Ramenní artroskopie

Komplex ramen je nejmobilní z kloubů lidského těla. Skládá se z pěti kloubů: dvou fyziologických (nebo falešných) a tří anatomických.

Fyziologické klouby jsou sub-ramena a lopatka-sternální, anatomická - sternoclavikulární, akromioklavikulární a ramenní. Pro normální fungování ramenního komplexu je nutná přesná, koordinovaná a synchronní interakce těchto kloubů.

Co způsobuje nestabilitu kloubu ramene?

Lékařská literatura nashromáždila velké množství informací týkajících se příčin a mechanismů posttraumatické, opakující se dislokace ramene, nicméně mnozí autoři se liší v posuzování jejich úlohy a umístění v komplexním řetězci od akutní traumatické dislokace ramene po jeho opakovanou nestabilitu. Mezi domácími autory je pohled na Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): věří, že hlavním faktorem patogeneze tohoto onemocnění je svalová nerovnováha v důsledku primární traumatické dislokace, která není přístupná konzervativním léčebným metodám. Spolu s tím je jistý význam spojený se změnami v paraartikulárních tkáních, natažených kapslích s ramenně-lopatkovými vazy. Toto je první formace na cestě vykloubené hlavy ramene, vzhled dislokace závisí na jeho síle a schopnosti odolávat tlaku hlavy. Chrupavkový ret (připojený k okraji artikulárního procesu lopatky) má jistou hodnotu ve stabilizačním systému ramenního kloubu, který podle Bankarta hraje roli přísavky, která vytváří "vakuový efekt" mezi humerální hlavou a artikulárním procesem lopatky (tento efekt značně usnadňuje rotaci humerální hlavy). V celém rozsahu pohybu ve spoji). Poškození kloubního rtu vede k horizontální nestabilitě ramenního kloubu. Mezi domácími ortopedy byl názor na sekundární roli tohoto poškození v patogenezi obvyklé dislokace ramene. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) první z domácích autorů zaznamenal velmi důležitý fakt: hlavní příčinou vzniku obvyklé dislokace ramene a pooperačních relapsů je nestabilita ramenního kloubu, způsobená nedostatkem ramenního vazního aparátu ramenního kloubu. Nestabilita ramenního kloubu je zpravidla výsledkem poškození několika různých prvků aparátu vrcholového vazu ramenního kloubu, z nichž každý má určitou stabilizační funkci. Je zřejmé, že u těchto pacientů není možné obnovit ztrátu stability ramenního kloubu metodami, které neberou v úvahu roli každého poškozeného prvku.

K dnešnímu dni, teorie nestability ramenního kloubu, navrhl JPJon, Scott Lephart (1995), je nejmodernější a vědecky založená teorie. Přestaňme se na tom podrobněji.

Kapsulární vazivové struktury tak mohou významně ovlivnit stabilitu poskytnutím aferentní zpětné vazby - reflexní svalové kontrakce rotátorové manžety a bicepsu ramene v odezvě na nadměrné rotační a translační pohyby hlavy ramene. Poškození těchto struktur vede k významnému deficitu v mechanismu aferentní zpětné vazby, a to jak při akutním traumatickém poranění, tak při postupném rozvoji opakované nestability ramene v důsledku kumulativního poškození struktur kapsulárních vazů. Chirurgická obnova normální anatomie nestabilních kloubů vede k obnovení proprioceptivní citlivosti.

Mechanismus poškození, četnost nestability ramenního kloubu

Možné přemístění zdravého ramene, pokud je zranění poměrně silné. U některých pacientů se však nestabilita ramenního kloubu může objevit spontánně, bez významného poranění způsobeného nadměrnou velikostí kapslí nebo jinými vrozenými abnormalitami.

Četná data analyzující okolnosti, za kterých dochází k traumatické nestabilitě ramenního kloubu, ukazují, že posunutí hlavy ramene nastává v určité poloze horní končetiny. Samozřejmě, rameno může být nasazeno pod vlivem přímého poranění směřujícího k proximálnímu rameni, ale nepřímou nepřímou silou je nejčastější příčina předního traumatického subluxace nebo dislokace. Přední nestabilita nastává, když je rameno odstraněno nad horizontální úroveň, v době kombinace sil abdukce, prodloužení a vnější rotace a supinace. Nestabilita může také nastat v důsledku velmi silných svalových kontrakcí nebo konvulzivních záchvatů.

