Konflikt mezi matkou a plodem Rhesus: pravděpodobnost, kdy k němu dochází, jak je nebezpečný, co dělat

Součástí humorální imunity těla je systém krevních antigenů. Na plazmatických membránách erytrocytů se tedy nacházejí glykoproteinové korpuskulární antigeny, z nichž téměř padesát je nejčastěji způsoben konfliktem rhesus v těhotenství aglutinogenem D nebo faktorem rhesus (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Předpokládá se, že ne více než 15 % evropské populace má negativní Rh faktor, tj. přibližně každá desátá nastávající matka má Rh-.

Mezi španělskými Basky dosahuje prevalence Rh negativní krve 35 %; mezi Afričany - 4 %; mezi obyvateli Střední Asie - 2-4 %; mezi obyvateli jihovýchodní Asie a asijsko-pacifického regionu - méně než 1 %.

Podle oficiálních údajů je Ph- stanoveno u 16–17 % bělochů, 7–8 % Afroameričanů a 2–3 % amerických Indiánů v USA. Zároveň, jak tvrdí odborníci z Americké asociace pro těhotenství, Rh-inkompatibilní těhotenství, vedoucí k izoimunizaci (aloimunizaci) a Rh-konfliktu, tvoří téměř 20 % všech těhotenství v zemi. Ve 13 ze sta manželství se děti rodí Rh-matkám od Rh+ otců; jedno z tisíce dětí se narodí s fetální hemolytickou chorobou.

V Evropě je přibližně 13 % novorozenců ohroženo Rh inkompatibilitou a polovina z nich má komplikace, ale při preventivní léčbě toto číslo nepřesahuje 1 %.

Riziko konfliktu krevní skupiny ABO během těhotenství se v různých zdrojích odhaduje různě: od 2 % do 16 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny Rh konflikt

Podmínky pro vznik Rh inkompatibility mezi matkou a plodem, tedy příčiny Rh konfliktu během těhotenství, souvisí s tím, že těhotná žena má negativní krevní skupinu Rh (Rh-), zatímco budoucí dítě má, stejně jako otec, pozitivní krevní skupinu Rh (Rh+).

Přestože většina populace má Rh+ faktor, některým lidem v krvi jednoduše chybí tento vysoce imunogenní aglutinogen D (shluk diferenciace CD240D). Jedná se o recesivní znak, který se dědí s alelou d genu RHD, jenž kóduje transmembránový protein RhD červených krvinek.

Přítomnost D-antigenu v krvi budoucího dítěte způsobuje nekompatibilitu mezi plodem a matkou – Rhesus konflikt. Dědičnost Rhesus faktoru krve dítětem a pravděpodobnost Rhesus konfliktu jsou přehledněji uvedeny v tabulce:

Rh faktor matky	Rh faktor otce	Rh faktor dítěte	Pravděpodobnost konfliktu Rhesus
Ph+	Ph+	Ph+ (75 %) nebo Ph- (25 %)	Nepřítomný
Ph-	Ph+	V 50 % těhotenství Ph+, v 50 % Ph-	50 %
Ph+	Ph-	Ph+ nebo Ph-	Nepřítomný
Ph-	Ph-	U 100 % těhotenství Ph-	Nepřítomný

Rh faktor je jedním z nejdůležitějších faktorů pro krevní skupinu ABO a má prvořadý význam nejen v porodnictví. Rh konflikt může nastat během krevní transfuze: když je pacientovi s Rh- transfuzí transfuzována krev dárce s Rh+. To vede k tvorbě protilátek proti antigenům červených krvinek a vytváří zvýšenou reaktivitu humorální imunity (senzibilizace), která při následné transfuzi krevní plazmy vyvolává aglutinaci červených krvinek a je plná hemotransfuzního šoku.

Kromě toho může vzniknout nekompatibilita jako konflikt v krevní skupině ABO. Tento systém erytrocytárních antigenů zohledňuje přítomnost protilátek, kterými jsou endogenní aloaglutininy: G-globulinové antigeny A (α-aglutinin) nebo B (β-aglutinin). Mohou být produkovány během jakéhokoli těhotenství, včetně prvního. Na rozdíl od tvorby Rh protilátek u Rh konfliktu nepotřebují podnět z druhého konfliktního těhotenství, tj. senzibilizační faktor pro organismus.

