Močová inkontinence u žen

Dostatečný prolapse pohlavních orgánů je doprovázen močovou inkontinencí s napětím (NNPN) a cystocelem. Hlavní příčinou cystocele je oslabení poubocervikální fascie, nesoulad kardinálních vazů a také porucha vlastního detruzoru. Tvorba cystocele je doprovázena snížením přední stěny vaginy, segmentu uretrovo-vesikální a tím i porušení močení.

Močová inkontinence je patologický stav, při kterém dochází ke ztrátě vědomé kontroly močení, což je stížnost na jakýkoli nedobrovolný únik moči.

Epidemiologie

Plachost a poměr žen k problému jako nedílnou rysem stárnutí vede k tomu, že tato čísla neodrážejí výskyt nemoci, ale je třeba poznamenat, že 50% žen ve věku 45 až 60 let došlo někdy nedobrovolně močové inkontinence. Ve studii ve Spojených státech amerických z 2000 žen ve věku nad 65 let došlo k naléhavému močení u 36% respondentů. Podle D.Yu. Pushkar (1996), incidence inkontinence moči u žen je podle IA 36,8%. Apolikhina (2006) - 33,6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Příčiny močová inkontinence u žen

Hlavní příčinou inkontinence moči se považuje práce: stresová močová inkontinence je zaznamenána u 21% žen po spontánním i porodu a u 34% po uložení patologických obstetrických kleští.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Patogeneze

V současné době je prokázáno, že při vývoji této nemoci hraje hlavní roli patologické porody. Neúmyslné vyprazdňování moči se vyskytuje častěji po těžkých porodích, které byly prodlouženy nebo byly doprovázeny porodnickými operacemi. Stálým společníkem patologických porodů je trauma perineu a pánevního dna. Avšak výskyt močové inkontinence u nuliparózních žen a dokonce i těch, kteří nežili sexuálně nuceně přehodnotit patogenezi. Četné studie prokázaly, že při močové inkontinenci dochází k výraznému narušení uzávěru krku močového měchýře, ke změně jeho tvaru, pohyblivosti a osy "močového měchýře-uretry". S. Raz věří, že močová inkontinence by měla být rozdělena do dvou hlavních typů:

• onemocnění spojené s dislokací a uvolněním vazivového aparátu z nezměněné uretry a uretrozového segmentu, což se přičítá anatomické inkontinenci;
• onemocnění spojené se změnami v močové trubici a samotném svěračském zařízení, což vede k narušení funkce uzávěru.

Močová inkontinence v napětí je kombinována s prolapsem genitálií v 82% případů, smíšená - ve 100%.

Podmínkou retence moči je pozitivní gradient uretrálního tlaku (tlak v močové trubici přesahuje intravesikální tlak). Pokud je močení a močová inkontinence narušena, tento gradient se stává negativní.

Choroba postupuje pod vlivem tělesného cvičení a hormonální poruchy (snížené koncentrace estrogenů v menopauze, a ženy v reprodukčním věku významnou roli hraje pohlaví výkyvy poměr a glukokortikoidy, a nepřímý vliv na a- a p-adrenergních receptorů). Dysplazie pojivové tkáně hraje důležitou roli.

Při vzniku pohlaví a močové inkontinence rozhodující roli hraje nejen celkový počet narozených dětí, ale také jejich zvláštnosti. Tak i po nekomplikovaném porodu 20% žen vykazuje zpomalení distální vodivosti pudendových nervů (v 15% případů přechodné). To naznačuje, že linie poškozené Lumbosakrální plexus, což vede k paralýze vyvíjí obturatoria femorální a sedacího nervy a jako jeho důsledek - inkotinentsiya moč a výkaly. Navíc močová a fekální inkontinence po normálním podání je způsobena svalovým napínáním nebo poškozením perineální tkáně v důsledku zhoršené inervace svěracích svalů pánevního dna.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Formuláře

JG stronglaivas a EJ McGuire v roce 1988 vyvinuli klasifikaci, která následně prošla řadou dodatků a změn. Tato klasifikace se doporučuje pro použití mezinárodní společností na zadržování moči (1CS) a je obecně uznávána.

