Předčasný výtok plodové vody

Předčasné prasknutí membrán je spontánní prasknutí před nástupem porodu během těhotenství od 22 do 42 týdnů. Četnost předčasného vypouštění plodové vody je od 10 do 15% v závislosti na období těhotenství.

Amniotická tekutina je biologicky aktivní prostředí obklopující plod, mezitím mezi ním a tělem matky, které po celou dobu těhotenství! A při porodu plní různé funkce. Obvykle je jejich množství asi 600 ml; kolísání závisí na gestačním věku - od 300 ml (20 týdnů) do 1500 ml (40 týdnů). V období sekrece plodové vody jsou produktem amniotické epitelu, extravazace z tlakové nádoby decidua a fetální ledviny a placenty odvozené paraplatsentarnym způsoby. Po dobu 1 hodiny se vyskytuje substituce 200-300 ml plodové vody, a celkem - na 3-5 přidáním h, plodová voda -. Nejdůležitější součástí bezpečnostního systému, který zabraňuje mechanické, chemické a infekční účinky. V případě fyziologického těhotenství zůstává plodová voda sterilní. Plodová voda má antimikrobiální aktivitu způsobenou produkci interferonu membrán fetálních obsahuje lysozym, protilátky na určité typy bakterií a virů, imunoglobulinů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Příčiny předčasného vypouštění plodové vody

V etiologii předčasného vypouštění plodové vody existuje několik důvodů:

• infekce (amnionitida, iervicit, streptokoková vaginitida nebo jiná etiologie);
• převrhnutí dělohy (polyhydramnios a / nebo přeplněné těhotenství);
• úzká pánve;
• rozšíření vložení hlavy;
• představení pánve;
• nesprávná poloha plodu;
• malformace plodu;
• strukturální změny v tkáních (kvůli nedostatečnému příjmu kyseliny askorbové a stopových prvků, zejména mědi);
• trauma.

Nejčastějším faktorem je infekční. Vzestupná cervikální a vaginální infekce vede k kontaminaci bakteriemi, které uvolňují kolagenázu, což snižuje pevnost a elasticitu membrán.

Byl zjištěn přímý vztah mezi příjmem vitaminu C v těle a stupněm degradace kolagenu, které vedlo k předčasnému odtoku plodové vody. Byl nalezen vztah s hladinou faktoru podobného inzulínu ve vaginálním tajemství, s nárůstem, u kterého se riziko předčasného prasknutí membrány dramaticky zvyšuje. Výsledek tohoto výzkumu potvrdil úlohu kyseliny askorbové, a-tokoferolu, retinolu a beta-karotenu v prevenci předčasného vypouštění plodové vody. Dále se prokázalo, že mechanická pevnost plodového močového měchýře závisí na obsahu povrchově aktivního fosfolipidu (amniotického povrchově aktivního činidla).

Při nástupu porodu se baktericidní aktivita plodové vody snižuje, mohou zpomalit vývoj mikroorganismů pouze 3-12 hodin a později se staly živnou půdou pro jejich reprodukci.

Při prasknutí membrán se významně zvyšuje možnost penetrace mikroorganismů do plodové vody, a to až do okamžiku jejího podání. Pokud trvání bezvodé doby přesahuje 6 hodin, 50% dětí se narodilo nakaženo, více než 18 hodin - ožarování plodové vody se prudce zvyšuje. Vývoj chorioamnionitidy a poporodních infekčních komplikací se vyskytuje v 10-15% případů, a to navzdory probíhající prevenci.

Nejčastější komplikací práce při předčasném vypouštění plodové vody je slabost práce. Primární slabost práce je pozorována v 5,7násobku a sekundární - 4krát častěji ve srovnání s fyziologickými porody. To je vzhledem k nedostatku zvýšení koncentrace prostaglandinu po předčasné prasknutí membrány, inhibice procesů peroxidu oxidace lipidů, nedostatečného počtu oxytocinu, nízkou produkci prostaglandinu choriových buněk vzhledem k vysoké produkci progesteronu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostika předčasného vypouštění plodové vody

Při vyšetření děložního čípku v zrcadlech je vizuálně zjištěn výtok plodové vody z cervikálního kanálu. V případě potíží s diagnostikováním plodové vody a moči se zvýšená sekrece plodové vody a cervikálních žláz před podáním rozlišuje pomocí jedné nebo více z následujících testů:

