Anémie nedonošených

Předčasně narozené děti vážící po narození méně než 1,0 kg (běžně označované jako extrémně nízká porodní hmotnost (ELBW)) absolvovaly březost ≤29 týdnů a téměř všechny budou během prvních týdnů života vyžadovat transfuzi červených krvinek. Ve Spojených státech se každý týden předčasně narodí přibližně 10 000 dětí (tj. <37 týdnů těhotenství), přičemž 600 (6%) těchto předčasně narozených dětí má extrémně nízkou porodní hmotnost. Přibližně 90% kojenců s ELBW dostane alespoň jednu transfuzi červených krvinek. [1], [2]

Příčiny anémie nedonošených

Hlavními faktory, které přispívají ke vzniku anémie v prvním roce života u předčasně narozených dětí nebo u dětí narozených s nízkou porodní hmotností, jsou zastavení erytropoézy, nedostatek železa, nedostatek folátu a nedostatek vitaminu E.

Důvodem pro vývoj časné anémie předčasně narozených dětí u některých kojenců může být nedostatek kyseliny listové, jejíž zásoby u předčasně narozeného dítěte jsou velmi malé. Potřeba kyseliny listové u rychle rostoucího předčasně narozeného dítěte je velká. Depot kyseliny listové se obvykle spotřebuje během 2–4 týdnů, což vede k nedostatku tohoto vitaminu, který se zhoršuje nasazením antibiotik (potlačením střevní mikroflóry a tedy syntézou kyseliny listové) a přidáním střevní infekce. Obzvláště rychle se nedostatek kyseliny listové vyvíjí u předčasně narozeného dítěte s jeho nedostatkem u matky během těhotenství a kojení. S nedostatkem kyseliny listové se hematopoéza z normoblastu může změnit na megaloblastickou s neúčinnou erytropoézou: megaloblastóza v kostní dřeni, zvýšená intraoseální destrukce erytrocytů, makrocytóza erytrocytů v krvi.

U nedonošených dětí hraje vitamín E důležitou roli při udržování stability červených krvinek, který chrání membrány před oxidací a podílí se na syntéze. Důvod zvýšené hemolýzy erytrocytů je vysvětlen nedostatkem vitaminu E. Jeho rezervy u předčasně narozeného dítěte při porodu jsou nízké: 3 mg s hmotností 1000 g (v dlouhodobém horizontu 20 mg s hmotností 3500 g) ) a jeho absorpce ve střevě je nedostatečná. Předčasnost tedy může být příčinou hypovitaminózy E. Absorpci vitaminu E nepříznivě ovlivňuje asfyxie, porodní trauma centrálního nervového systému, infekce, které se často vyskytují u nedonošených dětí. Umělé krmení kravským mlékem zvyšuje potřebu vitaminu E a jmenování doplňků železa dramaticky zvyšuje jeho spotřebu. To vše vede k nedostatku vitaminu E v těle nedonošeného dítěte během prvních měsíců života, což má za následek zvýšenou hemolýzu erytrocytů.

Nedostatek stopových prvků, zejména mědi, hořčíku, selenu, může zhoršit časnou anémii nedonošenosti.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Patogeneze

Bylo zjištěno, že s nástupem spontánního dýchání se saturace arteriální krve kyslíkem zvyšuje ze 45 na 95%, v důsledku čehož je erytropoéza ostře inhibována. Současně klesá hladina erytropoetinu (vysoká u plodu) na nedetekovatelný. Zkrácená životnost červených krvinek plodu také přispívá k anémii. Významné zvýšení celkového objemu krve, doprovázející rychlý nárůst tělesné hmotnosti v prvních 3 měsících života, vytváří situaci, která se obrazně nazývá „krvácení do oběhového systému“. Během této časné anémie nedonošenosti kostní dřeň a retikuloendoteliální systém obsahují dostatečné množství železa a jeho zásoby se dokonce zvyšují, protože objem cirkulujících červených krvinek klesá. U nedonošených dětí v prvních měsících života je však schopnost recyklovat endogenní železo snížena, jejich bilance železa je negativní (zvyšuje se vylučování železa stolicí). Ve věku 3-6 týdnů je nejnižší hladina hemoglobinu 70-90 g / l a u dětí s velmi nízkou tělesnou hmotností je ještě nižší.

