Fact-checked
х

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.

Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Videotorakoskopie při chirurgické léčbě pleurálního empyému

Lékařský expert článku

Pulmonologist
, Lékařský editor
Naposledy posuzováno: 24.06.2018

Empyém ve většině případů je komplikace zánětlivých a hnisavých destruktivních onemocnění plic, zranění a chirurgických zákroků na orgánů hrudníku a je nejtěžší v hrudní chirurgii. V současné době podle domácích i zahraničních vědců nedochází k snižování frekvence akutních hnisavých destrukčních plicních onemocnění (GDZL), složitého pleurálního empyému. Jak je známo, u 19,1% až 73,0% případů je příčinou nespecifického empyému pohrudnice akutní hnisavé destruktivní plicní onemocnění. Současně je míra úmrtnosti 7,2% - 28,3%.

Posttraumatická geneze pleurálního empyému byla pozorována u 6% -20% pozorování. Úmrtnost v posttraumatickém empyému pleury dosahuje občas 30% a výsledky jsou do značné míry závislé na povaze poškození a načasování péče o oběti s hrudní traumou.

V souvislosti s rozšířením indikací a objemem intraorakálních intervencí udržuje intenzivní růst antibiotické rezistence mikroorganismů vysoký výskyt postoperativního pleurálního empyému a bronchopleurálních fistulí.

Léčba pacientů s pleurálním empyémem stále představuje problém, o čemž svědčí i relativně vysokou mírou úmrtnosti, chronické procesu, zdravotního postižení pacientů, z nichž většina jsou v produktivním věku osob. Kromě toho, změny v druhovém složení mikroflóry a jeho tolerance k mnoha antibiotikům, zvýšení podílu anaerobních a nemocničních infekcí, zvýšená senzibilizace populace vytváří další problémy při léčbě pacientů s pleurální empyémem. Operační metody léčby jsou často doprovázeny komplikacemi, které jsou traumatické a nejsou vždy možné z důvodu závažného stavu pacientů. Perspektivní metoda je použití „malé“ chirurgie v komplexní léčbě pacientů s empyémem, včetně vany, že v závislosti na závažnosti plicní patologie vede k obnovení 20% -90% případů.

U pacientů léčených endoskopickým sanacem pleury bylo provedeno 8,4% léčby, zatímco u léčených perforací a drenáží bez vyšetření - 47,6%.

První thorakoskopie na světě s masivním infikovaným levostranným pleurisem s vývojem chronické píštěle jedenáctileté dívky byla irským chirurgem Dr. Cruise (1866) s použitím binokulárního endoskopu, který vyvinul.

Skutečnost použití thorakoskopie pro pulmonální empyém byla nejprve vyjádřena na XVI. Vše-ruském kongresu chirurgů G.A. Herzen (1925). Nejprve byla thoracoskopie široce používána při léčbě plicní tuberkulózy. Avšak vznik nových účinných antituberkulózních léků zhoršil další vývoj thorakoskopie po mnoho let. Širší aplikace této metody při diagnostice a léčbě zánětlivých onemocnění plic a pleury byla přijata teprve v posledních dvou desetiletích.

V.G. Geldt (1973) s použitím thorakoskopie u dětí s pyopneumotoraxem zaznamenal svůj rozhodující význam při diagnostice intrapleurálních lézí a volbě metody léčby. G.I. Lukomský (1976), s rozšířeným a celkovým empyémem, s omezeným empyémem s destrukcí plicní tkáně, použil torakoskopii podle Friedelovy metody. Pleurální dutiny zaveden zkrácený bronchoskopická trubka nastavena Friedel №11 a №12, s odsávačka za přímého dohledu se odstranění hnis a vločky fibrinu z pleurální dutině. Ukončená thorakoskopie se zavedením silikonové drenáže do pleurální dutiny. Na základě získaných zkušeností dospěl autor k závěru o účelnosti použití thorakoskopie při léčbě pleurálního empyému.

D. Keizer (1989) uvádí úspěšnou léčbu akutního pleurálního empyému s operační thorakoskopií, která jako endoskop využívala mediastinoskop.

