Progresivní schizofrenie

Existuje mnoho teorií o této duševní nemoci a diskuse psychiatrů různých škol a směrů neustávají. Progredientnost skutečné schizofrenie je však představiteli amerických a evropských psychiatrických škol nepochybná. Schizofreniformní příznaky bez progresivního oslabení duševní aktivity podle většiny psychiatrů zpochybňují samotnou diagnózu schizofrenie a jsou interpretovány jako poruchy schizofrenního spektra. Proto samotný název "progresivní schizofrenie" připomíná "máselný olej", protože v příručkách o psychiatrii, v samotné definici nemoci, je interpretován jako progresivní endogenní duševní patologie. V posledním vydání příručky DSM-5 pro diagnostiku duševních poruch a také pravděpodobně v budoucím MKN-11 schizofrenie zahrnuje nejtěžší formy onemocnění, trvání odpovídajících příznaků by mělo být dodrženo pacient po dobu nejméně šesti měsíců. [1]

Pravděpodobně se již ukázalo, že progrese je nárůst symptomů, postup nemoci. Může být kontinuální (typ I) a narůstající od záchvatu k záchvatu (typ II) s cirkulárním, tedy periodickým typem průběhu onemocnění. Progrese schizofrenie se netýká ani tak závažnosti a frekvence afektivních záchvatů, jako spíše změn osobnosti. Autizace narůstá – pacient se stává stále apatičtějším, jeho řeč a emoční reakce se ochabují, ztrácí se zájem o okolní realitu. I když včas předepsaná adekvátní léčba dokáže stabilizovat stav pacienta a dostatečně posunout poslední stadium nemoci. Je možné dosáhnout remise, ekvivalentní zotavení. Poté, co v 50. Letech začala antipsychotika léčit schizofrenii, se podíl nejtěžších případů progresivní schizofrenie snížil z 15 na 6 %. [2]

Epidemiologie

Statistika prevalence onemocnění není jednoznačná, ovlivňuje rozdíl v diagnostickém přístupu a evidenci pacientů. Obecně je přibližně 1 % obyvatel světa diagnostikováno schizofrenií, mezi nimi je přibližná genderová rovnováha. K největšímu počtu debutů onemocnění dochází ve věku 20 až 29 let. Co se týče forem, nejčastější jsou paroxysmálně-progresivní, které postihují 3-4 osoby z 1000, a nízkoprogresivní - každý třetí z 1000. Nejtěžší maligní kontinuální schizofrenií trpí mnohem méně lidí - asi jeden člověk v r. 2000 obyvatel. Pro pacienty mužského pohlaví je charakteristický kontinuální průběh onemocnění, u žen je záchvatovitý. [3]..  [4]_ [5]

Příčiny progredující schizofrenie

Více než sto let studia nemoci dalo vzniknout mnoha hypotézám o povaze schizofrenie a příčinách, které ji způsobují. Informační list WHO však uvádí, že studie dosud neidentifikovaly jediný faktor, který spolehlivě vyvolává rozvoj onemocnění. Rizikové faktory pro rozvoj schizofrenie jsou však poměrně zřejmé, i když žádný z nich není povinný. Dědičná dispozice k onemocnění má prokázaný etiologický význam, ale přenos genetické informace je složitý. Předpokládá se interakce několika genů a jejím hypotetickým výsledkem může být buket neuropatologií způsobujících symptomy zapadající do klinického obrazu schizofrenie. Jak geny nalezené ve studiích u schizofreniků a strukturálních anomálií mozku, tak i poruchy neurobiologických procesů jsou však zatím nespecifické a mohou zvýšit pravděpodobnost rozvoje nejen schizofrenie, ale i dalších psychotických účinků. Současné neurozobrazovací techniky nedokázaly odhalit specifické změny, které jsou jedinečné pro mozek schizofreniků. Genetici také dosud neidentifikovali žádný geneticky zprostředkovaný mechanismus rozvoje onemocnění. [6], [7]

Environmentální vlivy, jako jsou životní podmínky v raném dětství, psychologické a sociální interakce, jsou environmentálními stresory a v kombinaci s vrozenou predispozicí zvyšují riziko rozvoje onemocnění na kritickou úroveň.

V současnosti je schizofrenie považována za polyetiologickou duševní poruchu, jejíž patogenezi mohou spustit prenatální faktory: prenatální infekce, užívání toxických látek matkou během těhotenství, ekologické katastrofy.

Psychosociální rizikové faktory pro rozvoj onemocnění jsou velmi různorodé. Lidé se schizofrenií byli často vystaveni psychickému a/nebo fyzickému týrání, neadekvátní léčbě a v dětství nepociťovali podporu svých blízkých. Riziko rozvoje onemocnění je vyšší u obyvatel velkých měst, u lidí s nízkým sociálním postavením, žijících v neutěšených podmínkách, nekomunikativních. Opakovaná traumatická situace, podobná té, která nastala v raném dětství, může vyprovokovat rozvoj onemocnění. Navíc se nemusí nutně jednat o tak závažný stres jako bití nebo znásilnění, někdy k rozvoji schizofreniformních příznaků stačí stěhování nebo hospitalizace. [8]

Užívání psychoaktivních látek je úzce spjato se schizofrenií, ale ne vždy je možné vysledovat, co přesně bylo primárním onemocněním nebo závislostí. Alkohol a drogy mohou vyvolat projev nebo jiný záchvat schizofrenie, zhoršit její průběh a přispět k rozvoji rezistence na terapii. Schizofrenici přitom mají tendenci užívat psychedelika, z nichž nejdostupnější je alkohol. Rychle se stanou psychicky závislými (odborníci se domnívají, že důvodem je dopaminový hlad), pokud však není s jistotou známo, že osoba měla schizofrenii před zahájením užívání toxických látek, pak je diagnostikována alkoholová / drogová psychóza.

