Cholecystektomie: typy, metody a komplikace

Od první aplikace v roce 1882 (S. Langenbuch) až do roku 1987, cholecystektomie zůstala jedinou účinnou léčbou cholelitiázy. Technika operace v těchto letech dosáhla své dokonalosti.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tradiční cholecystektomie

Tradiční cholecystektomie a výsledky její aplikace jsou věnovány velkému množství publikací v periodikách a známých autoritativních monografiích. Připomeňme tedy stručně hlavní body problému.

Indikace: jakákoliv forma mozkomíšního moku, která vyžaduje chirurgickou léčbu.

Anestézie: moderní vícesložková endotracheální anestézie.

Přístup: horní středová laparotomie, šikmé a šikmé podkožní řezy Kocher, Fedorov, Biven-Herzen atd. Současně existuje široký přístup k HP, extrahepatické cesty, játra, pankreas, duodenum. Je možné vyšetřit a palpařit téměř všechny orgány břišní dutiny a retroperitoneální prostor.

Celý program intraoperační revize extrahepatálních žlučovodů se provádí:

• vyšetření a měření vnějšího průměru společného jaterního kanálu a srdeční chlopně;
• palpace supraduodenální a (po použití Kocherovy metody) retroduodenální a intrapankreatické části OZP;
• transiluminace supraduodenálního oddělení srdce;
• JICA;
• IOUZI;
• choledochotomie s GIHG, vyšetření koncového oddělení CAP pomocí kalibrovaného bougie, cholangiomanometrie; Možné jsou možnosti doplňování choledochotomie v závislosti na specifické klinické situaci a indikacích z ní vyplývajících;
• Při použití tradičního přístupu je možné provádět kombinované (simultánní) chirurgické zákroky;
• Tradiční cholecystektomie je maximální bezpečná metoda provozu vyjádřené v přítomnosti zánětlivých nebo obstruktivních jizev v oblasti trojúhelníku v Calo hepatoduodenale a vazů.

Nevýhody metody:

• operační poranění mírné závažnosti, vedoucí k rozvoji katabolické fáze pooperační periody, střevní paréze, narušená funkce vnějšího dýchání, omezení fyzické aktivity pacienta;
• významné trauma z přední stěny břišní struktur (v některých provedeních, přístup a oběhových poruch inervace svalů přední stěny břišní), značný počet časných a pozdních komplikací ran, zejména pooperační ventrální kýly;
• významná kosmetická vada;
• dlouhé období pooperační a pooperační rehabilitace a postižení.

Videopalaroskopická cholecystektomie

V zásadě by se indikace laparoskopické cholecystektomie neměly lišit od indikací tradiční cholecystektomie, protože úloha těchto operací je stejná; odstranění žlučníku. Nicméně použití laparoskopické cholecystektomie má řadu omezení.

Indikace:

• chronická cévní cholecystitida;
• cholesterol RU, polypos RU;
• asymptomatická cholecystolitiáza;
• akutní cholecystitida (až 48 hodin od nástupu onemocnění);
• chronická akální kloubní cholecystitida.

Kontraindikace:

• závažné kardiopulmonální poruchy;
• neopravitelné poruchy srážení krve;
• difuzní peritonitida;
• zánětlivé změny v přední břišní stěně;
• pozdní těhotenství (II-III trimestr);
• obezita stupně IV;
• akutní cholecystitida po 48 hodinách od nástupu onemocnění;
• výrazné cikatrické a zánětlivé změny na krku žlučníku a jaterního duodenálního vaziva;
• mechanická žloutenka;
• akutní pankreatitida;
• bilio-trávicí a bilio-žilní píštěle;
• rakovina žlučníku;
• operace prováděné v horním patře břišní dutiny.

Je třeba říci, že tyto dostatečně kontraindikace relativní kontraindikace: překrýt pneumoperitonea vyrovnány provádění laparoskopické cholecystektomie s nízkou nitrobřišního tlaku nebo zvedání gasless technologií; zlepšení provozní technologie umožňuje dostatečně bezpečné pro provoz s výraznou zjizvení a zánětlivé změny Mirizzi syndrom, bilio-digestivnyh píštěle. Objevují se stále více a více informací o možnostech video-laparoskopických operací na srdci. To znamená, že zlepšení chirurgických metod a vznik nových technologií a nástrojů významně snížit seznam možných kontraindikací. Je velmi důležité, subjektivní faktor: chirurg musí sám rozhodnout, že odpověď na otázku, zda jeho sil a jak oprávněné použití v dané klinické situaci laparoskopické cholecystektomie nebo jiných bezpečnějších možností jsou v provozu?