Mezinárodní klasifikace inkontinence moči

• Typ 0. V klidu je spodní část močového měchýře nad osamělým kloubem. Při kašli ve stojící poloze se určí mírná rotace a dislokace močové trubice a dna močového měchýře. Při otevření krku není spontánní vylučování moči pozorováno.
• Typ 1. V klidu je dno močového měchýře nad pubitickou kloubovou strukturou. Při napínání klesá spodní část močového měchýře přibližně o 1 cm, při otevření hrdla močového měchýře a močové trubice se uvolní moč. Cystocele nemusí být definovány.
• Typ 2a. V klidu je spodní část močového měchýře v úrovni horního okraje osamělého kloubu. Při kašli dochází k výraznému pubescenci močového měchýře a močové trubice pod pubitickou artikulací. Při širokém otevření močové trubice je zaznamenáno spontánní vylučování moči. Je určen cystocele.
• Typ 26. Ve spánku je dolní část močového měchýře pod panvovým kloubem. Při kašli je zjištěno významné vynechání močového měchýře a močové trubice, což je doprovázeno výrazným spontánním uvolňováním moči. Cystourethroce je určena.
• Typ 3. V klidu je spodní část močového měchýře mírně pod horním okrajem pubičního kloubu. Hrdlo močového měchýře a proximální močová trubice jsou otevřené v klidu při absenci detrusorových řezů. Spontánní vylučování moči je zaznamenáno z důvodu mírného zvýšení intravesikálního tlaku. Močová inkontinence nastává, když se ztratí anatomická konfigurace zadního vesikouretrálního úhlu.

Jak je patrné z výše uvedené klasifikace, typy inkontinence 0, 1 a 2 se odehrává dislokací normální uretrovezikální segment a proximální uretry, který je často doprovázen rozvojem nebo cystocele je jeho důsledkem. Tyto typy močové inkontinence se nazývají anatomická inkontinence.

V případě inkontinence typu 3, močová trubice a hrdlo močového měchýře nefungují spíše jako svěrači a jsou častěji zastoupeny tuhou trubicí a urethrovesikálním segmentem modifikovaným jizvami.

Použití této klasifikace nám umožňuje standardizovat přístupy k těmto pacientům a optimalizovat volbu taktické léčby. Pacienti s typem inkontinence 3 vyžadují vytvoření dodatečné podpory na močové trubice a hrdla močového měchýře, stejně jako na vytváření pasivního kontinence stlačením močové trubice jako funkce svěrače u těchto pacientů zcela ztraceny.

Močová inkontinence je rozdělena na pravdivé a falešné.

• Falešný inkontinence - nedobrovolný vypouštění moči bez naléhavosti pro močení, může být spojena s vrozených nebo získaných vad v močovodu, močové trubice a močového měchýře (schistocystis, nedostatek jeho přední stěny, celkem epispadias močové trubice, atd.).
• Klasifikace skutečné močové inkontinence definované Mezinárodní společností pro uchovávání moči ICS (2002) je následující.
  • Stresová inkontinence nebo močová inkontinence (NNPN) je stížností na nedobrovolný únik moči napětím, kýcháním nebo kašláním.
  • Požadavek na inkontinenci je nedobrovolný únik moči, který nastane okamžitě po náhlém nutkání močit.
  • Smíšená inkontinence moči je kombinací stresové a naléhavé inkontinence moči.
  • Enuréza je jakákoli nedobrovolná ztráta moči.
  • Noční enuréza - stížnosti na ztrátu moči během spánku.
  • Močová inkontinence z přetečení (paradoxní ishuria).
  • Extra inkontinence moči - vylučování moče kromě močové trubice (charakteristika různých urogenitálních píštělí).

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) - klinický syndrom charakterizovaný symptomy následujících: častého močení (více než 8 krát za den), naléhavost s (nebo bez) imperativem močové inkontinence, nokturie. Naléhavá inkontinence moči se týká manifestace hyperaktivního močového měchýře.

Požadavek na inkontinenci je nedobrovolný únik moči v důsledku náhlého ostrého nutkání na močení způsobeného nedobrovolným kontrakcí detruzoru během fáze plnění močového měchýře. Hyperaktivita dekompresoru může být důsledkem neurogenních příčin a idiopatických stavů, pokud není zjištěna neurogenní patologie, a také jejich kombinací.

• Idiopatické příčiny zahrnují: věkové změny v detruzoru, myogenní a smyslové poruchy, stejně jako anatomické změny polohy močové trubice a močového měchýře.
• Neurogenní příčiny - výsledek suprasacral a supraspinální léze: důsledky oběhové poruchy a poškození mozku a poranění míchy, Parkinsonovy nemoci, roztroušené sklerózy a jiných neurologických onemocnění, což vede k porušení inervace detrusoru.

Klasifikace s ohledem na příznaky naléhavosti z postavení lékaře a pacienta navržené A. Wowdenem a R. Freemanem v roce 2003

Rozsah pro posouzení závažnosti klinických projevů naléhavých příznaků:

• 0 - není naléhavá;
• 1 - lehký stupeň;
• 2 - střední stupeň;
• 3 - vážný stupeň.

