Ablace může přinést lepší výsledky než farmakologická léčba komorové tachykardie

Ablace, postup k léčbě abnormálních elektrických obvodů způsobených infarktem, který se obvykle používá u pacientů, jejichž stav se nezlepšuje po léčbě léky, by mohla být účinnější primární léčbou pro pacienty po infarktu, kteří zažívají nebezpečné epizody rychlého srdečního tepu. Vyplývá to z nových údajů prezentovaných dnes na vědecké konferenci Americké kardiologické asociace 2024. Setkání, které se koná od 16. do 18. listopadu 2024 v Chicagu, je předním světovým fórem pro sdílení nejnovějších vědeckých pokroků, výzkumu a klinických poznatků v kardiovaskulární vědě. Studie je také publikována v časopise The New England Journal of Medicine.

Infarkty vytvářejí v srdečním svalu jizvovou tkáň, která narušuje normální funkci srdce a může vést k stavům, jako jsou nebezpečné srdeční rytmy.

„Jizva v srdci se nestahuje a nepomáhá průtoku krve, ale jizva někdy obsahuje přeživší části srdečního svalu, které vytvářejí abnormální elektrické obvody a způsobují nebezpečnou ventrikulární tachykardii,“ vysvětlil Dr. John Sapp, hlavní autor studie, profesor medicíny a proděkan pro klinický výzkum v Queen Elizabeth II Health Care Centre na Dalhousie University v Halifaxu v Novém Skotsku v Kanadě.

Komorová tachykardie (VT) je nejčastější příčinou náhlé srdeční smrti. Jedná se o zrychlený srdeční tep, který začíná v dolních komorách srdce (komorách) a brání srdečním komorám v úplném naplnění krví mezi jednotlivými údery, čímž se snižuje průtok krve do zbytku těla.

Aby se snížilo riziko úmrtí v důsledku komorové tachykardie, může být pacientovi implantován kardioverter-defibrilátor (ICD), který pomocí elektrického šoku obnoví normální srdeční rytmus. ICD může zachránit život, ale nezabrání komorové tachykardii. „I s ICD mají někteří pacienti opakované epizody komorové tachykardie, které mohou způsobit závažné příznaky, jako je ztráta vědomí, a samotný šok z ICD může být extrémně nepříjemný, jako by vás udeřil do hrudníku,“ dodal Sapp.

Antiarytmika jsou obvykle první léčbou k prevenci nebezpečných epizod VT. Tyto léky však mohou mít závažné dlouhodobé vedlejší účinky, včetně zhoršení abnormálního srdečního rytmu nebo poškození jiných orgánů. Pokud léky nedokážou snížit frekvenci epizod VT, je druhou léčbou ablace. Tento minimálně invazivní zákrok využívá radiofrekvenční energii ke zničení abnormální srdeční tkáně způsobující VT, aniž by poškodil zbytek srdce.

„Již jsme prokázali, že pokud léky nedokážou zabránit epizodám VT, ablace vede k lepším výsledkům než intenzifikace farmakoterapie. Nyní víme, že ablace může být rozumnou volbou pro počáteční léčbu namísto zahájení antiarytmické léčby,“ řekl Sapp.

Do studie Ventrikulární tachykardie: Antiarytmika nebo ablace při strukturálním onemocnění srdce 2 (VANISH2) bylo zařazeno 416 pacientů, u kterých se po přežití infarktu rozvinula recidivující komorová tachykardie. Pacienti byli zařazeni do 22 center ve třech zemích. Všem účastníkům byl zaveden ICD k obnovení srdečního rytmu v případě potřeby. Účastníci, u kterých nebyla kontraindikována ablace nebo antiarytmika, byli náhodně rozděleni do skupin, kterým byla podávána buď ablace, nebo jeden ze dvou antiarytmik: amiodaron nebo sotalol.

