Léčba infekční endokarditidy

Léčba infekční endokarditidy spočívá v dlouhé kúře antimikrobiální terapie. Chirurgický zákrok může být nutný u komplikací, které narušují biomechaniku chlopňového aparátu, nebo u rezistentních mikroorganismů. Antibiotika se zpravidla podávají intravenózně. Vzhledem k tomu, že doba léčby je 2–8 týdnů, intravenózní injekce se často provádějí ambulantně.

Jakékoli zdroje bakteriémie by měly být agresivně řešeny, včetně chirurgické excize nekrotické tkáně, drenáže abscesů a odstranění cizího materiálu a infikovaných zařízení. Intravenózní katétry (zejména centrální žilní) by měly být vyměněny. Pokud se u pacienta s nově zavedeným centrálním žilním katétrem rozvine endokarditida, měl by být katétr odstraněn. Organismy přítomné na katétrech a jiných zařízeních pravděpodobně nebudou reagovat na antimikrobiální terapii, což by vedlo k selhání léčby nebo relapsu. Pokud se místo intermitentního bolusového podávání používají kontinuální infuze, interval mezi infuzemi by neměl být příliš dlouhý.

Antibakteriální léčebné režimy pro infekční endokarditidu

Léky a dávky závisí na mikroorganismu a jeho rezistenci vůči antimikrobiální terapii. Počáteční léčba před identifikací mikroorganismu se provádí širokospektrým antibiotikem, které pokrývá všechny pravděpodobné patogeny. Pacienti s nativními chlopněmi, kteří si neaplikují intravenózní léky, obvykle dostávají ampicilin 500 mg/h kontinuálně intravenózně plus nafcilin 2 g intravenózně každé 4 hodiny plus gentamicin 1 mg/kg intravenózně každých 8 hodin. Pacienti s protetickými chlopněmi dostávají vankomycin 15 mg/kg intravenózně každých 12 hodin plus gentamicin 1 mg/kg každých 8 hodin plus rifampin 300 mg perorálně každých 8 hodin. Intravenózní injekční pacienti dostávají nafcilin 2 g intravenózně každé 4 hodiny. Ve všech režimech je u pacientů s alergií na penicilin nutná substituce vankomycinem 15 mg/kg intravenózně každých 12 hodin. Intravenózní injekční pacienti často nedodržují léčbu, pokračují v užívání léků a mají tendenci rychle opustit nemocnici. Tito pacienti mohou být léčeni krátkými kúrami intravenózních nebo (méně výhodně) perorálních léků. U pravostranné endokarditidy způsobené methicilin-senzitivním Staphylococcus aureus je účinný nafcilin 2 g intravenózně každé 4 hodiny plus gentamicin 1 mg/kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů, stejně jako perorální ciprofloxacin 750 mg dvakrát denně plus perorální rifampin 300 mg dvakrát denně. Levostranná endokarditida nereaguje na dvoutýdenní léčebné kúry.