Klasifikace R. Freemana:

• Obvykle nemůžu zadržet moč;
• Mám moč, jestli okamžitě půjdu na toaletu;
• Dokážu "dokončit mluvení" a jít na toaletu.

Tato stupnice se aktivně používá k posouzení příznaků hyperaktivity detruzoru. Příznaky hyperaktivního močového měchýře a naléhavé inkontinence musí být odlišeny od inkontinence moči se stresem, urolitiázou, rakovinou močového měchýře, intersticiální cystitidou.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Diagnostika močová inkontinence u žen

Účelem diagnostických opatření - navázat různé formy inkontinence moči, stanovení závažnosti patologického procesu, vyhodnocení funkčního stavu dolních močových cest, odhalovat možné příčiny inkontinence, zvolit způsob korekce. Je třeba zaměřit pozornost na možný vztah mezi nástupem a zesílením příznaků inkontinence během perimenopauzy.

Vyšetření pacientů s inkontinencí se provádí ve 3 fázích.

I. Etapa - klinické vyšetření

Nejčastěji NMPN vyskytnout u pacientů s genitální výhřez, takže je důležité zejména na 1. Stupni, aby posoudila gynekologické stav: zkontrolovat pacienta v gynekologické křeslo, pokud je zde možnost zjistit přítomnost sestupu a výhřezu vnitřních pohlavních orgánů, vyhodnotit mobilitu hrdla močového měchýře se vzorkem kašle nebo namáhání (Test Valsalva), stav kůže perinea a sliznice vaginy.

Pokud historie je důležité věnovat zvláštní pozornost k objasnění rizikových faktorů: práce, zejména patologické nebo více, těžkou fyzickou práci, obezita, křečové žíly, visceroptosia, somatické patologii, doprovázené zvýšením nitrobřišního tlaku (chronický kašel, zácpa, apod) před operací intervence na pánevní orgány, neurologická patologie.

Klinické vyšetření pacientů s inkontinencí by mělo nutně zahrnovat laboratorní vyšetření (především klinickou analýzu moči a kultury moči na flóru).

Měla by nabídnout pacientovi močovou deník po dobu 2 dnů, kdy registruje množství moči po dobu jednoho močení, močení frekvence v 24 hodin, označí všechny epizody inkontinenčních podložek a počet použitých fyzické aktivity. Deník močení umožňuje posoudit močení v známém prostředí pro pacienty a vyplnění po dobu několika dnů poskytuje objektivnější hodnocení.

Pro diferenciální diagnózu stresové a naléhavé inkontinence moči by měl být pro pacienty s poruchami moče používán specializovaný dotazník P. Abrams, AJ Wein (1998).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Funkční testy

Umožněte vizuálně prokázat přítomnost močové inkontinence.

Kašel test: pacient s plným močovým měchýřem (150-200 ml) při poloze na gynekologické křeslo zakázce kašel tři kašel tlačit 3-4 krát, v intervalech mezi sériovou kašel tlačí plný dech. Vzorek je pozitivní při úniku moči při kašli. Tento test se v klinické praxi rozšířil. Pozitivní test kašle byl korelován se selháním vnitřního uretrálního svěračku. Pokud nemáte vykašlání moči, nenechte pacienta opakovat test, ale proveďte další testy.

Vzorek Valsalva nebo vzorek s namáhání: žena s plným močovým měchýřem v poloze na gynekologické křeslo nabídku, aby se zhluboka nadechl a aniž by vám vzduchu těsnější: moči stresová inkontinence se objeví od zvukovodu. Povaha únik moči z močové trubice je pevně vizuálně a pečlivě zvážen proti síle a době namáhání. U pacientů s testu genitální prolapsu kašel a Valsalvův manévr se provádí s bariérou. Jako bariéra použijte zrcadlo na zadní lžíci na Simpsu.

Jednočinová interlinkační zkouška (60minutový krokový test): nejprve určete počáteční hmotnost těsnění. Poté pacient napije 500 ml vody a za hodinu se střídají různé druhy fyzické aktivity (chůze, zvedání předmětů z podlahy, kašel, zvedání a sestup schodů). Po jedné hodině se těsnění váží a data se interpretují:

• zvýšení hmotnosti těsnění o méně než 2 g - inkontinence moči není přítomna (stupeň I);
• zvýšení o 2-10 g - ztráta moči od mírného až středního (stupeň II);
• zvýšení o 10-50 g - závažná ztráta moči (stupeň III);
• zvýšení hmotnosti o více než 50 g - velmi těžká ztráta moči (stupeň IV).

Vzorek s tamponovým aplikátorem vloženým do vaginy v krku močového měchýře. Vyhodnocení výsledků se provádí za nepřítomnosti úniku moči v provokativních vzorcích s vloženým aplikátorem.