Během laparoskopické cholecystektomie muset přejít k tradičnímu provozu (konverze). Takové operace často se uchýlily k v případě zánětlivého infiltrátu, hustých adhezí, vnitřní umístění fistule neurčitost anatomických struktur nelze provést holedoholitotomii, výskyt perioperačních komplikací (vaskulární zranění břišní stěny, krvácení z cystickou tepny, perforace dutého tělesa, poškození společné jaterní kanálu a OVC a kol.), což není možné odstranění během laparoskopické operace. K dispozici jsou také technické problémy zařízení vyžadující přechod k běžným transakce. Míra konverze je od 0,1 do 20% (plánovanou operací - až 10% navíc - až 20%).

Prognostické faktory jsou velmi užitečné, pokud jde o možnou konverzi laparoskopické cholecystektomie na tradiční. Předpokládá se, že nejvýznamnější rizikové faktory jsou akutní destruktivní cholecystitida, značná ztluštění stěny žlučníku ultrazvukové Údaje označené leukocytóza a zvýšení hladiny alkalické fosfatázy. V případě, že pacient nemá žádné z těchto čtyř kritérií (faktory) rizika, pravděpodobnost případného přechodu k tradičním operaci je 1,5%, ale zvyšuje na 25% nebo více, pokud jsou všechny tyto prognosticky nepříznivých faktorů.

Avšak pozor, předoperační vyšetření, správné stanovení indikací k operaci, pečlivé zvážení možných kontraindikacích v každém případě, a vysokou kvalifikaci lékařů vykonávajících laparoskopické postupy vést k významnému snížení podílu obráceného provozu.

Anestezie je velmi důležitým momentem v laparoskopické cholecystektomii. Použijte celkovou anestezii s intubací průdušnice a použitím svalových relaxancií. Anesteziolog musí pochopit, že během zákroku je nutná dobrá svalová relaxace a správná úroveň anestezie. Snížení hloubky neuromuskulárního bloku a úrovně anestezie, výskyt nezávislých pohybů membrány, obnovení peristaltiky atd. Nejenže znemožňuje vizuální kontrolu v oblasti působení, ale také může způsobit vážné poškození břišních orgánů. Po intubaci trachey je povinné vložit sondu do žaludku.

Organizace a technika hlavních stadií laparoskopické cholecystektomie

Seznam základních nástrojů používaných k provádění laparoskopické cholecystektomie zahrnuje:

• monitor s barevným obrazem;
• světelný zdroj s automatickým a ručním nastavením intenzity světelného toku;
• automatický insuflátor;
• elektrochirurgická jednotka;
• zařízení pro odsávání a vstřikování kapaliny.

Následující nástroje se obvykle používají k provedení operace:

• trokary (obvykle čtyři);
• laparoskopické svorky ("měkké", "tvrdé");
• nůžky;
• elektrochirurgický hák a stěrka;
• aplikátor pro aplikaci klips.

Operační tým sestává ze tří chirurgů (operátor a dva asistenti), operující sestra. Je žádoucí mít provozní sestru, která bude řídit světelný zdroj, elektrický blok, insufflator, mycí systém.

Hlavní etapy operace jsou prováděny s hlavním koncem stolu zvýšené o 20-25 °, nakloněním doleva o 15-20 ". Pokud pacient leží na zádech s nohami spojenými dohromady, chirurg a kamera jsou vlevo. Pokud pacient leží na zádech s nohama od sebe, chirurg se nachází na boku perineu.

Většina operátorů používá čtyři hlavní body zavedení trokaru do břišní dutiny:

1. "Pupečník" přímo nad nebo pod pupkem;
2. "Epigastrický" 2-3 cm pod xiphoidním procesem na střední čáře;
3. na přední axilární čáře 3-5 cm pod obloukovým obloukem;
4. na střední-jantarové čáře ve výšce 2-4 cm pod pravým pobřežním obloukem.