Typ anémie	Mechanismus	Maximální doba detekce, týdny
Brzy	Zpožděná erytropoéza + zvýšení objemu krve (hmoty)	4-8
Středně pokročilí	Erytropózy jsou nižší než hodnoty potřebné ke zvýšení objemu krve	8-16
Pozdě	Vyčerpání zásob železa potřebných k nasycení rostoucí hmoty červených krvinek	16 a více
Megaloblast	Nedostatek folátu v důsledku jeho nevyrovnané rovnováhy + infekce	6-8
Hemolytický	Nedostatek vitaminu E během zvláštní citlivosti červených krvinek na oxidaci	6-10

Časná fáze končí obnovením erytropoézy v důsledku sekrece erytropoetinu stimulované rozvinutou anémií. Svědčí o tom výskyt retikulocytů v periferní krvi, ve kterých dříve nebyli. Tato fáze se nazývá střední. Snížení hladiny hemoglobinu je hlavně zastaveno obnovením erytropoézy (ve věku 3 měsíců je hemoglobin zpravidla 100-110 g / l), ale hemolýza a zvýšení objemu krve pokračuje, což může zpozdit zvýšení koncentrace hemoglobinu. Zásoby železa se však nyní spotřebovávají a budou nevyhnutelně nižší než normální ve vztahu k porodní hmotnosti. Do 16. - 20. Týdne se zásoby železa vyčerpají a poté se nejprve detekují hypochromní erytrocyty, což ukazuje na anémii způsobenou nedostatkem železa, což vede k dalšímu snížení hladin hemoglobinu - pozdní anémie nedonošených, pokud není zahájena terapie železem. Z tohoto popisu patogenetických mechanismů je zřejmé, že podávání železa může eliminovat nebo zabránit pouze pozdní anémii.

U termínovaných dětí hladina hemoglobinu také klesá během prvních 8-10 týdnů života. Tento jev se nazývá fyziologická anémie novorozenců. Je to způsobeno stejnými mechanismy jako časná anémie předčasně narozených, ale u donošených dětí je životnost erytrocytů méně zkrácena a objem krve se tak rychle nezvyšuje, proto je anémie méně hluboká. U předčasně narozených dětí s nízkou tělesnou hmotností může hladina hemoglobinu dosáhnout 80 g / l již ve věku 5 týdnů, zatímco u novorozenců hemoglobin zřídka klesne pod 100 g / l a jeho minimální hladina se zjistí po 8–10 týdnech život.

Symptomy anémie nedonošených

Příznaky časné anémie předčasně narozených dětí jsou charakterizovány určitou bledostí kůže a sliznic; s poklesem hemoglobinu pod 90 g / l se zvyšuje bledost, motorická aktivita a aktivita během sání mírně klesá, na vrcholu srdce se může objevit systolický šelest. Průběh časné anémie u většiny dětí je příznivý.

Pozdní anémie předčasně narozených, vzhledem k vysoké potřebě železa v souvislosti s intenzivnějším než v plném rozsahu, rychlostí vývoje, se klinicky projevuje jako stále rostoucí bledost kůže a sliznic, letargie, slabost, ztráta chuti k jídlu. Odhalte tlumení srdečních zvuků, systolický šelest, tachykardii. V klinické analýze krve - hypochromní anémie, v závažnosti korelující se stupněm předčasnosti (mírná - hemoglobin 83-110 g / l, střední - hemoglobin 66-82 g / l a těžká - hemoglobin méně než 66 g / l - anémie ). V krevním nátěru se stanoví mikrocytóza, anizocytóza, polychromáza. Snižuje se obsah sérového železa, snižuje se koeficient nasycení transferinu železem.

[8], [9], [10]

 

Léčba anémie nedonošených

Charakteristika přípravků železa pro enterální použití, vyráběných v kapalné formě

Přípravky železa	Formulář vydání	Elementární železo	Dodatečné informace
Aktiferrin kapky	30 ml lahvičky	V 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml léčiva odpovídá 18 kapkám
Hemofer, kapky	10 ml pipetové lahvičky	1 kapka - 2,2 mg Fe 2+	1 ml léčiva odpovídá 20 kapkám
Maltofer kapky	30 ml lahvičky	V 1 ml - 50 mg železa ve formě polymaltózového komplexu hydroxidu Fe 3+	1 ml léčiva odpovídá 20 kapkám
Totem	10 ml ampule	50 mg v 1 ampulce	Obsahuje 1,3 mg elementárního manganu a 0,7 mg elementární mědi v 1 ampuli

Protože časná anémie se týká stavů odrážejících vývojový proces, léčba pro ni obvykle není nutná, s výjimkou zajištění adekvátní výživy pro normální krvetvorbu, zejména příjem kyseliny listové a vitaminu E, vitamínů B, kyseliny askorbové.

