Endokrinní oftalmopatie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Onemocnění štítné žlázy a oka (TED) je autoimunitní onemocnění orbitálních tkání spojené s Gravesovou chorobou; imunitní útoky na receptor tyreostimulačního hormonu a receptor inzulínu podobného růstového faktoru-1 aktivují orbitální fibroblasty, což vede k zánětu, otoku a fibróze orbitálních svalů a tuku. Klinicky se projevuje retrakcí očních víček, proptózou, diplopií a v závažných případech dysthyroidální optickou neuropatií. Léčba závisí na aktivitě a závažnosti procesu a sahá od „sledování a selenu“ u mírně aktivních případů až po intravenózní steroidy, radioterapii, biologickou léčbu a chirurgický zákrok u středně závažných/závažných nebo zrak ohrožujících případů. [1]

Dnes se léčebná situace mění: kromě klasické pulzní terapie methylprednisolonem a steroidně šetřících režimů (mykofenolát sodný) se objevily cílené přístupy (inhibitor IGF-1R treprotumumab), stejně jako důkazy podporující tocilizumab u pacientů rezistentních na steroidy a přesnější techniky orbitální radioterapie (včetně IMRT). Volbu strategie provádí multidisciplinární tým (oftalmolog-orbitolog, endokrinolog a v případě potřeby radioterapeut a neurochirurg). [2]

Kódy MKN-10 a MKN-11

V MKN-10-CM neexistuje jediný „zastřešující“ kód pro EOP, takže se obvykle kóduje základní onemocnění štítné žlázy a orbitální projevy. V praxi se často používá E05.00 (tyreotoxikóza s difúzní strumou bez krize) spolu s orbitálními kategoriemi bloku H05.2- (exoftalmologické stavy) a – důležitá aktualizace – H05.83 „Orbitopatie štítné žlázy“ (k dispozici v nejnovějších vydáních). V MKN-11 je pro fenotyp „restriktivní oftalmopatie/oftalmopatie štítné žlázy“ uveden kód 9C82.3 (se synonymi: oftalmopatie štítné žlázy, Gravesova oftalmopatie) a tyreotoxikóza a Gravesova choroba jsou kódovány v bloku 5A02- s postkoordinací. [3]

Tabulka 1. Často používané kódy pro EOP

Systém	Kód	Co to znamená/kdy to použít
MKN-10-CM	05,00 Kč	Základním onemocněním je tyreotoxikóza s difúzní strumou (Gravesova choroba). [4]
MKN-10-CM	H05.2-	Exoftalmické stavy (včetně H05.20 „nespecifikovaný exoftalmus“). [5]
MKN-10-CM	H05.83	Orbitopatie štítné žlázy - orbitopatie u Gravesovy choroby (novější/pohodlnější). [6]
MMS MKN-11	9C82.3	Restriktivní oftalmopatie (synonyma: oftalmopatie štítné žlázy/Gravesova oftalmopatie). [7]
MMS MKN-11	5A02.0	Tyreotoxikóza s difúzní strumou (Gravesova choroba) - základní endokrinní kód. [8]

Epidemiologie

TED se vyskytuje u 25–50 % pacientů s Gravesovou chorobou; v populačních studiích se odhadovaná incidence pohybuje kolem 1,6–9,6 na 100 000 osoboroků s převahou žen (v USA až 16/100 000 u žen a ~3/100 000 u mužů). Evropská data uvádějí prevalenci přibližně 90–155 na 100 000. V „reálné praxi“ (Olmsted, 2024) bylo hlášeno ~5 případů na 100 000 osoboroků. [9]

Dystyreoidální optická neuropatie (TED) ohrožující zrak se vyskytuje přibližně u ~5 % pacientů v moderních kohortách; riziko je vyšší s vyšším věkem a diabetem. Celkové riziko trvalé ztráty zraku u TED se odhaduje na ~2–8 %, ale toto riziko lze významně snížit včasnou detekcí a léčbou. [10]

Důvody

Imunologickým základem je zkřížená aktivace orbitálních fibroblastů protilátkami proti receptoru TSH a receptoru IGF-1; to má za následek zánět, edém zprostředkovaný glykosaminoglykany a následnou fibrózu orbitálního svalu/tuku. To vysvětluje klinickou triádu: retrakce očních víček + exoftalmus + omezený pohyb. V patogenezi hrají roli jak „tukový“, tak „svalový“ kompartment (fenotypy jsou často smíšené). [11]