Přítomnost určitých osobnostních rysů je také faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost rozvoje onemocnění. Jedná se o sklon k unáhleným závěrům a dlouhodobým obavám z negativních činů či výroků na adresu sebe sama, zvýšená pozornost ke zdánlivým hrozbám, vysoká citlivost na stresové události, osobní externalita (vnitřnost) atd. [9]

Patogeneze

Komplex výše uvedených důvodů spouští patogenezi schizofrenie. Moderní hardwarové metody umožňují sledovat funkční rozdíly v povaze aktivace cerebrálních procesů v mozku schizofreniků a také identifikovat některé rysy strukturálních jednotek mozku. Týkají se úbytku jeho celkového objemu, zejména šedé hmoty ve frontálním a temporálním laloku, stejně jako hipokampu, ztluštění týlních laloků mozkové kůry a expanze komor. Pacienti se schizofrenií mají snížené prokrvení prefrontálních a frontálních laloků mozkové kůry. Strukturální změny jsou přítomny na počátku onemocnění a mohou časem progredovat. Na strukturálních a funkčních změnách se podílí i antipsychotická terapie, hormonální výkyvy, užívání alkoholu a drog, přibírání či hubnutí a zatím není možné jednoznačně oddělit vliv některého konkrétního faktoru. [10]

První a nejznámější je dopaminová hypotéza původu schizofrenie (v několika verzích), která se objevila po úspěšném zavedení typických antipsychotik do terapeutické praxe. Ve skutečnosti to byly první účinné léky, které zastavily produktivní příznaky psychózy, a to bylo pravděpodobně způsobeno zvýšenou aktivitou dopaminergního systému. Navíc u mnoha schizofreniků bylo zjištěno zvýšení neurotransmise dopaminu. Nyní se tato hypotéza zdá většině odborníků neudržitelná, následné neurochemické teorie (serotonin, kynuren atd.) rovněž nedokázaly dostatečně vysvětlit celou řadu klinických projevů schizofrenie. [11]

Symptomy progredující schizofrenie

Nejnápadnější je projev v podobě akutní psychózy, před jejímž objevením si často nikdo žádné zvláštní abnormality chování nevšiml. Taková akutní manifestace onemocnění je považována za prognosticky příznivou, protože přispívá k aktivní diagnostice a rychlému zahájení léčby. Není tomu však vždy tak. Nemoc se může vyvíjet pomalu, postupně, bez výraznějších psychotických složek.

Debut mnoha případů onemocnění, zejména u silnějšího pohlaví, se shoduje s dospíváním a dospíváním, což ztěžuje včasnou diagnostiku. První známky schizofrenie mohou připomínat behaviorální charakteristiky mnoha adolescentů, jejichž studijní výsledky se v období dospívání snižují, mění se okruh přátel a zájmů, objevují se známky neurózy - podrážděnost, úzkost, problémy se spánkem. Dítě se stává uzavřenějším, méně upřímným k rodičům, reaguje agresivně na rady a odmítá autoritativní názory, může si změnit vlasy, dát si náušnici do ucha, změnit styl oblečení, bude méně upravené. To vše však není přímým ukazatelem vývoje onemocnění. Pro většinu dětí projdou náctileté eskapády beze stopy. Dokud se neobjeví známky rozpadu myšlení, je příliš brzy mluvit o schizofrenii.

Narušení jednoty myšlenkového procesu, jeho izolace od reality, paralogičnosti se u pacienta obvykle vyskytuje od samého počátku. A to je symptom. Taková patologie se projevuje v produkci řeči schizofrenika. Počáteční stádia jsou charakterizována takovými jevy, jako je sperrung a mentismus, vznik tzv. Symbolického myšlení, které se projevuje jako záměna skutečných pojmů za symboly srozumitelné pouze pacientovi, uvažování – mnohomluvné, prázdné, k ničemu nevedoucí zdůvodnění se ztrátou původního tématu.

Navíc samotné myšlení nemocného člověka postrádá jasnost, jeho cíl a motivace nejsou vysledovány. Myšlenky schizofrenika jsou zbaveny subjektivity, jsou nekontrolovatelné, cizí, zasazené zvenčí, na což si pacienti stěžují. Jsou si také jisti dostupností svých násilně vložených myšlenek pro ostatní - mohou být ukradeny, přečteny, nahrazeny jinými (fenomén „otevřenosti myšlenek“). Schizofrenici se také vyznačují ambivalencí myšlení – jsou schopni uvažovat současně o vzájemně se vylučujících věcech. Dezorganizované myšlení a chování v mírné formě se může projevit již v prodromálním období.

Progresivní průběh schizofrenie znamená progresi onemocnění. U někoho nastupuje hrubě a rychle (u juvenilních maligních forem), u jiného je pomalý a nepříliš nápadný. Pokrok se projevuje například ve schizofázii („diskontinuita“ myšlení) - verbálně se jedná o projev verbální „okroshky“, nesmyslné kombinace absolutně nesouvisejících asociací. Není možné zachytit význam takových prohlášení zvenčí: výroky pacientů zcela ztrácejí smysl, ačkoli věty jsou často gramaticky správně stavěny a pacienti mají jasnou mysl, zcela zachovávající všechny typy orientace.