Hlavní stadia laparoskopické cholecystektomie:

• vytvoření pneumoperitonea;
• zavedení prvních a manipulačních trokarů;
• oddělení tepny močového měchýře a kanálku močového měchýře;
• ořezávání a průnik kanálu močového měchýře a tepny;
• RW od pražených;
• odstranění HP z břišní dutiny;
• kontrola žilního a žlučovodu, drenáž břišní dutiny.

Videolaparoskopický provoz umožňuje provádět vyšetření a instrumentální palpaci orgánů břišní dutiny, provádět cholecystektomii s dostatečnou úrovní bezpečnosti. V podmínkách vysoce kvalifikované a dobře vybavené chirurgické nemocnice za přítomnosti indikace je možné realizovat program intraoperativního vyšetření a sanace v jaterním žilním traktu:

• provádět kontrolu a měření vnějšího průměru nadduodenálního oddělení LC;
• splnit IOKHG;
• k vedení EHIS;
• provádět intraoperační revizi extrahepatálních žlučovodů a fibrocholedochoskopie cystickou cestou, odstranění kamenů;
• provádět choledochotomy, výzkum CBD a jaterní potrubí speciální žlučových balonkové katetry a košíky fibroholedohoskopiyu, odstranění kamenů;
• k produkci antegrádní transprotektivní spincterotomie, dilatace ampulárního balonu.

Videolaparoskopické techniky umožňují dokončit choledochotomii primárním stehem kanálu, externím drenážím nebo uložením holedoduodenoanastomózy. Je třeba zdůraznit, že laparoskopické operace na LMW jsou proveditelné, avšak daleko od jednoduchého provedení a nemohou být považovány za všeobecně dostupné. Měly by být prováděny pouze ve specializovaných kancelářích.

Laparoskopická cholecystektomie pevně získala vedoucí místo v chirurgii extrahepatálního žlučového traktu, zatímco počet operací u některých chirurgických týmů přesahuje několik tisíc. Zároveň je velmi zřejmé, že téměř všechna nedávná mezinárodní a ruská chirurgická fóra zahrnují komplikace laparoskopické cholecystektomie jako jednu z otázek na pořadu jednání.

Hlavní příčiny komplikací laparoskopické cholecystektomie

Reakce těla na intenzivní pneumoperitoneum:

• trombotické komplikace - flebotrombóza dolních končetin a pánve s rizikem plicní embolie. Každá operace vede k hyperkoagulačního stavu, ale v laparoskopické cholecystektomie další patologické význam má zvýšený břišní tlak, s zvednuté polohy konce hlavy pacienta, v některých případech, dlouhá doba trvání operací;
• omezení plicních exkurzí pneumoperitoneem;
• reflexní inhibice motorické funkce membrány v pooperačním období díky hyperextenzi;
• negativní účinek absorbovaného oxidu uhličitého;
• pokles srdečního výdeje vlivem poklesu venózního návratu do srdce vlivem ukládání krve do žil dolních končetin a pánve;
• narušení mikrocirkulace orgánů břišní dutiny v důsledku komprese pneumoperitoneem;
• poruchy portálního prokrvení.

Uvedené patologické reakce těla na zvýšení intraabdominálního tlaku při aplikaci karboxyperitonu se standardním LCE během 60 minut jsou minimálně nebo snadno korigovány anesteziologem. Při dlouhodobém provozu se však jejich závažnost a nebezpečí výrazně zvyšují. Proto by laparoskopická cholecystektomie trvající více než dvě hodiny měla být stěží považována za minimálně invazivní intervenci.

Komplikace způsobené nutností překrýt pneumoperitoneum lze rozdělit na dvě hlavní skupiny:

• spojené s extraperitoneální injekcí plynu;
• spojené s mechanickým poškozením různých anatomických struktur.

Insuflace plynu do subkutánní tkáně, preperitoneální, do tkáně velkého omentu, nepředstavuje vážné nebezpečí. Při náhodném propíchnutí nádoby a vniknutí plynu do žilního systému může následovat mohutná plynová embolie.