Účastníci byli sledováni nejméně dva roky po ablaci nebo během užívání předepsaných léků (medián doby sledování 4,3 roku). Výzkumníci sledovali úmrtí, adekvátní výboje dle ICD, tři nebo více epizod VT během 24 hodin a přetrvávající VT, která nebyla rozpoznána ICD, ale vyžadovala neodkladnou hospitalizaci.

Analýza dat ukázala:

Lidé, kteří podstoupili ablaci, měli o 25 % nižší pravděpodobnost úmrtí nebo vzniku komorové tachykardie vyžadující výboj pomocí ICD. To zahrnovalo tři nebo více epizod komorové tachykardie během dne nebo epizody komorové tachykardie, které ICD nezjistil a nebyly léčeny v nemocnici. „I když studie nebyla dostatečně rozsáhlá, aby prokázala statisticky významné účinky na všechna měření, která jsou důležitá pro pacienty i lékaře, pacienti, kteří podstoupili ablaci, měli také méně výbojů ICD pro komorovou tachykardii, méně léčeb pomocí ICD, méně epizod tří nebo více komorových tachykardií během dne a méně komorových tachykardií, které jejich ICD nezjistil,“ uvedl Sapp.

„U pacientů po infarktu s komorovou tachykardií naše výsledky ukazují, že katetrizační ablace, která cílí na jizvovou tkáň v srdci, jež způsobuje arytmii, poskytuje lepší celkové výsledky než podávání léků, které mohou ovlivnit nejen srdce, ale i další orgány,“ pokračoval. „Tato zjištění mohou změnit způsob, jakým léčíme pacienty po infarktu s komorovou tachykardií.“

„V současné době se katetrizační ablace často používá jako poslední možnost, když antiarytmika selžou nebo nejsou tolerována. Nyní víme, že ablace může být rozumnou volbou primární léčby. Doufáme, že naše data budou užitečná pro lékaře a pacienty, kteří se snaží rozhodnout pro nejlepší možnost léčby k potlačení recidivující komorové tachykardie a prevenci výbojů z ICD,“ řekl Sapp.

Studie sice nemohla potvrdit, že ablace fungovala lépe než léky při snižování každého sledovaného výsledku, ale zjistili, že celkové rozdíly svědčily ve prospěch ablace. Studie také nestanovila, kteří pacienti s určitými charakteristikami by z jedné léčby měli větší prospěch než z jiné.

„Navíc tyto výsledky nelze zobecnit na pacienty, jejichž zjizvení srdečního svalu je způsobeno jiným onemocněním než zablokovanou koronární tepnou,“ řekl Sapp. „Za zmínku také stojí, že i přes tyto léčebné postupy zůstává míra epizod VT relativně vysoká. Stále potřebujeme další výzkum a inovace, abychom vyvinuli lepší léčebné postupy pro tyto pacienty.“

Detaily výzkumu, pozadí a design:

Účastníky studie bylo 416 dospělých (průměrný věk 68 let), kteří prodělali infarkt myokardu (průměrný věk o 14 let dříve) a měli ICD (interakční kardioverter). Žádný z nich neměl kontraindikace ke studijním lékům ani k ablačnímu zákroku. Pacienti pocházeli z 18 center v Kanadě, dvou ve Spojených státech a dvou ve Francii. Pacienti byli náhodně rozděleni do skupin, kterým byla podána buď katetrizační ablace, nebo jeden ze dvou antiarytmik (sotalol 120 mg dvakrát denně nebo amiodaron 200 mg denně po standardní počáteční dávce) k potlačení opakujících se epizod nebezpečných palpitací a snížení počtu výbojů ICD. Doba sledování byla nejméně 2 roky (medián 4,3 roku). Výzkumníci sledovali kompozitní výsledky, jako je úmrtí, komorová tachykardie s výbojem ICD, tři nebo více epizod komorové tachykardie denně a komorová tachykardie pod úrovní detekce zařízení vyžadující urgentní péči. Zváženy byly také vybrané primární výsledky, další lékařské výsledky, arytmie a potenciální nežádoucí účinky léčby.