„Stop Test“: pacient s močového měchýře naplněnou 250 až 350 ml sterilního 0,9% roztoku chloridu sodného, nabízejí močit. Jakmile se proud moči „“, maximálně 1-2, byli pacienti požádáni, aby zastavit močení. Změřte hlasitost vybraných. Pak nabízíme kompletní močení a znovu změřit množství vybraného „moči“. V této modifikaci, „stop test“ může být hodnocena: skutečnou účinnost brzd - v případě, že močový měchýř je více než 2/3 z tekutiny, fungují správně, je-li menší než 1/3 -1/2, pak zpomalil, v případě, že „moč „zůstává v močovém měchýři <1/3 injikovaného objemu konkrétní mechanismy, které brání močení akt porušena. Naprostá nepřítomnost inhibičních reflexů se projevuje v tom, že není schopen zastavit začátek aktu močení. Schopnost spontánně přerušit močení akt udává kontrakční schopnosti příčně pruhovaných svalů pánevního dna, podílející se na tvorbě svěrače systému močového měchýře a močové trubice ( m. Bulbospongiosus, m. Ischiocavernosus a m. Levator ani ), jakož i na stavu svěrače aparátu močového měchýře. „Stop test“ může znamenat nejen neschopnost svěrače k libovolnému snížení, ale také neschopnost detruzoru v zadržení určitého množství moči.

II fáze - ultrasonografie

Ultrasonografie (US), provedl perineální nebo vaginální přístup a poskytuje data týkající se klinické a ve většině případů omezit používání rentgenových studií, zejména uretrocystografie.

Diagnostické schopnosti transvaginální ultrasonografie jsou dostatečně vysoké a mají samostatný význam pro další dislokaci uretrovezikální segmentu a diagnostika svěrače nedostatečnosti u pacientů s stresové inkontinence moči. Když snímací rozkroku může určit lokalizaci v dolní části močového měchýře, její vztah k horní hraně dělohy, měření délky a průměr močové trubice skrz, zadní úhel uretrovezikální (p), a úhel mezi močovou trubicí a vertikální tělesa osy (a), pro vyhodnocení konfiguraci hrdla močového měchýře, močové trubice, močového měchýře pozice krku s ohledem na kostí.

Je-li to možné trojrozměrné ultrazvukové rekonstrukce obrazu pro odhad vnitřní stav povrchu sliznice, průměr a plocha průřezu močové trubice v průřezu horní, střední a dolní třetiny uretry, kontrolovat hrdlo močového měchýře „uvnitř“ vizualizovat vnitřní „svěrač“ močového měchýře.

Stresová inkontinence dimenzionální ultrazvukovou projevuje symptom: mobilita dislokací a patologických uretrovezikální segmentu nejvíce prokazatelně projevuje v úhlu otočení odchylky močové trubice od svislé osy (a) - 200 nebo více a uretrovezikální nastavitelný úhel (β) při namáhání vzorku s; snížení anatomické délce močové trubice, expanzní močové trubice v proximální a střední oddělení rostoucí vzdáleností od hrdla močového měchýře na prsou v klidu a v průběhu Valsalvově manévru.

Charakteristické rysy svěrač nedostatečnost při trojrozměrné rekonstrukce: hodnota průřezu průměr močové trubice větší než 1 cm, v proximální, zmenšení šířky svěrače do 0,49 cm nebo méně, deformace uretrálního svěrače, poměru číselné hodnoty oblasti šířky řezu uretrálního svěrače a A 0,74 cm . Obraz také charakteristika deformace uretrovezikální nálevka segment minimálně vyjádřenou svěrače, s největším průřezem poměru ploch svěrače močové trubice a šířky (až 13 rychlostí 0.4-0.7).

III stupeň - urodynamická studie

Indikace pro komplexní urodynamické studie (Cudi): přítomnost příznaků urgentní inkontinence moči, s podezřením na kombinované povaze poruchy, nedostatek účinku léčby, nesoulad klinických symptomů a výsledky výzkumu, přítomnost obstrukční příznaků, přítomnost neurologických poruch, poruch funkce močového měchýře způsobené ženy po operacích pánevních orgánů, „recidiva“ inkontinence moči po antistresové operace zahrnující moje chirurgická léčba močové inkontinence.

Cudi označována jako non-alternativní metody diagnostiky nestability močové trubice a detruzoru, která vám umožní vytvořit správnou politiku léčby a vyhnout se zbytečnému operaci u pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem.

Urodynamické vyšetření zahrnuje uroflowmetrii, cystometrii, profilometrii.

