Komplexní detoxikace těla

Komplexní detoxikace organismu v toxikogenní fázi akutní otravy

Zavedení plnohodnotné detoxifikace v případech mírné a částečné mírné otravy nepředstavuje obtížný problém a je dosažitelný zlepšením procesů přirozené detoxikace. Pro léčbu těžké otravy je obvykle nutné používat metody umělé detoxikace, které mohou vyčistit krev a další tělesné tekutiny bez ohledu na stupeň zachování přirozené detoxikační funkce.

V toxogenní fázi otravy nejúspěšnější aplikace hemosorpce. Jednou z hlavních výhod hemosorpce použití neselektivní sorbenty - vysokou účinnost pro čištění krve z široké palety exogenní a endogenní toxiny, které, vzhledem k jejich fyzikálně-chemických vlastností (tvorba proteinových molekul velkých komplexů, hydrofobicita) odstraní nedostatečně z těla renální exkrecí nebo HD.

Je nesmírně důležité, aby hemosorpce měla nespecifické terapeutické mechanismy spojené s jeho korekčním účinkem na parametry homeostázy. Toto je demonstrováno klinickou účinnost hemosorpce, a to navzdory skutečnosti, že v průběhu provozu v krvi je odstraněn pouze od 3 do 25% z celkové absorbované dávky toxické látky. Rovněž je třeba poznamenat, že v případech, kdy se blíží do velikosti poločas clearance toxické látky (T1 / 2), když hemosorpce významný (téměř 2 x) je kratší než při hemodialýze.

Obecně se v důsledku použití hemosorpce významně snižuje letálnost při různých typech akutní otravy (o 7-30%).

Avšak toxické kinetické vlastnosti různých metod detoxikace diktují potřebu jejich kombinované aplikace s jinými vysoce účinnými detoxifikačními opatřeními.

Jednou z takových metod detoxikace je hemodialýza. Nejintenzivnější odstranění tímto způsobem jsou vystaveny toxické látky s nízkou molekulovou hmotností, a tak HD je široce používán v případě otravy nimi, stejně jako akutní selhání ledvin, umožňuje vyčistit krev urea, kreatinin, odstranění poruchy elektrolytů. Kvůli nepatrnému negativnímu vlivu na hemodynamické parametry GŘ a krevních buněk je možné trávit dlouhý čas s perfuzí po dobu jednoho sezení velkých objemů krve, aby se dosáhlo vylučování velkého množství toxických metabolitů.

V některých případech, například v případě otravy těžkých kovů a arzénu, methanolu a ethylenglykolu, hemodialýzou a je v současné době považován za účinný způsob umělé detoxikaci. V poslední době pro objektivnější stanovení indikací pro použití hemodialýzy nebo hemosorpce se používá distribuce objemu různých toxických látek, které jsou publikovány v referenčních knihách. Například, v případě, že distribuce objem je menší než 1,0 l / kg, ty toxická je distribuován zejména vaskulární objem biomédia organismus, hemosorbtion doporučeno, a je-li více než 1,0 l / kg - to je nejlepší použít hemodialýzu, ve které je mnohem větší čištění pravděpodobnost objemu biologických médií obsahujících exogenní nebo endogenní toxické látky.

Rozšířené zavedení takových modifikací, jako izolované krevní UV, HF a HDF, umožňují účinnější čištění středních toxických látek z krve a provést rychlé korekce vodní bilance elektrolytů a kislotnoosnovnogo. V druhém případě tyto výhody filtračních metod umožňují jejich odkaz na počet resuscitačních opatření. Jednou z jednoduchých a populárních metod umělé detoxifikace je peritoneální dialýza. Použití peritonea jako dialyzační membrány s velkým povrchem umožňuje vyloučit větší molekuly v procesu PD, což značně rozšiřuje rozsah toxických látek odstraněných z těla.

Spolu s problémem detoxikace krve je mimořádně důležité odstranit toxické látky ze střeva, aby se zabránilo jejich vstřebávání do krve a udržovaly se v ní toxické koncentrace. K odstranění vzniklého depotu se používá výplach střev, který umožňuje podstatně zkrátit trvání toxikogenní fáze a tím zlepšit výsledky léčby. Cennou výhodou střevní výplachy, jako je PD, je možnost její aplikace při hemodynamických poruchách.