Tato tabulka krevních skupin ABO poskytuje představu o dědičnosti krevní skupiny dítěte a kombinacích krevních skupin matky a otce, které způsobují nekompatibilitu mezi matkou a plodem. Připomeňme si, že nultá krevní skupina (0) odpovídá tradiční I. skupině, A - II, B - III a AB - IV.

Krevní skupina matky	Otcova krevní skupina	Krevní skupina dítěte	Pravděpodobnost konfliktu
0	0	0	Nepřítomný
A	0	A nebo 0	Nepřítomný
V	0	B nebo 0	Nepřítomný
AB	0	A nebo B	Nepřítomný
0	A	0 nebo A	Ne více než 50 %
A	A	0 nebo A	Nepřítomný
V	A	0, A, B nebo AB	Ne více než 50 %
AB	A	A, B nebo AB	Nepřítomný
0	V	0 nebo B	Ne více než 50 %
A	V	0, A, B nebo AB	Ne více než 50 %
V	V	0 nebo B	Nepřítomný
AB	V	0, B nebo AB	Nepřítomný
0	AB	A nebo B	Vysoký
A	AB	A, B nebo AB	Ne více než 50 %
V	AB	A, B nebo AB	Ne více než 50 %
AB	AB	A, B nebo AB	Nepřítomný

Navíc se ukazuje, že až 30 % pacientů s negativním Rh faktorem nevykazuje žádné známky izosérologické inkompatibility, a to ani v případě, že se do jejich krevního oběhu dostane významný objem Rh-pozitivní krve.

Riziko senzibilizace Rh faktoru po prvním těhotenství snižuje současná inkompatibilita krevní skupiny ABO (téměř o 5 %), která, jak naznačují hematologové, může být důsledkem rychlého využití nekompatibilních červených krvinek a následného oslabení celkového účinku na D antigen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Kromě vlastního negativního Rh faktoru matky a pozitivního Rh faktoru plodu, jakož i její nulové krevní skupiny a krevní skupiny otce A nebo B, porodníci a gynekologové uvádějí jako rizikové faktory pro rozvoj senzibilizace a následný výskyt Rh konfliktu předchozí potraty, mimoděložní (mimoděložní) nebo zamrzlé těhotenství; Rh konflikt vznikající po potratu, po odloučení placenty; Rh konflikt po porodu, stejně jako po porodu císařským řezem; po invazivních prenatálních diagnostických postupech (punkce plodové vody a odběr plodové vody k vyšetření atd.).

Významné riziko Rh-konfliktu existuje, pokud má těhotná žena v anamnéze transfuzi Rh+ krevní plazmy a také tupé poranění břicha (těžké pohmožděniny).

Podle klinických pozorování se amniotické intrauterinní krvácení vyskytuje u 15–50 % těhotenství a jejich frekvence se zvyšuje s postupujícím těhotenstvím a ve většině případů se vyskytuje během porodu.

Situaci komplikuje značný objem transplacentárního krvácení a velmi vysoký stupeň imunoreaktivity matky.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

Krev s Rh+ z oběhového systému embrya a plodu se může dostat do krevního oběhu matky, která má Rh-, což lékaři nazývají transplacentárním průchodem embryonálních erytrocytů. A patogeneze Rh konfliktu spočívá v tom, že absence D-antigenu v krvi matky vyvolává reakci na jeho přítomnost v krvi budoucího dítěte podobnou alergické reakci - se senzibilizací a tvorbou protilátek RhD IgG.

Hlavním imunoglobulinem v Rh konfliktu je IgG, který tvoří téměř 80 % všech izotypů sérových protilátek, které zajišťují sekundární imunitní odpověď. Čím vyšší je hustota a antigenní determinanta D-antigenu na povrchu fetálních erytrocytů, tím výraznější je reakce mateřského imunitního systému - izoimunizace (izoserologická inkompatibilita neboli aloimunizace). Přečtěte si také článek - Rh senzibilizace během těhotenství

Během současného a všech následujících těhotenství jsou protilátky schopny pronikat do krve plodu a pokud je jejich hladina dostatečně vysoká, tvoří se komplexy antigen-protilátka s Rh-pozitivními embryonálními erytrocyty a dochází k hemolýze (destrukci) erytrocytů v krvi dítěte. U plodu se rozvíjí fetální hemolytická anémie s Rh-konfliktem.

