Herpetická a postherpetická ganglioneuritida

Mezi neuropatiemi postihujícími různé struktury nervového systému se rozlišuje ganglionitida neboli zánět sympatických a parasympatických ganglií - nervových buněk seskupených do formy uzlů, které zajišťují komunikaci mezi periferním a centrálním nervovým systémem.

Ganglionitida však nemá kód ICD-10: kódy G50-G59 označují onemocnění spojená s poškozením jednotlivých nervů, nervových kořenů a plexů.

Patologický proces při ganglionitidě postihuje nejen nervové uzliny, ale i přilehlé plexusy sympatických nebo aferentních vegetativně-viscerálních nervových vláken. Pokud je zanícen pouze nervový uzel, diagnostikuje se ganglionitida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie

Klinické statistiky ganglionitidy a ganglionitidy nejsou známy, ale za nejčastější lokalizaci těchto onemocnění se považuje pterygopalatinový ganglion a genikulární ganglion lícního nervu.

Existují určité údaje o ročním výskytu pterygopalatinové ganglionitidy: u mladých pacientů s herpes zoster nebo jako komplikace planých neštovic je diagnostikována v 0,2-0,3 % případů a v běžné populaci je postherpetická ganglionitida nebo postherpetická neuralgie různých lokalizací pozorována v průměru u 12,5 % pacientů.

Příčiny ganglioneuritida

Zánět ganglií periferního nervového systému, domácími neurology nazývaný ganglionitida, se vyvíjí v důsledku lokálně působící infekce: bakteriální (nejčastěji streptokokové nebo stafylokokové) nebo virové (adenoviry, herpes virus atd.), která se šíří ze struktur a tkání v blízkosti nervových uzlin.

Odborníci spojují klíčové příčiny ganglionitidy se zánětem při tonzilitidě a monocytární angíně; s kazivou destrukcí zubů; s chřipkou a záškrtem; s otitidou a eustachitidou; s tuberkulózou a syfilisou; s některými přenosnými a zoonotickými infekcemi (klíšťatová borelióza, malárie, brucelóza atd.).

Například zánět pterygopalatinálního ganglia (ganglion pterygopalatinum), který má kořeny lícního a trojklanného nervu – pterygopalatinová ganglionitida nebo Sluderův syndrom – může být důsledkem jak pokročilého kazu, tak chronických i akutních zánětlivých procesů lokalizovaných v maxilárních dutinách se sinusitidou, etmoiditidou, frontální sinusitidou nebo sfenoiditidou (protože pterygopalatinový ganglion je spojen s aurikulárním a ciliárním gangliem).

Zánět ganglií autonomního nervového systému je obzvláště častý u pásového oparu a také jako komplikace planých neštovic způsobených jedním patogenem – neurotropním virem Herpes zoster (nebo Varicella Zoster virus). V takových případech lze diagnózu stanovit jako postherpetickou ganglionitidu.

Pánevní ganglionitida/ganglioneuritida pánevních plexů u žen může být důsledkem zánětu přívěsků (adnexitida nebo salpingooforitida) nebo vaječníků (ooforitida) a u mužů se sakrální ganglionitida vyskytuje při chronickém zánětlivém procesu v prostatě (prostatitida).

Rizikové faktory

Neurologové vidí rizikové faktory pro rozvoj ganglionitidy v přítomnosti ložisek chronické infekce na pozadí oslabených ochranných sil těla a snížené odolnosti vůči oxidačnímu působení volných radikálů, v hypotermii těla (zejména u lidí, kteří jsou nuceni dlouhodobě pobývat v chladu a často se podchlazují).

Mimochodem, existuje riziko nákazy pásovým oparem, tedy virem Herpes zoster, ačkoli herpetická ganglionitida není nakažlivá bez dermatologických projevů herpes zoster. Lumbální ganglionitida však může být nakažlivá ve stádiu vezikulárních vyrážek v bederní oblasti. A zvláštní nebezpečí herpes zoster spočívá v tom, že tento virus při pronikání do krevního oběhu zachycuje nervové buňky a usazuje se v gangliích periferního nervového systému, ale v lidském těle se nemusí dlouho projevovat.