Kombinace metod amplifikace sorbtsionnodializnoy Detoxikační a ošetření s metodami zvýšení biotransformace vede k rychlejší vylučování z těla toxické látky 1,5-3 krát. Například rychlost vylučování toxických látek psychotropní opatření významně zvyšuje v kombinaci s GHN Proces čištění organismu se urychluje tím, že se jed rychle oxiduje přes GHN, které jsou drženy v infuzní proces hemosorpce.

Vzhledem k tomu, že závažnost otravy narůstá, technologie detoxikace zahrnuje současné užívání několika metod detoxikace v souladu s charakteristikami terapeutických mechanismů

[1], [2], [3], [4]

Komplexní detoxikace organismu v somatogenní fázi otravy

Při akutní otravě se navíc k specifickému toxickému účinku toxické látky také vyvíjejí nešpecifické poruchy homeostázy, které značně určují celkové důsledky intoxikace.

Jeden z těchto poruch - endotoxemie, který je vytvořen v prvních hodinách od okamžiku otravy a nezávislé etiologickým faktorem doprovázena zvyšujícím se poruchou funkce CNS, kardiovaskulární systém a vylučovacích orgánů v důsledku zobecněného procesu akumulace v těle toxických metabolických produktů, které nejzřetelněji klinicky patrné v somatogenetic krok otrava po vyjmutí z hlavního tělesa exogenní toxické látky.

Současně je expozice toxické koncentraci "biogenních" toxických látek méně nebezpečná než předchozí vliv xenobiotik. Výsledek endogenní intoxikace - hrubé porušení mikrocirkulace, zejména v plicích, poškození orgánů a systémů s vývojem PON.

Tato patologie přispívá k rozvoji život ohrožujících septických komplikací, zejména pneumonie, stejně jako ke zhoršení hemodynamických poruch, obecně k zhoršení výsledků léčby.

Většina vyjádřeno endogenní toxicita často vyvíjí u akutní otravy hepato- a nefrotoxických látek v důsledku specifických poruch jater a ledvin - orgány příslušnými pro inaktivaci a odstranění toxických látek. Akumulace v těle patologických metabolických produktů, aktivní enzymy, intracelulárních organel a tkáňové hormony vede k aktivaci LPO, kallikrein-kinin systém a intracelulární hypoxie. V podmínkách zvýšené vaskulární permeability a narušené homeostázy se rozvíjí cytolýza, životně důležité orgány ztrácejí svou specifickou funkci. Pod vlivem endotoxinů hormony změnit, potlačen imunitní systém, který je predisponující faktor pro vývoj infekčních komplikací.

Při akutní exogenní otravě se rozlišují tři stupně nefropatie a hepatopatie.

I projevují nefropatie stupeň mírné a přechodné morfologické změny ve složení moči (eritrotsiturii na 20-60 v zorném poli, mírné proteinurie - od 0,033 do 0,33%, středně leukocyturie cylindruria). Tam je mírný pokles CF (76,6 ± 2,7 ml / min) a renální plazmy tok (582,2 ± 13,6 ml / min) v akutní fázi onemocnění s rychlý návrat k normálu (za 1 až 2 týdny) na konzervovaná koncentrace a močová funkce ledvin.

Nefropatie II míry projevuje oligurie, azotémií mírný, expresní a dlouholetou konjugované morfologické změny ve složení moči (2-3 týdnů). Na tomto místě podstatné proteinurie, hrubý hematurie, přítomnost cylindruria renálních epitelových buněk v močovém sedimentu CF sníží na 60 + 2,8 ml / min, tubulární reabsorpci na 98,2 ± 0,1% a renální plazmy na 468,7 ± 20 ml / min.

V závislosti na otravu toxické látky způsobil, nefropatie charakterizované vzniku akutní nefróza lakovací pigmentu, hemo globinuriynogo, mioglobinuriynogo nebo hydropický.

Nefropatii stupně III (ARF), je charakterizována inhibicí renální funkcí oligoanuria nebo anurií, azotemii vysoká, výrazné snížení nebo nepřítomnost KF, inhibici nebo zastavení reabsorpci vody v tubulech. Tyto změny jsou doprovázeny závažným klinickým obrazem kvůli zhoršené funkci ostatních orgánů a systémů ve formě multiorgánové patologie.

Hepatopatie I. Stupně. Při vyšetření nejsou klinické příznaky poškození jater. Jaterní dysfunkce vyznačující se mírný nárůst (1,5-2 krát) aktivity cytoplazmatických enzymů s jejich normalizace na 7-10 tý den, mírné hyperbilirubinemie - 40 pmol / l.