Mezi velké příznaky schizofrenie patří kromě dezorganizace myšlení také bludy (přesvědčení neodpovídající realitě) a halucinace (falešné vjemy).

Hlavním tématem bludné poruchy je, že pacient je ovlivněn vnějšími silami, které ho nutí jednat, cítit a/nebo myslet určitým způsobem, dělat věci, které pro něj nejsou charakteristické. Pacient je přesvědčen, že plnění příkazů je řízeno, a nemůže neuposlechnout. Pro schizofreniky jsou charakteristické i bludy postojů, pronásledování, lze pozorovat vytrvalé bláznivé nápady jiného druhu, které nejsou v této společnosti přijatelné. Bludy jsou obvykle bizarní a nerealistické.

Také příznakem schizofrenie je přítomnost patologických nadhodnocených představ, afektivně nabitých, absorbujících všechny pacientovy osobní projevy, vnímané jako jediné pravdivé. Takové představy se nakonec stanou základem klamné formace.

Schizofrenik se vyznačuje klamným vnímáním - jakékoli signály zvenčí: poznámky, úšklebky, novinové články, repliky z písní a další jsou vnímány na vlastní náklady a negativně.

Vzhled deliria lze pozorovat následujícími změnami v chování pacienta: stal se uzavřeným, tajnůstkářským, začal zacházet s příbuznými a dobrými přáteli s nevysvětlitelným nepřátelstvím, podezřívavostí; pravidelně dává najevo, že je pronásledován, diskriminován, ohrožován; projevuje bezdůvodný strach, vyjadřuje obavy, kontroluje jídlo, věší další zácpu na dveře a okna, ucpává ventilační otvory. Pacient může dělat významné narážky o svém velkém poslání, o jakýchkoli tajných znalostech, o zásluhách pro lidstvo. Může být trýzněn pocitem vymyšlené viny. Existuje mnoho projevů, z velké části jsou nepravděpodobné a záhadné, ale stává se, že výroky a činy pacienta jsou zcela reálné - stěžuje si na své sousedy, podezřívá svého manžela ze zrady, zaměstnance - ze sezení.

Dalším „velkým“ příznakem schizofrenie jsou halucinace, často sluchové. Pacient slyší hlasy. Komentují jeho činy, urážejí, rozkazují, vstupují do dialogu. Hlasy jsou slyšet v hlavě, někdy vycházejí z různých částí těla. Mohou existovat i další typy přetrvávajících halucinací – hmatové, čichové, zrakové.

Dialogy s neviditelným partnerem mohou sloužit jako známky nástupu halucinací, kdy pacient hází poznámky jakoby v reakci na poznámky, hádá se nebo odpovídá na otázky, náhle se bezdůvodně směje nebo rozčiluje, má vyděšený pohled, nemůže se soustředit konverzaci, jako by to někoho rozptylovalo. Vnější pozorovatel obvykle nabývá dojmu, že jeho protějšek cítí něco, co je přístupné pouze jemu.

Projevy schizofrenie jsou různé. Mohou se vyskytnout afektivní poruchy - depresivní nebo manické epizody, depersonalizační / derealizační fenomény, katatonie, hebefrenie. Schizofrenie je zpravidla charakterizována komplexními komplexy symptomů poruch nálady, které zahrnují nejen depresivní nebo abnormálně povznesenou náladu, ale také halucinatorně-bludné zážitky, dezorganizované myšlení a chování a v těžkých případech i těžké motorické poruchy (katatonické).

Progredující schizofrenie se objevuje s výskytem a nárůstem kognitivních poruch a negativních symptomů - postupná ztráta motivace, volních projevů a emoční složky.

Formálně předbolestivá míra inteligence zůstává u schizofreniků dlouho, ale nové znalosti a dovednosti se již zvládají s obtížemi.

Shrneme-li tuto část, je třeba poznamenat, že moderní pojetí schizofrenie odkazuje příznaky této nemoci do následujících kategorií:

• dezorganizační - rozštěpení myšlení a s ním spojené bizarní řeči (nesouvislá, bezúčelná řeč a činnost, nedůslednost, sklouzávání k naprosté nesrozumitelnosti) a chování (infantilismus, rozčilení, bizarní/potrhlý vzhled);
• pozitivní (produktivní), které zahrnují nadprodukci přirozených funkcí těla, jejich zkreslení (bludy a halucinace);
• negativní - částečná nebo úplná ztráta normálních duševních funkcí a emočních reakcí na události (bezvýrazný obličej, nedostatek řeči, nezájem o jakýkoli druh činnosti a ve vztazích s lidmi, může dojít ke zvýšení aktivity, nesmyslné, nevyzpytatelné, úzkostlivost);
• kognitivní - snížení náchylnosti, schopnost analyzovat a řešit úkoly stanovené životem (rozptýlená pozornost, snížená paměť a rychlost zpracování informací).

Není nutné, aby jeden pacient měl všechny kategorie příznaků. [12]

Formuláře

Příznaky onemocnění jsou u různých typů onemocnění poněkud odlišné. Převažující symptomatologie v zemích používajících MKN-10 je dnes základem pro klasifikaci schizofrenie.

Kromě toho je důležitým diagnostickým kritériem průběh onemocnění. Může být kontinuální, kdy jsou bolestivé projevy neustále pozorovány přibližně na stejné úrovni. Říká se jim také "blikání" - příznaky se mohou zesílit a poněkud ustoupit, ale neexistují žádná období úplné absence.