Nelze vyloučit riziko zánětu autonomních ganglií v důsledku negativního vlivu exogenních toxinů (především etanolu) na ně, stejně jako poškození nervových uzlin s blízkými nervovými kmeny a axonálními plexy během metastáz maligních novotvarů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

Při úvahách o patogenezi ganglionitidy je důležité mít na paměti skutečnost, že struktury autonomního nervového systému – zejména sympatické, parasympatické a senzorické ganglia – reagují na infekci nejen uvolňováním prozánětlivých cytokininů svými imunokompetentními buňkami, ale také určitými změnami v trofismu a metabolismu neuro- a gliocytů, jakož i tkání fibrotických membrán a stromatu uzlin.

To vede k funkčním poruchám v příjmu nervových signálů ganglii, přicházejících přes pregangliová vlákna, následné diferenciaci těchto impulsů a dalšímu přenosu periferními nervovými vlákny, jakož i postgangliovými kmeny do odpovídajících analyzačních center centrálního nervového systému (v mozku).

V důsledku těchto poruch dochází ke zvýšení odchozích impulsů, což je spojeno s příznaky vegetativní, motorické nebo senzorické povahy, které vznikají při ganglioneuritidě.

Symptomy ganglioneuritida

Způsob, jakým se ganglionitida projevuje, závisí na lokalizaci zaníceného ganglia, ale prvními příznaky patologie jsou neuralgická bolest; ve většině případů se jedná o praskavou, pulzující bolest pálivé povahy (výrazná kauzalgie), kterou pacienti vnímají jako difúzní - se subjektivně obtížně určitelným zaměřením.

Mezi příznaky, které naznačují pterygopalatinální ganglionitidu/ganglioneuritidu pterygopalatinálního ganglia, patří náhlé záchvaty silné bolesti v obličeji, postihující oblast očí (s jejich zarudnutím), nos (v oblasti kořene nosu), čelisti, spánky, uši, vyzařující do zadní části hlavy, krku, lopatek a dokonce i horní končetiny. Bolest se objevuje na pozadí jednostranné hyperémie a otoku kůže obličejové části lebky, zvýšeného pocení, fotofobie, kýchání a zvýšeného vylučování slz, nosních sekretů a slin. Často se vyskytuje nevolnost a závratě.

Příznaky ganglionitidy ušního uzlu (ganglion oticum) se projevují také jako paroxysmální bolesti (bolestivé nebo pálivé), které pacienti pociťují ve všech strukturách ucha, stejně jako v čelisti, bradě a krku. Mohou se objevit nepříjemné pocity ucpaného nebo nadýmaného ucha; kůže kolem ucha a na spánku zčervená; zvýšená tvorba slin (hypersalivace).

Lokalizace bolesti při ganglionuritide sublingválního ganglia (ganglion sublinguale) je jazyk a oblast pod ním a při zánětu submandibulárního ganglia (ganglion submandibularis) si pacienti stěžují na bolest (včetně artikulace zvuků a jídla) v dolní čelisti, na krku (na boku), v temporální a týlní oblasti; charakteristické je zvýšené slinění.

Zánět ciliárního ganglia (ganglion ciliare) umístěného v oční jamce nebo Oppenheimův syndrom je charakterizován intenzivní paroxysmální bolestí v oční bulvě, fotofobií, hyperémií sliznic oka; je možné snížení krevního tlaku.

Ganglioneuritida trojklanného nervu, přesněji řečeno ganglionitida trojklanného, trigeminálního nebo Gasserova ganglia (ganglion trigeminale) umístěného na horní části pyramidy spánkové kosti, způsobuje kauzalgii (nejintenzivnější v noci), horečku, otok měkkých tkání obličeje a zhoršenou citlivost kůže podél trojklanného nervu.

Huntův syndrom, ganglionitida genikulárního ganglia lícního nervu (genikulární ganglion v lícním kanálu spánkové kosti) nebo ganglioneuritida genikulárního ganglia lícního nervu je způsobena virem Varicella Zoster. Jeho příznaky a lokalizace bolesti jsou stejné jako u zánětu pterygopalatinových a ciliárních ganglií, ale častěji se pozorují poruchy mimiky.