Uroflowmetrie - měření objemu moči, extrahuje se za jednotku času, se obvykle stanoví v ml / s, levný a neinvazivní metody pro vyšetřování, který je cenným screeningový test pro diagnostiku dysfunkce močového měchýře. Uroflowmetrie by měla být prováděna jako primární výzkum. Může být kombinován se současným zaznamenáváním tlaku močového měchýře, detruzoru, břišního tlaku, elektromyografie svěrače a registrace cystouretrogramů.

Cystometrie je záznam vztahu mezi objemem bubliny a tlakem v něm během plnění. Metoda poskytuje informace o adaptaci močového měchýře s nárůstem jeho objemu, stejně jako o kontrole CNS pro reflex močení.

Profil urethrálního tlaku umožňuje vyhodnotit funkce močové trubice. Funkce zadržování moči je způsobena skutečností, že tlak v močové trubici kdykoliv překračuje tlak v močovém měchýři. Profil uretrálního tlaku je grafickým vyjádřením tlaku uvnitř močové trubice v po sobě jdoucích bodech její délky.

Další výzkumné metody

Cystoskopie je indikována pro vyloučení zánětlivých a neoplastických lézí močového měchýře.

Před zahájením vyšetření byli všichni pacienti podrobeni obecnému vyšetření moči a krve a standardní biochemické studii krevního séra. Pokud existuje důkaz infekce močových cest nebo erytrocyturie, vyšetření je doplněno bakteriologickým močem a nystouretroskopií, aby se vyloučily nové nádory močového měchýře. V případě odhalení příznaků infekce močovým měchýřem, první stupeň její léčby. Pro odhalení různých forem močové inkontinence je velmi důležité, aby byl pacient řádně rozhovoru.

Vaginální vyšetření u pacientů s inkontinencí umožňuje určit:

• velikost vaginy, stav sliznice a povahu výtoku (makroskopické příznaky kolpitidy nebo atrofické změny sliznice);
• přítomnost cévních deformit vaginy a močové trubice (kvůli chirurgickým výhodám nebo přenosu radioterapie);
• velikost předního vaginálního oblouku;
• umístění močové trubice a krku močového měchýře;
• přítomnost a tvar cystocel a uretrocelelu;
• pozici děložního čípku a dělohy;
• přítomnost hypermobility krku močového měchýře a proximální močové trubice pod napětím (nepřímé známky selhání svěrače i při absenci nedobrovolného vylučování moči při kašli nebo napínání);
• nedobrovolné vylučování moči při kašli nebo napínání.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Léčba močová inkontinence u žen

K léčbě stresové močové inkontinence existuje řada metod, které lze nyní kombinovat do dvou velkých skupin: konzervativní a chirurgické.

Výhodná metoda léčby je určena příčinou onemocnění, výslednými anatomickými poruchami, stupněm močové inkontinence.

Konzervativní metody:

• cvičení pro posílení svalů pánevního dna;
• estrogenní terapie;
• alfa-sympatomimetika;
• pesary;
• odstranitelné uretrální obturátory,

Chirurgické metody:

• nadupubický přístup:
• operace Marshull-Marchetti-Krantz;
• Operace Vurch;
• vaginální přístup:
• Figurnovova operace;
• suspenze krku močového měchýře Raz;
• jehlové zavěšení podle Stameyho;
• jehlové zavěšení pomocí Gunes;
• jehlový závěs podle Peery;
• popruh přední vaginální stěny;
• TVT (vaginální páska bez napětí);
• laparoskopické suspenze.

U pacientů s inkontinencí druhého typu hlavním cílem chirurgické léčby je obnovit normální anatomické poloze orgány, pohybem a upevnění Segment uretrovezikální normální topografického anatomické poloze.

Pacienti s močovou inkontinencí třetího typu potřeby při tvorbě dodatečné podpory močové trubice a hrdla močového měchýře, stejně jako vytvoření pasivního zadržování moči přes stlačení močové trubice, jako svěrače funkce u těchto pacientů zcela ztracena.

V nepřítomnosti svěračského aparátu močového měchýře se v současnosti používají následující typy chirurgických zákroků:

• operace vázání s hadry z přední stěny vagíny;
• fasetní popruhy (auto- nebo umělé);
• injekce látky (kolagen, auto-tuk, teflon);
• umělé svěráky.

Podstatou všech závěsu operace je vytvořit spolehlivý „uzavírací mechanismus“, která neposkytuje pro obnovu poškozené svěrače systému a vede k tzv pasivní zadržování moči přes stlačení močové trubice. Vytvoření smyčky (smyčky) kolem krku močového měchýře a proximální uretry také obnoví jejich normální anatomické umístění. Při provádění těchto operací se prodlouží močová trubice opraven zadní vesicourethral úhel zmenšuje úhel uretrální sklonu k stydké, při zvedání hrdla močového měchýře.

