Lokálně pokročilý karcinom prostaty: léčba

Mestnorasprostranonny karcinom prostaty (T3), který zasahuje za kapsle prostaty invazivní parzprostaticheskie tkáni, hrdla močového měchýře, semenných váčků, ale bez lymfatických uzlin nebo vzdálenými metastázami.

Četné studie ukazují, že výsledky léčby pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty jsou nižší než u pacientů s lokalizovaným rizikem. Nicméně nedokonalost metod odstupňování rakoviny prostaty v této fázi diagnózy vede k nadhodnocení klinické fáze onemocnění, častěji - jejímu podceňování.

Když mluvíme o pacientech s karcinomem prostaty ve fázi T3, je třeba si uvědomit, že představují poměrně různorodou skupinu, odlišnou z hlediska patologických kritérií, která vážně ovlivňuje volbu léčby a délku života. Doposud nebyla stanovena optimální metoda pro tuto kategorii pacientů.

[1], [2], [3], [4],

Lokálně pokročilý karcinom prostaty: operace

Podle pokynů Evropské urologické asociace je resekce prostaty u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty považována za možná (PSA méně než 20 ng ml, stupeň T3a: G se rovná 8 nebo méně). Současně řada odborníků ukázala, že operace (jako myo-terapie) je nejúčinnější u skupiny pacientů se stupněm T3a s hladinou PSA nižší než 10 ng / ml. Takže u 60% pacientů po dobu 5 let nedošlo k žádné recidivě choroby a celkové přežití po dobu 6-8 měsíců pozorování bylo 97,6%.

U pacientů s PSA méně než 20 ng / ml a G rovnajícím se 8 nebo méně může být prospěšné provedení resekce prostaty, ale pravděpodobnost použití adjuvantní léčby (hormonální, radiační) je extrémně vysoká.

Chirurgická léčba pacientů s T3a stupeň zahrnuje odstranění prostaty s rozšířenou lymfadenektomie, apikální pečlivé disekce, úplné odstranění semenných váčků, resekci neurovaskulárních svazků a hrdla močového měchýře.

Četnost pooperačních komplikací při resekci prostaty u pacientů s karcinomem prostaty T3, jako je impotence, inkontinence moči, je vyšší než u operační léčby lokalizovaných forem.

U pacientů se studentem, středně a špatně diferencovaným nádorem (pT3) je přežití specifické pro rakovinu po dobu 10 let 73, 67 a 29%. Postoj k neoadjuvantní léčbě je nejednoznačný. Navzdory skutečnosti, že jeho použití snižuje frekvenci pozitivních chirurgických okrajů o 50%, doba přežití pacientů v této skupině se významně neliší od doby, kdy byla provedena pouze chirurgická léčba. Byly provedeny studie o účinnosti kombinace chemoterapeutických léků jako neoadjuvantní léčby a také prodloužení doby trvání léčby na 9-12 měsíců.

Použití adjuvantní (hormonální, chemoterapeutické nebo radioterapeutické terapie), zejména u skupiny vysoce rizikových pacientů (G se rovná 8 nebo méně), stupeň s T3a může významně zlepšit výsledky léčby. Podle nedávných studií potřebuje 56 až 78% pacientů s karcinomem prostaty ve stádiu T3a adjuvantní léčbu po resekci prostaty; zatímco 5-leté a 10-leté karcinospecifické přežití bylo 95-98 a 90-91%.

Indikace pro adjuvantní léčbu:

• dlouhá chirurgická hrana;
• detekované metastázy v mízních uzlinách;
• skupina s vysokým rizikem (G je 8 nebo méně);
• invaze nádoru do semenných váčků.

V současné době existují provozní dobu, ve které je resekce prostaty v kombinaci s adjuvantní terapie považována za alternativní neinvazivní multimodální léčby (kombinace radiační terapie a hormonální terapií) u pacientů s stupně T3a.

Takto resekce prostaty je účinným způsobem léčby pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty. Nejlepšími kandidáty na resekci prostaty jsou pacienti, kteří mají nadhodnocenou fázi lokálního procesu, neexpandovanou extracapsulární prodloužení, vysoce nebo středně diferencované nádory. PSA je menší než 10 ng / ml.

U mladých pacientů nemůže být nádor nízkého stupně nebo klíčení do semenných váčků kontraindikací k resekci prostaty.

Lokálně pokročilý karcinom prostaty: další léčby

Radioterapie je preferovaným způsobem léčby pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty. Současně mnoho odborníků navrhuje multimodální přístup, tj. Kombinace radiace a hormonální léčby.