Při vzniku cervikální ganglionitidy je nutné rozlišovat mezi dolní cervikální, horní cervikální a cervikotorakální (stelátovou) ganglionitidou. V prvním případě se kromě bolesti objevuje cyanóza kůže na paži na straně postiženého kaudálního ganglia (ganglion cervicale inferius); snížená citlivost kůže na paži a v oblasti horních žeber a snížený svalový tonus; oční štěrbina se při podráždění rohovky přestává zavírat a dochází k poruše některých dalších reflexů.

Ve druhém případě - se zánětem ganglion cervicale superius - se cervikální ganglionitida projevuje bolestí vyzařující do dolní čelisti a také vede k posunutí oční bulvy vpřed (se snížením nitroočního tlaku), zvětšení oční štěrbiny a rozšíření zornice; snížení citlivosti kůže pod klíční kostí; zvýšené pocení. Může se vyvinout paréza svalů hrtanu a hlasivek (s výskytem chrapotu).

Při ganglioneuritidě hvězdicového nebo cervikotorakálního ganglia (ganglion cervicothoracicum) je bolest pociťována v hrudní kosti (na odpovídající straně) a člověk si často myslí, že ho bolí srdce. Kromě toho je pohyb malíčku na odpovídající ruce obtížný.

Pánevní neboli ganglionitida pánevních plexů u žen způsobuje paroxysmální pálivou bolest v podbřišku a pánvi (vyzařující do bederní oblasti, hráze, vnitřní strany stehen), hypo- nebo hyperestézii kůže v dané lokalizaci. Intimní intimita může být doprovázena nepříjemnými pocity.

Lumbální ganglionitida se projevuje difúzní oslabující bolestí v zádech a břiše, zhoršením trofismu tkání vnitřních orgánů, negativními změnami v cévním systému dolních končetin a břišních orgánů s poruchou jejich funkcí. Obecně odborníci zaznamenávají širokou škálu vazomotorických (vazomotorických) poruch a poruch segmentální inervace.

Při sakrální ganglioneuritidě bolest vyzařuje do dolní části zad, pobřišnice, pánve, konečníku; objevuje se svědění v oblasti genitálií a poruchy močení; u žen může být narušen menstruační cyklus.

Komplikace a důsledky

Jsou pozorovány následující důsledky a komplikace ganglionitidy:

• v případě ganglionurity genikulárního uzlu lícního nervu může být postižena velká část tohoto nervu s rozvojem paralýzy lícního nervu;
• zánět ušního ganglia je komplikován poškozením bubínku a struktur vnitřního ucha;
• Když se genikulární uzel lícního nervu zanítí, může se snížit sekrece slzné tekutiny, což vede k podráždění a suchosti rohovky;
• Cervikální ganglionitida může vést ke zvýšené hormonální aktivitě štítné žlázy a v důsledku toho k hypertyreóze.

Léta trvající trigeminální ganglionitida způsobuje chronickou nespavost a psychoemoční poruchy (mění člověka na neurastenika); pacienti s tímto onemocněním často ztrácejí schopnost pracovat.

Diagnostika ganglioneuritida

Základem pro diagnózu ganglioneuritidy je klinický obraz onemocnění, anamnéza pacienta a jeho stížnosti.

Kromě obecného krevního testu jsou vyžadovány testy na HIV, tuberkulózu, syfilis, provádí se test na herpes, tj. krevní test IFN na protilátky proti viru Herpes zoster.

Pro určení přesné lokalizace zánětlivého procesu, posouzení jeho šíření do autonomních nervových vláken a pro diferenciaci patologie se používá instrumentální diagnostika: rentgen páteře, EKG, ultrazvuk, CT nebo MRI (hrudních a břišních orgánů, pánve, obličejové části lebky), elektromyografie atd.

[ 13 ]

Diferenciální diagnostika

Nezbytná je diferenciální diagnostika, která by měla odlišit například bederní ganglionitidu od osteoartrózy páteře nebo hernie meziobratlové ploténky; cervikální ganglionitidu od projevů radikulopatie (radikulární bolesti), osteochondrózy, spondylózy a reflexních myofasciálních syndromů; ganglionitidu cervikotorakálního uzlu od anginy pectoris a dalších kardiologických problémů; ganglionitidu pánevních plexů u žen od gynekologických onemocnění.

