Aneurysma břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty tvoří přibližně tři čtvrtiny aneuryzmat aorty a postihují 0,5–3,2 % populace. Prevalence u mužů je třikrát vyšší než u žen.

Aneuryzmata břišní aorty obvykle začínají pod ústupem renálních tepen, ale mohou postihnout i ústí renálních tepen; přibližně 50 % postihuje iliakální tepny. Obecně platí, že průměr aorty > 3 cm naznačuje aneuryzma břišní aorty. Většina aneuryzmat břišní aorty je vřetenovitá a některá jsou vakovitá. Mnohá mohou obsahovat laminární tromby. Aneuryzmata břišní aorty postihují všechny vrstvy aorty a nevedou k disekci, ale disekce hrudní aorty se může rozšířit do distální břišní aorty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny aneuryzmatu břišní aorty

Nejčastější příčinou oslabení arteriální stěny je obvykle ateroskleróza. Mezi další příčiny patří trauma, vaskulitida, cystická nekróza tunica media a pooperační selhání anastomózy. Občas syfilis a lokální bakteriální nebo plísňová infekce (obvykle v důsledku sepse nebo infekční endokarditidy ) vedou k oslabení arteriální stěny a tvorbě infikovaných (mykotických) aneuryzmat.

Kouření je nejvýznamnějším rizikovým faktorem. Mezi další faktory patří hypertenze, pokročilý věk (vrchol incidence je zaznamenán ve věku 70–80 let), rodinná anamnéza (v 15–25 % případů), bělošský původ a mužské pohlaví.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky aneuryzmatu břišní aorty

Většina aneuryzmat břišní aorty je asymptomatická. Pokud se objeví příznaky, mohou být nespecifické. Jak se aneuryzma břišní aorty zvětšují, mohou způsobovat bolest, která je přetrvávající, hluboká, bolestivá, viscerální a nejpatrnější v lumbosakrální oblasti. Pacienti si mohou všimnout viditelné pulzace břicha. Rychle se zvětšující aneuryzmata, která jsou náchylná k prasknutí, často způsobují příznaky, ale většina aneuryzmat roste pomalu a je asymptomatická.

V některých případech může být aneurysma hmatné jako pulzující masa, v závislosti na jeho velikosti a konstituci pacienta. Pravděpodobnost, že pacient s pulzující hmatnou masou má aneurysma o velikosti >3 cm, je přibližně 40 % (pozitivní prediktivní hodnota). Nad aneurysmatem může být slyšet systolický šelest. Pokud nenastalo okamžité úmrtí v důsledku rupturovaného aneurysmatu břišní aorty, pacienti v této akutní situaci obvykle pociťují bolesti břicha nebo bederní páteře, hypotenzi a tachykardii. V anamnéze může být nedávné poranění horní části břicha.

U tichých aortálních aort (AAA) se mohou občas objevit příznaky komplikací (např. bolest končetin v důsledku embolie nebo trombózy cév orgánů) nebo základního onemocnění (např. horečka, malátnost, úbytek hmotnosti v důsledku infekce nebo vaskulitidy). Rozsáhlé aortální aorty (AAA) občas vedou k diseminované intravaskulární koagulaci, pravděpodobně proto, že velké oblasti abnormálního endotelu iniciují rychlou trombózu a spotřebu koagulačních faktorů.

Diagnóza aneuryzmatu břišní aorty

Většina aneuryzmat břišní aorty je diagnostikována náhodně během fyzikálního vyšetření nebo ultrazvuku břicha, CT nebo MRI. Na aneuryzma břišní aorty by mělo být podezření u starších pacientů, kteří si stěžují na akutní bolest břicha nebo dolní části zad, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost hmatné pulzující masy.

Pokud příznaky a nálezy z fyzikálního vyšetření naznačují aneuryzma břišní aorty, provádí se ultrazvuk břicha nebo počítačová tomografie (obvykle zobrazovací metoda volby). U hemodynamicky nestabilních pacientů s podezřením na rupturované aneuryzma ultrazvuk umožňuje rychlou diagnózu u lůžka, ale střevní plynatost a břišní distenze mohou snižovat jeho přesnost. Laboratorní vyšetření, včetně kompletního krevního obrazu, elektrolytů, dusíku močoviny v krvi, kreatininu, koagulačního profilu, krevní skupiny a křížového testování, se provádějí jako příprava na možnou operaci.

