Systémová glukokortikoidová léčba při léčbě bronchiálního astmatu

Pro léčbu pacientů s bronchiálním astmatem jsou léky skupiny prednisolonu a triamcinolonu nejvhodnější.

Při velmi závažném bronchiálním astmatu a bez účinků jiných způsobů léčby se doporučuje používat krátkodobě působící léky (prednison, prednison, methylprednisolon).

Indikace

Systémová léčba glukokortikoidy se provádí pouze na přísných indikacích:

• velmi závažný průběh bronchiálního astmatu při absenci účinku všech ostatních způsobů léčby;
• kortikálně závislý bronchiální astma (tj. Když je pacient již dlouhou dobu léčen glukokortikoidy a v současné době je nemožné je zrušit);
• astmatický stav (glukokortikoidy se užívají parenterálně);
• koma s bronchiálním astmatem (glukokortikoidy se užívají parenterálně);

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Léčebný protokol

Systémová léčba glukokortikoidy má následující mechanismy účinku:

• stabilizuje žírné buňky, zabraňuje jejich degranulaci a uvolnění mediátorů alergie a zánětu;
• blokuje tvorbu IgE (reakce);
• inhibují pozdní astmatickou reakci, která je způsobena tím, potlačení zánětlivých buněk reakce vzhledem k redistribuci lymfocytů a monocytů, neutrofilů, inhibice schopnosti zachytit migraci z cévního řečiště, redistribuce eosinofilů. Pozdní astmatické rektsiya začíná 3-4 hodiny po expozici alergenu, jeho maximum je pozorován po 12 hodinách, trvající déle než 12 hodin; odráží mechanismy progrese bronchiálního astmatu. Bronchiální hyperreaktivita, pokračující dlouhodobý (týdny a měsíce), spojené s pozdní astmatické reakce;
• stabilizují lyzozomální membrány a snižují výtěžnost lysozomálních enzymů, které poškozují bronchopulmonální systém;
• potlačuje vazodilatační účinek histaminu;
• zvyšuje počet a senzitivitu bronchiálních beta-adrenoreceptorů na bronchodilatační účinky adrenomimetik;
• omezit edém bronchiální sliznice;
• zvýšení aktivity endogenních katecholaminů;

Po průniku do buňky se glukokortikoidy váží na specifické cytoplazmatické receptory, čímž vzniká komplex hormonů a receptorů, který interaguje v jádru buňky chromatinem. Výsledkem je syntéza proteinů zprostředkujících účinky glukokortikoidů. Celý proces trvá asi 6 hodin, takže glukokortikoidy nezastaví ataky udušení v případě exacerbace bronchiálního astmatu, fungují nejdříve 6 hodin po podání.

Existují 3 skupiny glukokortikoidů:

• prednisolonová skupina: prednisolon (tablety 0,005 g; 1 ml ampule obsahující 30 mg léčiva); methylprednisolon (metipred, urbazon - tablety o hmotnosti 0,004 g);
• triamcinolonová skupina: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlicort (0,004 g tablety);
• dexamethason skupina: dexamethason, Dexon, deksazon (tablety 0,0005 g; ampulka pro intravenózní a intramuskulární podávání 1 a 2 ml 0,4% roztoku léku s obsahem 4 a 8 mg, v tomto pořadí).

Způsob léčby podle M. E. Gershwina (1984):

• kdy exacerbace začíná vysokými dávkami (např. 40-80 mg prednisolonu denně);
• po snížení symptomů - pomalu snižujte dávku (po dobu 5-7 dní) na údržbu, například o 50% každý den;
• pro dlouhodobou (dlouhodobou) léčbu použijte denní dávku prednisolonu pod 10 mg;
• užívejte drogu ráno;
• na začátku léčby by měla být denní dávka rozdělena na dvě nebo tři dávky;
• pokud se denně vyžaduje více než 7,5 mg prednisolonu, zkuste intermitentní terapii (např. 15 mg prednisolonu každý druhý den, místo 7,5 mg denně);
• snížit denní perorální dávky prednison může nahradit část poživatelného inhalační přípravek bekotid na základě skutečnosti, že 6 mg prednisolonu na aktivitu rovnající se 400 mg bekotid.