Schizofrenie může mít i kruhový průběh, tedy s periodickými záchvaty afektivní psychózy. Tato forma průběhu onemocnění se také nazývá recidivující schizofrenie. Na pozadí léčby se afektivní fáze u většiny pacientů rychle snižují a začíná dlouhé období obvyklého života. Je pravda, že po každém útoku pacienti zažívají ztráty v emocionálních a dobrovolných pojmech. Takto se projevuje progrese onemocnění, která je kritériem pro odlišení skutečné schizofrenie od schizoafektivní poruchy.

Třetím typem průběhu onemocnění je paroxysmální progresivní schizofrenie. Má znaky kontinuálního toku i opakujícího se, dříve se tomu říkalo schizofrenie se smíšeným průběhem nebo kožich (z německého slova Schub - útok, útok). Schizofrenie s paroxysmálně-progredentním (srstnatým, smíšeným) průběhem je nejčastější v celém sledovaném souboru pacientů.

Kontinuální progresivní průběh schizofrenie je charakteristický pro typy onemocnění, které se projevují v pubertě. Jedná se o juvenilní maligní schizofrenii, jejíž debut nastává průměrně ve věku 10-15 let, a pomalou schizofrenii, jejíž průběh je kontinuální, avšak postup této formy onemocnění je velmi pomalý, proto je také nazývané nízkoprogresivní. Může se projevit v jakémkoli věku a čím později nemoc propukne, tím je její vliv méně destruktivní. Až 40 % případů časných projevů onemocnění je klasifikováno jako málo progresivní schizofrenie (MKN-10 ji interpretuje jako schizotypální poruchu).

Progredující schizofrenie u adolescentů se v minulosti - demence praecox zase dělí na jednoduchou, katatonickou a hebefrenní. Jde o prognosticky nejnepříznivější typy onemocnění, které se vyznačují rozvojem akutního polymorfního psychotického syndromu, rychlou progresí a nárůstem negativních příznaků.

Až 80 % akutních časných projevů schizofrenie začíná podle některých zdrojů polymorfní psychózou („polymorfní kožich“). Nástup bývá náhlý, není žádné prodromální období, nebo se zpětně vybaví přítomnost nějaké psychické nepohody, špatné nálady, podrážděnosti, plačtivosti a poruch usínání. Občas se objevily stížnosti na bolesti hlavy.

Úplný obraz psychózy se rozvine během dvou nebo tří dnů. Pacient je neklidný, nespí, má z něčeho velký strach, nedokáže však vysvětlit příčinu strachu. Pak může nekontrolované záchvaty strachu vystřídat euforie a hyperexcitace nebo žalostné nářky, periodicky se objevuje pláč, deprese, epizody extrémního vyčerpání – pacient je apatický, nemůže mluvit ani se hýbat.

Obvykle se pacient orientuje v čase a prostoru, ví, kde se nachází, správně odpoví na otázku o svém věku, aktuálním měsíci a roce, ale může být zmatený v prezentaci sledu předchozích událostí, neumí pojmenovat sousedy na nemocničním oddělení. Někdy je orientace nejednoznačná - pacient může odpovědět na otázku o svém pobytu správně a po několika minutách - nesprávně. Může mít narušený smysl pro čas - nedávné události se zdají být vzdálené a staré se naopak staly včera.

Všemožné psychotické symptomy: různé bludy, pseudo- a pravé halucinace, iluze, imperativní hlasy, automatismy, snové fantazie, které nezapadají do určitého schématu, jeden projev střídá druhý. Ale přesto je nejčastějším tématem myšlenka, že ostatní chtějí pacientovi ublížit, o což se různě snaží, snaží se ho odvést a oklamat. Mohou existovat iluze vznešenosti nebo sebeobviňování.

Delírium je fragmentární a často vyvolané situací: pohled na ventilační mřížku vede pacienta k myšlence nakouknout, rádio - k účinku rádiových vln, krev odebraná na analýzu - že bude vypumpována všichni a tak zabiti.

Adolescenti s polymorfní psychózou mají často derealizační syndrom, který se projevuje rozvojem inscenovaných bludů. Myslí si, že mu dělají show. Lékaři a sestry jsou herci, nemocnice je koncentrační tábor atd.

Charakterizované epizodami depersonalizace, oneiroidními epizodami, individuálními katatonickými a hebefrenními projevy, směšnými impulzivními akcemi. Projevy impulzivní agrese vůči druhým i vůči sobě samému jsou dost pravděpodobné, možné jsou náhlé sebevražedné pokusy, jejichž příčinu si pacienti nedokážou vysvětlit.

Vzrušený stav je prokládán krátkými epizodami, kdy pacient náhle ztichne, ztuhne v neobvyklé poloze a nereaguje na podněty.

Typy juvenilní maligní schizofrenie – jednoduchá, katatonní a hebefrenní se rozlišují podle projevů, které jsou u pacienta nejvíce přítomné.

U jednoduché formy schizofrenie se nemoc obvykle rozvíjí náhle, zpravidla u celkem dobře zvládnutelných, a to i u komunikativních a bezproblémových adolescentů. Dramaticky se mění: přestávají studovat, stávají se podrážděnými a hrubými, chladnými a bezduchými, opouštějí své oblíbené činnosti, leží nebo sedí celé hodiny, dlouho spí nebo se potulují po ulicích. Nemohou být převedeni na produktivní činnosti, tento druh obtěžování může způsobit ostrý hněv. Pacienti prakticky nemají bludy a halucinace. Někdy se objevují epizody rudimentárních halucinačních projevů nebo bludné bdělosti. Bez dostatečně rychlé léčby trvá tři až pět let, negativní symptomy narůstají – emocionální ochuzení a pokles produktivní aktivity, ztráta soustředění a iniciativy. Narůstá kognitivní vada specifická pro schizofreniky a nastává konečné stadium nemoci, jak to nazval E. Bleiler – „klid hrobu“.

