Alergická bronchopulmonální aspergilóza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Alergická bronchopulmonální aspergilóza je hypersenzitivní reakce na Aspergillus fumigatus, která se vyskytuje téměř výhradně u pacientů s astmatem nebo méně často s cystickou fibrózou. Imunitní reakce na antigeny Aspergillus způsobují obstrukci dýchacích cest a pokud nejsou léčeny, bronchiektázii a plicní fibrózu.

Příznaky alergické bronchopulmonální aspergilózy jsou podobné jako u astmatu, s přídavkem produktivního kašle a občas horečky a nechutenství. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy a výsledků instrumentálních vyšetření a potvrdí se kožním testem s aspergillusem a stanovením hladiny IgE, cirkulujících precipitinů a protilátek proti A. fumigatus. Léčba alergické bronchopulmonální aspergilózy se provádí glukokortikoidy a v refrakterních případech onemocnění itrakonazolem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje alergickou bronchopulmonální aspergilózu?

Alergická bronchopulmonální aspergilóza vzniká, když jsou dýchací cesty pacientů s astmatem nebo cystickou fibrózou kolonizovány houbou Aspergillus (všudypřítomnou půdní houbou). Z nejasných důvodů kolonizace u těchto pacientů spouští produkci protilátek (IgE a IgG) a buněčně zprostředkované imunitní reakce (hypersenzitivní reakce typu I, III a IV) na antigeny Aspergillus, což vede k častým, opakujícím se exacerbacím astmatu. Postupem času imunitní reakce, spolu s přímými toxickými účinky houby, vedou k poškození dýchacích cest s dilatací a nakonec k bronchiektázii a fibróze. Histologicky je onemocnění charakterizováno ucpáváním dýchacích cest hlenem, eozinofilní pneumonií, infiltrací alveolárních sept plazmatickými a mononukleárními buňkami a zvýšeným počtem bronchiálních mukózních žláz a kvádrových buněk. Ve vzácných případech je identický syndrom, nazývaný alergická bronchopulmonální mykóza, způsoben v nepřítomnosti astmatu nebo cystické fibrózy jinými houbami, jako jsou Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium a/nebo Drechslera spp.

Aspergillus je intraluminální, ale ne invazivní. Alergickou bronchopulmonální aspergilózu je proto nutné odlišit od invazivní aspergilózy, která se vyskytuje výhradně u pacientů s oslabenou imunitou, od aspergillomů, což jsou shluky Aspergillus u pacientů se známými kavitárními lézemi nebo cystickými lézemi v plicích, a od vzácné pneumonie způsobené Aspergillus, která se vyskytuje u pacientů, kteří dlouhodobě užívají nízké dávky prednisonu (např. pacienti s CHOPN ).

Jaké jsou příznaky alergické bronchopulmonální aspergilózy?

Příznaky alergické bronchopulmonální aspergilózy jsou podobné příznakům astmatu nebo exacerbace plicní cystické fibrózy, s přídavkem kašle, špinavě zeleného nebo hnědého sputa a někdy i hemoptýzy. Horečka, bolest hlavy a nechutenství jsou častými systémovými příznaky závažného onemocnění. Příznaky jsou charakteristické pro obstrukci dýchacích cest s dušností a prodlouženým výdechem, nerozeznatelné od příznaků exacerbace astmatu.

Stádia alergické bronchopulmonální aspergilózy

• I - Akutní - Jsou přítomna všechna diagnostická kritéria
• II - Remise - Žádné příznaky po dobu delší než 6 měsíců
• III - Recidiva - Výskyt jednoho nebo více diagnostických příznaků
• IV - Refrakterní - Závislost na glukokortikoidech nebo refrakterní na léčbu
• V - Fibróza - Difúzní fibróza a bronchiektázie

Fáze neprobíhají postupně.

Jak se diagnostikuje alergická bronchopulmonální aspergilóza?

Diagnóza je podezření na ni u pacientů s astmatem s jakoukoli frekvencí exacerbací, migrujícími nebo neléčivými infiltráty na rentgenovém snímku hrudníku (často v důsledku atelektázy z hlenové zátky a bronchiální okluze), zobrazovacími nálezy bronchiektázií, průkazem A. fumigatus v kultivačním nálezu a/nebo výraznou periferní eozinofilií. Mezi další radiografické nálezy patří vzhled pásku nebo rukavice připomínající prst v důsledku hlenových zátek a lineární opacity naznačující edém bronchiální stěny. Tyto nálezy mohou být přítomny i u bronchiektázií z jiných příčin, ale znak pečetního prstence v důsledku zvětšených dýchacích cest přiléhajících k plicní vaskulaturě odlišuje bronchiektázii od alergické bronchopulmonální aspergilózy na CT s vysokým rozlišením.