Spouštěčem je autoimunitní reaktivita štítné žlázy (Gravesova choroba) a modifikujícími faktory jsou kouření, dyslipidémie, kolísání stavu štítné žlázy (hypo-/hypertyreóza), radiojodová terapie bez steroidní profylaxe a vysoké koncentrace protilátek proti receptoru TSH. [12]

Rizikové faktory

Nejsilnějším behaviorálním faktorem je kouření: riziko vzniku a závažné EOP se několikanásobně zvyšuje; kouření také zvyšuje pravděpodobnost budoucích chirurgických zákroků pro TED. Mezi další rizika patří dysfunkce štítné žlázy (zejména hypotyreóza po léčbě), vysoké titry TRAb, radiojód bez profylaxe glukokortikoidy, hypercholesterolemie a diabetes mellitus. [13]

Tabulka 2. Rizikové faktory a jak je ovlivnit

Faktor	Co je známo	Co dělat
Kouření	Metaanalýza: Vzájemné zvýšení rizika, horší výsledky	Okamžitě přestaňte; pomoc s odvykáním kouření
Nestabilní stav štítné žlázy	Aktivuje/udržuje zánět	Rychlé obnovení euthyreózy (ATD/tyreoidektomie, pokud je indikována)
Vysoký TRAb	Souvisí s aktivitou a závažností	Kontrola základního onemocnění; monitorování
Radiojód (bez profylaxe)	Může zhoršit/spustit EOP	Perorální steroidní profylaxe u rizikových pacientů
Dyslipidémie/DM	Souvisí s těžkým onemocněním/DON	Kontrola lipidů, kontrola glykémie

Patogeneze

Protilátky proti TSHR/IGF-1R aktivují fibroblasty → exprese hyaluronanu a cytokinů → edém, infiltrace a následná fibróza extraokulárních svalů a tukové tkáně. V „aktivní“ fázi převládá zánět a edém (odtud účinnost imunosuprese a cílené terapie), zatímco v „neaktivní“ fázi převládá fibróza (chirurgická oprava je účinnější). Právě měkkotkáňový „kompartment“ očnice a úzký orbitální vrchol vysvětlují riziko dysthyroidní optické neuropatie s kompresí apikálního nervu. [14]

Příznaky

Mezi nejčastější příznaky patří retrakce horního víčka, pocit písku v očích, slzení a fotofobie; později se může rozvinout exoftalmus, diplopie, omezená oční motilita a bolest/tlak v orbitě. Varovnými signály jsou snížené barevné vidění, relativní aferentní pupilární defekt, snížená zraková ostrost a kongesce ploténky – to vše jsou známky možné DON. Mezi systémové příznaky patří důležitá aktivní tyreotoxikóza nebo nedávná terapie radiojódem. [15]

Klasifikace, formy a fáze

V Evropě mnoho center používá přístup EUGOGO: hodnotí aktivitu (Clinical Activity Score, CAS) a závažnost (mírná, středně těžká až těžká, zrakově ohrožující). V Severní Americe se také používá systém VISA (Vision-Inflammation-Strabismus-Appearance). Aktivní fáze je charakterizována zánětem (CAS ≥3/7), zatímco neaktivní fáze je charakterizována fibrotickými změnami. [16]

Tabulka 3. Závažnost EUGOGO (zjednodušená)

Stupeň	Co vidíme?	Základní přístupy
Světlo	Mírná retrakce víček, mírný exoftalmus, suchost	Oční hygiena, slzy/mast, selen (v oblastech s nedostatkem selenu), řízení rizik
Středně těžká až těžká (aktivní)	Významný exoftalmus a/nebo diplopie, bolestivý syndrom	IV methylprednisolon +/- mykofenolát, radiace, bioterapie
Vizuálně hrozivý	DON nebo těžká expozice rohovky	intravenózní steroidy; urgentní dekomprese, eskalace terapie

Komplikace a následky

Hlavním rizikem je dysthyroidní optická neuropatie (přibližně 5 % pacientů), která může rychle vést ke ztrátě zraku. Mezi další problémy patří expoziční keratopatie, přetrvávající diplopie, chronická bolest/syndrom suchého oka a významné změny vzhledu s psychickou tísní. Opožděná léčba forem ohrožujících zrak zvyšuje riziko nevratné ztráty zraku. [17]