Antibiotické režimy pro endokarditidu

Mikroorganismus	Dávky léků / dospělých	Léky / Dávky pro dospělé alergické na léky s penidillinem
Streptokoky citlivé na penicilin (MIC penicilinu G	Benzylpenicilin (sterilní sodná sůl penicilinu G) 12–18 milionů jednotek denně intravenózně kontinuálně nebo 2–3 miliony jednotek každé 4 hodiny po dobu 4 týdnů, nebo po dobu 2 týdnů, pokud pacient současně dostává gentamicin 1 mg/kg* intravenózně (až 80 mg) každých 8 hodin	Ceftriaxon 2 g jednou denně intravenózně po dobu 4 týdnů, nebo stejné dávkování po dobu 2 týdnů, pokud pacient současně dostává gentamicin 1 mg/kg* intravenózně (až 80 mg) každých 8 hodin. Léky se podávají centrálním žilním katétrem (lze podávat ambulantně). Pacient by neměl mít anafylaxi na penicilinové léky. Vankomycin 15 mg/kg intravenózně každých 12 hodin po dobu 4 týdnů.
Streptokoky relativně rezistentní vůči penicilinu (MIC penicilin G > 0,1 μg/ml), včetně enterokoků a některých dalších kmenů streptokoků	Gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin plus benzylpenicilin (sterilní sodná sůl penicilinu G) 18–30 milionů jednotek denně intravenózně nebo ampicilin 12 g/den intravenózně kontinuálně nebo 2 g každé 4 hodiny po dobu 4–6 týdnů ++	Desenzibilizace na peniciliny. Vankomycin 15 mg/kg intravenózně (až 1 g) každých 12 hodin plus gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin po dobu 4–6 týdnů
Pneumokoky nebo streptokoky skupiny A	Benzylpenicilin (sterilní sodná sůl penicilinu G) 12–18 milionů IU denně intravenózně kontinuálně po dobu 4 týdnů, pokud jsou mikroorganismy citlivé na peniciliny. Vankomycin 15 mg/kg intravenózně každých 12 hodin po dobu 4 týdnů u pneumokoků s penicilinem G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxon 2 g jednou denně intravenózně po dobu 4 týdnů centrálním žilním katétrem (lze použít ambulantně), pokud není v anamnéze anafylaxe na peniciliny. Vankomycin 15 mg/kg intravenózně každých 12 hodin po dobu 4 týdnů
Kmeny Staphylococcus aureus rezistentní na oxacilin a nafcilin	Vankomycin 15 mg/kg intravenózně každých 12 hodin – pouze toto antibiotikum, pokud je postižena nativní chlopeň, přidává se gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů, rifampicin perorálně 300 mg každých 8 hodin, pokud je postižena umělá chlopeň po dobu 6–8 týdnů.
Mikroorganismy skupiny NACEK	Ceftriaxon 2 g jednou denně intravenózně po dobu 4 týdnů. Ampicilin 12 g/den intravenózně kontinuálně nebo 2 g každé 4 hodiny plus gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin po dobu 4 týdnů	Ceftriaxon 2 g jednou denně intravenózně po dobu 4 týdnů nebo po dobu 2 týdnů, pokud pacient současně dostává gentamicin 1 mg/kg* intravenózně (až 80 mg) každých 8 hodin. Pacient by neměl mít v anamnéze anafylaxi na penicilin.
Bakterie střevní skupiny	β-laktamová antibiotika, pokud je prokázána citlivost (např. ceftriaxon 2 g intravenózně každých 12–24 hodin nebo ceftazidim 2 g intravenózně každých 8 hodin) plus aminoglykosid (např. gentamicin 2 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin) po dobu 4–6 týdnů
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g intravenózně každých 8 hodin nebo cefepim 2 g intravenózně každých 8 hodin nebo imipenem 500 mg intravenózně každých 6 hodin plus tobramycin 2,5 mg/kg každých 8 hodin po dobu 6–8 týdnů; amikacin 5 mg/kg každých 12 hodin nahrazuje tobramycin, pokud jsou bakterie citlivé.	Ceftazidim 2 g intravenózně každých 8 hodin nebo cefepim 2 g intravenózně každých 8 hodin plus tobramycin 2,5 mg/kg každých 8 hodin po dobu 6–8 týdnů; amikacin 5 mg/kg každých 12 hodin nahrazuje tobramycin, pokud jsou bakterie citlivé pouze na kamikacin.
Kmeny Staphylococcus aureus rezistentní na penicilin	Pro pacienty s poškozením levostranných nativní chlopní: oxacilin nebo nafcilin 2 g intravenózně každé 4 hodiny po dobu 4-6 týdnů. Pro pacienty s poškozením pravostranných nativních chlopní: oxacilin nebo nafcilin 2 g intravenózně každé 4 hodiny po dobu 2–4 týdnů plus gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů Pro pacienty s protetickou chlopní: oxacilin nebo nafcilin 2 g intravenózně každé 4 hodiny po dobu 6–8 týdnů plus gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů plus rifampin perorálně 300 mg každých 8 hodin po dobu 6–8 týdnů	Cefazolin 2 g intravenózně každých 8 hodin po dobu 4–6 týdnů, pokud je stafylokok citlivý na oxacilin nebo nafcilin a v anamnéze není anafylaxe na peniciliny. Cefazolin 2 g intravenózně každých 8 hodin po dobu 2–4 týdnů plus gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů Cefazolin 2 g intravenózně každých 8 hodin po dobu 4–6 týdnů plus gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů plus rifampicin perorálně 300 mg každých 8 hodin po dobu 6–8 týdnů. Vankomycin 15 mg/kg intravenózně každých 12 hodin – pouze toto antibiotikum, pokud je postižena nativní chlopeň, přidává se gentamicin 1 mg/kg* intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů, rifampicin perorálně 300 mg každých 8 hodin, pokud je postižena umělá chlopeň po dobu 4–6 týdnů.