VI Trofimov (1996) doporučuje zahájení léčby ústní glyukokortikovdami s denní dávkou 20-40 mg prednisonu nebo 16-32 mg metipred, triamcinolon 03.02.-4.3. Denní dávky pacienta je třeba vzít ráno po snídani, zbytek - v odpoledních hodinách (15,00), v souladu s denních rytmů produkce glukokortikoidů a citlivosti k nim tkání a buněk. Po významné zlepšení pacienta (bez záchvatů astmatu během 7-10 dnů), může být snížena na glukokortikoidní tablety poloviny dávky do 3 dnů, a když se dávka 10 mgDug prednisolonu nebo ekvivalentní dávku jiného léku - 1/4 tablety po 3 dny k eliminaci nebo udržovací dávku konzervace (obvykle 1,1 / 2 tablety). Jestliže pacient dostává glukokortikoidy dlouhodobé (více než 6 měsíců), snížení dávky musí být provedeno pomaleji: 1/2 - 1/4 tablety po dobu 7-14 dnů a více.

Doporučuje se kombinovat příjem glukokortikoidů uvnitř s použitím jejich inhalačních forem, které mohou významně snížit terapeutické a udržovací dávky perorálních léků.

V případě potřeby se při dlouhodobém podávání glukokortikoidů ovládat těžké astma vhodné použít střídavý režim (dvakrát denně Denní dávku jedenkrát denně ráno), což snižuje riziko nadledvin a rozvoj systémových vedlejších účinků. Krátký poločas perorálních glukokortikoidů skupiny prednisolonu a triamcinolonu umožňuje použití střídavého režimu. Je třeba zdůraznit, že, aby střídavé režim glukokortikoidů obecně přijatelné při použití jejich denní příjem se podařilo zlepšit průběh astmatu a snížit denní dávku prednisolonu na 5-7,5 mg / den; Pokud se však zhorší stav, je nutné se vrátit k dennímu příjmu léku. Při velmi těžkém průběhu astmatu je střídavá schéma neúčinná, musíte užívat glukokortikoidy denně a dokonce dvakrát denně.

Podle společné zprávy Národního ústavu pro srdce, plíce a krev (USA) a globální strategii, kdo je pro astma. ‚- krátký průběh léčby kortikosteroidy (5-7 dny), může být použit jako‘ maximální terapie „, aby se dosáhlo kontroly astmatu u pacienta. Tento kurz může být použit, nebo na začátku léčby u pacientů s nekontrolovaným astmatem nebo v době, kdy je pacient pozoruje postupné zhoršování jeho stavu. Nežádoucí účinky spojené s krátkými cykly (méně než 10 dnů) není obecně pozorováno, glukokortikoidy odvolat možný ihned po krátkých kurzů.

Pokud jsou kontraindikace glukokortikoidů léků uvnitř (erozivní gastritida, žaludeční vřed a duodenálních vředů), může být použita kenolog-40 (triamcinolon prodloužený účinek léku) intramuskulárně v dávce 1-2 ml (40 až 80 mg), 1 každé 4 týdny.

Počet injekcí na léčbu a intervaly mezi injekcemi jsou stanoveny jednotlivě, avšak s prodlouženou léčbou se bohužel snižuje doba trvání účinku a je zapotřebí častější injekce. Někteří pacienti, kteří trpí kůrou závislou variantou bronchiálního astmatu, místo pravidelného perorálního příjmu glukokortikoidů užívají intramuskulární injekci Kenalogu jednou za 3-4 týdny.

Pokud jsou vyjádřeny exacerbace, těžké astmatický záchvat, což ohrožuje rozvoj astmatického stavu je často nutné používat velké dávky intravenózních kortikosteroidů v krátkých intervalech. Předpokládá se, že optimální koncentrace glukokortikoidu v plazmě je dosaženo hydrokortison hemisukcinát, když se podává v dávce 4-8 mg / kg nebo prednisolonem v dávce 1-2 mg / kg v intervalu 4-6 hodin. Účinnější nitrožilní kapka glukokortikoidy, které mohou být vyrobeny z 1- 4krát denně, v závislosti na stavu pacienta. Obvykle se léčba intravenózní kapací glukokortikoidy až do dosažení optimálního účinku je 3-7 dnů, a pak zrušit glukokortikoidy, postupné snižování dávky na 1/4 počáteční denní dávky přidávání inhalační glukokortikoidy.

U glukokortikoidního bronchiálního astmatu nelze úplně zrušit glukokortikoidy, denní dávka prednisolonu 5-10 mg je docela aktivní.

Léčba glukokortikoidů u těhotných žen trpících bronchiálním astmatem

Většina pulmonologů se domnívá, že systémová ústní léčba glukokortikoidem je kontraindikována v prvním trimestru těhotenství kvůli vysokému riziku malformací plodu. Inhalační glukokortikoidy mohou být užívány k léčbě bronchiálního astmatu (v dávce nejvýše 1000 mikrogramů denně) během celého těhotenství, protože jejich systémové vedlejší účinky jsou zanedbatelné a riziko úmrtí plodu v důsledku hypoxie při astmatických záchvatů je skvělé.