Léčba ganglioneuritida

Etiologická léčba gangliové vuritidy zahrnuje užívání léků zaměřených na příčinu zánětu - infekci. Pokud je infekce mikrobiální, používají se antibakteriální léky (předepsané otorinolaryngologem, gynekologem a dalšími specialisty). Pro antivirovou terapii jsou potřeba další léky, více informací - Léčba pásového oparu

K úlevě od bolesti neurologové doporučují analgetika různých farmakologických skupin. Kombinovaný lék proti bolesti Spazmalgon (další obchodní názvy jsou Spazgan, Revalgin, Baralgetas) lze tedy užívat krátkodobě (po dobu tří dnů) perorálně - 1-2 tablety maximálně třikrát denně; intramuskulárně - 2-5 ml dvakrát denně. Mezi nežádoucí účinky tohoto léku patří nevolnost, zvracení, bolesti břicha, zvýšený krevní tlak, zvýšená srdeční frekvence, bolesti hlavy, kožní alergické reakce atd. Spazmalgon je kontraindikován v případech onemocnění krve, závažného selhání jater nebo ledvin, glaukomu, adenomu prostaty, bronchiálního astmatu, těhotenství a kojení.

Léčivo ze skupiny gangliových blokátorů – hexamethonium-benzosulfonát (benzohexonium) – se užívá perorálně (v dávce 0,1–0,2 g na dávku, třikrát denně) nebo se subkutánně podává 2,5% roztok (0,5 ml). Toto léčivo může způsobit celkovou slabost a závratě, tachykardii, pokles krevního tlaku; nelze jej předepsat na hypotenzi, tromboflebitidu, závažná onemocnění jater a ledvin.

Používají se léky patřící do skupiny periferně působících anticholinergik: Gangleron, Metacil. Platyfylin hydrotartarát (Platyphylline) nebo Difacil (Spazmolitin, Adifenin, Trazentin).

Jedna dávka tablet Gangleronu je 40 mg, doporučuje se užívat jednu tabletu třikrát denně.

Tablety Metacilu (2 mg) lze užívat jednu nebo dvě tablety se stejnou frekvencí a 0,1% roztok léku se injektuje do svalu (0,5-2 ml). Platyfylin se používá perorálně (0,25-0,5 mg ne více než třikrát denně) a parenterálně (1-2 ml 0,2% roztoku subkutánně). A Difacil se předepisuje perorálně v dávce 0,05-0,1 g 2-3-4krát denně (po jídle). Všechny anticholinergika mohou způsobit bolesti hlavy, dočasné zhoršení zraku, sucho v ústech a žaludeční nevolnost, stejně jako zvýšení srdeční frekvence; tyto léky jsou zakázány pro použití u pacientů s glaukomem.

Použití NSAID pro ganglioneuritidu není vyloučeno, více informací viz - Tablety na neuralgii

V případech pánevní nebo sakrální ganglionitidy mohou mít pozitivní účinek rektální čípky zmírňující bolest.

V případě nesnesitelné bolesti se provádějí novokainové blokády.

Doporučuje se také užívat vitamíny skupiny B a dle pokynů lékaře i imunostimulanty.

Fyzioterapie se aktivně využívá v komplexní terapii ganglionitidy, podrobnosti v materiálu - Fyzioterapie neuritid a neuralgií periferních nervů

Masážní léčba ganglionitidy pomáhá snižovat intenzitu bolesti a zlepšovat trofiku tkání.

Pokud léky bolest nezmírní, provádí se chirurgická léčba, která zahrnuje odstranění postiženého nervového uzlu pomocí laparoskopické sympatektomie nebo radiofrekvenční destrukce.

Prevence

Hlavní prevencí zánětu sympatických a parasympatických ganglií je včasná a adekvátní léčba infekcí, které vedou k rozvoji ganglionitidy.

Opatření k posílení imunitního systému také přispívají k odolnosti těla vůči patogenním bakteriím a virům.

[ 14 ]

Předpověď

Při obecně příznivém výsledku léčby ganglionevity je třeba mít na paměti, že terapie tohoto onemocnění vyžaduje čas a velmi často se proces stává chronickým. Možné jsou i nevratné komplikace tohoto onemocnění. Ani radikální intervence nezaručuje relapsy.