Mezi mechanickému poškození jsou nejnebezpečnější poškození velkých cév a dutých orgánů. Jejich frekvence při laparoskopické cholecystektomie je od 0,14 do 2,0%. Cévní poranění přední stěny břišní a tvorba hematomů nebo nitrobřišního krvácení diagnostikovaných při laparoskopii a nepředstavují žádnou hrozbu pro život pacienta, mnohem nebezpečnější aortální trauma, vena cava, kyčelní plavidel při zpoždění s kroky mohou vést k smrti.

Nejčastěji se tyto komplikace se zavedením prvního trokaru méně jehla Veress Podle našich zkušeností poškození aorty při podávání došlo poprvé trocar u mladého pacienta, který laparoskopické vyšetření a případné operace provádí gynekologické indikace bezprostředně po podání prvního trokaru byl zjištěn masivní krvácení do břišní dutiny, a anesteziolog zaznamenán kritický snižování krevního tlaku. V dalším provozu jeden z autorů tohoto článku, spolu s dalšími zkušený chirurg je připravena provést další operaci - to umožnilo prakticky bez prodlení splnit širokou střední laparotomii, pro detekci poškození parietální a vzít v jeho aorty. Pacient se zotavil.

Specialisté vyvinuli řadu pravidel pro superponování pneumoperitonu:

• test aortální palpace umožňuje určit lokalizaci aorty a iliakálních arterií;
• vodorovná poloha skalpelu, když je břišní stěna řezána nad nebo pod pupkem;
• testovací jehly pružiny Veresha;
• vakuový test;
• aspirační test.

Po vložení laparoskopu by měla být břišní dutina zkontrolována před provedením hlavních fází operace. Značný zájem je o ultrazvukové mapování adhezivního procesu v přední břišní stěně, zvláště při laparoskopických operacích u dříve operovaných pacientů. Nejúčinnějším způsobem prevence je metoda "otevřené" laparocentézy.

Laparoskopická cholecystektomie - nejčastější videolaparoscopic provoz, doplněnou podle literatury, průměrné počty komplikací v rozmezí 1-5% a takzvaných „velkých“ komplikací - až 0,7-2% počtu komplikací ve skupině starších osob v dílech některých autorů věk je 23%. Existuje celá řada klasifikací komplikace laparoskopické cholecystektomie, jakož i jejich příčiny. Z našeho pohledu je nejčastější příčinou komplikací je přehodnocení techniky funkcí chirurga ve své výkonnosti a touha nutně dokončit operaci laparoskopicky. Krvácení při provádění laparoskopická cholecystektomie dojít při léze cystické srdeční nebo jaterní žlučníku postel. Kromě hrozbě masivní ztráty krve, krvácení z cystické tepny nebezpečné další poranění žlučovodu při pokusu o zastavení krvácení v případě nedostatečné expozice a snížené viditelnosti. Zkušený lékař, ve většině případů se vyrovnat s krvácením z cystickou tepnou, aniž by procházely na laparotomii. Začínající lékaři, stejně jako neúspěšné pokusy o zastavení krvácení by mělo být doporučeno bez váhání provádět širokou laparotomii.

Možná příčina poškození dutých orgánů ve stádiu cholecystektomie je nejčastěji výrazným procesem adheze a nedodržením pravidel koagulace a vizuální kontroly při zavádění přístrojů do zóny provozu. Největším nebezpečím je tzv. "Skenované" poškození. V případě včasné detekce rány dutého orgánu nese šití defektu endoskopicky velké příčiny.

Nejzávažnější komplikací laparoskopické cholecystektomie je trauma extrahepatálních žlučových cest. Údaj, že u LHE je frekvence lézí extrahepatálních žlučových cest 3 až 10krát vyšší než u konvenčních chirurgických zákroků, bohužel se stává běžným. Je pravda, že někteří autoři věří, že frekvence lézí extrahepatálních žlučovodů s LHE a tradiční metodou operace je stejná. Zdá se, že nastolení skutečného stavu tohoto důležitého problému je možné v důsledku dalších perspektivních multicentrických (interklinických) studií.