Katatonická schizofrenie (převažují motorické poruchy) s kontinuálním průběhem je charakterizována změnou stuporózních stavů a excitací bez zakalení vědomí.

Hebefrenik - charakterizovaný hypertrofovanou pošetilostí. Při kontinuálním průběhu a bez léčby se nemoc rychle (až dva roky) dostává do konečné fáze.

Katatonická a hebefrenní schizofrenie může probíhat paroxysmálně-progredientně (smíšený průběh). V tomto případě, při vší závažnosti těchto forem onemocnění, je klinický obraz v období po útoku poněkud zmírněn. A přestože onemocnění progreduje, schizofrenní defekt u pacientů je méně výrazný než u kontinuální formy průběhu.

Recidivující schizofrenie se objevuje s rozvojem manických nebo depresivních afektivních záchvatů, v interiktálním období se pacient vrací do svého běžného života. Jedná se o takzvanou periodickou schizofrenii. Má celkem příznivou prognózu, jsou případy, kdy pacienti za celý život prodělali jen jeden záchvat.

Manické záchvaty se objevují s vážnými příznaky vzrušení. Pacient má povznesenou náladu, pocit povznesení a veselosti. Skok nápadů je možný, není možné vést s pacientem konzistentní rozhovor. Myšlenky pacienta nabývají násilného charakteru (cizí, vnořené), zvyšuje se i motorická excitace. Poměrně rychle se připojují bludy - vliv, pronásledování, zvláštní význam, "otevřenost myšlenek" a další příznaky charakteristické pro schizofrenii. V některých případech nabývá záchvat charakter oneiroidní katatonie.

Depresivní záchvaty začínají sklíčeností, anhedonií, apatií, poruchami spánku, úzkostí, strachy. Pacient je zaujatý, očekává nějaké neštěstí. Později se u něj rozvine blud charakteristický pro schizofrenii. Může se vyvinout klinický obraz melancholické parafrenie se sebeobviňováním a pokusy o sebevraždu nebo oneiroid s iluzorně-fantastickými zážitky „světových katastrof“. Pacient může upadnout do strnulosti fascinací, zmateností.

Na pozadí léčby takové záchvaty často procházejí poměrně rychle, halucinatorně-bludné zážitky se snižují především a deprese mizí jako poslední.

Pacient opouští afektivní fázi s určitou ztrátou svých duševních kvalit a vyčerpáním emocionálně-volební složky. Stává se zdrženlivější, chladnější, méně společenský a proaktivní.

Pomalá schizofrenie má obvykle kontinuální průběh, ale je tak pomalý a pozvolný, že pokrok není téměř patrný. V počáteční fázi připomíná neurózu. Později vznikají obsese, které jsou nepochopitelnější, neodolatelnější než u běžných neurotiků. Rychle se objevují bizarní ochranné rituály. Obavy jsou často příliš směšné – pacienti se bojí předmětů určitého tvaru nebo barvy, jakýchkoliv slov, obsesí jsou také nevysvětlitelné a nesouvisejí s žádnou událostí. Postupem času se u těchto pacientů mentální aktivita snižuje, někdy se stanou neschopnými práce, protože provádění rituálních akcí trvá celý den. Okruh jejich zájmů se značně zužuje, letargie a únava narůstají. Při včasné léčbě mohou tito pacienti dosáhnout poměrně rychlé a dlouhodobé remise.

Paranoidní schizofrenie může probíhat podle jakéhokoli typu, a to jak kontinuálně, tak paroxysmálně, stejně jako paroxysmálně-progresivní průběh. Právě druhý typ proudění je nejběžnější a nejlépe popsaný. K manifestaci paranoidní schizofrenie dochází od 20 do 30 let. Vývoj je pomalý, struktura osobnosti se mění postupně – pacient se stává nedůvěřivým, podezíravým, tajnůstkářským. Nejprve se objevují paranoidní interpretační bludy – pacient si myslí, že o něm všichni mluví, sledují ho, ubližují mu a jsou za tím určité organizace. Pak se přidají sluchové halucinace – hlasy vydávající rozkazy, komentující, odsuzující. Schizofrenii jsou vlastní i další příznaky (sekundární katatonie, bludná depersonalizace), objevují se mentální automatismy (Kandinsky-Clerambaultův syndrom). Často právě v této paranoidní fázi vyjde najevo, že nejde o výstřednost, ale o nemoc. Čím fantastičtější je zápletka bludu, tím výraznější je vada osobnosti.

Nejprve se rozvíjí paroxysmálně-progresivní průběh paranoidní schizofrenie jako u kontinuálního typu. Dochází ke změnám osobnosti, pak se rozvíjí obraz bludné poruchy se symptomy vlastní schizofrenii, mohou se vyvinout paranoidní bludy se složkami afektivní poruchy. Ale takový útok končí dostatečně rychle a začíná období dlouhodobé remise, kdy se pacient vrátí do normálního rytmu života. Zároveň jsou přítomny i některé ztráty – okruh přátel se zužuje, roste zdrženlivost a tajnůstkářství.

Doba remise je dlouhá, v průměru čtyři až pět let. Pak nastává nová ataka nemoci, strukturálně složitější, např. Ataka verbální halucinózy nebo psychózy s projevy všech typů mentálních automatismů, doprovázená příznaky afektivní poruchy (deprese nebo mánie). Trvá mnohem déle než ten první - pět až sedm měsíců (to je podobné nepřetržitému toku). Po vyřešení útoku s obnovením téměř všech osobních vlastností, ale na mírně snížené úrovni, uplyne několik dalších klidných let. Poté se útok znovu opakuje.

