Zrakový nerv

Zrakový nerv (n. opticus) je tlustý nervový kmen, který se skládá z axonů gangliových neuronů sítnice oční bulvy.

Zrakový nerv je hlavový periferní nerv, ale svým původem, strukturou ani funkcí jím není. Zrakový nerv je bílá hmota mozku, dráhy, které spojují a přenášejí zrakové vjemy ze sítnice do mozkové kůry.

Axony gangliových neuronů se shromažďují v oblasti slepé skvrny sítnice a tvoří jeden svazek - zrakový nerv. Tento nerv prochází chorioideou a bělimou (nitrooční částí nervu). Po opuštění oční bulvy směřuje zrakový nerv dozadu a mírně mediálně do zrakového kanálu klínové kosti. Tato část zrakového nervu se nazývá intraorbitální část. Je obklopena až po bílý plášť oka pokračováním dura, arachnoidea a pia mater mozkové. Tyto membrány tvoří pochvu zrakového nervu (vagina nervi optici). Když zrakový nerv vystoupí z očnice do lebeční dutiny, dura mater této pochvy přechází do periostu očnice. Podél průběhu intraorbitální části zrakového nervu k němu přiléhá centrální retinální tepna (větev oční tepny), která proniká hluboko do zrakového nervu ve vzdálenosti asi 1 cm od oční bulvy. Vně zrakového nervu se nacházejí dlouhá a krátká zadní ciliární tepna. V úhlu tvořeném zrakovým nervem a laterálním přímým svalem oka leží ciliární ganglion. Na výstupu z očnice poblíž laterálního povrchu zrakového nervu se nachází oční tepna.

Intrakraniální část zrakového nervu se nachází v optickém kanálu a je dlouhá 0,5-0,7 cm. V kanálu nerv prochází přes oční tepnu. Po opuštění optického kanálu do střední lebeční jámy se nerv (jeho intrakraniální část) nachází v subarachnoidálním prostoru nad bránicí sella turcica. Zde se oba zrakové nervy - pravý a levý - k sobě přibližují a tvoří neúplné optické chiasma nad drážkou křížení sfénoidní kosti. Za chiasmem oba zrakové nervy přecházejí do pravého a levého zrakového traktu.

Patologické procesy zrakového nervu jsou blízké těm, které se vyvíjejí v nervové tkáni mozku, což je obzvláště jasně vyjádřeno ve strukturách novotvarů zrakového nervu.

Histologická struktura zrakového nervu

1. Aferentní vlákna. Zrakový nerv obsahuje asi 1,2 milionu aferentních nervových vláken pocházejících z gangliových buněk sítnice. Většina vláken se synapsemi váže v laterálním genikulárním tělese, ačkoli některá vstupují do jiných center, zejména do pretektálních jader středního mozku. Asi jedna třetina vláken odpovídá centrálním 5 zorným polím. Vláknité septa pocházející z pia mater dělí vlákna zrakového nervu do asi 600 svazků (každý s 2 000 vlákny).
2. Oligodendrocyty zajišťují myelinizaci axonů. Vrozená myelinizace nervových vláken sítnice se vysvětluje abnormálním intraokulárním rozložením těchto buněk.
3. Mikroglie jsou imunokompetentní fagocytující buňky, které mohou regulovat apoptózu (programovanou smrt) gangliových buněk sítnice.
4. Astrocyty vyplňují prostor mezi axony a dalšími strukturami. Když axony odumírají při atrofii zrakového nervu, astrocyty vyplňují zbývající mezery.
5. Okolní skořápky
   • pia mater - měkká (vnitřní) membrána mozku obsahující krevní cévy;
   • Subarachnoidální prostor je pokračováním subarachnoidálního prostoru mozku a obsahuje mozkomíšní mok;
   • Vnější obal se dělí na pavučinovou membránu a tvrdou plenu (dura mater), přičemž tvrdá plena pokračuje do bělimy (skléry). Chirurgická fenestrace zrakového nervu zahrnuje incize ve vnějším obalu.