Nejčastější příčinou akutní traumatické nestability ramene je pád s důrazem na paži. V okamžiku nárazu dlaně na zem dojde ke kontaktu horní vnější části humerální hlavy s předním okrajem kloubního procesu lopatky. Zvláštní páka s otočným bodem se objeví v bodě kontaktu mezi výše uvedenými zónami, dlouhé rameno páky se nachází distálně od tohoto bodu a proximální část hlavy humeru se stává krátkým ramenem. Poměr délek těchto ramen je 1:20, což vede k závěru krátkého ramene se vyvíjí tlak na okolní tkáně z několika stovek kilogramů, a kostní tkáně je zničena silou 300 kg / cm ². Toto je nejtypičtější mechanismus pro výskyt dislokací ramen, i když jsou možné různé odchylky. Charakteristickým důsledkem takového mechanismu poranění je velká destrukce okolních tkání. S takovým pákovým mechanismem, jak se hlava ramene pohybuje pryč od středu kloubního procesu lopatky, se zvyšuje závažnost poškození, proto jsou nižší dislokace častěji doprovázeny zlomeninami kostí, poškozením cév a nervů.

Největší četnost mezi nestabilitou ramenního kloubu připadá na přední nestabilitu: podle různých autorů je to 75-98%.

Zadní traumatická dislokace ramene je nejvzácnější typ nestability ramenního kloubu: vyskytuje se ve 2% případů. Zpravidla je to důsledek vážného přímého zranění, dopravní nehody, operace, léčby elektrošokem. V tomto typu nestability je hlava ramene přemístěna subakromiálně za kloubní proces lopatky a velmi často dochází k otisku zlomeniny jeho zadní části. S takovou nestabilitou jsou nejčastější diagnostické chyby. Podle materiálů Cyto je. N.N. Priorov, všechny chyby byly způsobeny tím, že neprovedli rentgenové vyšetření v axiálním zobrazení.

Vertikální nestabilita ramenního kloubu byla poprvé popsána v roce 1859 M. Meddeldorphem ve formě nižší dislokace. Ve své čisté formě je to velmi vzácný směr nestability. To způsobuje těžké poškození měkkých tkání, zlomenin v proximálním rameni a dolní okraj kloubního procesu lopatky.

Horní dislokace, podle M. Wirtha, byla v literatuře zaregistrována v roce 1834, dále uvádí 12 popsaných případů. V moderní literatuře je jen málo zmínka o tomto typu traumatické dislokace: existují zprávy o izolovaných pozorováních. Obvyklým důvodem vzniku takových škod je extrémní síla, směřující dopředu a nahoru a působící na odebrané rameno. S tímto posunem dochází k zlomeninám akromionu, akromioklavikulárnímu kloubu, velké tuberozitě. Extrémní poranění měkkých tkání se vyskytuje u kloubní kapsle, rotátorové manžety, okolních svalů. Obvykle jsou přítomny neurovaskulární komplikace.

Traumatická akutní a opakující se nestabilita ramenního kloubu mezi věkem pacientů od 20 do 30 let v 55-78% případů se vyskytuje během sportu.

Traumatická nestabilita ramenního kloubu

První a podrobný popis traumatické nestability ramen a ramen odkazuje na 460 př.nl. E., patří Hippocrates. Nejprve popsal anatomii ramenního kloubu, typy jeho dislokace a první chirurgickou operaci, kterou sám vyvinul, aby zmenšil "široký prostor, do kterého je hlava ramene vykloubena." V následujících stoletích byly publikovány přesnější popisy traumatické patologie dislokace ramenního kloubu, ale otázka týkající se „hlavní léze“ stále zůstává předmětem kontroverzí.

Dlouhodobě byla identifikována traumatická vada, která se vyskytuje v zadní vnější části humerální hlavy v důsledku kontaktu s přední hranou kloubního procesu lopatky během dislokace.

V roce 1940 publikovali Hill a Sachs velmi přehledný a specifický přehled, který poskytuje informace o patologické anatomii humerální hlavy s ramenními dislokacemi. Podstata jejich poselství je následující.

• Lomová fraktura hlavy humeru se vyskytuje s většinou dislokací ramene.
• Čím delší je hlava humeru, tím větší je tento defekt.
• Tyto fraktury otisku jsou obvykle větší s anteriorní dislokací než s předními dislokacemi.
• Vada humerální hlavy je obvykle větší a větší s opakovanými předními dislokacemi ramene.

V posledním desetiletí mnoho autorů identifikovalo toto poškození artroskopicky v 82-96% případů na velkém klinickém materiálu.

Navíc možnosti artroskopické chirurgie umožnily významně prohloubit morfologické chápání Bankartova poškození. Díky práci R. Minolly, PL Gambrioli, Randelli (1995) byla vytvořena klasifikace různých variant tohoto poškození. Poškození komplexu kapsulárního vazu ramenního kloubu s opakovanou dislokací ramene je rozděleno do pěti typů.