Byla zjištěna poměrně zřejmá korelace mezi počtem provedených operací a frekvencí traumaí žlučovodů. Tato skutečnost svědčí o nedostatečné kontrole výcviku chirurgů pro LHE a bohužel o nevyčerpatelnou praxi výcviku o "vlastních" chybách překročení "cizího" žlučovodu.

Žádná možnost manuálních auditů přidělené struktur, anatomické možnosti konfigurace plavidel žlučových cest a krve, touha po manipulaci s high-speed, křižovatka trubkových konstrukcí k jejich plné identifikaci - to není úplný seznam příčin vážných komplikací.

Příčiny vedoucí k rozvoji intraoperačních komplikací lze rozdělit do tří skupin.

1. "Nebezpečná anatomie" - různé anatomické možnosti pro strukturu extrahepatálního žlučového traktu.
2. „Nebezpečné patologické změny“ - cholecystitida, žlučníku sklerotický, Mirizzi syndrom, cirhóza, zánětlivá onemocnění hepatoduodenale vazů a dvanáctníku
3. "Nebezpečná operace" - nesprávná trakce, která vede k nedostatečné expozici, zastavuje krvácení "slepě", atd.

Prevence intraoperačních lézí žlučovodů je nejdůležitějším úkolem laparoskopické chirurgie, která je způsobena rostoucí prevalencí laparoskopické cholecystektomie.

Otevřená laparoskopická cholecystektomie

V roce 1901, ruský chirurg-gynekologa Dmitri Oskarovich Ott přezkoumala břišní dutiny skrz malý řez zadní poševní klenby pomocí dlouhých háčků, zrcadel a hlavy reflektoru jako zdroje pro osvětlení 1907 bylo provedeno to nějaký operace na pánevních orgánů pomocí popsané techniky. Tento princip - malá břišní řez a vytváří mnohem větší oblast v břišní dutině, dostupnost adekvátní kontroly a manipulace - položen základ pro mini-laparotomie techniky s „prvky“ otevřeno „laparoskopie“ v MI Do Prudkova.

Základem k rozvoji soubor „Mini-Assistant“ nástroj, aby prstencový ranorasshirigel, sada výměnných háčků, zrcadla, osvětlovací soustavy a speciálních chirurgických nástrojů. Konstrukční prvky použity nástroje (svorky, nůžky, kleště, preparátor, vidlice pro vázání obvaz hluboké rány atd.) Byly vypracovány s přihlédnutím k zvláštnostem provozní osy akce a mít další ohyby. K vysílání optických informací do monitoru je k dispozici speciální kanál (otevřená telelaparoskopie). Změnou úhlu zrcadla, fixovaly se speciálním mechanismem, je možné s břišní část stěny 3-5 cm v podjaterní poskytnuta odpovídající kontroly a manipulace dostatečné provádět cholecystektomie a operace na potrubí prostorové oblasti.

Autoři věnovali tomuto variantu chirurgie značný počet publikací, nicméně považujeme za vhodné poskytnout podrobný popis techniky cholecystektomie.

Dlouhé úvahy o názvu techniky ovládání podle M.I. Prudkov pomocí sady nástrojů "Mini-Assistant" vedl k vývoji termínu MAC - cholecystektomie.

Naříznutí břišní stěny odsazen provozovat dva příčné prostřední proužek pravé borovice, ze žeberního oblouku ve svislém směru po celé délce 3-5 cm. Vyhnout velmi malé štěrbiny, jak je to provedeno příliš silné trakční zrcadla, která zvyšuje počet navinutých komplikací pooperační období. Kůže, podkoží, vnější a vnitřní stěny vagíny přímý sval se oddělí a samotné rameno delaminuje podél osy přístupu na stejnou délku. Pozorná hemostáza je důležitá. Pobřišnice obvykle členitý společně se zadní stěnou rectus pláště. Je důležité pro vstup do dutiny břišní vpravo kulatého vazu jater.

Hlavní fáze operace je instalace systému kryuchkov- zrcadlem a osvětlovací systémy ( „open“ laparoskopie). Většina chyb a špatné reference o použité metodě pochází z nedostatku pozornosti právě na tuto fázi operace. Pokud jsou zrcadla správně nainstalovány, není úplné blokování navíječe, odpovídající osvětlení a vizuální kontrola podjaterní manipulační prostor je obtížnější a nebezpečnější, chirurg začne používat další, které nejsou zahrnuty do soupravy, nástroje, které často končí s přechodem na tradiční laparotomie v nejlepším případě.