Proto je potřebný vyvážený přístup k léčbě pacientů s rakovinou prostaty ve fázi T3a. Lékař musí porovnávat kritéria, jako je věk pacienta, údaje z průzkumu, indikace výběru konkrétní metody léčby možných komplikací, a to až poté, s přihlédnutím k přáním samotného pacienta a jeho informovanému souhlasu zahájit léčbu.

Radiační léčba rakoviny prostaty

Vzdálená radiační terapie pro rakovinu prostaty zahrnuje použití y-ozáření (obvykle fotonů) namířených na prostatu a okolní tkáně prostřednictvím více ozařovacích polí. Aby se minimalizovalo radiační poškození močového měchýře a konečníku, vyvinula se trojrozměrná konformní radiační terapie, při níž jsou ozařovací pole zaměřena na prostatu. Nejúčinnější formou trojrozměrné konformní radiační terapie je modulace intenzity ozáření. Radiační terapie s modulací intenzity zajišťuje lokalizaci ozařování v geometricky složitých polích. Modulaci intensity záření může být lineární urychlovač vybavena moderní multileaf kolimátorem a speciálního programu: pohyb kolimátoru klapek distribuuje dávku ozařování oblasti, vytváří konkávní izodóze křivky. Radiační terapie těžkými částicemi prováděnými vysokoenergetickými protony nebo neutrony se také používá k léčbě rakoviny prostaty.

Indikace pro radiační terapii: lokalizovaný a lokálně pokročilý karcinom prostaty. Paliativní terapie se používá pro kostní metastázy, komprese míchy, metastázy v mozku. Radionuklidová léčba přípravku Str se používá k paliativní léčbě rakoviny prostaty, která je refrakterní na hormony.

Kontraindikace k radiační terapii: obecný závažný stav pacienta, kachexie rakoviny, těžká cystitida a pyelonefritida, chronická retence močení, chronické selhání ledvin. Relativní kontraindikace k radiační terapii: předchozí TURP prostaty, výrazné obstrukční symptomy, zánětlivé onemocnění střev.

V přístupech k radiační terapii mají autoři významné rozdíly v technikách a metodách ozáření, množství expozice záření a celkových ohniskových dávkách.

Hlavní závažné vedlejší účinky radiační terapie jsou spojeny s poškozením mikrocirkulace močového měchýře, konečníku a jejího svěračku, močové trubice. Přibližně jedna třetina pacientů má v průběhu radiační léčby příznaky akutní proctitidy a cystitidy. U 5-10% se vyskytují stálé příznaky (syndrom dráždivého střeva, recidivující krvácení z konečníku, příznaky podráždění močového měchýře a periodická makrohematurie). Incidence pozdních komplikací po radiační terapii, podle Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny: cystitida - 5,3%, hematurie - 4,7%, striktury močové trubice - 7,1%, inkontinence moči - 5,3%, proktitida - 8,2%, chronická průjem - 3,7%, obstrukce tenkého střeva - 0,5%, lymfostáza dolních končetin - 1,5%. Přibližně polovina pacientů prožívá impotenci. Který se obvykle rozvíjí přibližně 1 rok po ukončení léčby. To je způsobeno poškozením přívodu krve do kavernózních nervů a kavernózních těl penisu

Lokalizovaný karcinom prostaty: radioterapie

U pacientů s nádory Tl-2aN0M0, skóre Gleasonu 6 nebo méně a PSA menší než 10 ng / ml (skupina s nízkým rizikem) se doporučuje radiační terapie v dávce 72 Gy. Bylo prokázáno, že míra přežití bez onemocnění je vyšší v dávce 72 Gy a více v porovnání s dávkou nižší než 72 Gy.

Podle množství studií s nádorem T2b nebo s hladinou PSA 10-20 ng / ml. Nebo Gleasonovým skóre 7 (skupina se středním rizikem), zvýšení dávky na 76-81 Gy významně zlepšuje přežití bez opakovaného výskytu po dobu pěti let bez závažných komplikací. Pro každodenní praxi použijte dávku 78 Gy.

U nádoru T2c nebo množství PSA je více než 20 ng / ml. Nebo Gleasonův součet více než 7 (skupina s vysokým rizikem), eskalace dávky radiace zvyšuje míru přežití bez onemocnění, ale nezabrání relapsu mimo pánevní dno. V jedné randomizované studii z Francie je indikována dávka 80 Gy versus 70 Gy.