Axoplazmatický transport

Axoplazmatický transport je pohyb cytoplazmatických organel v neuronu mezi tělem buňky a synaptickým zakončením. Ortográdní transport je pohyb z těla buňky do synapse a retrográdní transport probíhá v opačném směru. Rychlý axoplazmatický transport je aktivní proces, který vyžaduje energii kyslíku a ATP. Axoplazmatický tok může být zastaven z různých důvodů, včetně hypoxie a toxinů, které ovlivňují tvorbu ATP. Vatové skvrny v sítnici jsou výsledkem akumulace organel, když se axoplazmatický tok mezi gangliovými buňkami sítnice a jejich synaptickými zakončeními zastaví. Stagnující ploténka se také vyvíjí, když se axoplazmatický tok zastaví na úrovni kribriformní ploténky.

Zrakový nerv je pokryt třemi mozkovými membránami: dura mater, arachnoideum a pia mater. Ve středu zrakového nervu, v části nejblíže k oku, se nachází cévní svazek centrálních cév sítnice. Podél osy nervu je viditelný pramen pojivové tkáně, obklopující centrální tepnu a žílu. Samotný zrakový nerv nepřijímá žádnou z centrálních cév této větve.

Zrakový nerv je jako kabel. Skládá se z axiálních výběžků všech gangliových buněk sítnicového okraje. Jejich počet dosahuje přibližně jednoho milionu. Všechna vlákna zrakového nervu vystupují z oka do očnice otvorem v kribriformní ploténce bělimy. V místě výstupu vyplňují otvor v bělmě a tvoří tzv. optickou papilu neboli optický disk, protože v normálním stavu leží optický disk ve stejné úrovni jako sítnice. Nad úroveň sítnice vyčnívá pouze zhuštěná optická papila, což je patologický stav - známka zvýšeného nitrolebního tlaku. Ve středu optického disku je viditelný výstup a větve centrálních sítnicových cév. Barva disku je bledší než okolní pozadí (při oftalmoskopii), protože v tomto místě chybí cévnatka a pigmentový epitel. Disk má živou světle růžovou barvu, růžovější na nosní straně, odkud často vystupuje cévní svazek. Patologické procesy vyvíjející se v zrakovém nervu, stejně jako ve všech orgánech, úzce souvisejí s jeho strukturou:

1. Množství kapilár v septu obklopujícím svazky zrakového nervu a jeho zvláštní citlivost na toxiny vytvářejí podmínky pro působení infekce (například chřipky) a řady toxických látek (methylalkohol, nikotin, někdy plazmocid atd.) na vlákna zrakového nervu;
2. Když se nitrooční tlak zvýší, nejslabším místem je optický nervový disk (jako uvolněná zátka uzavírá otvory v husté bělmě), proto je u glaukomu optický nervový disk „vtlačen dovnitř“ a vytváří jamku.
3. exkavace optického disku s jeho atrofií v důsledku tlaku;
4. zvýšený intrakraniální tlak naopak zpožďuje odtok tekutiny přes intermembranózní prostor, způsobuje kompresi zrakového nervu, stagnaci tekutiny a otok intersticiální látky zrakového nervu, což dává obraz stagnující papily.

Hemo- a hydrodynamické posuny mají také nepříznivý vliv na disk zrakového nervu. Vedou ke snížení nitroočního tlaku. Diagnostika onemocnění zrakového nervu je založena na datech oftalmoskopie očního pozadí, perimetrie, fluorescenční angiografie a elektroencefalografických vyšetření.

Změny zrakového nervu jsou nutně doprovázeny poruchou centrálního a periferního vidění, omezením zorného pole pro barvy a zhoršením vidění za soumraku. Onemocnění zrakového nervu jsou velmi četná a rozmanitá. Jsou zánětlivé, degenerativní a alergické povahy. Existují také anomálie ve vývoji zrakového nervu a nádory.