Nejprve nastavte dva malé háky ve směru kolmém na osu rány. Říkáme jim "správné" a "levé" ve vztahu k operátorovi. Hlavním úkolem těchto háčků je natáhnout ránu v příčném směru a upevnit kruhový navíječ. Úhel sklonu pravého háčku by měl být zvolen tak, aby nenarušoval následné odstranění rány na ránu. Levý hák je obvykle umístěn pod úhlem vpravo. V podpaňovém prostoru je vložena velká tkáň. Dlouhší třetí hák je zasunut do spodního rohu rány v nefixovaném stavu a pak spolu s tkání je nastaven v požadované poloze a fixován. Pohyb tohoto háčku připomíná funkci asistenta v běžné operaci a otevírá prostor obsluhy.

Mezi háky set rouška s dlouhými „ocasy“ hustých lavsanovyh obvazů. Ubrousky vstřikuje do dutiny břišní úplně a umístěn mezi zrcadly jako v TCA: levé - pro levou laloku jater, doleva a dolů - pro odstranění žaludku a větší omentum, doprava a dolů - pro upevnění úhel jaterní tlustého střeva a tenkého střeva smyček. Nejčastěji tři zrcadla a ubrousky mezi nimi je dostačující pro odpovídající provozní zóně téměř úplně vymezené od zbytku dutiny břišní. Zrcadlo s vlákninou instalované v pravém horním rohu rány; ale také slouží jako jaterní háku. V případě velkého „převis“ pravého laloku jater vyžadují další zrcadlo na svém únosu.

Po správné instalaci systému zrcadla háčky, ubrousky a operátor vlákno jasně vidí spodní povrch pravého laloku jater, žlučníku, s jeho únosu Hartman kapsy - hepatoduodenale vazu a dvanáctníku. Stadium otevřené laparoskopie může být považováno za držení.

Izolace trojúhelníku prvků Kahlo (cholecystektomie od krku) o provádění této techniky se liší od TCE potřebovat pouze na „Remote“ ovládací rameno a neschopnost pro vstup do dutiny břišní. Zvláštností nástrojů je úhlová posunutí jejich pracovní části vzhledem k rukojeti tak, aby ruka chirurga nekryla pracovní pole.

Tyto vlastnosti manipulace vyžadují určitou adaptaci, ale postup je obecně mnohem blíže obvyklému TCE než LHE, což velmi usnadňuje výcvik chirurgů.

Základní pravidla pro provádění otevřené laparoskopické cholecystektomie:

• při oddělení prvků Kahlo trojúhelníku by měl být jasně vidět stěnu společného jaterního kanálu a LC;
• přidělené trubkové konstrukce nemohou být svázány a křížené, dokud nejsou zcela identifikovány;
• Pokud během 30 minut od počátku izolace žlučníku zánětlivého infiltrátu jizvy nebo adhezí anatomický vztah zůstávají nejasné, tradiční výhodný přechod cholecystektomie.

Poslední pravidlo vyvinuté autory na základě studie příčin komplikací a konverzí je velmi důležité. V praxi, zejména během dne, je vhodné pozvat zkušeného lékaře, aby se poradil a vyřešil otázku pokračování operace nebo potřeby společné konverze.

Po oddělení cystické kanálu ligována distálně poslední, a v tomto okamžiku může být provedeno intraoperační cholangiografie přes cystický kanál, který je v sadě má speciální kanyly.

Dále cystická potrubí protínají, a jeho pařez dvě ligatury podváže sestavu Vázaný probíhá prostřednictvím tyče Vinogradové: uzel je tvořen a břišní dutina pomocí zástrčky a degraduje utaženy. Příjem, stejně jako samotný nástroj, nejsou pro zkušeného chirurga nové, protože se používají v tradičních chirurgických zákrocích v obtížných situacích.

Další etapou je izolace, průnik a bandáž vezikulární tepny. Pro léčbu pahýl vezikulární tepny a cystického kanálu je možné použít ořezávání.