• Klasické poškození Bankart - chrupavkovitý ret je oddělen od přední hrany kloubního procesu lopatky, spolu s kapslí a vazy ramen-ramen.
• Neúplné poškození Bankart - chrupavčitý ret a kapsle ramenního kloubu nejsou zcela odděleny od kloubního procesu lopatky.
• Kapsle je odříznuta od hrdla lopatky, chrupavkový ret je odříznut a izolován. V tomto případě se kapsle stává zřetelně nadbytečnou, dolní vaz humeru a ramene je příliš natažen a posunut dolů. Na předním okraji artikulárního procesu lopatky, v poloze 2–4 hodiny, se stanoví léze kosti a chrupavky způsobená traumatickým dopadem zadní vnější části hlavy humeru během první dislokace. Jedná se o typické, nejčastější poranění s opakujícím se distlokací předního ramene.
• Zlomenina předního nízkého kostního okraje kloubního procesu lopatky, dolní rameno-ramenní vaz je posunut dolů, kapsle je natažena, chrupavkovitý ret může chybět v poloze 2-6 hodin.
• Labrální degenerace s předním kapsulárním přebytkem. V těchto případech je obtížné rozpoznat lézi v důsledku jizevnaté degenerace chrupavčitého rtu a komplexu ramenních ramenních vazů.

Příprava

Předoperační příprava je typická pro ortopedického pacienta a není specifická. Operace se provádí v celkové endotracheální anestezii. Po srovnávacím vyšetření, v anestezii, jsou obě ramenní klouby pacienta umístěny na operačním stole na zdravé straně, operovaná končetina je fixována v zavěšeném stavu s olovem 30 ° a přední odchylkou 15 °, při vnitřní rotaci, s nosností 5 kg na osu končetiny Artrex.

Artroskopická stabilizace ramenního kloubu

Z prací Perthesa a Bankarta je známo o důležitosti komplexu vazů ramenního kloubu a chrupavčitého rtu ve stabilním fungování ramenního kloubu. Ve velmi velkém procentu případů (více než 90%) při chirurgické léčbě traumatické dislokace ramene zjistili mnozí autoři, že tyto vazy a chrupavkový ret byly odděleny od předního nízkého okraje kloubního procesu lopatky. Spodní rameno-ramenní vaz funguje jako primární statický doraz, který brání humerální hlavě v pohybu dopředu během únosu ramene. Kromě toho, chrupavčitý ret jako anatomická formace přispívá k tvorbě 25-50% celé konkávnosti relativně ploché lopatkové dutiny. Nepoškozené chrupavčité rty fungují jako okraj šálku s přísavkou, což vytváří vakuový efekt v naloženém rameni, který pomáhá svalům rotační manžety vycentrovat ramenní hlavu do kloubní jamky lopatky s aktivní amplitudou pohybů. Po traumatické dislokaci ramene se ztrácí funkce vazů ramenního ramene a chrupavčitého rtu, především v důsledku ztráty jejich anatomického spojení s lopatkou.

Prokrvení chrupavčitého rtu se provádí jednak na úkor periosteu, jednak na úkor kloubní kapsle. Po traumatické separaci chrupavčitého rtu může proces hojení začít pouze na úkor okolních měkkých tkání. V těchto případech je rizikové hojení fibroblastů. Z těchto důvodů by měla být rekonstrukční opatření spojená s poškozením těchto anatomických struktur nejdříve zaměřena na jejich fixaci na kloubní proces lopatky.

Základem chirurgické techniky artroskopické léčby nestability ramenního kloubu je metoda popsaná Morganem a Bodenstabem při obnově poškození Bankartu. Pro operaci byly použity artroskopické soupravy firmy Storz a Stryker s chirurgickými nástroji společnosti Artrex.

Po zpracování operativního pole a nanesení markeru na kůži orientačních bodů ramenního kloubu, od zpětného přístupu ve směru ke střední části horní části kokosového procesu lopatky, je ramenní kloub propíchnut injekční stříkačkou s injekční jehlou. Jehla, která zasahuje do ramenního kloubu, je zároveň cítena ve formě světelného „ponoření“, po kterém synoviální tekutina začíná vytékat z jehly. Potom se do kloubní dutiny vstříkne 50 až 60 ml fyziologického roztoku pro jeho kloubní dutinu. Poté se provede 0,5 cm dlouhá incize kůže v projekci zadního přístupu, přes tupý trokar, opakující směr vpichovací jehly, se do kloubu vloží pouzdro artroskopu, trokar se nahradí optickým artroskopem videokamerou. Předním přístupem, který se nachází mezi horním povrchem koksového procesu a hlavou humeru, je do kloubu podél vodícího potrubí vložena plastová kanyla, která odvádí tekutinu ze spoje. Prostřednictvím této kanyly se do kloubu vloží potřebné artroskopické nástroje, po kterých se provede diagnostická artroskopie ramenního kloubu za použití standardního 30 stupňového artroskopu o průměru 4 mm.