Kdy navštívit lékaře

Okamžitě - v případě zhoršeného vidění, zhoršeného vnímání barev, objevení se RAPD, ostré bolesti za okem, nové diplopie, rychle se zhoršujícího exoftalmu, „mlžení“ a/nebo známek komprese na MRI/CT. Naléhavé - v případě aktivní Gravesovy choroby v důsledku kouření nebo po radiojódu bez steroidní profylaxe. Jakékoli příznaky „suchého, vypouleného, bolestivého oka“ u pacientů s Gravesovou chorobou vyžadují osobní vyšetření a včasnou komunikaci mezi endokrinologem a oftalmologem. [18]

Tabulka 4. Varovné signály možné DON

Znamení	Proč je to nebezpečné?
Zrakové postižení/dyschromatopsie/RAPD	Komprese zrakového nervu
Silně omezený pohyb + bolest	Apikální syndrom
Přetížení disku/makulární edém	Riziko nevratných ztrát
Rychlé zhoršení příznaků	Potřebujeme eskalaci v řádu hodin, ne dnů.

Diagnostika

Krok 1. Klinické vyšetření. Ostrost vidění/barva/zornice (RAPD), exoftalmometrie (Hertel), štěrbinová lampa (odhalení rohovky), okulomotorika, retrakce víček; aktivita CAS a stupnice závažnosti dle EUGOGO. Souběžně - endokrinní panel (TSH, volný T4/T3), TRAb/TSI, lipidový profil. [19]

Krok 2. Vizualizace. V typických případech není CT/MRI u nekomplikovaných případů nutné, ale pokud existuje podezření na DON/atypii/před operací, měla by být provedena MRI nebo CT orbity: ztluštění bříšek extraokulárních svalů („šetření šlach“), zúžení apikálního hrotu, objem tuku; MRI je lepší pro orbitální hrot a zrakový nerv. Perimetrie a OCT (RNFL/GCL) pomáhají monitorovat neuropatii. [20]

Krok 3. Diferenciace pomocí mimik. Vylučujeme idiopatický orbitální zánět/IgG4-ROD (často silná bolest a postižení šlach), orbitální celulitidu (horečka, silná bolest při pohybu), karotido-kavernózní píštěl (pulzující exoftalmus, cévní šelmy), nádory a myasthenii. V případě pochybností je indikována MRI/angiografie/biopsie. [21]

Tabulka 5. Vizuální diagnostika: co hledáme a proč

Metoda	Zjištění	Proč je to nutné?
MRI/CT orbity	Ztluštění svalových bříšek se „zachovanými“ šlachami; apikální zúžení	Potvrzení TED, posouzení rizik DON
OCT disku/makuly	RNFL/GCL, expoziční keratopatie	Výsledek a sledování neuropatie
Perimetrie	Bitemporální/centrální/arkuátní defekty	Monitorování komprese
Ozvěna/foto	Objektivizace dynamiky (exoftalmus/retrakce)	Chirurgické plánování

Diferenciální diagnostika

Tabulka 6. TED a jeho „dvojníci“

Diagnóza	Pro TED	Proti TEDu/ve prospěch jiného
Idiopatický orbitální zánět	Spojení s Gravesem, „šetření šlach“	Silná bolest, postižení šlach, rychlá reakce na steroidy bez pozadí onemocnění štítné žlázy
Orbitální celulitida	Subakutní TED bez horečky	Horečka, bolest při pohybu, leukocytóza, CT známky abscesu
Kavernózní píštěl	Axiální exoftalmus, bledá spojivka	Pulzace, hluk, výrazná injekce, žilní kongesce
Nádor/lymfom	Bilaterální symetrické poškození svalů	Jednostranné masy/infiltráty, atypický obraz na MRI
Myasthenia gravis	Diplopie u TED je typická	U myasthenia gravis - variabilita, ptóza, normální MRI

Zacházení

Všichni pacienti by měli přestat kouřit, dosáhnout rychlé euthyreózy, používat lokální ochranu očí (umělé slzy/gely, masti a v případě potřeby dočasnou tarzoreu) a sledovat lipidy a spánek (OSA). V mírně aktivních případech v oblastech s nedostatkem selenu se doporučuje selen; ve stabilních případech často postačuje pozorování s profylaxí syndromu suchého oka. Terapie radiojódem pro aktivní EOP u rizikových pacientů by měla být kombinována s perorální steroidní profylaxí nebo by měly být upřednostňovány antityreoidální léky, dokud se orbitopatie nestabilizuje. [22]