V posledních dvou desetiletích se svět zažil významné technologické pokroky v oblasti zdraví, který byl realizován v tvorbě endovideooborudovaniya a vznik nových endoskopických nástrojů, rozšířila působnost thorakoskopie - do resekci plic, jícnu, odstranění mediastina nádorů, léčba spontánního pneumotoraxu, hemotoraxem. Dnes VATS chirurgická ocel „zlatý standard“ v diagnostice a léčbě mnoha onemocnění hrudníku, včetně u chronických zánětlivých onemocnění.

P. Ridley (1991) použil thorakoskopii u 12 pacientů s pleurálním empyémem. Podle jeho názoru odstranění nekrotických hmot pod kontrolou endoskopu a důkladné promytí dutiny empyému umožňuje dosažení příznivých výsledků při léčbě těchto pacientů.

V.A. Porkhanov a kol. (1999) shrnul zkušenost s léčbou 609 pacientů s pleurálním empyémem za použití videotorakoskopických technik. Použili jsme videotorakoskopickou dekortiku plic a pleurektomii pro chronický pleurální empyém: 37 (78,7%) pacientů bylo tímto způsobem vyléčeno. Konverze na torakotomii byla nutná u 11 (1,8%) pacientů.

PC Cassina, M. Hauser a kol. (1999) zhodnotila platnost a účinnost videotorakoskopické chirurgie při léčbě netuberkulózního fibrinózně purulentního pleurálního empyému u 45 pacientů po neúčinném odtoku. Průměrná délka konzervativní léčby byla 37 dní (8 až 82 dnů) s účinnou léčbou 82%. V 8 případech byla standardní torakotomie vyžadována dekorace. V dynamickém pozorování se studiem funkce vnějšího dýchání u 86% pacientů po viro-torakoskopických operacích byly zaznamenány normální indexy, u 14% - mírné obstrukce a omezení. Relapsy empyému nejsou autory poznamenány. Vědci dospěli k závěru, že videotorakoskopická sanace dutiny empyému je účinná při léčbě purulentně-fibrinózního empyému, když selhala drenáž a fibrinolytická léčba. V pozdější fázi organizace je pleurální empyém považován za volbu pro thorakotomii a dekortiku.

V.N. Egiev v roce 2001 popsal případ úspěšné videotorakoskopické asistované radikální sanace chronického nespecifického pleurálního empyému.

Pro zvýšení účinnosti endovidorakoskopické chirurgie začali někteří hrudní chirurgové používat ultrazvuku, laserové záření, argonovou plazmu. A.N. Kabanov, L.A. Sitko a kol. (1985) použili thoracoscope přes uzavřené ultrazvukové loupacího zvláštní světlo vlnovodu kyretou následuje sonikace empiemnoy dutiny antiseptickým roztokem, aby se zvýšila odmítnutí patologických substrátů a baktericidní vlastnosti antiseptika. I.I. Kočky (2000) vyvinula a zavedla Torakoskopie laserovou metodou odpařování s pyogenní nekrotické vrstvy pronikl destrukci plic a pivovarnictví bronchopulmonální pleurální píštěle uhlíku laserového paprsku. V.N. Bodnya (2001) experimentálně léčbě 214 pacientů vyvinula chirurgickou technikou VATS plevrempiemektomii, plic loupacího 3. Etapě empyém pomocí ultrazvukového skalpelu a léčbu plicní tkáně argonu hořáku. Počet pooperačních komplikací poklesl 2,5krát, doba hospitalizace klesla o 50%, efektivita vyvinuté metodiky byla 91%.

V.P. Saveliev (2003) analyzoval léčbu 542 pacientů s pleurálním empyémem. Torakoskopie byla provedena u 152 pacientů s drenážem empyémové dutiny dvěma nebo více odtoky pro kontinuální mytí. U 88,7% z nich byla konečná metoda léčby torakoskopie.

Existují různé názory na načasování kádě, někteří autoři ospravedlňují potřebu zvýšené diagnostické a léčebné politiky a provádět nouzové indikace pro kádí, v den přijetí s ohledem na obecné kontraindikace. Autoři doporučují provedení thorakoskopie s diagnostickým a terapeutickým cílem bezprostředně po diagnostice empyému pleury. Při prodloužení údaje, které mají na videotorakoskopie pleurální empyémem možné snížit potřebu torakotomie a tradičních operací z 47,6% na 8,43%, snížení pooperační úmrtnost z 27,3% na 4,76%, zatímco zkrácení hospitalizace o 33%.