Stupeň oddělení HP od lůžka by měl být proveden co nejpřesněji. Stejně jako v klasické chirurgii, hlavní podmínkou, „dostat do postele“ a pohybuje ode dna nebo z krku (po cystické potrubí a tepna jsou překročeny, na tom nezáleží), se postupně oddělí od žlučníku postele. Zpravidla se používají disektor a důkladné koagulační nůžky (v sadě má zvláštní electrocoagulator). Kvalita a bezpečnost provedení fáze závisí převážně na vlastnostech elektrického bloku.

Odstranění vzdáleného RP s otevřenou laparoskopickou cholecystektomií z mini-přístupu není nikdy obtížné. Operace je ukončena přivedením silikonového děrovaného odtoku do skříně HP přes protikontrolér. Poranění břišní stěny se provede sešitím vrstvou.

Indikace pro otevřenou laparoskopickou cholecystektomii:

• chronická cévní cholecystitida, asymptomatická cholecystolitiáza, polypóza, HP cholesterosis;
• akutní cévní cholecystitida;
• Cholecystolitiáza, choledocholitiáza, endoskopicky neurčená;
• technické problémy s LHE.

Kontraindikace k otevřené laparoskopické cholecystektomii:

• potřeba revize břišní dutiny;
• difuzní peritonitida;
• neopravitelné poruchy srážení krve;
• cirhóza jater;
• RU. 

Anestézie: vícesložková vyrovnaná anestézie s IVL.

Výhody otevřené laparoskopické cholecystektomie z mini-přístupu:

• minimální poranění přední břišní stěny;
• adekvátní přístup k HP, společnému jaternímu kanálu a LUS;
• možnost provedení zásahu u pacientů, kteří podstoupili předchozí operace v břišní dutině;
• možnost operace v druhém a třetím trimestru těhotenství;
• malá traumatická chirurgie, nedostatek pneumoperitonu;
• významné snížení počtu komplikací ranné a pozdní rány;
• nepřítomnost poruch ve funkci vnějšího dýchání, střevní paréza, snížená potřeba analgetik, brzké zotavení motorické aktivity, rychlé zotavení pracovní kapacity;
• krátké tréninkové školení v souvislosti s technologií provozu, v blízkosti tradičních;
• relativně nízké náklady na vybavení.

Minilaparotomií s prvky „open“ laparoskopie provádí pomocí sady nástrojů „Mini-Assistant“, umožňuje vysoký stupeň spolehlivosti a bezpečnosti provádět cholecystektomii prakticky všechny klinické formy calculouse žlučníku, během operace provádět audit extrahepatických žlučovody, včetně:

• kontrola a měření vnějšího průměru LCA;
• trai-sullification nadduodenálního oddělení OZHP;
• IOHG prostřednictvím cystického kanálu;
• IOUZI;
• IOHG prostřednictvím cystického kanálu.

Za přítomnosti indikace je možné operovat choledochotomii, odstranit konkrementy.

Pokud je to nutné, můžete tak učinit holedohoskopii, studium koncové části choledochu kalibrován buzhami, revizní katétru potrubí s nafukovací manžetou,

Při kombinaci a choledocholitiáza koncovou část CBD striktur nebo papilární fibroduodenoskopii možné provést během provozu a výkonnosti endoskopicky řízeného antegrádní či retrográdní papillosphincterotomy technicky možné překrýt holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledocholitotomii lze doplnit primárním šitím potrubí, drenážemi Keru nebo Halstead atd. Jinými slovy, při provádění OLHE z mini-přístupu může být v převážné většině klinických situací dosaženo přiměřené obnovy odtoku žluči.

Akumulace zkušeností s operací podle výše popsané metody umožnila autorům provádět opakované a rekonstrukční operace na žlučových cestách.

Více než 60% všech operací minilaparotomií prováděné na komplikovaných forem GSD - destruktivní akutní obstrukční zánět žlučníku, choledocholitiázy, obstrukcí, bilio-digestivnyh a bilio žlučových píštěle.

Otevřená laparoskopická cholecystektomie s holedoholitotomiey a následné provedeních dokončení choledochotomy (od primárního k překrytí svaru OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) byla provedena u 17% operovaných pacientů.