Útoky jsou častější a období remise se zkracují. Emocionálně-volní a intelektuální ztráty jsou stále patrnější. Přesto je vada osobnosti ve srovnání s kontinuálním průběhem onemocnění méně výrazná. Před érou antipsychotik prodělali pacienti typicky čtyři ataky, po kterých nastala konečná fáze onemocnění. V současné době lze na pozadí léčby dobu remise prodlužovat donekonečna a pacient může žít svůj běžný život v rodině, i když se časem rychleji unaví, bude vykonávat jen jednodušší práce, odstěhovat se od blízkých atd.

Pro účely antipsychotické terapie nemá typ schizofrenie velký význam, proto se v některých zemích již od této klasifikace upustilo, protože identifikace typu schizofrenie je nepraktická. Očekává se také, že nové vydání Klasifikace nemocí MKN-11 ustoupí od klasifikace schizofrenie podle typu.

Například američtí psychiatři uznávají rozdělení schizofrenie na dva typy: deficitní, kdy převažují negativní symptomy, a nedeficientní s převahou halucinatorně-klamných složek. Kromě toho je diagnostickým kritériem doba trvání klinických projevů. U skutečné schizofrenie je to více než šest měsíců.

Komplikace a důsledky

Progresivní schizofrenie v průběhu času vede minimálně ke ztrátě flexibility myšlení, komunikačních dovedností a schopnosti řešit životní úkoly, kterým jedinec čelí. Pacient přestává chápat a přijímat pohled druhých, dokonce i těch nejbližších a stejně smýšlejících lidí. Navzdory skutečnosti, že intelekt je formálně zachován, nové znalosti a zkušenosti nejsou asimilovány. Závažnost rostoucích kognitivních ztrát je hlavním faktorem, který vede ke ztrátě nezávislosti, desocializaci a invaliditě.

Schizofrenici s vysokou pravděpodobností spáchají sebevraždu, a to jak v období akutní psychózy, tak během remise, kdy si uvědomí, že je nevyléčitelně nemocný.

Nebezpečí pro společnost je považováno za značně přehnané, nicméně existuje. Nejčastěji vše končí výhrůžkami a agresí, ale existují případy, kdy se pod vlivem imperativního deliria pacienti dopouštějí zločinů proti člověku. Nestává se to často, ale obětem to nijak neusnadňuje.

Prohlubuje průběh onemocnění adherence k zneužívání psychoaktivních látek, tento problém má polovina pacientů. V důsledku toho pacienti ignorují doporučení lékaře a příbuzných, porušují terapeutický režim, což vede k rychlé progresi negativních příznaků a také zvyšuje pravděpodobnost desocializace a předčasné smrti.

Diagnostika progredující schizofrenie

Diagnózu schizofrenie může stanovit pouze odborník v oboru psychiatrie. Analýzy a hardwarové studie, které by potvrdily nebo vyvrátily přítomnost onemocnění, zatím neexistují. Diagnóza je založena na údajích o anamnéze a symptomech zjištěných během pozorování v nemocnici. Vedou rozhovory se samotným pacientem i s lidmi, kteří žijí vedle něj a dobře ho znají – s příbuznými, přáteli, učiteli a kolegy z práce.

Musí existovat dva nebo více příznaků prvního stupně podle K. Schneidera nebo jeden z hlavních příznaků: specifické delirium, halucinace, dezorganizovaná řeč. Kromě pozitivních příznaků by měly být vyjádřeny negativní změny osobnosti, je také bráno v úvahu, že u některých deficitních typů schizofrenie nejsou pozitivní příznaky vůbec žádné.

Příznaky podobné schizofrenii mají i další duševní poruchy: bludné, schizofreniformní, schizoafektivní a další. Psychóza se může projevit i nádory mozku, intoxikací psychoaktivními látkami, úrazy hlavy. Za těchto podmínek se provádí diferenciální diagnostika. Právě pro odlišení se používají laboratorní testy a neurozobrazovací metody k vidění organických mozkových lézí a stanovení hladiny toxických látek v těle. Schizotypní poruchy osobnosti obvykle probíhají snadněji než pravá schizofrenie (méně výrazné a často nevedou k plné psychóze), a hlavně z nich pacient vychází bez specifického kognitivního deficitu. [13]

Léčba progredující schizofrenie

Nejlepších výsledků je dosaženo, když je terapie zahájena včas, tedy když je zahájena během první epizody, která splňuje kritéria pro schizofrenii. Hlavní léky jsou antipsychotika, příjem by měl být dlouhý, asi rok nebo dva, i když měl pacient debut onemocnění. V opačném případě je riziko relapsu velmi vysoké a během prvního roku. Pokud epizoda není první, musí být léčba drogami prováděna po mnoho let. [14]

Užívání antipsychotik je nezbytné ke snížení závažnosti psychotických příznaků, prevenci relapsů a zhoršení celkového stavu pacienta. Kromě medikamentózní terapie jsou prováděny rehabilitační aktivity - pacienti jsou vedeni k sebeovládání, probíhají skupinová i individuální sezení s psychoterapeutem.