Jiní chirurgové se domnívají, že torakoskopie by měla být používána po uplynutí doby po komplexních diagnostických opatřeních a při selhání konzervativní léčby punkcí a odtokem. Stále existuje rozšířený názor, že není nutné spěchat s thorakoskopií a ke zmíněným podmínkám přidat spolehlivou korekci homeostatických a volémických poruch. Pravděpodobně poslední je pravdivá pouze při vzdáleném patologickém procesu v pohrudnici.

Indikace a kontraindikace pro použití videothorakoskopie

Na základě dlouholetých zkušeností s použitím videotorakoskopie při léčbě akutního a chronického pleurálního empyému byly pro jeho použití vyvinuty následující indikace:

  • Neúčinnost tradičních způsobů léčby včetně uzavřené drenáže pleurální dutiny;
  • Roztříštěný pleurální empyém (empyém pleury s mnohonásobnými zúženími);
  • Empyema pleury se známkami zničení plicní tkáně, včetně bronchopleurálních zpráv.

Kontraindikace k použití videotorakoskopie jsou:

  • Přítomnost obecných somatických onemocnění ve stadiu dekompenzace;
  • Nesnášenlivost k ventilaci v režimu plicní ventilace;
  • Duševní choroby;
  • Porušení systému hemostázy;
  • Bilaterální postižení plic, doprovázené závažným respiračním selháním.

Jak se provádí videotouracoskopie?

Videotorakoskopická chirurgie se často provádí v celkové anestezii se samostatnou intubací průdušek s trubicí s dvojitým lumenem. Taková monopulmonální ventilace je nezbytná k úplnému kolimování plic a vytvoření volného prostoru, což umožňuje důkladné a úplné vyšetření hrudní dutiny. Avšak v závislosti na úkolech, které si chirurg stanoví pro sebe, může být videotorakoskopie prováděna v lokální nebo regionální anestézii.

Poloha pacienta na operačním stole. Nejčastěji používaná poloha pacienta na zdravé straně na válečku umístěném uprostřed hrudníku, která maximalizuje vývoj mezikostních prostorů. Tento styl, přestože dává lékaři svobodu jednat, má nevýhody. Komprese zdravé plíce nepříznivě ovlivňuje ventilaci, když je odpojena od dýchání pacienta a existuje nebezpečí úniku hnisavé tekutiny do jeho bronchiálního stromu. Lepší pokládání pacienta je polo-laterální poloha na vysokém klínovitém válečku. V tomto případě se zdravé plíce podrobí menší kompresi. Pacient by měl být spolehlivě fixován, protože v závislosti na chirurgické situaci může být nutné změnit polohu pacienta v jednom směru.

Operační technika. Představení první místo Volba torakoporta vybraný individuálně v závislosti na tvaru, velikosti a lokalizace empiemnoy dutiny. Optimalizace podání prvního vstupního lokalizaci usnadňuje úzkou studium rentgenových snímků ve 2 výstupky, počítačová tomografie a ultrazvukové vyšetření hrudníku před zákrokem. Torakoportov počet závisí na zadaných úkolů operace. Obvykle stačí 2-3 torakoportov. V případě pleurálních adhezí v první dutiny se zavádí torakoport otevřeným způsobem, proniká do pleurální dutiny prstu. Blunt metoda vytvoří umělou pleurální dutinu, dostatečné pro zavedení další porty a provedením nezbytných chirurgických postupů. V nádržích používají různé techniky: evakuační hnisavý výpotek, pleurální adheze disekci za účelem defragmentace empiemnoy dutina hnisavých odstranění suť i sekvestrace, resekce zón destruktivní pneumonitida empyem dutina laváž antiseptické roztoky, částečné nebo úplné pleurectomy dekortikací a plic. Všichni autoři Torakoskopie kompletní odvodnění empiemnoy dutiny. Někteří lékaři v léčbě pleurálního empyémem s bronchiálním píštělí pouze pasivní aspirace. Největší přednost aktivní aspirace obsahu pohrudniční dutiny. Při akutní empyémem bez destrukci plicní tkáně a průdušek píštěle ukazuje aktivní aspirace, který umožňuje odstranit dutiny a léčit empyém na 87,8-93,8%. Aktivní aspirace vytváří podmínky pro aktivní Ras vlády kollabirovannogo jednoduché, pomáhá snižovat opojení a je mírou prevence bronchogenního šíření hnisavé infekce. Stupeň vakua se vyžaduje pro rozvinutí plic závisí do značné míry na délce existence pneumoempyema, bronchopleurální velikost zprávy a na stupni plicní kollabirovaniya. Mnoho Autoři navrhují doplnit aktivní průběh proudění aspirační, frakce, frakční průtokové empyém dutiny výplachu, a to i s tímto automatizované systémy řízení procesů.