Zároveň Rh konflikt během prvního těhotenství obvykle nepředstavuje hrozbu a rozdíl v Rh faktorech rodičů nezpůsobuje problémy pro zdraví dítěte. Imunologové to vysvětlují tím, že při nošení prvního dítěte tělo nastávající matky jednoduše nestihne vytvořit odpovídající protilátky (vzpomeňte si na fyziologickou imunosupresi, která je vlastní těhotenství). K tomu však může dojít pouze tehdy, pokud anamnéza těhotné ženy neobsahovala určité okolnosti (tyto okolnosti jsou uvedeny v části Rizikové faktory).

Ve většině případů dochází ke konfliktu Rh faktoru během druhého těhotenství, ke konfliktu Rh faktoru během třetího těhotenství atd. To souvisí s tím, že izoimunizace probíhá postupně: krev ženy s Rh- faktorem již produkuje dostatek protilátek, které mohou napadat červené krvinky dítěte. A pokaždé mohou být problémy závažnější. Riziko se zvyšuje u vícečetného těhotenství, kdy se konflikt Rh faktoru vyvine během těhotenství s dvojčaty – pokud je zděděn Rh+ faktor otce.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy Rh konflikt

Je třeba ihned poznamenat, že příznaky Rh-konfliktu u těhotné ženy chybí, tj. izoimunizace u nastávající matky se nijak neprojevuje a její Rh-nekompatibilita s plodem se nijak neprojevuje. A průběh těhotenství s Rh-konfliktem se fyziologicky prakticky neliší od toho, jak probíhá těhotenství u žen s Rh+. Dochází také ke změnám hormonálního pozadí charakteristickým pro období těhotenství, toxikóza s Rh-konfliktem nebo otok měkkých tkání se nezvyšují atd.

Ale zvládání těhotenství s Rh-konfliktem vyžaduje od porodníka-gynekologa nejen vysokou profesionalitu, ale také maximální pozornost věnovanou stavu nastávající matky a přísné dodržování všech lékařských předpisů těhotnou ženou, zejména včasné krevní testy. Jediným objektivním důkazem hrozícího problému je totiž zvýšené množství protilátek s Rh-konfliktem, které se začínají v těle nastávající matky produkovat proti D-antigenu v krvi plodu (viz níže - část Diagnostika Rh-konfliktu během těhotenství).

Konflikt Rhesus v raném těhotenství (od 6. do 8. týdne) je možný, protože tvorba krve u plodu začíná přibližně tři týdny po implantaci embrya do dělohy a antigen Rh je identifikován na membránách červených krvinek v rané fázi, 40 dní po početí.

Počáteční reakce na antigen RhD IgG je zpravidla pomalá, někdy se objevuje až po pěti až šesti měsících. V tomto případě je Rh konflikt diagnostikován v pozdních stádiích těhotenství. V dalších těhotenstvích však účinek mateřských antigenů na fetální erytrocyty začíná o 4–8 týdnů dříve.

Také kompetentní specialista bude mít určitě obavy z rozvoje Rh konfliktu na konci druhého trimestru v důsledku polyhydramnionu (zvýšený objem plodové vody), který je charakteristický pro Rh senzibilizaci plodu a rozvoj fetální erytroblastózy.

Obvykle porod s Rh-konfliktem (při absenci kontraindikací způsobených jinými patologiemi) probíhá přirozeně. Pokud je však stav dítěte závažný, je pro Rh-konflikt (ve 37. týdnu) předepsán plánovaný císařský řez. V obou případech je však kojení s Rh-konfliktem zakázáno.

První známky vývoje Rh-konfliktu u plodu lze zjistit ultrazvukovým vyšetřením stavu vnitřních orgánů, jako je slezina, játra, srdce (budou zvětšené). Placenta může být také tlustší a na ultrazvuku je vizualizována akumulace tekutiny v břišní dutině plodu.

Komplikace a důsledky

Nejnegativnější a život ohrožující důsledky a komplikace Rh-konfliktu během těhotenství samozřejmě pociťuje tělo dítěte.

Důsledky pro dítě (jak během nitroděložního vývoje, tak i v novorozeneckém a kojeneckém období) se projevují hematologickými poruchami zprostředkovanými IgG:

• hemolytické onemocnění novorozence nebo fetální erytroblastóza (P55 podle ICD-10);
• Rh izoimunizace plodu a novorozence (P55.0 dle ICD-10);
• ABO izoimunizace plodu a novorozence (P55.1 dle MKN-10).