Pokud neexistuje podezření na rupturu, může CT angiografie (CTA) nebo magnetická rezonance (MRA) přesněji charakterizovat velikost a anatomii aneuryzmatu. Pokud tromby lemují stěnu aneuryzmatu, CTA může podhodnotit jeho skutečnou velikost. V tomto případě může CT bez kontrastní látky poskytnout přesnější posouzení. Aortografie je nezbytná, pokud existuje podezření na postižení ledvinové nebo iliakální tepny nebo pokud se uvažuje o endovaskulárním stentování (endograftu).

Prostá rentgenová snímka břicha není ani citlivá, ani specifická, ale pokud se provádí z jiných důvodů, může být pozorována kalcifikaci aorty a stěny aneuryzmatu. Pokud existuje podezření na mykotické aneuryzma, je indikováno bakteriologické vyšetření k získání bakteriálních a plísňových hemokultur.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Některá aneuryzmata břišní aorty rostou postupně konstantní rychlostí (2–3 mm/rok), jiná rostou mílovými kroky a z neznámých důvodů přibližně 20 % aneuryzmat zůstává natrvalo konstantní velikosti. Potřeba léčby souvisí s velikostí, která koreluje s rizikem ruptury.

Velikost aneurysmatu břišní aorty a riziko ruptury*

Průměr ABA, cm	Riziko prasknutí, %/rok
	0
4–4,9	1
5–5,9*	5–10
6–6,9	10–20
7–7,9	20–40
>8	30–50

* Chirurgická léčba je považována za metodu volby u aneuryzmat o velikosti > 5,0–5,5 cm.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty je indikací k okamžitému chirurgickému zákroku. Bez léčby se úmrtnost blíží 100 %. S léčbou je úmrtnost přibližně 50 %. Tato čísla jsou tak vysoká, protože mnoho pacientů má současně koronární trombózu, cerebrovaskulární a periferní aterosklerózu. Pacienti, u kterých se rozvine hemoragický šok, vyžadují obnovení objemu cirkulující tekutiny a krevní transfuzi, ale průměrný arteriální tlak by neměl být zvýšen nad 70–80 mm Hg, protože se může zvýšit krvácení. Důležitá je předoperační kontrola hypertenze.

Chirurgická léčba je indikována u aneuryzmat > 5-5,5 cm (pokud riziko ruptury přesahuje 5-10 % ročně), pokud není kontraindikována souběžnými patologickými stavy. Mezi další indikace pro chirurgickou léčbu patří zvětšení velikosti aneuryzmatu > 0,5 cm po dobu 6 měsíců bez ohledu na velikost, chronická bolest břicha, tromboembolické komplikace nebo aneuryzma kyčelní nebo femorální kosti, které způsobuje ischemii dolních končetin. Před léčbou je nutné vyhodnotit stav koronárních tepen (vyloučit ischemickou chorobu srdeční), protože mnoho pacientů s aneuryzmatem břišní aorty má generalizovanou aterosklerózu a chirurgický zákrok vytváří vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací. Vhodná medikamentózní terapie ischemické choroby srdeční nebo revaskularizace je velmi důležitá pro snížení morbidity a mortality při léčbě aneuryzmatu břišní aorty.

Chirurgická léčba spočívá v nahrazení aneurysmatické části břišní aorty syntetickým štěpem. Pokud jsou postiženy iliakální tepny, musí být štěp dostatečně velký, aby je zakryl. Pokud aneurysma přesahuje renální tepny, musí být tyto tepny reimplantovány do štěpu nebo musí být vytvořen bypassový štěp.

Umístění endoprotézy do lumen aneuryzmatu přes femorální tepnu je méně invazivní alternativní léčba používaná při vysokém chirurgickém riziku komplikací. Tento postup eliminuje aneuryzma ze systémového oběhu a snižuje riziko ruptury. Aneuryzma se nakonec uzavře trombotickými masami a 50 % aneuryzmat se zmenší na průměru. Krátkodobé výsledky jsou dobré, ale dlouhodobé výsledky nejsou známy. Mezi komplikace patří zalomení, trombóza, migrace endoprotézy a vznik perzistentního průtoku krve do aneuryzmatického prostoru po umístění endoprotézy. Pacient by proto měl být po umístění endograftu sledován pečlivěji (s častějšími vyšetřeními) než po tradičním roubování. Pokud se nevyskytnou žádné komplikace, doporučují se zobrazovací vyšetření po 1 měsíci, 6 měsících, 12 měsících a poté každý rok. Složité anatomické rysy (například krátký krček aneuryzmatu pod renálními tepnami, těžká arteriální tortuozita) znemožňují implantaci endoprotézy u 30–50 % pacientů.

Oprava aneuryzmat

Léčba mykotických aneuryzmat spočívá v aktivní antibakteriální terapii zaměřené na mikroorganismus a následném odstranění aneuryzmatu. Včasná diagnóza a léčba zlepšují výsledek.