Pro konformní radioterapie byly získány zvyšování dávky výborné výsledky, což ukazuje na zvýšení 5-leté přežití bez onemocnění od 43 do 62% se zvyšuje radiační dávku 70 až 78 Gy u pacientů s karcinomem prostaty střední nebo vysoké riziko. Je-li hloubka primárního nádoru klíčení T1 nebo T2, Gleason součet není větší než 7, hladina PSA nepřesahující 10 ng / ml na přežití bez onemocnění je 75%.

Neexistují žádné dokončené randomizované studie naznačující, že přídavek antiandrogenové léčby k radiační terapii má výhodu u vysoce rizikových pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty. Nicméně na základě studií lokálně pokročilého karcinomu prostaty je u vysoce rizikových pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty podporováno jmenování hormonální léčby ve spojení s radiační terapií.

Použití antiandrogenů po dobu 6 měsíců (2 měsíce před začátkem, 2 měsíce v době a 2 měsíce po radiační terapii) zlepšuje výsledky léčby u pacientů se středně rizikovým karcinomem prostaty. Terapie Lugovaya s lokálně pokročilým karcinomem prostaty Léčba antiandrogeny po dobu 3 let. Předepsané společně s radiační terapií. Zlepšuje přežití u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty. Kombinace léčby antiandrogenem před, během a po radioterapii po dobu 28 měsíců ve srovnání se 4 měsíci hormonální terapie před a během ozáření má nejlepší onkologické ukazatele účinnosti léčby s výjimkou celkového přežití. Přínos celkového přežití s delší hormonální terapií v kombinaci s radioterapií je prokázán u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty s Gleasonovým skóre 8-10.

Hodnocení výsledků radiační terapie není snadné, protože rakovinové buňky nezemřou ihned po ozařování. Jejich DNA má smrtelné poškození a buňky neumírají, dokud se nepokusí rozdělit další. Úroveň PSA tak postupně klesá během 2-3 let po dokončení radiační terapie. V souladu s tím se úroveň PSA kontroluje každých 6 měsíců. Nedosahuje se nejnižší hodnoty (nadir). U pacientů. Podstoupil radioterapii, prostata se úplně nerozpadá a zbývající epiteli nadále produkuje PSA. Kromě toho může zánět prostaty způsobit dočasný vzestup PSA, který se nazývá "skok" PSA.

Biochemický referenční bod používaný k určení úspěšnosti léčby po dálkové radiační terapii je rozporuplný. Optimální snížení množství PSA je méně než 0,5 ng / ml, což umožňuje předpovědět příznivý výsledek po ozařování. V Americké asociaci terapeutické radiologie a onkologie je biochemická recidiva po radioterapii považována za více než 2 ng / ml PSA za předpokladu, že tato hladina PSA je vyšší než minimum (nadir). Po úrovni PSA po radiační terapii je možné předpovědět povahu relapsu. U pacientů s lokální recidivou je doba zdvojnásobení PSA 13 měsíců. U pacientů se systémovým relapsem - 3 měsíce. Radiační terapie po radikální prostatektomii V současnosti je projednávána potřeba adjuvantní radioterapie nebo očekávané léčby s radiační terapií záchrany v případě recidivy po RP. Randomizované studie porovnávající radiaci adjuvantu s časnou záchrannou radioterapií po operaci nejsou. Existují pouze údaje potvrzující výhodu přežití v adjuvantní radiační terapii ve srovnání s pozorováním u pacientů s pozitivním chirurgickým okrajem, extracalkulární extenzi a invazí semenných váčků. Záchranná vzdálená radiační terapie se provádí s relapsem, dokud hladina PSA nedosáhne 1 -1,5 ng / ml.

U pacientů s vysokým rizikem s lokalizovaným karcinomem prostaty je možná kombinace brachyterapie s dálkovou radioterapií. V tomto případě se nejdříve provede brachyterapie.

V poslední době je radiační terapie s těžkými částicemi (fotonové a neutronové články s vysokou energií) umístěna jako účinnější metoda konformního ozáření, ale neexistuje přesvědčivý důkaz nadřazenosti nad standardním fotonovým zářením. Navíc byl zaznamenán vyšší výskyt striktury uretry po těžkých částicích.

V moderních studiích je studována možnost použití vyšších dávek ozáření v metabolicky aktivnějších ložiskách podle magnetické rezonanční spektroskopie.

Je třeba poznamenat, že hlavním bodem aplikace radioterapie pro rakovinu prostaty je lokalizovaný nádor. Příchod trojrozměrné konformní radiační terapie a pro modulaci intensity záření jako jeden ze svých dokonalých forem, možnost zvýšit dávku záření snížit komplikace tradiční radioterapii dostat rakovinu soutěžit s radikální chirurgické léčby.