* Pokud je pacient obézní, vypočítejte ideální, nikoli skutečnou tělesnou hmotnost. Při předepisování vankomycinu je třeba sledovat jeho koncentraci v krevním séru, pokud dávka překročí 2 g za 24 hodin. ⁺⁺ Pokud enterokoková endokarditida trvá déle než 3 měsíce a způsobuje rozsáhlé vegetace nebo vegetace na protetických chlopních, měla by léčba trvat déle než 6 týdnů. Někteří lékaři přidávají gentamicin 1 mg/kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 3–5 dnů u pacientů s nativní chlopní.

Kardiochirurgie pro patologii chlopní

Chirurgická léčba (debridement, oprava nebo náhrada chlopně) je často indikována u abscesu, přetrvávající infekce i přes antimikrobiální terapii (přetrvávající pozitivní hemokultury nebo recidivující embolie) nebo u těžké chlopenní regurgitace.

Načasování chirurgického zákroku vyžaduje klinické posouzení. Pokud se srdeční selhání způsobené potenciálně korigovatelnou lézí zhorší (zejména je-li způsobeno Staphylococcus aureus, gramnegativními bakteriemi nebo houbami), může být chirurgická léčba nutná ihned po 24 až 72hodinové kúře antimikrobiální terapie. U pacientů s protetickými chlopněmi může být chirurgická léčba nutná v následujících situacích:

• TTE prokazuje rozštěp chlopně nebo přítomnost perivalvulárního abscesu;
• dysfunkce chlopní způsobuje srdeční selhání;
• byly zjištěny opakované embolie;
• Infekci způsobují mikroorganismy rezistentní na antibiotika.

[ 1 ], [ 2 ]

Reakce na léčbu infekční endokarditidy

Po počáteční léčbě se pacienti s penicilin-citlivou streptokokovou endokarditidou obvykle cítí lépe a jejich horečka ustoupí během 3 až 7 dnů. Horečka může přetrvávat z jiných důvodů než infekce (např. alergie na léky, flebitida, embolický infarkt). Pacienti se stafylokokovou endokarditidou obvykle reagují na léčbu pomaleji.

Ve většině případů dochází k recidivě do 4 týdnů. Někdy je účinná opakovaná antibiotická terapie; v jiných případech je nutná chirurgická léčba infekční endokarditidy. U pacientů bez protetických chlopní je recidiva endokarditidy po 6 týdnech obvykle spíše výsledkem nové infekce než relapsu. I po úspěšné antimikrobiální terapii se mohou sterilní embolie a ruptura chlopně objevit až po dobu 1 roku.

Prevence infekční endokarditidy

U pacientů s vysokým a středním rizikem infekční endokarditidy se před zákroky spojenými s bakteriemií a následnou infekční endokarditidou doporučuje antimikrobiální profylaxe. Ve většině případů je účinná jednorázová dávka podaná krátce před zákrokem.