Aktivní středně těžká až těžká forma: základem je intravenózní methylprednisolon po dobu 12 týdnů (4,5 g kumulativně – optimální režim dle EUGOGO) – je účinnější a bezpečnější než perorální monoterapie. EUGOGO také doporučuje kombinaci s mykofenolátem sodným jako léčbu první volby (zvyšuje šanci na odpověď a snižuje relapsy ve srovnání se samotnými steroidy). Výběr dávky a monitorování zohledňují související rizika (játra, glukóza, infekční komplikace). [23]

Pokud je zánětlivá aktivita výrazná a proptosa/diplopie je mírná, často postačí intravenózní podání steroidů (± mykofenolát) a orbitální radioterapie, zejména u restriktivní myopatie; celkové dávky 20 Gy v 10 frakcích nebo moderní schémata IMRT vykazují zlepšení mobility a bolesti. Radioterapie se často kombinuje se steroidy pro synergii. [24]

V případech steroidní rezistence nebo dominantní proptózy/diplopie je opodstatněné použití treprotumumabu, monoklonální protilátky proti IGF-1R. Podle randomizovaných kontrolovaných studií a metaanalýz významně snižuje exoftalmus a výskyt diplopie a zlepšuje celkový výsledek (kvalitu života). Rizika je třeba prodiskutovat předem: hyperglykémie, porucha sluchu (někdy přetrvávající), vzácné exacerbace IBD; doporučuje se sledování sluchu a glykémie před/během/po kúře. U starších osob je výskyt nežádoucích účinků vyšší – je nutný vyvážený výběr. [25]

Tocilizumab (inhibitor receptoru interleukinu-6) se používá jako druhá volba léčby aktivní sarkoidózy rezistentní na steroidy. Snižuje aktivitu CAS, může redukovat exoftalmus a zlepšuje kvalitu života. Vliv na proptozu je mírný (přibližně 1–2 mm). Důkazová základna je heterogenní (jedna randomizovaná kontrolovaná studie a prospektivní série), takže rozhodnutí se činí individuálně, zejména pokud teprotumumab není k dispozici nebo je kontraindikován. [26]

TED ohrožující zrak (DON/těžká expozice rohovky) je naléhavý stav: začínáme intravenózním methylprednisolonem; pokud nedojde ke zlepšení vidění/polí/OCT do 24–72 hodin, provádí se urgentní orbitální dekomprese (často mediální/inferomediální). Biologická terapie v této fázi může hrát podpůrnou roli, ale chirurgický zákrok je u apikálního syndromu metodou šetřící zrak. [27]

Když zánět ustoupí (neaktivní stádium ≥6 měsíců stability), je čas na rekonstrukční chirurgický zákrok ve správném pořadí: 1) orbitální dekomprese, 2) operace strabismu, 3) korekce očních víček. Tento postup minimalizuje opakované zákroky a poskytuje nejlepší funkční výsledek. Zároveň podporujeme oční povrch a rehabilitujeme diplopii (hranolamy, cvičení). [28]

Pokud jsou systémové steroidy nevhodné (závažné kontraindikace) nebo nejsou tolerovány, diskutuje se o nízkodávkových/frakcionovaných režimech, bioterapeutických mostech, radioterapii a včasné chirurgické dekompresi, je-li indikována. V každém případě zůstává klíčem společné rozhodnutí mezi týmem a pacientem, s upřímnou diskusí o rizicích, nákladech a dostupnosti. [29]

U Gravesovy choroby mimo orbitopatii ovlivňuje volba antihypertyreoidální terapie oči: u aktivní středně těžké až těžké EOP se upřednostňují antityreoidální léky (nebo tyreoidektomie, pokud je indikována) a radiojód se používá pouze s profylaktickými steroidy u rizikových pacientů. Nedávné údaje z roku 2025 naznačují, že při dodržování doporučení EUGOGO/ATA je riziko „post-RAI TED“ nižší, než se dříve předpokládalo, ale zcela nezmizí. [30]

Konečně, životní styl a podpora: odvykání kouření, léčba OSA, kontrola lipidů/glykémie, psychologická podpora a podpora pro slabozraké (optické a digitální lupy, režimy s vysokým kontrastem) jsou základem, bez kterého budou mít i ideální lékařské a chirurgické strategie jen skromný účinek. [31]

Tabulka 7. Stručné taktické pokyny (aktivní fáze)