Anémie se rozvíjí při Rh-konfliktu, srdeční insuficienci a vodnatelnosti - s edémem podkožních tkání hlavy plodu, měkkých tkání těla, s pleurálními a perikardiálními výpotky a ascitem. V závažných případech může hemolýza vést k extramedulární hematopoéze a retikuloendoteliálnímu clearance embryonálních erytrocytů - s hepatosplenomegalií a sníženou funkcí jater (snížená produkce krevních bílkovin).

Mírně zvýšená hladina bilirubinu v séru se projevuje rozvojem žloutenky u novorozenců s Rh-konfliktem, ale hladiny bilirubinu (pigment červených krvinek, produkt jejich hemolýzy) by měly být neustále sledovány.

Významně zvýšený bilirubin u novorozenců s Rh-konfliktem může vést k jaderné žloutence (P57.0 dle MKN-10), která se projevuje nejen zežloutnutím kůže a bělimy, svalovou ztuhlostí, křečemi, obtížemi s krmením atd.

Nekonjugovaná hyperbilirubinémie během novorozeneckého období může vést k poškození mozku a částečné dysfunkci. To je způsobeno neurotoxickým účinkem vysokých koncentrací bilirubinu v krvi na šedou hmotu mozkovou. Poškození může být buď mírné, nebo fatální, s možným letálním koncem.

Rhesus konflikt během těhotenství má pro matku důsledky. Zaprvé, tvorba protilátek RhD IgG pokračuje po celý život a má negativní vliv na všechna následující těhotenství - pokud má budoucí dítě pozitivní Rhesus faktor. A to ohrožuje závažnější průběh fetální erytroblastózy plodu a novorozence.

Za druhé, v důsledku fetálního edému v prvních měsících těhotenství často dochází k potratu v důsledku Rh-konfliktu. A intrauterinní úmrtí plodu - zmrazené těhotenství v důsledku Rh-konfliktu - je porodníky zaznamenáno v 8-10 % případů.

Mimochodem, je možné provést IVF i v případě Rh-konfliktu, nicméně při otěhotnění se mohou objevit stejné problémy jako při přirozeném početí.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika Rh konflikt

Test krevní skupiny a Rh faktoru se provádí jednorázově – při první návštěvě prenatální poradny ohledně těhotenství. Pokud je Rh faktor ženy negativní, měl by si krevní test nechat udělat i otec dítěte a přesně stanovit Rh faktor.

Diagnóza Rhesus konfliktu během těhotenství se provádí na základě četných laboratorních testů krve nastávající matky.

Krevní testy na Rh inkompatibilitu jsou Coombsův antiglobulinový test, který se provádí z žilní krve těhotné ženy; tento test detekuje sérové protilátky matky proti fetálnímu D-antigenu a jeho pozitivní výsledek je známkou jejich Rh inkompatibility. A u novorozenců s Rh inkompatibilitou se tento test provádí ihned po narození k odhalení hemolytické anémie.

V jakém týdnu se provádějí testy na Rh-konflikt? Při první návštěvě gynekologa-porodníka jsou těhotné ženy s Rh-konfliktem zapsány do zvláštní dokumentace a obdrží doporučení na krevní test na protilátky v případě Rh-konfliktu. Ten by se měl provádět v 7.–8. týdnu.

Pravidelným stanovením titrů v případě Rh konfliktu lékař sleduje vývoj Rh senzibilizace a její intenzitu. Pokud je počáteční výsledek negativní (analýza neprokázala přítomnost protilátek IgG-anti-D), měl by se test opakovat ve 20. týdnu těhotenství. Během následujících 10 týdnů se titry stanovují každé čtyři týdny; od 30. do 36. týdne – jednou za dva týdny; během posledního měsíce – týdně.

Níže je uvedena tabulka titrů protilátek RhD IgG pro Rh konflikt (se standardní interpretací indikátorů):

1:4	Stanovení senzibilizace těhotné ženy na Rhesus faktor
Nad 1:8	Zvýšení úrovně senzibilizace Rh faktoru bez nutnosti invazivního diagnostického zásahu
1:16	Zvýšené riziko pro život plodu; je nutné vyšetření plodové vody (amniocentéza)
1:32	Rozvoj intrauterinní hemolýzy a hydropsu plodu, vysoké riziko úmrtí plodu; je nutná amniocentéza a analýza pupečníkové krve na bilirubin
1:64 a výše	Je nutné Dopplerovské monitorování průtoku střední intrakraniální tepny plodu; může být nutné ukončení těhotenství nebo předčasný porod.