Průtok tekutiny do kloubu se provádí skrze těleso artroskopu pomocí mechanického čerpadla (pro udržení konstantního tlaku fyziologického roztoku ve spoji). Zkušenosti ukazují, že použití mechanického čerpadla je bezpečné a pomáhá chirurgovi neustále sledovat možné krvácení z tkání. Po Bankardově poškození je vizuálně diagnostikováno (roztržení přední a dolní části chrupavčitého rtu ze středních a dolních humeroskapulárních vazů a kapsle ramenního kloubu z kloubního procesu lopatky, někdy s fragmentem kosti) krku.

Když je odtrhnutí chrupavčitého rtu malé, musí být zvýšeno pomocí speciálního rukopisu.

Dále se plastovou kanylou vstřikuje elektrokotorický bór do kloubu pro ošetření povrchu kosti (arthroscheuver), s jeho pomocí se celá přední hrana kloubního procesu lopatky zpracuje na krvácející kostní ránu.

Tato fáze je velmi důležitá, protože vytváří podmínky pro hojení fibroblastů mezi poškozením Bankartu a kloubním procesem lopatky. Zvláště chci věnovat pozornost úhlednému a jednotnému ošetření povrchu kosti, aby nedošlo k poškození kloubní chrupavky a aby nedošlo k narušení sférického povrchu kloubního procesu lopatky. Když se získá bod krvácení z kosti, hloubka léčby se považuje za dostatečnou.

Oddělený komplex ramen-ramen (dolní ramen-ramenní vaz + chrupavkovitý ret) je sevřen speciálním svěrným vodítkem, posunutým na anatomické místo uchycení kloubního procesu lopatky a držený v této poloze.

Další velmi důležitou fází je uložení transglenoidních stehů. Jehlou s uchem (30 cm dlouhá, o průměru 2 mm) je vstřikována skrz upínací hlavu, chrupavčitý ret je propíchnut, celý komplex je posunut na maximum (kraniálně) o 5-10 mm. Toto je velmi důležitý bod ve fyziologickém napětí dolní lopatky a jeho fixace v anatomickém místě připojení na předním okraji artikulárního procesu lopatky. Současně by jehla měla jít 2-3 mm pod okraj kloubního procesu, přes hrdlo lopatky pod úhlem 30 ° a 10 - 15 ° k rovině glenoidu. Jehly se provádějí pomocí vrtačky, ostrý konec jehel vystupuje přes zadní povrch krku lopatky a pod svalstvo pod kůží. 1 cm dlouhý řez se provádí skalpelem, ostrý konec paprsků se do něj zasune. Místo výstupu paprsků na povrchu lopatky je předem stanoveno pomocí stereoskopického oblouku, který je upevněn na základně vodítka svorky, čímž se zabraňuje náhodnému poškození suprakapulárního nervu (n. Suprascapularis). Do jehly je vložena monofilní šicí nit "polydioxanon" č. 1. Pro odstranění jehly na ostrém konci prochází šicí nití komplexem měkkých tkání a krku lopatky. Druhá jehla je prováděna podobným způsobem 1 cm nad (kraniálně) jako první, volný konec prvního nitě je svázán do ucha, druhý nit je k němu přivázán. S průchodem lopatkou se nitě dostanou do kožního řezu 1 cm nad první. Konce prvního nitě jsou svázány dohromady pod fasci subcapularis, když se odstraní tah z končetiny a ramena, což dává pozici ducha a vnitřní rotaci.

Celkem je umístěno 3-4 takové švy, uspořádané v sériích zdola nahoru. Švy spolehlivě fixují chrupavčitý ret na kloubním procesu lopatky v anatomické poloze. V tomto případě by rekonstruovaný komplex vazů ramen a ramen měl vypadat jako natažená struktura a ret by měl být umístěn nad přední hranou kloubního procesu lopatky, rovnoměrně po celém obvodu.

Kožní rány jsou sešité a aseptické obvazy. Rameno je fixováno ve vnitřní rotaci v imobilizační pneumatice.

Hlavní operační princip artroskopické šablonové karty v případě primární nebo recidivující posttraumatické nestability ramenního kloubu je tedy anatomicky uzemněná re-fixace glenoid labrum pomocí komplexu lig. Glenohumerale k přednímu okraji artikulárního procesu lopatky. Po artroskopické re-fixaci může chrupavkovitý ret opět fungovat jako místo uchycení těchto vazů a jako těsnící prstenec mezi kloubním procesem lopatky a hlavy humeru, poskytující sání vlivem podtlaku v tomto prostoru v celém rozsahu pohybů ramenního kloubu.

[1], [2], [3]