Scénář	První řádek	Možnosti eskalace
Světlo aktivní	Slzy/mast, selen (oblasti s nedostatkem selenu), euthyreóza, odvykání kouření	Pozorování; lokální terapie
Středně těžká až těžká (dominuje zánět)	IV methylprednisolon (4,5 g/12 týdnů) ± mykofenolát	Ozařování; tocilizumab v případě rezistence
Středně těžká (dominantní proptóza/diplopie)	IV MP ± mykofenolát nebo okamžitě treprotumumab	Ozařování; chirurgický zákrok v inaktivní fázi
DON/ohrožení rohovky	IV MP → urgentní dekomprese, pokud není k dispozici rychlá reakce	Biologické přípravky jako doplněk stravy

Tabulka 8. Intravenózní methylprednisolon pro EOP (EUGOGO)

Režim	Dávky	Komentáře
"Klasický"	500 mg týdně x 6, poté 250 mg týdně x 6 (celkem 4,5 g)	Nejlepší rovnováha mezi účinností a bezpečností
"Intenzivní"	Kumulativní hmotnost až 7,5 g	Méně často používané kvůli rizikům; vyžaduje přísné sledování

Tabulka 9. Treprotumumab: co slibuje a na co upozornit

Parametr	Podstata
Indikace	Aktivní středně těžká až těžká EOP s výraznou proptózou/diplopií
Účinky	Redukce exoftalmu o ≥2 mm, diplopie, zlepšení kvality života
Nežádoucí účinky	Hyperglykémie, porucha sluchu (někdy přetrvávající), exacerbace IBD, reakce na infuzi
Bezpečnostní taktiky	Screening a monitorování sluchu/glykémie; opatrnost u IBD

Tabulka 10. Orbitální radioterapie pro zesilovače obrazu

Komu	Dávky	Co to dává?
Aktivní restriktivní myopatie, bolest/otok	20 Gy/10 frakcí nebo protokoly IMRT	Zlepšená mobilita/bolest, zpomalený postup; lepší v kombinaci se steroidy

Prevence

Odvykání kouření je opatřením číslo jedna. Ještě před léčbou tyreotoxikózy naplánujte euthyreózu a prodiskutujte volbu léčby se svým týmem (ATD/tyreoidektomie/radiojód s profylaxí). U mírně aktivní eozinofilní leukémie v oblastech s deficitem selenu je vhodný selen. U rizikových pacientů léčených radiojódem by měly být perorální glukokortikoidy podávány podle doporučených režimů. [32]

Předpověď

Většina mírných případů se vyřeší pomocí léčby rizik a euthyreózy. Včasnou léčbou středně těžkých až těžkých případů lze snížit aktivitu a stabilizovat vzhled a oční motilitu; někteří pacienti budou během neaktivní fáze vyžadovat vícestupňovou operaci. U DON je výsledek určen rychlostí zahájení léčby a dekomprese. Nové cílené léky nabízejí rozšířené možnosti, ale vyžadují pečlivé sledování bezpečnosti a zvážení poměru nákladů a přínosů. [33]

Často kladené otázky

Vyžaduje EOP vždy „hormony a chirurgický zákrok“?
Ne. Mírné aktivní formy se často léčí konzervativně (selen v oblastech s nedostatkem selenu, slzy, hygiena, odvykání kouření, euthyreóza). Eskalace je nutná, pokud se objeví známky aktivity/závažnosti nebo ohrožení zraku. [34]

„Poškozuje“ radioaktivní jód oči?
Může zhoršit TED, zejména u kuřáků/s vysokými hladinami TRAb, takže u rizikových pacientů je nutná steroidní profylaxe a/nebo alternativy. Nedávné údaje naznačují, že při dodržování doporučení je riziko nižší, než bylo dříve uváděno, ale ne nulové. [35]

Je treprotumumab „lékem číslo jedna“?
Je účinný proti propóze/diplopii, ale není vhodný pro každého: zvažte cukr, sluch, IBD, dostupnost a cenu. Pokud převládá zánět bez závažné propózy, je rozumné začít s intravenózními steroidy (± mykofenolát) a/nebo ozařováním. [36]

Kdy je nutná operace?
Naléhavě – u DON, která nereaguje na intravenózní steroidy během následujících 24 až 24 hodin. V neaktivní fázi – plánovaně, v pořadí „dekomprese → strabismus → oční víčka“. [37]