Použití kádí, v léčbě pleurálního empyémem s bronchopleurální zpráv (BPS). Hlavním důvodem pro nedostatek účinnosti odvodňovacích metod je přítomnost bronchopleurální píštěle, že nejen inhibuje plíci a expandovat do procesu hnisavého podporu, ale také omezit možnost mytí pleurální dutiny. Tato nevýhoda je odstraněna tím, kombinovaným s videotorakoskopie dočasné okluzi bronchu (PSA). Přes četné způsoby eliminace bronchopleurální zpráv s kádě, jako je elektrokauterizací úst bronchopleurální zpráv, aplikace zdravotnických lepidel, sešívačky, pivovarnictví bronchopleurální příspěvky vysokoenergetický laser problém záření se jimi zabývat i nadále relevantní i dnes. Jejich nízká účinnost především vzhledem k tomu, že všechny tyto manipulace se provádí v podmínkách hnisavých nekrotických procesů, které přispívají k selhání „svařeny“ tkáně erupce zanícené plicní tkáně a odmítnutí lepicí těsnění.

V literatuře jsou zprávy o kombinaci video torakoskopie s dočasnou okluzí bronchusu vzácné. Tak I.I. Kotov (2000) s pleural empyémem s bronchopleurální zpráv střední a velké ráže při dodržení plicní doporučuje kádě v kombinaci s dočasným uzávěrem průdušek. Použití dočasné okluze bronchu, podle VP. Bykov (1990) umožnil snížit letalitu u pacientů s pyopneumotoraxem o 3,5krát.

Včasné videotorakoskopie následuje píštěle okluze nesoucí možné dosáhnout zotavení z 98.59% pacientů průdušky, a u pacientů bez pleurálním zotavení empyem píštěle bylo dosaženo 100%.

Mechanismus pozitivního účinku dočasné bronchiální okluze na průběh purulentně destruktivního procesu v plicích s pyopneumotoraxem spočívá v tom, že:

  • V pleurální dutině vzniká perzistentní vakuum v důsledku jeho disociace s obturatorem s bronchiálním stromem.
  • Eliminovat zbytkovou pohrudniční dutinu pro schetraspravleniya a zvýšení zdravých částí plic, mediastinální směny, snížit mezižeberní prostor, a zvedněte membránu.
  • Podporuje vyprazdňování a zničení ložisek destrukce v plicní tkáni v podmínkách dočasné atelectázy postižených částí plic s konstantní aktivní aspirací obsahu z pleurální dutiny.
  • Předcházení bronchogenní diseminace hnisavé infekce, vymezující zdravé části plic.
  • Za účelem uzavření bronchopleurálních zpráv jsou vytvořeny příznivé podmínky v důsledku tvorby adhezí mezi viscerální a parietální pleurou, tvorbou omezeného fibrotoraxu.

Proveditelnost pomocí dočasného okluzní průdušky po přestavení VATS pleurální dutinu, v kombinaci s aktivní aspirace přes kanalizace instalovaných v pleurální dutině je rozpoznán všemi autory, protože tyto terapie jsou komplementární a v komplexu minimalizuje jejich nevýhody. V této situaci je použití videotorakoskopie v kombinaci s dočasnou okluzí bronchu patogeneticky odůvodněné, účelné a slibné.

Programovaná videothorakoskopie

Během procesu akutním hnisavým pohrudniční empyémem po kádě a odvodnění pohrudniční dutiny zhruba polovině případů vznikají období klinické regrese. Jejich Důvody jsou tvorba nekrotických izoluje, hnisavá non-odvodnitelná osumkovany (fragmentace dutina empyem), neschopnost plně provést tuhé plic pohrudniční dutiny. Výsledkem je, že v 45 až 50% případů léčby nelze omezit na jednu primární thorakoskopii, další manipulace, více sanace jsou nutné.