• nitrazinu. Několik kapiček tekutiny odebrané z pochvy se aplikuje na pás nitrazinového papíru. Pokud je plodová voda, papír je tmavě modrý;
• Kapradina - fenomén tvorby listu listnatého listu (arborizace). Vatový tampón se vyjme část materiálu vnější OS cervikálního kanálu, tenká vrstva se nanáší na čisté skleněné sklíčko, načež se přípravek se vysuší na vzduchu po dobu 5-7 minut. Lék je pozorován pod mikroskopem při nízkém zvětšení. Stanovení krystalizace ve formě listové kapradiny nebo stromové struktury je potvrzením přítomnosti plodové vody. "Fernový list", který vzniká při arborizaci plodové vody, má více větví než v arborizaci cervikálního hlenu. Zkouška na palubě je považována za přesnější než nitrazin;
• cytologické. Určení buněk plodové vody ve vaginálním nátěru produkuje méně falešných výsledků než nitrazinový test a může být nejpřesnější pro potvrzení diagnózy;
• stanovení pH pomocí testovacího proužku. Plodová voda má alkalickou reakci (pH 7,0-7,5) a obsah vaginálního prostředí je normální - kyselý (pH 4,0-4,4). Sterilní bavlněný tampón se odebírá z části vnějšího krčku děložního děložního čípku aplikovaného na testovací proužek. Zbarvení pásky v modrozelené (pH 6,5) nebo modré (pH 7,0) indikuje přítomnost plodové vody v testovaném materiálu. Falešně pozitivní výsledky jsou možné, pokud jsou kontaminovány krví, močí nebo antiseptiky;
• výzkum skvrn obsahu citlivého na vlhkost metodou LS Zeyvang. Na sklíčko potažené 1-2 kapky obsahu pochvy a přidá 1-2 kapek vodného roztoku 1% eosinem, následuje světle optického mikroskopu pohledu při malém zvětšení. V případě prasknutí membrány do zkušební kapaliny mezi jasně růžové obsah vaginální epiteliální buňky a erytrocytů určena přetížení nebarvených enukleovaného fetální epidermální buňky, které nejsou přijímají inkoust náležitou vernix povlak;
• ultrasonografie. Pokud je stanoveno dostatečné množství amniové tekutiny, je diagnóza předčasné praskliny membrán nejistá. V případě definice podvýživy a pokud existuje alespoň jeden pozitivní test plodové vody, je stanovena diagnóza předčasného vypouštění plodové vody.

Spontánní práce (aniž by se snažil jeho indukce) v plné období těhotenství se vyskytuje u 70% těhotných žen v průběhu prvních 24 hodin od okamžiku detekce prasknutí membrány, a 90% -. V prvních 48 hodin Nastávající řízení v těchto případech, v nepřítomnosti kpinicheskih projevů infekce a včasná antibiotická profylaxe nezvyšuje frekvenci zánětlivých komplikací puerperální a novorozence.

[15], [16]

Léčba těhotných žen s předčasným uvolňováním plodové vody

Je nutné hospitalizovat v porodnici III. Stupně lékařské péče od 22 do 34 týdnů těhotenství. Před převodem těhotné porodnic v institucích Level III je Level III péče provádí externí porodnické vyšetření, vyšetření děložního čípku v zrcadlech a poslech na srdce plodu. Po potvrzení předčasného protržení membrán by měla začít prevenci syndromu respirační tísně: intramuskulárně podáván dexamethason 6 mg každých 12 hodin na kurz - 24 mg (A) nebo betamethason 12 mg každých 24 hodin pro kurs - 24 mg (A).

Od 35. Týdne těhotenství se může doručení uskutečnit v zařízeních úrovně II, je-li to nutné, s voláním od poskytovatele zdravotní péče na vysoké úrovni.

Hlavní stadia hospitalizace při přijímání:

• stanovení věku gestace;
• stanovení přibližné doby prasknutí membrán podle historie;
• diagnostika přítomnosti práce metodami externího vyšetření;
• vyšetření děložního čípku v zrcadlech (vaginální vyšetření v nepřítomnosti práce a kontraindikace k očekávané léčbě těhotenství se nevykonává);
• potvrzení diagnózy laboratorními metodami v pochybných případech;
• Ultrazvuk s definicí objemu plodové vody;
• bakterioskopické vyšetření vaginálního výtoku s barvením Gramem.

Léčba těhotných žen s předčasným prasknutím membrán

V závislosti na období těhotenství, souběžné patologie, porodnické situace a porodnicko-gynekologických dějin se vybírají individuální referenční taktiky.

Ve všech případech by pacient a její rodina měly obdržet podrobné informace o stavu těhotných a plodů, výhodách možného nebezpečí určité formy dalšího řízení těhotenství s obdržením písemného souhlasu pacienta.

Očekávaná taktika (bez indukce pracovní činnosti) může být zvolena:

• u těhotných žen s nízkým stupněm předvídatelného perinatálního a porodnického rizika;
• s uspokojivým stavem plodu;
• v nepřítomnosti klinických a laboratorních známek chorioamnionitidy (zvýšení tělesné teploty nad 38 ° C, se zvláštní pach plodové vody, fetální srdeční frekvence v průběhu 170 minut při 1, přítomnost dvou nebo více symptomů dává důvody pro nastavení chorioamnionitidy diagnózy);
• při absenci komplikací po odtoku plodové vody (prolaps pupečníkové šňůry, přerušení placenty a přítomnost dalších indikací pro naléhavé podání).