K léčbě schizofrenie se na začátku léčby používají především léky první generace, typická antipsychotika, jejichž účinek je realizován prostřednictvím blokády dopaminových receptorů. Podle síly jejich působení se dělí do tří skupin:

• silné (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) - mají vysokou afinitu k dopaminovým receptorům a nízkou k α-adrenergním a muskarinovým receptorům, mají výrazný antipsychotický účinek, jejich hlavním vedlejším účinkem jsou vynucené pohybové poruchy;
• střední a slabé (chlorpromazin, sonapax, tizercin, teralen, chlorprotixen) - jejichž afinita k dopaminovým receptorům je méně výrazná a k ostatním typům: α-adrenergní muskarinové a histaminové - je vyšší; mají spíše sedativní než antipsychotický účinek a je u nich méně pravděpodobné než u silných, že způsobí extrapyramidové poruchy.

Výběr léku závisí na mnoha faktorech a je dán aktivitou proti určitým neurotransmiterovým receptorům, nepříznivým profilem nežádoucích účinků, preferovanou cestou podání (léky jsou dostupné v různých formách) a také se bere v úvahu předchozí citlivost pacienta. [15]

V období akutní psychózy se využívá aktivní farmakoterapie vysokými dávkami léků, po dosažení léčebného efektu se dávka snižuje na udržovací.

Antipsychotika druhé generace nebo atypická  (leponex [16],   olanzapin) jsou považována za účinnější léky, i když mnoho studií to nepotvrzuje [17]. [18]Mají jak silný antipsychotický účinek, tak ovlivňují negativní symptomy. Jejich použití snižuje pravděpodobnost takových vedlejších účinků, jako jsou extrapyramidové poruchy, zvyšuje se však riziko rozvoje obezity, hypertenze a inzulínové rezistence.

Některé léky obou generací (haloperidol, thioridazin, risperidon, olanzapin) zvyšují riziko rozvoje poruch srdečního rytmu až fatálních arytmií.

V případech, kdy pacienti odmítají léčbu, nejsou schopni přijmout denní dávku léku, se používají deponovaná neuroleptika, např. Aripiprazol - intramuskulární injekce s prodlouženým účinkem nebo risperidon v mikrogranulích, aby bylo zajištěno dodržování předepsaného terapeutického režimu.

Léčba schizofrenie se provádí ve fázích. Nejprve jsou zastaveny akutní psychotické příznaky - psychomotorická agitovanost, bludné a halucinační syndromy, automatismy atd. Zpravidla je pacient v této fázi jeden až tři měsíce v psychiatrické léčebně. Používají se typická i atypická antipsychotika (neuroleptika). Různé psychiatrické školy upřednostňují různé terapeutické režimy.

V postsovětském prostoru zůstávají lékem volby klasická antipsychotika v případech, kdy jejich použití není pro pacienta kontraindikováno. Kritériem pro výběr konkrétního léku je struktura psychotických symptomů.

Když u pacienta dominuje psychomotorická agitovanost, ohrožující chování, zuřivost, agresivita, používají se léky s dominantní sedací: tizercin od 100 do 600 mg denně; chlorpromazin - od 150 do 800 mg; chlorproxyten - od 60 do 300 mg.

Pokud převažují produktivní paranoidní příznaky, stávají se léky první generace silná antipsychotika: haloperidol - od 10 do 100 mg denně; trifluoperazin - od 15 do 100 mg. Poskytují silné anti-bludné a antihalucinační účinky. 

U polymorfní psychotické poruchy s hebefrenními a / nebo katatonickými prvky je předepsán mazheptil - od 20 do 60 mg nebo piportil - od 60 do 120 mg denně, léky se širokým spektrem antipsychotického účinku.

Americké standardizované léčebné protokoly upřednostňují antipsychotika druhé generace. Klasické léky se používají výhradně tehdy, je-li potřeba tlumit záchvaty psychomotorického neklidu, vzteku, násilí a dále je-li o pacientovi přesná informace, že typická antipsychotika dobře snáší nebo potřebuje injekční formu léku.

Angličtí psychiatři používají atypická antipsychotika při první epizodě schizofrenie nebo při kontraindikacích užívání léků první generace. Ve všech ostatních případech je lékem volby silné typické antipsychotikum.

Při léčbě se nedoporučuje předepisovat několik antipsychotik současně. To je možné jen velmi krátkou dobu s halucinatorně-bludnou poruchou na pozadí silného vzrušení.

Pokud  [19] jsou během léčby typickými antipsychotiky pozorovány nežádoucí účinky, jsou předepsány korektory - akineton, midokalm, cyklodol; upravit dávkování nebo přejít na nejnovější generaci léků.

Antipsychotika se používají v kombinaci s jinými psychofarmaky. Americký protokol o standardizované léčbě doporučuje v případech záchvatů vzteku a násilí ze strany pacienta předepisovat kromě silných antipsychotik také valproáty; při potížích s usínáním se kombinují slabá antipsychotika s benzodiazepinovými léky; ve stavu dysforie a sebevražedných projevů, stejně jako post-schizofrenní deprese, jsou antipsychotika předepisována současně se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Pacientům s negativními příznaky je doporučena terapie atypickými antipsychotiky.

S vysokou pravděpodobností vzniku nežádoucích účinků:

• poruchy srdečního rytmu - denní dávky fenothiazinů nebo haloperidolu by neměly překročit 20 mg;
• další kardiovaskulární účinky – preferován je risperidon;
• nepřirozeně silná žízeň psychogenní povahy – doporučuje se klozapin.

Je třeba vzít v úvahu, že nejvyšší riziko obezity vzniká u pacientů užívajících klozapin a olanzapin; nízké - trifluoperazin a haloperidol. Aminazin, risperidon a thioridazin mají mírnou schopnost podporovat nárůst hmotnosti.