Příznaky poškození zrakového nervu

1. Často se pozoruje snížená zraková ostrost při fixaci blízkých i vzdálených objektů (může se vyskytnout i u jiných onemocnění).
2. Aferentní pupilární defekt.
3. Dyschromatopsie (porucha barevného vidění, především pro červenou a zelenou barvu). Jednoduchý způsob, jak odhalit jednostrannou poruchu barevného vidění, je požádat pacienta, aby porovnal barvu červeného objektu viděného každým okem. Přesnější posouzení vyžaduje použití Ishiharových pseudoisochromatických grafů, testu City University nebo Farnsworth-Munscll 100-hue testu.
4. Snížení citlivosti na světlo, které může přetrvávat i po obnovení normální zrakové ostrosti (např. po optické neuritidě). Nejlépe se definuje následovně:
   • Světlo z nepřímého oftalmoskopu je nejprve nasměrováno na zdravé oko a poté na oko s podezřením na poškození zrakového nervu;
   • Pacient je dotázán, zda je světlo v obou očích symetricky jasné;
   • pacient uvádí, že světlo v postiženém oku se zdá být méně jasné;
   • Pacient je požádán, aby určil relativní jas světla viděného nemocným okem v porovnání se zdravým okem.
5. Snížená kontrastní citlivost se stanoví tak, že se pacienta požádá, aby identifikoval mřížky postupně rostoucího kontrastu různých prostorových frekvencí (Ardenovy tabulky). Jedná se o velmi citlivý, ale pro patologii zrakového nervu nespecifický indikátor sníženého vidění. Kontrastní citlivost lze také vyšetřit pomocí Pelliho-Robsonových tabulek, ve kterých se čtou písmena postupně rostoucího kontrastu (seskupená po třech).
6. Mezi poruchy zorného pole, které se liší v závislosti na onemocnění, patří difúzní centrální depresivní zorné pole, centrální a centrocekální skotomy, defekt raménka a altitudinální defekt.

Změny v optickém disku

Neexistuje přímá korelace mezi typem hlavice zrakového nervu a zrakovými funkcemi. U získaných onemocnění zrakového nervu se pozorují 4 hlavní stavy.

1. Normální vzhled disku je často charakteristický pro retrobulbární neuritidu, raná stádia Leberovy optické neuropatie a kompresi.
2. Edém disku je charakteristickým znakem „měkkého onemocnění disku“, jako je přední ischemická optická neuropatie, papilitida a akutní Leberova optická neuropatie. Edém disku se může také objevit u kompresních lézí před rozvojem atrofie zrakového nervu.
3. Optikociliární zkraty jsou retinochorioidální žilní kolaterály podél zrakového nervu, které se vyvíjejí jako kompenzační mechanismus chronické žilní komprese. Příčinou je často meningiom a někdy gliom zrakového nervu.
4. Atrofie zrakového nervu je důsledkem téměř kteréhokoli z výše uvedených klinických stavů.

Speciální studie

1. Manuální kinetická perimetrie podle Goldmanna je užitečná pro diagnostiku neurooftalmologických onemocnění, protože umožňuje určit stav periferního zorného pole.
2. Automatická perimetrie určuje prahovou citlivost sítnice na statický objekt. Nejužitečnější programy jsou ty, které testují centrální 30', s objekty přesahujícími vertikální meridián (např. Humphrey 30-2).
3. Magnetická rezonance (MRI) je metodou volby pro vizualizaci zrakových nervů. Orbitální část zrakového nervu je lépe viditelná, když je na T1 vážených tomogramech eliminován jasný signál z tukové tkáně. Intrakanalikulární a intrakraniální části jsou na MRI lépe viditelné než na CT, protože kostní artefakty chybí.
4. Zrakové evokované potenciály jsou záznamy elektrické aktivity zrakové kůry způsobené stimulací sítnice. Podněty jsou buď záblesk světla (bleskový VEP), nebo černobílý šachovnicový vzor, který se na obrazovce obrací (VEP vzor). Získá se několik elektrických odpovědí, které se zprůměrují počítačem, a vyhodnotí se jak latence (zvýšení), tak amplituda VEP. U optické neuropatie se oba parametry mění (latence se zvyšuje, amplituda VEP se snižuje).
5. Fluorescenční angiografie může být užitečná při odlišení kongesce disku, kdy dochází k úniku barviva do disku, od drúz disku, kde je pozorována autofluorescence.