Tuberkulóza kloubů u dětí: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Tuberkulózní léze kostry u dětí a dospívajících se vyznačují rozsáhlou destrukcí kostí a kloubů, která vede k časnému a postupnému progresivnímu postižení bez adekvátní léčby. U většiny dětí mladších 7 let anamnestické údaje naznačují výskyt prvních příznaků onemocnění v prvních 3 letech života, ale diagnóza byla v tomto věku stanovena pouze v polovině případů.

Patogeneze kostních a kloubních lézí je obvykle spojena s lymfohematogenním šířením mykobakterií do různých orgánů během primární infekce. Podobná je i patogeneze kostních komplikací po očkování BCG, kdy v důsledku přirozeného šíření mykobakterií kmene BCG z místa jejich parenterálního podání vznikají buď izolovaná tuberkulózní ložiska v kostech (BCG osteomyelitida), nebo se vyvíjejí mnohočetné specifické léze v různých orgánech a systémech (BCG sepse).

Příznaky a diagnostika tuberkulózy kloubů u dětí

Diagnóza osteoartikulární tuberkulózy u dětí se provádí paralelně ve dvou směrech:

• stanovení aktivity a prevalence tuberkulózní infekce;
• stanovení prevalence lokálních lézí a jejich komplikací.

Aktivita a prevalence tuberkulózní infekce u dítěte s osteoartikulární tuberkulózou se posuzuje ve specializovaných antituberkulózních zařízeních: zjišťuje se skutečnost infekce MBT, klinická forma intratorakální tuberkulózy, stupeň citlivosti na tuberkulin a identifikují se další orgánové léze.

Diagnostika lokálních lézí kostí a kloubů se provádí na základě klinických a radiologických vyšetřovacích metod.

• Klinicky se hodnotí vzhled postižené kosterní oblasti, přítomnost abscesů, píštělí, rozsah deformací, kontraktur, stupeň omezení orgánových funkcí a patologické neurologické příznaky.
• Základní metodou radiačního vyšetření je standardní rentgenové vyšetření postiženého úseku kostry ve dvou projekcích. Pro objasnění diagnózy se používají speciální metody - rentgenová tomografie, CT, MRI. Každá z uvedených metod se používá dle indikací v závislosti na lokalizaci procesu a stanovených diagnostických úkolech.

V případě abscesů, píštělí, materiálu z dříve provedených operací nebo biopsií se provádí bakteriologické, cytologické a/nebo histologické vyšetření.

V klinickém obraze tuberkulózní osteitidy jsou hlavními obtížemi středně silná přechodná bolest v končetině nebo kloubu, mírný otok, kulhání (při poškození kostí dolních končetin), později doprovázené omezenou pohyblivostí postižené končetiny, reaktivní artritida. Celkový stav dětí obvykle netrpí, příznaky intoxikace jsou detekovány buď v mnohočetných kostních ložiskách, nebo v přítomnosti aktivního intrathorakálního tuberkulózního procesu. Rentgenové vyšetření odhaluje rozsáhlé destruktivní dutiny, obvykle lokalizované v epimetafýzách dlouhých tubulárních kostí, vzájemně komunikující defektem růstové chrupavky a často doprovázené periostální reakcí. Při ostitidě malých tubulárních kostí je obvykle postižena jejich diafýza, což se radiologicky projevuje jejím otokem a masivní destrukcí (spina ventosa tuberculosa). Radiografické změny zjištěné při tuberkulózní ostitidě často způsobují chybnou diagnózu chronické osteomyelitidy nebo nádoru a vedou k nedostatečným chirurgickým zákrokům vedoucím ke vzniku píštělí. Správná diagnóza se stanoví buď na základě kombinace klinických, radiografických, laboratorních dat a tuberkulinových testů, nebo na základě výsledků histologického vyšetření chirurgického materiálu.

Diferenciální diagnostika tuberkulózy kloubů u dětí

Diferenciální diagnostika různých lézí kostí a kloubů má své charakteristické rysy.