Tardivní dyskineze, komplikace, která se rozvine u pětiny pacientů léčených antipsychotiky první generace, se nejčastěji vyskytuje u pacientů, kterým byl předepsán chlorpromazin a haloperidol. Nejnižší riziko jeho rozvoje u pacientů léčených klozapinem a olanzapinem.

Anticholinergní nežádoucí účinky se objevují při užívání silných klasických antipsychotik, risperidonu, ziprasidonu

Klozapin je kontraindikován u pacientů se změnami ve složení krve, chlorpromazin a haloperidol se nedoporučují.

Při rozvoji neuroleptického maligního syndromu byly nejčastěji pozorovány klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin, ziprasidon.

S výrazným zlepšením - vymizením pozitivních příznaků, obnovením kritického postoje ke svému stavu a normalizací chování je pacient předán do pololůžkové nebo ambulantní léčby. Fáze stabilizační terapie trvá přibližně 6-9 měsíců po první epizodě a minimálně dva až tři roky po druhé. Pacient nadále užívá antipsychotikum, které se osvědčilo v léčbě akutního záchvatu, pouze ve snížené dávce. Vybírá se tak, aby se sedativní účinek postupně snižoval a zvyšoval se účinek stimulující. S návratem psychotických projevů se dávka zvyšuje na předchozí úroveň. V této fázi léčby se může objevit postpsychotická deprese, která je nebezpečná z hlediska sebevražedných pokusů. Při prvních projevech depresivní nálady jsou pacientovi předepsány antidepresiva ze skupiny SSRI. Právě v této fázi hraje důležitou roli psychosociální práce s pacientem a jeho rodinnými příslušníky, zařazení do procesů učení, práce, resocializace pacienta.

Poté přejdou k zastavení negativních symptomů a obnoví nejvyšší možnou míru adaptace ve společnosti. Rehabilitační opatření vyžadují nejméně dalších šest měsíců. V této fázi se pokračuje v podávání atypických antipsychotik v nízkých dávkách. Léky druhé generace potlačují rozvoj produktivních symptomů a ovlivňují kognitivní funkce a stabilizují emočně-volní sféru. Tato fáze terapie je relevantní zejména pro mladé pacienty, kteří potřebují pokračovat v přerušeném studiu, a pro pacienty středního věku, kteří jsou úspěšní, s dobrou předbolestivou perspektivou a úrovní vzdělání. V této a další fázi léčby se často používají deponovaná antipsychotika. Někdy si tento způsob léčby volí sami pacienti, injekce se aplikují v závislosti na zvolené medikaci každé dva (risperidon) až pět (moditen) týdnů. Tato metoda se používá, když pacient léčbu odmítá, protože se považuje za již uzdraveného. Někteří mají navíc potíže s užíváním drogy ústy.

Konečnou fází léčby je prevence nových ataků onemocnění a udržení dosažené úrovně socializace, může trvat dlouho, někdy i doživotně. U tohoto pacienta se používá nízký příjem účinného antipsychotika. Podle standardů americké psychiatrie se lék užívá nepřetržitě rok nebo rok a dva měsíce u první epizody a nejméně pět let u druhé. Ruští psychiatři praktikují kromě nepřetržitého, přerušovaného způsobu užívání antipsychotik - pacient začíná kurz, když se objeví první příznaky exacerbace nebo v prodromu. Kontinuální užívání lépe zabraňuje exacerbacím, ale je plné vývoje vedlejších účinků léku. Tato metoda se doporučuje pacientům s kontinuálním typem onemocnění. Intermitentní způsob prevence se doporučuje u osob s výrazným paroxysmálním typem schizofrenie. Nežádoucí účinky se v tomto případě vyvíjejí mnohem méně často.

Prevence

Protože příčiny onemocnění nejsou známy, nelze určit konkrétní preventivní opatření. Obecná doporučení, že je nutné vést zdravý životní styl a snažit se minimalizovat škodlivé účinky na tělo, které na vás závisí, jsou zcela na místě. Člověk by měl žít plnohodnotný život, najít si čas na fyzickou kulturu a kreativitu, komunikovat s přáteli a podobně smýšlejícími lidmi, protože otevřený životní styl a pozitivní pohled na svět zvyšují odolnost vůči stresu a mají pozitivní vliv na duševní stav člověka.

Specifická preventivní opatření jsou možná pouze u pacientů se schizofrenií a pomáhají jim plně se realizovat ve společnosti. Medikamentózní léčba by měla být zahájena co nejdříve, nejlépe během první epizody. Měli byste přísně dodržovat doporučení ošetřujícího lékaře, nepřerušovat průběh léčby sami, nezanedbávat psychoterapeutickou pomoc. Psychoterapie pomáhá pacientům žít vědomě a bojovat se svou nemocí, neporušovat režim užívání léků a efektivněji se dostat ze stresových situací. [20]

Předpověď

Bez léčby je prognóza nepříznivá a často se specifická kognitivní vada vedoucí k invaliditě objeví poměrně rychle, do tří až pěti let. Mnohem horší prognózu má progresivní schizofrenie zhoršená drogovou závislostí.

Včasná léčba onemocnění, častěji během první epizody, asi u třetiny pacientů vede k dlouhé a stabilní remisi, kterou někteří odborníci interpretují jako uzdravení. Další třetině pacientů se v důsledku terapie stabilizuje stav, nicméně možnost relapsu zůstává. [21] Potřebují neustálou podpůrnou péči, někteří jsou invalidní nebo vykonávají méně kvalifikovanou práci než před onemocněním. Zbývající třetina je na léčbu odolná a postupně ztrácí kapacitu.