Léčba hyperaktívního močového měchýře

Cílem léčby je snížení frekvence močení, prodloužení intervalů mezi jednotlivými směsmi, zvýšení kapacity močového měchýře, zlepšení kvality života.

Hlavní metodou léčby hyperaktivního močového měchýře považovat úpravu anticholinergních léčiv, drog smíšený akci, antagonisty receptoru a-adrenergní, antidepresiva (tricyklická a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu). Nejznámějšími léky jsou: oxybutynin, tolterodin, chlorid trospium.

Anticholinergní léky blokují muskarinické cholinergní receptory v detruzoru, brání a významně snižují účinek acetylcholinu na detruzoru. Tento mechanismus vede k poklesu frekvence snížení detruzoru a jeho hyperaktivity. V současnosti je známo pět typů muskarinových receptorů (M1-M5), z nichž dva jsou lokalizovány v detruzoru M2 a M3.

Tolterodin je kompetitivní antagonista muskarinových receptorů, který má vysokou selektivitu pro receptory močového měchýře ve srovnání s receptory slinných žláz. Dobrá tolerance drogy umožňuje dlouhodobou aplikaci u žen všech věkových skupin. Detruzitol je předepsán 2 mg dvakrát denně.

Trospiumchlorid - anticholinergikum, že kvartérní amoniové báze, mají relaxační účinek na hladké svaloviny detruzoru a to jak v důsledku anticholinergní účinek, a protože přímý účinek proti křečím v důsledku snížení tonu hladkého svalstva močového měchýře. Mechanismus účinku této drogy je kompetitivní inhibice acetylcholinových receptorů na postsynaptické membrány hladkého svalstva. Droga má ganglioblokiruyuschimi aktivitu. Účinná látka přípravku - chlorid trospium (kvartérní amoniové sloučeniny), má větší hydrofilnost než terciárních sloučenin. Proto je lék neproniká hematoencefalickou bariérou, což přispívá k jeho zlepšení snášenlivosti, poskytovat žádné nežádoucí účinky. Léčivo je předepsán pro 5-15 mg 2-3 krát denně.

Oxibutinin je léčivo s kombinovaným mechanismem účinku, protože spolu s anticholinergní aktivitou má spasmolytický a lokální anestetický účinek. Lék má výraznou účinnost proti všem symptomům hyperaktivního močového měchýře a předepisuje 2,5-5 mg 2-3krát denně. Stejně jako u jiných anticholinergik může oxybutynin způsobit vedlejší účinky spojené s blokádou M-cholinergních receptorů v různých orgánech; nejčastější z nich jsou sucho v ústech, zácpa, tachykardie. Eliminace nebo snížení závažnosti druhu může být dosaženo individuálním výběrem dávky.

α-adrenoblokátory jsou indikovány pro obstrukci infekce a uretrální nestabilitu:

• tamsulosin 0,4 mg jednou denně ráno;
• terazosin v dávce 1-10 mg 1-2krát denně (maximální dávka 10 mg / den);
• prazosin 0,5-1 mg 1-2krát denně;
• Alfuzosin 5 mg jednou denně po jídle.

Tricyklické antidepresiva : Imipramin 25 mg 1-2krát denně.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu:

• citalopram v dávce 20 mg jednou noc;
• Fluoxetin 20 mg ráno nebo ve dvou rozdělených: ráno a noc. Doba léčby GMP a naléhavá inkontinence moči určuje intenzitu symptomů a zpravidla trvá nejméně 3-6 měsíců. Po vysazení léčiv se příznaky znovu objevují u 70% pacientů, což vyžaduje opakované kúry nebo kontinuální léčbu.

Účinnost léčby je hodnocena daty močového deníku, subjektivní hodnocení jejího stavu samotným pacientem. Urodynamické studie se provádějí podle indikací: u pacientů s negativní dynamikou na pozadí terapie u žen s neurologickou patologií. Všichni pacienti u postmenopauzálních žen podstupují hormonální substituční terapii ve formě čípků "Estriol" při absenci kontraindikací.

Léčba stresové močové inkontinence

Pro pacienty s mírnou inkontinencí jsou indikovány neoperativní metody léčby. Nejúčinnějším způsobem léčby stresové močové inkontinence je chirurgická intervence. V současné době je výhoda věnována minimálně invazivním pracetem pomocí syntetických protéz - uretropexy s volnou syntetickou smyčkou (TVT, TVT-O).

Díky kombinaci stresové inkontinence moči s cystocele, částečné nebo úplné ztrátě dělohy a vaginy stěny základní princip chirurgické léčby je považován za obnovení normální anatomické polohy pánevních orgánů a pánevní bránice břišní, vaginální nebo kombinovaný přístup (hysterektomii pomocí colpopexy vlastní tkáně nebo syntetického materiálu). Druhý stupeň se provádí, a, pokud je to nutné kolpoperineolevatoroplastika uretropeksiya bez syntetický smyčka (TVT, TVT-O).