Diferenciální diagnostika tuberkulózní ostitidy se provádí s fokálními formami chronické hematogenní osteomyelitidy, kostními nádory (osteoidní osteomy, chondroblastomy, obrovskobuněčné nádory), monostotickou formou fibrózní dysplazie a fibrózním kortikálním defektem.

• Fokální chronická hematogenní osteomyelitida se obvykle vyskytuje u dětí školního věku; nástup onemocnění je doprovázen teplotní reakcí, laboratorními změnami (leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů). U malých dětí se chronická osteomyelitida vyskytuje extrémně vzácně.
• Podobnost klinického obrazu některých kostních nádorů s tuberkulózní osteitidou je způsobena syndromem bolesti a reaktivní synovitidou. Nádory jsou častější u dětí školního věku a vyznačují se přetrvávající bolestí. Chondroblastomy se vyznačují epifyzární lokalizací nádoru, ložisko destrukce má nejasné kontury a husté inkluze. Osteoidní osteom na rentgenových snímcích a CT vyšetřeních vypadá jako lokalizované ložisko zředění o průměru až 1-2 cm na pozadí osteosklerózy a hyperostózy. Obrovskobuněčné nádory se vyznačují adolescencí, metafyzární lokalizací ložiska, jeho polycyklickou strukturou a otokem kostí.
• Dysplastické procesy v kostech (monostotická forma fibrotické dysplazie, fibrokortikální defekt) jsou obvykle doprovázeny minimálními subjektivními potížemi a často jsou objeveny náhodně při rentgenovém vyšetření.
• Diferenciální diagnostika revmatoidní artritidy a vilózní synovitidy s primární tuberkulózní synovitidou se provádí na základě bakteriologického, biochemického a cytologického vyšetření synoviální tekutiny a také histologického vyšetření biopsie synoviální membrány. V případě poškození kyčelního kloubu se diferenciální diagnostika provádí také s Perthesovou chorobou.

Diferenciální diagnostika spinální tuberkulózy u dětí se provádí s nespecifickými zánětlivými lézemi, vrozenými vadami obratlů, degenerativními a nádorovými procesy. Vyznačují se nízkou úrovní specifické alergie podle tuberkulinových testů, sérologické a imunologické diagnostiky.

• Chronická hematogenní osteomyelitida páteře je obvykle diagnostikována v adolescenci s anamnézou akutního nástupu onemocnění s výraznou bolestí a teplotní reakcí. Laboratorní vyšetření odhalují mírnou leukocytózu, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR) a dysproteinemii. Rentgenové vyšetření odhaluje méně hlubokou kontaktní destrukci těl obratlů II-III s osteosklerózou postižených těl než u tuberkulózy.
• U nespecifických zánětlivých procesů v páteři MRI odhaluje především změny v meziobratlové ploténce (deformace a vymizení nucleus pulposus, edém nebo degenerace ploténky) se zvýšením signálu z těl kontaktních obratlů.
• Mezi vývojovými vadami se tuberkulózní spondylitida obvykle odlišuje od vrozené kyfózy typu I, způsobené poruchami tvorby těl obratlů. Anomálie se vyznačují absencí anamnestických, klinických a laboratorních známek zánětu a radiologické vyšetření odhaluje porušení tvaru obratlů při zachování jejich jasných kontur, struktury a absenci reakce měkkých tkání.
• Mezi degenerativními onemocněními páteře u dětí se tuberkulózní spondylitida nejčastěji odlišuje od juvenilní osteochondrózy, obvykle zjištěné v dospívání. Degenerativní procesy se vyznačují absencí anamnestických, klinických a laboratorních známek zánětu. Na rentgenových snímcích se zpravidla na významné délce páteře odhaluje uvolnění koncových plotének těl obratlů, změny v jejich konfiguraci, chrupavčité uzliny a Schmorlovy uzliny.
• Mezi nádorovými a nádorům podobnými onemocněními se tuberkulózní spondylitida nejčastěji odlišuje od spinálních lézí při histiocytóze z Langerhansových buněk, hemangiomu, osteoidním osteomu, obrovskobuněčných nádorech. Podezření na nádorový proces vždy vyžaduje cytologické nebo histologické potvrzení.