Opakované operace po předchozím cholecystektomie (TCE nebo LCE), včetně děložního čípku zbytků vyříznutí žlučníku kameny holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 pacientů splněny. Rekonstrukční chirurgický zákrok pro cévní hepatitidy choledocha byl proveden u 20 pacientů.

Srovnávací vyhodnocení krátkodobých a dlouhodobých výsledků LCE a OLHE mini přístupu nám umožňuje hovořit o srovnatelnosti obou metod provozu a to jak pokud jde o traumatu, a kvalitu života pacientů operovaných v dlouhodobém horizontu. Tyto způsoby jsou nejen konkurenceschopné, ale také do značné míry vzájemně komplementární, takže OLHE mohou být použity v případě technické obtíže při LCE a umožňuje kompletní provoz minimálně invazivní způsobem.

Téměř stejné technické podmínky provozu, s výjimkou pohmat, neschopnost přezkoumat celou břišní dutiny v průběhu laparoskopické cholecystektomie otevřený, zavřete indikace a kontraindikace, nám umožňují doporučit obecný algoritmus pro předoperační vyšetření pacientů s cholelitiázou pro minimální přístupové operace.

POZNÁMKY Transluminální endoskopická chirurgie s přírodním otvorem

Jedná se o úplně nový směr endoskopické chirurgie, kdy zavedení flexibilního endoskopu do břišní dutiny pro provádění operací se provádí přes přirozené otvory následované viscerotomií. Při pokusu na zvířatech byly použity přístupy skrze žaludek, konečník, zadní vaginální klenbu a močový měchýř. Úplná nepřítomnost nebo snížení počtu průniků v přední břišní stěně poskytuje snížení traumatické chirurgie a vysoký kosmetický účinek. Myšlenka použít flexibilní endoskop pro nitrobřišních operacích přirozeným otvorem, pochází z japonské zkušenosti lékařů, který objevil bezpečnostní perforace stěny žaludku endoskopickou odstranění nádorů. To vedlo k novému původnímu pojetí transgastrálního přístupu k těmto orgánům v břišní dutině, jako je játra, příloha, játra, slezina, vajíčka, atd. Bez řezu v přední břišní stěně. Přístup k břišní dutině může být v zásadě prováděn prostřednictvím přirozených otvorů - úst, vagíny, konečníku nebo močové trubice. V poslední době chrezgastralny přístup perforováním stěny žaludku s nožem - jehla použita pro poměrně jednoduché endoskopické výhod, včetně odvodnění pankreatické pseudocysty a abscesů. Úplné odstranění nekrotické sleziny transgastrickým endoskopickým přístupem bylo provedeno Siffertem v roce 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 uvádí, že první popisy chirurgických zákroků prostřednictvím přirozených otvorů se objevily v roce 2000 během Týden zažívacích onemocnění.

Používání flexibilní endoskopie pro provádění operací translyuminal NYH přirozený otvor má celou řadu jmen, jako například „provozu bez řezání“, ale všeobecně přijímaný termín by měl být považován Poznámky (Rattner a Kalloo 2006). Pod pojmem se rozumí zavedení pružného endoskopického zařízení přirozeným otvorem následoval vistserotomiey k poskytování přístupu k břišní dutině a provést operaci. Prospektivní výhody použití této techniky chirurgie jsou především nedostatek jizev na břišní stěně, snížení potřeby pooperační analgezie. Můžete použít techniku u pacientů s morbidní obezity a obstrukcí nádoru, protože oni mají přístup přes břišní stěnu je obtížné a riziko ranných komplikací je velmi vysoká. Existují vyhlídky na použití v pediatrické chirurgii, které se týkají zejména nepřítomnosti poškození břišní stěny.

Na druhé straně NOTES nese riziko mnoha komplikací souvisejících s obtížemi vyšetření a manipulace při dálkovém operaci, ještě výraznější než s videoparametrovými laparoskopickými technikami.

Analýza literatury umožňuje říci, že i přes poměrně rozsáhlé zkušenosti s operacemi v Jižní Americe, tyto techniky jsou ve stádiu vývoje a relativní bezpečnost provozu dosud na boku laparoskopické cholecystektomie.