V.N. Perepelitsyn (1996) aplikovali lékařské torakoskopii u 182 pacientů s nespecifickou akutní a chronické pleurální empyémem, z nichž 123 pacienti měli akutní para- a metapnevmonicheskoy pleurální empyém. Části pacientů byly provedeny rehabilitační fáze thorakoskopie. Průměrná opakovaná torakoskopie byla provedena čtyřikrát (u 8 pacientů). Pacienti, kteří vstoupili do prvních 1-30 dnů od nástupu onemocnění, se podařilo snížit průměrnou délku hospitalizace z 36 na 22 dní.

VK Gostishchev a V.P. Sazhin použil od roku 1996 dynamické toraskopické sanace při léčbě pleurálního empyému. S endoskopické manipulátory narušena plicních pleurálních adhezí, fibrinózní lůžkoviny byla odstraněna z viscerální a pohrudnice provádí nekrektomie roztavených části plicní tkáně. Po rehabilitaci pod dohledem thoracoscope drenážní trubky s tvorbou průtoku výfukového systému, vyčerpaný absces dutina proražení plic. Následná torakoskopická sanace byla provedena v intervalech 2-3 dnů. V tomto případě byla sdílená volná fúze plic s pleurou a byla provedena fáze necrektomie. Mezi sanations provedeno promytí pohrudniční dutiny přes drenážní systém antiseptika, dezinfikují plicní absces dutiny. Přítomnost normální thorakoskopické obrázku, normalizace teploty je indikací pro ukončení toraskopicheskih rekonstrukce a pohybovat se pouze na odvodnění pleurální dutiny kanalizace. Neúčinnosti dynamické thorakoskopických sanations obvykle spojována s přítomností obtížné odstranění usazenin fibrinových pohrudniční dutiny a ložiska rozsáhlé degradaci plicní tkáně, který sloužil jako ukazatel pro seřizování otevřené pleurální dutině. Pro tento účel a torakotomie byla prováděna v vizuální kontrola provedena nekrektomii a promytí pleurální dutině antiseptika. Po sanitaci byla pleurální dutina volně naplněna tampony s vodou rozpustnými mastimi. Tvářecí operace byla ukončena řízeného torakostomy zip pro další plánované sanations pleurální dutině. Dynamická toraskopická sanace byla použita při léčbě 36 pacientů s pleurálním empyémem. Počet sanations jeden pacient v rozmezí od 3 do 5. Přechod otevřít přizpůsobení pleurální dutina byla provedena u 3 pacientů, který činil 8,3%. Dva pacienti zemřeli (5,6%).

Charakterem léčby pleurálního empyému je potřeba rozšíření a udržení v rozšířeném stavu plic. Jakákoliv re-invaze může vést ke zhroucení plic. Proto je při léčbě empyému důležité provádět ne největší, ale optimální množství sanace purulentního zaměření.

Amarantov DG (2009) doporučuje u pacientů s akutním parašutista a metapnevmonicheskoy pohrudniční empyémem provést nouzové Torakoskopie operativně zjistit změny v intrapleurálních charakteristikami a mírou reverzibility komponent chronického hnisavého procesu na vstupu. Na vlastnostech intrapleurální změn zjištěných při prvním torakoskopie a trvání onemocnění a je vytvořen thorakoskopických léčebný program a taktiku antibakteriální, detoxikační terapie a fyzikální terapii. Po každém torakoskopie doplňuje by měly být prováděny pouze v případě, že příznaky „klinické regrese“ v časově závislých charakteristických změn v intrapleurální prvním torakoskopie. Pro vytvoření stabilní trend k obnově nebo ke zjištění známek tvorby nevratné chronický empyém dost 1-4 torakoskopie. Taktiky provozní techniky bude záviset na charakteristikách thorakoskopické empiemnoy dutiny. V závislosti na vlastnostech intrapleurální změny optimální termíny mezník torakoskopie v případě, že jsou příznaky klinické regrese u pacientů s primární fázi torakoskopická obrázek seropurulent jsou 3, 9, 18-tý den, s obrázkem hnisavou fibrinózní kroku - 6, 12, 20 nd den, společně s obrazovým proliferativní fázi - 6, 12, 18-tý den. Navržené algoritmy vykonávají naprogramované mezník torakoskopii v kombinaci s provozními způsoby vlivu na empiemnuyu dutiny v závislosti na typu zánětu v primárním torakoskopie umožňuje standardizovaný přístup k léčbě pacientů s akutním para- a metapnevmonicheskoy pleurální empyémem. Podle autora, použití programovatelného orientačního torakoskopie zvyšuje dobré krátkodobé výsledky léčby pacientů s akutní para- a metapnevmonicheskoy pleurálního empyémem v 1.29 časech; To snižuje pracovní rehabilitaci 23%; snižuje postižení na 85%; zvyšuje dobré dlouhodobé výsledky 1,22 krát; snižuje úmrtnost v 2 krát.