V případě výběru očekávané taktiky »v porodnici je nutné provést:

• měření tělesné teploty těhotné ženy dvakrát denně;
• stanovení počtu leukocytů v periferní krvi v závislosti na klinickém průběhu, ale ne méně než jednou za den;
• bakterioskopické vyšetření vaginálního výtoku jednou za tři dny (s počítáním počtu bílých krvinek v nátěru);
• sledování plodu auskultací dvakrát denně a v případě potřeby záznam CTG alespoň jednou denně od 32. Týdne těhotenství;
• upozornit těhotnou ženu na potřebu nezávislého testu fetálních pohybů a kontaktování s lékařem v případě změny v motorické aktivitě plodu (příliš pomalé nebo násilné);
• preventivní podávání semisyntetických penicilinů nebo cephalosporek 2. Generace v průměrných terapeutických dávkách od okamžiku hospitalizace po dobu 5-7 dnů při absenci příznaků infekce u těhotné ženy.

V období těhotenství 22-25 týdnů:

• sledování stavu těhotných a plodů bez vnitřního porodnictví se provádí na úrovni zdravotnické péče v úrovni porodní asistence III.
• antibiotická terapie od okamžiku přijetí do porodnické ordinace.

V období těhotenství 26-34 týdnů:

• sledování stavu těhotných a plodů bez vnitřního porodnictví se provádí na úrovni zdravotnické péče v úrovni porodní asistence III.
• antibiotická terapie od okamžiku přijetí do porodnické asociace;
• prevence syndromu dechové tísně plodu intramuskulární injekcí dexamethasonu na 12 mg každých 6 hodin (v množství 24 mg) nebo betamethason 12 mg každých 24 hodin (24 mg rychlost). Opakované kurzy prevence nejsou k dispozici.

V období těhotenství 35-36 týdnů:

• možné nastávající nebo aktivní taktiky;
• s uspokojivým stavem těhotné a plodu a bez přítomnosti indikací pro operativní doručení, sledování probíhá bez vnitřního porodnického vyšetření ve zdravotnických zařízeních II-III úrovně lékařské péče;
• antibakteriální terapie se zahajuje po 18 hodinách bezvodé periody;
• v případě neexistence vývoje spontánní pracovní aktivity se provádí interní porodnické vyšetření o 24 hodin později;
• u maturovaného děložního děložního čípku začíná indukce porodu ráno (ne dříve než 6:00) oxytocinem nebo irostaglindindy;
• s nezralým děložním děložním děložním prostorem připravovaným na porod při intravaginální injekci prostaglandinu E2;
• v přítomnosti indikace se rhinorea provádí císařským řezem.

V období těhotenství 37-42 týdnů:

• v případě neexistence vývoje spontánní pracovní aktivity se provádí interní porodnické vyšetření o 24 hodin později;
• se zralým děložním děložním děložním prostorem, indukcí rany (nejdříve 6:00) oxytopinu nebo prostaglandinu E2;
• s nezralým děložním děložním děložním prostorem připravovaným k porodu se provádí intravaginální injekcí prostaglandinu E2;
• v přítomnosti indikace je předávkování předepsáno císařským řezem.

Taktika léčby těhotných žen za přítomnosti infekčních komplikací

V případě vývoje chorioamnionitidy je indikován potrat.

V léčebném režimu se generace cefalosporinů II-III a metronidazol (nebo ornidazol) předepisují 30 minut před podáním cefalosporinů.

Způsob podání je určen podle období těhotenství, stavu těhotných a plodů, porodnické situace.

V případě operativního podání se intenzivní antibiotická léčba provádí v režimu léčby po dobu nejméně 7 dnů.

Tak, předčasný odtok plodové vody je doprovázena řadou závažných komplikací, které vyžadují taktiku zlepšení narození a předporodní ochrany plodu v tomto stavu, prevenci zánětlivého onemocnění u puerperální a novorozence, stejně jako zvláštní pozornost řízení raného novorozeneckého období.

Kód ICD-10

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. Revize (ICD-10) je kód pro předčasné prasknutí membrán 042:

• 042,0 Předčasná prasknutí membrán do 24 hodin před nástupem porodu;
• 042 1 Předčasná prasknutí membrán, nástup porodu po 24 hodinách bezvodé periody;
• 042.2 Předčasná prasknutí membrán, zpoždění porodu spojené s terapií;
• 042.9 Předčasná prasknutí membrán, neurčeno.