Choledocholitiáza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Choledocholitiáza je tvorba nebo přítomnost kamenů ve žlučových cestách. Choledocholitiáza může způsobit záchvaty biliární koliky, obstrukci žlučových cest, pankreatitidu způsobenou žlučovými kameny nebo infekci žlučových cest ( cholangitidu ).

Diagnóza choledocholitiázy obvykle vyžaduje ověření magnetickou rezonancí cholangiopankreatografie nebo ERCP. Indikována je včasná endoskopická nebo chirurgická dekomprese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje choledocholitiázu?

Primární kameny (obvykle pigmentové) se mohou tvořit ve žlučových cestách. Sekundární kameny (obvykle cholesterolové) se tvoří ve žlučníku a poté migrují do žlučových cest. Zapomenuté kameny jsou kameny, které nebyly detekovány během cholecystektomie. Recidivující kameny se tvoří ve žlučovodech více než 3 roky po operaci. V rozvinutých zemích je více než 85 % kamenů ve žlučovodu sekundárních; u těchto pacientů byla také diagnostikována cholelitiáza. Zároveň u 10 % pacientů jsou příznaky žlučových kamenů spojeny s kameny ve žlučovodu. Po cholecystektomii se mohou v důsledku stáze žluči (např. pooperační striktury) a infekce tvořit hnědé pigmentové kameny. Existuje přímá korelace mezi tvorbou pigmentových kamenů ve žlučovodech a prodloužením doby po cholecystektomii.

Příčiny žlučové obstrukce (kromě kamenů a nádorů):

• Poškození vývodů během chirurgických zákroků (nejčastější)
• Jizvy způsobené chronickou pankreatitidou
• Obstrukce žlučovodu v důsledku vnější komprese cystou společného žlučovodu (choledochokéla) nebo pankreatickou (vzácnou) pseudocystou
• Extrahepatální nebo intrahepatální striktura v důsledku primární sklerotizující cholangitidy
• AIDS-indukovaná cholangiopatie nebo cholangitida; přímá cholangiografie může ukázat rysy podobné primární sklerotizující cholangitidě nebo papilární stenóze; infekční etiologie je možná, s největší pravděpodobností cytomegalovirová infekce, kryptosporidie nebo mikrosporidie.
• Clonorchis sinensis může způsobit obstrukční žloutenku se zánětem intrahepatálního vývodu, proximální stází, tvorbou kamenů a cholangitidou (v jihovýchodní Asii)
• Migrace Ascaris lumbricoides do žlučovodu (vzácné)

Příznaky choledocholitiázy

Žlučové kameny mohou migrovat do dvanáctníku bez příznaků. Biliární kolika se rozvíjí, když je jejich pohyb narušen a dochází k jejich částečnému ucpání. Úplnější obstrukce způsobuje dilataci žlučovodu, žloutenku a nakonec bakteriální infekci (cholangitidu). Kameny blokující Vaterovu ampulu mohou způsobit žlučovodovou pankreatitidu. U některých pacientů (obvykle starších pacientů) se může žlučová obstrukce kameny rozvinout bez předchozích příznaků.

Akutní cholangitida způsobená obstrukčními lézemi žlučových cest je iniciována flórou dvanáctníku. Ačkoli většina (85 %) případů je způsobena žlučovými kameny, obstrukce žlučových cest může být způsobena nádory nebo jinými příčinami. Flóra se skládá převážně z gramnegativních organismů (např. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); méně často z grampozitivních organismů (např. Enterococcus) a smíšené anaerobní flóry (např. Bacteroides Clostridia). Mezi příznaky patří bolest břicha, žloutenka, horečka a zimnice (Charcotova triáda). Palpace odhalí citlivost břicha a zvětšená a citlivá játra (často se tvoří abscesy). Zmatenost a hypotenze jsou projevy pokročilého onemocnění a úmrtnost je přibližně 50 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza choledocholitiázy

U pacientů se žloutenkou a biliární kolikou je třeba mít podezření na kameny v hlavním žlučovodu. Je třeba provést jaterní testy a instrumentální vyšetření. Zvýšené hladiny bilirubinu, alkalické fosfatázy, ALT a gama-glutamyltransferázy, charakteristické pro extrahepatální obstrukci, mají diagnostickou hodnotu, zejména u pacientů se známkami akutní cholecystitidy.

Ultrazvuk může potvrdit kameny ve žlučníku a někdy i ve žlučovodu. Žlučovod je rozšířený (> 6 mm v průměru, pokud žlučník nebyl odstraněn; > 10 mm po cholecystektomii). Pokud nedojde k rozšíření žlučovodu (např. první den), kameny pravděpodobně migrovaly. Pokud přetrvávají pochybnosti, měla by být k diagnostice reziduálních kamenů provedena informativnější magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRCP). ERCP se provádí, pokud je MRCP neinformativní; toto vyšetření může být jak terapeutické, tak diagnostické. CT je méně informativní než ultrazvuk.

Pokud existuje podezření na akutní cholangitidu, je třeba provést také kompletní krevní obraz a hemokulturu. Charakteristická je leukocytóza a zvýšení aminotransferáz na 1000 IU/l naznačuje akutní nekrózu jater, primárně v důsledku tvorby mikroabscesů. Volba antibiotika by se měla řídit výsledky hemokultury.

[ 10 ]

Léčba choledocholitiázy

Pokud je zjištěna obstrukce žlučových cest, měla by být provedena ERCP s odstraněním kamene a sfinkterotomií. Laparoskopická cholecystektomie, která není zcela vhodná v případech, kdy je nutná intraoperační cholangiografie nebo pro vyšetření žlučovodu obecně, může být provedena striktně individuálně po ERCP a sfinkterotomii. Otevřená cholecystektomie s vyšetřením žlučovodu nese vyšší úmrtnost a závažnější pooperační průběh. Pro pacienty s vysokým chirurgickým rizikem cholecystektomie, jako jsou například starší osoby, je sfinkterotomie jedinou alternativou.

Akutní cholangitida je onemocnění, které vyžaduje neodkladnou péči, aktivní komplexní terapii a urgentní odstranění kamenů endoskopickou nebo chirurgickou cestou. Antibiotika se předepisují stejně jako u akutní cholecystitidy. Výhodnějšími alternativními léky jsou imipenem a ciprofloxacin; u velmi těžkých pacientů se předepisuje metronidazol k ovlivnění anaerobní infekce.