Diagnostická kritéria pro alergickou bronchopulmonální aspergilózu

• Bronchiální astma nebo cystická fibróza
• Zvýšené hladiny specifických IgE a IgG protilátek proti aspergillusu
• Zvýšený sérový IgE (> 1000 ng/ml)
• Proximální bronchiektázie
• Papulo-hyperergní reakce kůže na antigeny aspergilózy
• Eozinofilie v krvi (> 1 x 109)
• Sérové precipitiny proti antigenům aspergilózy
• Migrující nebo fixní plicní infiltrát
• Jsou uvedena minimální základní kritéria.
• Zahrnutí proximální bronchiektázie je kontroverzní a nemusí být pro diagnózu nutné.

Bylo navrženo několik diagnostických kritérií, ale v praxi se obvykle posuzují čtyři základní kritéria. Pokud je test na antigen Aspergillus pozitivní (okamžitý pupínek a zarudnutí obličeje), měly by se měřit sérové IgE a precipitiny Aspergillus, i když pozitivní kožní test může být přítomen u 25 % pacientů s astmatem bez alergické bronchopulmonální aspergilózy. Pokud je hladina IgE vyšší než 1000 ng/ml a precipitinový test je pozitivní, měly by se měřit specifické imunoglobuliny proti Aspergillus, i když až 10 % zdravých pacientů má cirkulující precipitiny. Test na aspergilózu: Protilátky proti aspergilóze v krvi mohou detekovat specifické protilátky IgG a IgE proti plísním v koncentracích nejméně dvakrát vyšších než u pacientů bez alergické bronchopulmonální aspergilózy, což potvrzuje diagnózu. Pokud jsou výsledky nekonzistentní, např. IgE je vyšší než 1000 ng/ml, ale testy na specifické imunoglobuliny jsou negativní, měl by se test opakovat a/nebo by měl být pacient v průběhu času sledován, aby se definitivně stanovila nebo vyloučila diagnóza alergické bronchopulmonální aspergilózy.

Mezi nálezy, které jsou sugestivní, ale nejsou specifické pro toto onemocnění, patří přítomnost mycelia ve sputu, eozinofilie a/nebo Charcot-Leydenovy krystaly (protáhlá eozinofilní tělíska vytvořená z eozinofilních granulí) a kožní reakce opožděného typu (erytém, otok a citlivost do 6 až 8 hodin) na antigeny Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba alergické bronchopulmonální aspergilózy

Léčba alergické bronchopulmonální aspergilózy se odvíjí od stádia onemocnění. Stádium I se léčí prednisolonem v dávce 0,5–0,75 mg/kg jednou denně po dobu 2–4 týdnů, poté se dávka postupně snižuje během 4–6 měsíců. Čtvrtletně by se měla provádět rentgenová snímek hrudníku, krevní eosinofily a hladiny IgE. Vyléčení je definováno jako vymizení infiltrátu, pokles eosinofilů o více než 50 % a pokles IgE o 33 %. Pacienti, kteří dosáhnou stadia II, vyžadují pouze roční sledování. Pacienti ve stadiu II s relapsy (stadium III) dostávají další kúru prednisolonu. Pacienti ve stadiu I nebo III, kteří jsou refrakterní na prednisolon (stadium IV), jsou kandidáty na antimykotickou léčbu. Místo prednisolonu a jako lék, který snižuje potřebu glukokortikoidů, se doporučuje itrakonazol 200 mg perorálně dvakrát denně, flukonazol 200–400 mg denně po dobu 4–6 měsíců, po nichž následuje 6 měsíců udržovací terapie nízkými dávkami. Léčba itrakonazolem nebo flukonazolem vyžaduje sledování koncentrací léků v těle, jaterních enzymů, triglyceridů a hladin draslíku.

Všichni pacienti vyžadují optimální léčbu základního onemocnění, jako je astma nebo cystická fibróza. Kromě toho by pacienti užívající dlouhodobě glukokortikoidy měli být sledováni z hlediska komplikací, jako je katarakta, hyperglykémie a osteoporóza, a případně léčeni léky k prevenci demineralizace kostí a infekce Pneumocystis jiroveci (dříve P. carinii).