Krevní transfuze se obvykle neprovádějí, pokud je však hladina hemoglobinu nižší než 70 g / l a hematokrit je nižší než 0,3 l / l nebo souběžná onemocnění, může být nutné transfuzi malých objemů červených krvinek (objem krve transfuze by měla zajistit zvýšení hemoglobinu na 90 g / l). Masivnější krevní transfuze mohou oddálit proces spontánního zotavení v důsledku inhibice erytropoézy.

Pro léčbu pozdní anémie nedonošených je důležitá správná organizace ošetřovatelství - racionální výživa, chůze a spánek na čerstvém vzduchu, masáže, gymnastika, prevence interkurentních chorob a tak dále.

Terapie železnými přípravky uvnitř je předepsána v množství 4-6 mg elementárního železa na 1 kg tělesné hmotnosti za den.

Délka léčby přípravky s obsahem železa závisí na závažnosti anémie. V průměru dochází k obnově červených krvinek po 6-8 týdnech, avšak léčba přípravky železa u předčasně narozených dětí musí pokračovat po dobu 6-8 týdnů, dokud se neobnoví zásoby železa v depu. Terapie udržovacími dávkami přípravků železa (2–3 mg / kg / den) by měla profylakticky pokračovat až do konce prvního roku života.

Současně s přípravky na bázi železa je vhodné předepisovat kyselinu askorbovou, vitamíny B ₆  a B ₁₂. Při přetrvávající nesnášenlivosti orálně podávaných přípravků železa s těžkým stupněm anémie z nedostatku železa je indikováno intramuskulární podání přípravků železa (ferrum-lek).

• Rekombinantní erytropoetin k léčbě anémie předčasně narozených dětí

Rozpoznání nízkých hladin plazmatického erytropoetinu (EPO) a normálně reagujících progenitorových buněk erytrocytů u předčasně narozených dětí poskytuje racionální základ pro zvažování rekombinantního lidského erytropoetinu (r-HuEPO) jako léčby anémie předčasně narozených. Protože hlavní příčinou anémie je nedostatečné množství erytropoetinu v plazmě, a nikoli subnormální reakce prekurzorů erytroidů kostní dřeně na erytropoetin, je logické předpokládat, že r-HuEPO napraví nedostatek EPO a účinně léčí anémii předčasně narozených dětí. Bez ohledu na navrhovanou logiku není r-HuEPO v klinické neonatální praxi široce používán, protože jeho účinnost není úplná. Na jedné straně klonogenní prekurzory novorozeneckých erytroidů dobře reagují na r-HuEPO in vitro a r-HuEPO a železo účinně stimuluje erytropoézu in vivo, což dokazuje zvýšení počtu retikulocytů a erytrocytů v krvi novorozenců ( tj. účinnost na úrovni kostní dřeně). Na druhé straně, když je hlavním cílem terapie r-HuEPO eliminovat transfuze červených krvinek, r-HuEPO to často nedokáže (tj. Klinická účinnost nebyla vždy úspěšná) [11]. [12]

Prevence

Preventivní opatření zahrnují včasnou dezinfekci ložisek infekce a léčbu toxikózy u těhotných žen, dodržování režimu a správnou výživu těhotné ženy.

Důležité je přirozené krmení a prevence sideropenie u matky (v případě sideropenie u matky její mléko obsahuje 3krát méně železa, než je norma, měď - 2krát, ostatní stopové prvky jsou omezené nebo chybí), optimální podmínky pro kojení předčasně narozené dítě a prevence nemocí v něm. Aby se zabránilo hypovitaminóze E, doporučuje se všem dětem s hmotností nižší než 2 000 g v prvních 3 měsících života podávat vitamín E orálně v dávce 5–10 mg / den. K prevenci nedostatku folátu v posledním trimestru těhotenství a předčasně narozených dětí se doporučuje předepisovat kyselinu listovou v dávce 1 mg denně v kurzech po 14 dnech. Prevence nedostatku železa u nedonošených dětí se provádí od 2 měsíců věku po celý první rok života. Přípravky železa jsou předepisovány ústy v množství 2–3 mg elementárního železa na 1 kg tělesné hmotnosti denně.