Léčba smíšené močové inkontinence

Komplexní forma močové inkontinence zahrnuje stresovou inkontinenci v kombinaci s prolapsem genitálu a hyperaktivitou detruzoru, stejně jako opakujícími se formami onemocnění. Jeden cenný přístup k léčbě pacientů se smíšenou inkontinencí a prolapsem genitálií, který představuje nejtěžší kontingent pacientů, stále není k dispozici.

Potřeba chirurgického zákroku u takových pacientů je kontroverzní otázkou. Mnoho vědců se domnívá, že je zapotřebí dlouhotrvajícího léčebného cyklu s anticholinergními léky, jiní dokazují potřebu kombinované léčby: chirurgickou korekci stresové složky a následnou medikaci. Účinnost korekce symptomů inkontinence u takových pacientů dosud nedávno nepřesáhla 30-60%.

Etiologicky platí, že podřadnost uretrálního uzávěru má mnoho společného s vynecháním ženských genitálií, prakticky se vždy vzájemně spojují. Podle domácího porodníka-gynekologa je prolaps genitálií diagnostikován u 80% pacientů se stresovou močovou inkontinencí a u 100% pacientů se smíšenou inkontinencí. Zásady léčby by proto měly umožňovat obnovu mechanismů sifinteru močové trubice, zhoršení anatomie pánve a rekonstrukci pánevního dna.

Rozhodnutí o nutnosti chirurgické léčby pacientů se smíšenou formou inkontinence moči se objevuje po 2-3 měsících konzervativní léčby. Toto období stačí k posouzení změn, ke kterým dochází na pozadí terapie.

Množství operace závisí na doprovodném gynekologickém onemocnění, stupni prolapsu genitálií, věku a společenské aktivitě ženy. Nejvýhodnější metodou pro nápravu stresové inkontinence je urethropexy volnou syntetickou smyčkou (TVT-O). Důležitým faktorem, aby se dosáhlo dobré funkční výsledky u pacientů s komplexními a smíšené formy inkontinence je považována nejen včasné diagnózy nerealizované nedostatek svěrač, ale také výběr gynekologické operaci, oprava skutečné genitální prolaps. Podle některých vědců je pravděpodobnost vymizení klinických projevů bezpodmínečným močovou inkontinenci po chirurgické korekci prolapsu téměř 70%.

Účinnost chirurgické léčby u pacientů se smíšenými a komplexními formy močové inkontinence byla hodnocena na základě následujících parametrů: eliminace symptomů naléhavých, obnovení normální moči a obnovu poškozených anatomických vztahů pánevních orgánů a pánevního dna. Kritéria pro pozitivní hodnocení operace zahrnují spokojenost pacienta s výsledky léčby.

Při absenci výrazného prolapsu genitálií začíná léčba pacientů se smíšeným typem močové inkontinence podáváním antimuskarinových léků. Všem pacientům v postmenopauzálních ženách se doporučuje hormonální terapie ve formě topických čípků nebo krému obsahujících přírodní estrogen-estriol (Estriol).

Po konzervativní terapii zaznamená přibližně 20% pacientů významné zlepšení jejich stavu. Karram MM, stronghatia A. (2003) dospěl k závěru, že kombinace močové inkontinence s napěťovým a nestabilním detrusorem by se měla nejprve pokusit léčit léky, což může snížit potřebu chirurgického zákroku.

Předběžné zpracování s M-cholinolytics a nootropně účinnými látkami (piracetam, nikotinoyl kyselina gama-aminomáselná), vytváří předpoklady pro obnovení normální močení mechanismus zlepšením kontraktilitu detruzoru, oběhové obnovení močového měchýře a močové trubice.

V příkrém klesání a vyhřeznutí vnitřních pohlavních orgánů (OiVVPO), obstrukční vyprazdňování a nerealizované svěrače nedostatečnosti vhodné nejprve provést opravu genitální prolapsu chirurgie a anti-stres, a pak se rozhodne o potřebě lékařského ošetření. Optimální volba politiky léčby, a tím i získat nejvyšší kvalita výsledků závisí na předoperační diagnostiku a aktualizuje primární a účinek současně patologie.

Analýza faktorů vyvolávajících inkontinenci ukázala, že žádný z pacientů s komplikovanou a smíšenou inkontinencí nebyl nulipární, všichni pacienti měli v anamnéze od 1 do 5 narozených. Četnost rozkroků rozkroku během porodu je 33,4%. Ze zvláštností porodu se věnuje pozornost skutečnosti, že každý čtvrtý pacient má dítě o hmotnosti vyšší než 4000 g.