Hepatopatie druhého stupně. Takto označené klinické příznaky poškození jater jeho zvýšení, nemocnosti, a v některých případech, hepatické koliky, mírná žloutenka (celkový bilirubin až 80 mol / l), Dysproteinemia, hyperenzymemia se zvyšující aktivitu enzymu z 3-5.

Hepatopatie třetího stupně (akutní PN). Je charakterizován poškozením CNS z encefalopatie ke komatu, žloutenka (bilirubin vyšší než 85 μmol / l), výraznější hyperfermentenii a hemoragický syndrom.

Akutní nefrogenní patopatie pro otravu nefrotoxickými látkami je důsledkem striktně diferencovaného účinku chemické látky na nefron a hepatocytech. V důsledku poškození membrán a intracelulárních struktur dochází v orgánech k cytolytickým procesům, což vede k nekróze parenchymu.

Dochází specifické poškození ledvin s nekrózou a vývojem intracelulárních kanálků hydroposts otravy při glykoly, soli těžkých kovů a arzénu. Při předávkování (nebo citlivosti na lék) antibiotika, sulfonamidy, paracetamol, radiopakními činidla a další přípravky funkce ledvin může probíhat podle typu intersticiální nefritidu, trubkovitého nebo papilární nekrózy. Změny v játrech jsou nespecifické z cholestatické hepatitidy s oblastmi zánětlivých infiltrátů v periportální prostorech se společného tsentrolobulyarnyh nekrózy.

Chemické látky, které mají převážně hepatotropní akci, s rozvojem destruktivní procesu v jaterních buňkách, zahrnují chlorované uhlovodíky, jako jedovaté houby, řada léků v jejich předávkování -. Chlorpromazin, halotanu, arsenu přípravky, atd Změny v játrech projevují mastných dystrofie, zánět sítnice hepatosis, společné tsentrolobulyarnymi nekróza.

Specifická povaha změny v játrech a ledvinách, tak i ve vývoji akutní hemolýzy v důsledku otravy s organickými kyselinami, roztoku síranu měďnatého, arzénový vodík, tím, že jí nesprávně ošetřené podmíněně kulinářské jedlé houby - morels a morels. Patogeneze této specifické nefrogepatopatii (akutní nefróza hemoglobinuric hepatosis a pigmentů) je nejen akutní hemolýza, ale i do značné míry přímý toxický účinek chemického (houbové toxin) na parenchymálních orgánů.

Další provedení patologie v játrech a ledvinách, nemá nezbytně specifické morfologické změny v parenchymálních orgánů - nespetsifigeskaya akutní nefrogepatopatiya. Tyto projevy jsou nejčastěji důsledkem utrpení exotoxic šok, při kterém se porušení krve a lymphocirculation a hypoxémií zvýšit toxický účinek chemické látky na játra a ledviny. Nespecifická nefrogepatopatii také se vyskytuje u pacientů s chronickým onemocněním jater a ledvin, pyelonefritidy, nefrolitiázou, přetrvávající hepatitidy a dalších. Alergické stavy až toxických látek i malá dávka může způsobit vážné a obtížně terapie, funkčního selhání parenchymatózních orgánů.

Zvláštní, specifické povaze ledvin a jater poznámce syndrom poziční komprese měkkých tkání ve formě mioglobinuriynogo nefróza hepatosis a pigmentu. Vzhled syndrom předchází chemickou otravu (oxid uhelnatý, výfukových), ethanol a psychofarmak (narkotika, sedativa, hypnotika, atd), - látky sešlápnutí Činnost centrálního nervového systému s vývojem komatu. V důsledku stlačení vlastní tělesné hmotnosti atonickou příčně pruhovaného a hladkého svalstva cévní svaloviny bytosti pacienta v nuceném, pevné poloze, často stažený sám končetiny, dojde k poškození měkkých tkání, zejména příčně pruhovaného svalu. Ve velkém množství intracelulárně obsahují myoglobin, kreatin, bradykinin, draslík a další biologicky aktivní látky, které vstupují do celkového krevního řečiště. Důsledkem netraumatického poškození měkkých tkání je akutní renální jaterní nedostatečnost. Poškozená končetina má vzhledem k edému charakteristický vzhled, zhutňuje a výrazně zvětšuje objem. Studie zaznamenává nedostatečnou citlivost v distálních oblastech. Aktivní pohyby jsou zpravidla nemožné a pasivní jsou ostře omezené.