Analýza pupečníkové krve se provádí za účelem stanovení krevní skupiny a Rh faktoru plodu, hematokritu, hladin hemoglobinu, bilirubinu a feritinu v krvi a také množství albuminu, retikulocytů, krevních destiček a neutrofilů. Může být nutné analyzovat plodovou vodu na obsah bilirubinu.

Instrumentální diagnostika zahrnuje Dopplerografii, Dopplerovu rychlost průtoku krve (v srdci, pupečníkové a intrakraniální tepně plodu); CTG (kardiotokografie) se provádí k posouzení práce srdce plodu.

Od 18. týdne se začínají provádět ultrazvuky pro Rh-konflikt - nejméně pětkrát až šestkrát, a v případě potřeby i vícekrát, aby se sledoval stav plodu, aby se nepropáslo jeho zhoršení (zvýšený otok) a aby se zabránilo takovému opatření, jako je předčasné ukončení těhotenství - potrat pro Rh-konflikt.

Více informací v materiálu - Rhesus konflikt během těhotenství - Diagnostika

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Léčba Rh konflikt

Co znamená léčba Rh-konfliktu během těhotenství? Jde o opatření zaměřená na prevenci následků Rh-inkompatibility u matky a rozvoje hemolytické choroby u plodu.

Senzibilizaci u matky a tvorbu protilátek v důsledku Rh konfliktu lze zastavit podáním lidského Rh imunoglobulinu – RhO(D). Jedná se o speciálně vytvořený imunoglobulin pro prevenci Rh konfliktu, který se skládá z IgG protilátek z lidské krevní plazmy a je schopen proniknout placentou. Mechanismus účinku spočívá v blokování rozpoznání tohoto Rh antigenu lidským imunitním systémem.

Obchodní názvy tohoto léku: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D atd. Podává se intramuskulárně – 300 mcg; doba účinku jedné dávky je 2–4 týdny. Lék se obvykle předepisuje od 26. do 28. týdne v pravidelných intervalech po celou druhou polovinu těhotenství a také během prvních tří dnů po porodu. Mezi možné nežádoucí účinky patří bolest v místě vpichu, alergické reakce, horečka, bolest hlavy, snížené hladiny červených krvinek v krvi.

Prevence Rhesus konfliktu během těhotenství v nemocnici se provádí v případech, kdy vyšetření prokázalo zvýšení titrů protilátek a je nutné očistit krev matky od nich, tj. provést plazmaferézu na Rhesus konflikt.

Kromě toho se v klinice provádí intrauterinní krevní transfuze plodu v případě Rh konfliktu, což je náhradní hematotransfuze pupeční žílou a v porodnické praxi je v posledních třech desetiletích považována za metodu volby. Období provádění je od 22. do 34. týdne těhotenství.

Léčba hemolytické choroby u novorozenců začíná ihned po narození. Více si o tom přečtěte - Hemolytická choroba novorozenců

Prevence

Dnes spočívá prevence Rh konfliktu, ke kterému dochází během těhotenství, v užívání stejného imunoglobulinu RhO(D).

Někdo si může myslet, že se jedná o očkování nebo injekci proti Rh-konfliktu během těhotenství. Ale není tomu tak. Tento imunoglobulin se předepisuje k prevenci imunitní odpovědi na Rh-pozitivní krev u lidí s Rh-negativní krví. Lék lze také použít k léčbě imunitní trombocytopenické purpury.

Imunoglobulin se podává ženám s Rh- faktorem bezprostředně po potratu, samovolném potratu, mimoděložním těhotenství a jakýchkoli jiných manipulacích, které tak či onak souvisejí s početím a hrozbou izoimunizace. Jeho účinek je omezen na 4-6 týdnů.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Předpověď

Navzdory všem úspěchům moderní medicíny je 100% pozitivní prognóza narození zdravých dětí u párů, u kterých má žena negativní Rh krevní skupinu a muž pozitivní Rh krevní skupinu, nemožná. Koneckonců, Rh konflikt je důsledkem reakce imunitního systému krve a erytrocyty nejen přenášejí kyslík do tkání, odstraňují z nich oxid uhličitý, poskytují adenosintrifosfát (ATP) pro všechny biochemické procesy v těle, ale také vykazují imunomodulační aktivitu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]