Malé dávky glukokortikoidů, pokud je to nutné, mohou být podávány interně v II-III trimestru v kombinaci s inhalovanými glukokortikoidy. Při závažném astmatickém a astmatickém stavu jsou indikovány intravenózní glukokortikoidy.

Komplikace po postupu

Nežádoucí účinky systémové léčby glukokortikoidů:

• obezita, zejména v hrudníku, břicho, krční páteře, vzhled měsíční hyperemické tváře;
• psychózy, emoční labilita;
• řídká, suchá kůže, purpurově fialová stria;
• akné, hirsutismus;
• svalová atrofie;
• osteoporóza, vč. Páteře (zlomeniny páteře jsou možné);
• hypersekrece a zvýšená kyselost žaludeční šťávy, vznik žaludečních a duodenálních vředů;
• hyperglykemie (steroidní diabetes mellitus);
• arteriální hypertenze;
• retence sodíku, edém;
• zadní subkapsulární katarakta;
• aktivace procesu tuberkulózy;
• potlačování funkce nadledvin.

Náhlé zrušení glukokortikoidů po dlouhodobém užívání, zejména ve velkých dávkách, vede k rychlému výskytu abstinenčního syndromu, který se projevuje:

• zhoršení průběhu bronchiálního astmatu, obnovení astmatických záchvatů, možný vývoj astmatického stavu;
• významný pokles krevního tlaku;
• těžká slabost;
• nevolnost, zvracení;
• artralgie, malliglia;
• bolest břicha;
• bolesti hlavy.

Pro snížení vývoje nežádoucích účinků léčby glukokortikoidy a pro snížení kortikozity se doporučuje:

• pokuste se léčit menší dávky léku;
• Kombinovat léčbu s inhalací intala;
• předepisovat krátkodobě působící léky (prednisolon, urbazon, polkortolon) a nepoužívat dlouhodobě působící glukokortikoidy (kenalog, dexazon atd.);
• určíte glukokortikoid ráno, poskytnete největší část denní dávky ráno, takže koncentrace léčiva v krvi se shoduje s největším uvolněním endogenního kortizolu;
• při udržování dávky léku (1,5-2 tablet) je doporučeno dávat přerušovaně (to znamená dvakrát podkladovou dávku užívanou jednou ráno, ale každý druhý den). Při takovém příjmu se snižuje možnost potlačení nadledvinek a vývoje nežádoucích účinků;
• corticodependent snížit dobu a snížit dávku prednisolon přechodu, aby se etimiol udržovací dávky 0,1 g třikrát denně (pod kontrolou krevního tlaku), 0,05 g glitsirram 2-3 krát denně ústy. Tyto léky stimulují nadledviny. Chcete-li snížit kortikální závislost, můžete také použít tinkturu kavkazské dioskoree pro 30 kapek třikrát denně;
• použít RDT s kombinací s akupunkturou;
• aby se předešlo nebo snížilo nežádoucí účinky perorální léčby glukokortikoidy, je vhodné nahradit část dávky inhalačními glukokortikoidy;
• plazmaferéza, hemosorpce.

Jednou z nejvážnějších komplikací systémové léčby glukokortikoidy je osteoporóza. Pro jeho prevenci a léčbu se používají léky obsahující hormonální C-buňky štítné žlázy kalcitonin-kalcitrin, miakaltsik. Kalcitrin se podává v 1 ED buď subkutánně nebo intramuskulárně denně po dobu jednoho měsíce, s přerušeními každých sedm dní (průběh 25 injekcí) nebo 3 den po dobu jednoho dne (průběh 15 injekcí). Miakaltsik (kalcitoninový losos) se podává subkutánně nebo intramuskulárně na 50 jednotek (po dobu 4 týdnů). Můžete také použít myakaltikum ve formě intranazálního spreje o velikosti 50 jednotek denně po dobu 2 měsíců, po které následuje dvouměsíční přestávka. Léčba kalcitoninem by se měla provádět v kombinaci s příjmem glukonátu vápníku v interiéru 3-4 g / den. Kalcitoninové přípravky přispívají k příjmu vápníku v kostní tkáni, snižují fenomén osteoporózy, mají protizánětlivý účinek, snižují degranulaci žírných buněk a kortikální závislost.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]