Léčba syndromu endogenní intoxikace při akutní renální a jaterní nedostatečnosti zahrnuje dvě hlavní fáze spojené s kompenzační adaptační reakcí těla:

• Ve fázi kompenzace bylo použití metod pro zvýšení přirozené detoxikace a použití léků včetně antidotů (unitiol) zaměřeno na snížení tvorby a aktivity endotoxinů.
• V kroku dekompenzace - aplikace podporuje funkční činnost jater a ledvin komplexní detoxikaci odstranit z těla toxiny endogenních širokospektrých, která tvorba je spojena s OPA.

Zvýšení přirozené detoxikace zahrnuje následující metody:

• nucená diuréza podle konvenční metody se provádí se zachovanou funkcí moči ledvin, aby se z těla odstranily nízkomolekulární a ve vodě rozpustné žlučové pigmenty, toxické látky původem z bílkovin,
• laktulóza roztok byl podáván do 30-50 ml denně během akutní fáze onemocnění snížit obsah amoniaku ve střevech a jiných toxických látek z proteinového původu, jakož i pro zvýšení intestinální motility a rychlé vylučování toxických látek
• Enterosorbenty se používají k vázání endotoxinů v gastrointestinálním traktu. Jsou předepsány orálně 3x denně 1 hodinu před jídlem nebo lékem,
• obnovit a udržet gepatotsiotov strukturu buněčných membrán, regulaci metabolismu proteinů a lipidů a membrán prováděné antioxidační podávání terapie vitaminu E, „základní“ fosfolipidy geptrala, glukokortikoidy, vitaminy B, C, PP. Formulace aktivně inhibovat radikálové procesy v membránách hepatocytů a endoteliálních buněk, normalizovat transcapillary výměny a intracelulární redox reakce,
• Aktivní umělé detoxifikace je kombinace dialýze filtračních metod sorpční metody detoxikace, která je indikována u pacientů s akutní renální a jaterní selhání, je-li těleso určené ke zvýšení koncentrace toxických látek s nízkou, střední a krupnomolekulyarnyh hmoty. V těchto případech se krev od pacienta nejprve dostane do sloupce sorbentu a poté do dialyzátoru "umělé ledviny"

Při kombinovaném použití GDF a hemosorpce je léčba zaměřena na odstranění z těla široké škály toxických metabolitů - od 60 do 20 000 daltonů. Při kombinaci jsou obě metody léčby clearance močoviny 175-190 ml / min, kreatinin - 190-250 ml / min. U těžkých onemocnění je léčba doplněna plazmovou sorpcí. Při provádění těchto dvou metod je zaznamenán výraznější detoxikační účinek. Pro plasmacorpci ve srovnání s hemosorpcí je tedy eliminaci močoviny, kreatininu a celkového bilirubinu 1,3-1,7krát vyšší. Neschopnost vytvořit v extrakorporálním systému průtok plazmy vyšší než 150 ml za minutu významně snižuje celkový detoxifikační účinek postupů na úrovni organismu.

Léčba akutní renální a jaterní insuficience u každého pacienta musí být tedy striktně individuální, objem a povaha detoxikační terapie závisí na celkovém stavu pacienta a na výsledcích laboratorně-instrumentálního vyšetření. Komplexní detoxikace těla vyžaduje ve skutečnosti stejný přístup, spočívající v kombinaci přímých detoxifikačních opatření s obnovou narušených parametrů homeostázy. Volba způsobu detoxikační je určen jeho kompatibilitu s biologickými tkáněmi a rysů kinetiky toxických látek vázaných na svou původní úroveň v krvi a distribuční znak v orgánech a tkáních.

Rozhodující pro odstranění toxických látek z těla má eradikační podmínky jsou k dispozici v krvi (gastrointestinální čištění, sanitace septický ložisek, odstranění nekrotické tkáně, obnovení funkce jater a ledvin).

Je třeba poznamenat, že dosažení pozitivního účinku při aplikaci některé z výše uvedených metod biologické korekce je důsledkem dodržování zvláštností jeho použití (volba okamžiku a dávky expozice, kompatibilita s jinými terapeutickými opatřeními).

Při akutních toxozech se dosáhne nejlepších výsledků v případech předčasného uplatnění umělých detoxikačních metod, které díky realizaci svých preventivních schopností zabraňují komplikacím této nemoci.

Diferencovaný přístup k komplexní detoxikaci těla nám umožňuje podstatně upravit tento proces, zvládnout ho a významně ovlivnit výsledky léčby.