Průběh základního onemocnění zhoršuje přítomnost různých gynekologických mimogenních onemocnění u pacientů. Nejčastěji se pacienti s komplexní a smíšené inkontinence jsou onemocnění kardiovaskulárního systému (58,1%), chronická onemocnění gastrointestinálního traktu (51,3%) a respirační (17,1%), endokrinní poruchy (41,9% ). Frekvence obratle osteochondrosis je 27,4%, kromě toho, neurologické poruchy (akutní cévní mozková historie nehoda, mozková ateroskleróza, Alzheimerova choroba) detekována u 11,9%. Dostatečně vysoká frekvence křečovým žilám (20,5%), kýly různé lokalizace (11,1%), vykazují selhání systému pojivové tkáně u pacientů se smíšenou inkontinenci.

Kombinovaná patologie genitálií se objevuje u 70,9% pacientů. Nejčastěji diagnostikován děložní myom (35,9%), adenomyóza (16,2%), OVVPO (100%).

Kombinace organické patologie s dispozicí pánevních orgánů určuje rozmanitost klinických projevů. Mezi nejčastější stížnosti - pocit cizího tělesa v pochvě, neúplného vyprázdnění močového měchýře, urgence močení, urgentní inkontinence, inkontinence moči při fyzické námaze, nykturie.

Ultrasonografie (dvourozměrný snímací a 3D) umožňuje odhalit příznaky selhání uretrálního svěrače (široké a krátké močové trubice, je minimální kapacita močového měchýře, močové trubice nálevka deformace), které jsou považovány za „neprodaných“ sfinkteru nedostatkem, zotavuje po korekci prolapsu v 15,4% pacientů s úplnou / neúplnou prolapsu dělohy. Je to trojrozměrná rekonstrukce ultrazvukového obrazu umožňuje, aby se zabránilo chybným operační taktiku. V případech, kde je kombinace genitální prolapsu a cystocele c výrazný svěrače nedostatečnost, vaginální studie stanovena pouze OiVVPO Podle Kudi - obstrukční typu mikční. Pokud nechcete brát v úvahu údaje o ultrazvuku a trojrozměrné rekonstrukce se snímkem a pak, zpravidla se objem operace je omezena na chirurgii, korektivní genitální prolapsu a v pooperačním období po obnovení normálních anatomických vztahů těla zmizí mechanismu obstrukce močové trubice a je zde možnost pro klinické provádění symptomy močové inkontinence při stresu způsobeném nedostatečností svěrače. Projevem symptomů inkontinence v tomto případě jsou považovány za nedostatečné účinnosti relapsu a chirurgické léčby.

Indikace k chirurgické léčbě pacientů se smíšenou inkontinencí - významného genitální prolapsu, přítomnost gynekologických onemocnění vyžadující chirurgickou léčbu, nedostatek účinnosti léčby a výskytu symptomů stresové inkontinence.

Korekce prolapsu genitálií se provádí jak břišním, tak vaginálním přístupem. V případě potřeby proveďte hysterektomii jako "základní" operaci. Při chrupu se fixuje kopula vagíny s aponeurotickou, syntetickou klapkou nebo v důsledku vazivového aparátu dělohy. Vaginopéxe nekomplikuje operaci, je fyziologicky podložená, umožňuje současnou repozici močového měchýře a konečníku, obnovuje nebo zlepšuje narušení funkce pánevních orgánů. Operace nevede k závažným intra- a pooperačním komplikacím a významně snižuje frekvenci relapsů.

Kolpoperineolevatoroplastika - vazba 2. Korekční stupeň genitální prolaps, pracovat současně a antistresový provoz (uretropeksiyu bez syntetický smyčka: TVT nebo TVT-O).

Vaginální přístup umožňuje současně eliminovat prolaps genitálií a symptomy močové inkontinence s napětím.

Při provádění vaginální hysterektomie se doporučuje používat syntetické prolénové protézy (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropexy s volnou syntetickou smyčkou (TVT nebo TVT-O) se provádí současně.

Symptomy hyperaktívního močového měchýře po chirurgickém zákroku se zachovaly u přibližně 34% pacientů.

Účinnost kombinované chirurgické léčby pomocí technologie proti stresu s volnou syntetickou smyčkou činila 94,2% s obdobím sledování až 5 let.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

V přítomnosti onemocnění centrálního a / nebo periferního nervového systému je znázorněno konzultace Neurolog, endokrinolog, a v některých případech, a psychologického poradenství.

Předpověď

Prognóza života je příznivá.

[54], [55], [56], [57]