V posledních letech se stala více široce použitý vidioassistirovannaya hrudní chirurgie, který se stal alternativou k torakotomie u mnoha chorob, včetně léčby pleurálního empyémem. Izmailov E.P. Et al. (2011) věří, že při léčbě akutního pleurálního empyému je nejvíce opodstatněná postranní mini-torakotomie prováděná v průběhu 1 až 1,5 měsíce po vzniku vývoje pleurálního empyému. Použití této taktiky umožnilo 185 pacientům (91,1%) dosáhnout klinického zotavení a odstranění dutiny pleurálního empyému.

Yasnogorodsky OO pomocí mini-access zdroj videa určuje indikace k intervenci, se zaměřením na výsledky přenastavení empiemnoy dutiny, radiologické charakterizace stavu plicní tkáně, kapacity plic, aby reekspansii s ohledem na fyzikální základ, komorbiditám, věk pacienta, atd Hlavní výhodou tohoto přístupu, autor pnutí, je možnost dvojité kontroly operované oblasti, přiměřené osvětlení, využití obou konvenčních a endoskopických nástrojů. Z celkového počtu 82 pacientů s pleurálním empyémem, jen 10 bylo nutné rozšířit mini-přístup ke standardnímu torakotomie, a většina pacientů se nepodařilo dostatečně dezinfikovat empiemnuyu dutiny.

Shrnutí, můžeme vyvodit následující závěry:

  1. Videotorakoskopie s empyémem pleury dosud neobdržela uznání a širokou praktickou aplikaci, zejména při léčbě chronického pleurálního empyému. Neustále probíhá hledání místa videotorakoskopie v algoritmu komplexní léčby pleurálního empyému, jsou zpracovány náznaky jeho aplikace.
  2. Videotorakoskopie s empyémem pleury umožňuje ve většině případů léčit akutní empyém pleury, vyhnout se přechodu k chronickému.
  3. Aplikace naprogramovaných sanations VATS pleurální dutina je směr perspektivní léčení empyému, ale počet, optimální načasování a zaměření každé fázi torakoskopická sanitační zůstanou dnes konečně vyřešit otázku, a vyžaduje další studium.
  4. Komplexní aplikace v nádržích sochetaniis bronchiální píštělkový occlusion nesoucí průdušky u pacientů s pleurálním empyémem s bronchopleurální zpráv umožňuje většinu pacientů vyléčen z nemoci, eliminovat potřebu traumatické chirurgii, a jinak připravit tradiční chirurgickou léčbu v kratším čase.
  5. Místo v algoritmu chirurgické léčby pohrudniční empyémem videa asistovaných mini thorakotomickou není jasně definován, a výhody, které má k dispozici, naznačují, co se týče vyhlídek pro jeho použití v léčbě pleurálního empyémem.

Kandidát na lékařské vědy, hrudní chirurg v oddělení hrudní chirurgie Matvejev Valerij Jurijevič. Videotorakoskopie při chirurgické léčbě pleurálního empyému / Praktická medicína. 8 (64) Prosinec 2012 / svazek 1


Portál iLive neposkytuje lékařskou pomoc, diagnostiku nebo léčbu.
Informace zveřejněné na portálu jsou pouze orientační a neměly by být používány bez konzultace specialisty.
Pečlivě si přečtěte pravidla a zásady webu. Můžete také kontaktovat.

Copyright © 2011 - 2020 iLive. Všechna práva vyhrazena.