Odchlípení sítnice - příznaky

Příznaky odchlípení sítnice se skládají ze subjektivních a objektivních příznaků.

Pacienti si stěžují na náhlou ztrátu zraku (kterou pacient označuje jako „opona“ nebo „závoj“ před očima). Poruchy se postupně zhoršují a vedou k ještě hlubšímu snížení zrakové ostrosti. Těmto příznakům odchlípení sítnice může předcházet pocit „záblesků a blesků“, zkreslení objektů a plovoucí zákal. Tyto příznaky, charakteristické pro odchlípení sítnice, závisí na místě a rozsahu odchlípení sítnice a na zapojení makulární oblasti do procesu. Ztráta zraku se obvykle vyskytuje na straně opačné od místa odchlípení sítnice.

Při oftalmoskopickém vyšetření je odchlípení sítnice charakterizováno vymizením normálního červeného reflexu v jedné či druhé oblasti očního pozadí, které v oblasti odchlípení sítnice zbarví do šeda a cévy sítnice jsou tmavší a klikatější než obvykle. V závislosti na prevalenci, výšce a délce trvání odchlípení sítnice odchlípení sítnice více či méně zasahuje do sklivce a v raných stádiích si zachovává téměř úplnou průhlednost. Při malé výšce odchlípení sítnice (tzv. ploché odchlípení sítnice) lze přítomnost procesu posoudit pouze podle změny průběhu cév a menší jasnosti chorioideálního vzoru, stejně jako podle snížení bioelektrické aktivity sítnice. Při vysokém a vezikulárním odchlípení sítnice je diagnóza nepochybná, protože je viditelná kymácející se bělavě šedavá bublina. Při dlouhodobé existenci odchlípení sítnice se v ní objevují hrubé záhyby a hvězdicovité jizvy. Odchlípená sítnice se stává mírně pohyblivou, rigidní. Nakonec nabývá trychtýřovitého tvaru a udržuje kontakt s podkladovými membránami pouze kolem optického disku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky primárního odchlípení sítnice

Klasickými prekurzorovými příznaky, pozorovanými u 60 % pacientů se spontánním rhegmatogenním odchlípením sítnice, jsou fotopsie a závoje sklivce. Po určité době si pacienti všimnou relativních defektů zorného pole, které mohou progredovat a postihnout centrální vidění.

Fotopsie s akutním zadním odchlípením sklivce mohou být způsobeny trakcí sítnice v oblasti vitreoretinálních adhezí. Ukončení fotopsií je spojeno s odchlípením adhezí, včetně úplného odchlípení adhezivní oblasti spolu s částí sítnice. U očí s zadním odchlípením sklivce mohou být fotopsie způsobeny pohyby očí a jsou výraznější při slabém osvětlení. Jsou převážně temporální a na rozdíl od „floaterů“ nemají tendenci lateralizovat se.

Sklivcové mušky jsou pohyblivé a jsou vnímány, když na sítnici dopadne stín. Zákal sklivce v očích s akutním zadním odchlípením sklivce může být tří typů:

1. jednotlivé kulaté opacity představující oddělený prstenec umístěný podél okraje disku zrakového nervu (Weissův prstenec);
2. arachnoidální opacity vzniklé hromaděním kolagenních vláken v destruované kortikální části sklivce;
3. Drobné shluky červených nebo tmavých skvrn obvykle naznačují sekundární krvácení do sklivce po ruptuře periferních retinálních cév.

Změny zorného pole sekundární k odchlípení sítnice jsou popisovány jako „tmavá opona“. Někteří pacienti nemusí mít tento příznak po probuzení ze spánku v důsledku spontánní reabsorpce subretinální tekutiny, ale může se u nich objevit později během dne. Počáteční změny v jednom nebo druhém kvadrantu zorného pole jsou diagnostické pro určení polohy primární trhliny sítnice (která bude v opačném kvadrantu). Centrální zrakové postižení může být způsobeno únikem subretinální tekutiny do fovey a méně často okluzí zrakové osy rozsáhlým bulózním odchlípením sítnice výše.

Obecné znaky

• Zornice Marcuse Gunna (relativní aferentní pupilární defekt) je pozorována u očí s rozsáhlým odchlípením sítnice bez ohledu na jejich typ.
• Nitrooční tlak je obvykle asi o 5 mmHg nižší než normál.
• Často doprovázeno středně těžkou uveitidou.
• V přední části sklivce se stanoví tzv. „tabákový prach“.
• Slzy sítnice se objevují jako nepravidelné červené skvrny na povrchu sítnice.
• Retinální projevy závisí na délce trvání odchlípení sítnice a na přítomnosti či nepřítomnosti proliferativní vitreoretinopatie, jak je popsáno níže.

Čerstvé odchlípení sítnice

• Odloučená sítnice má konvexní tvar, je poněkud zakalená a nerovná v důsledku intraretinálního edému. Při pohybu očí volně vlní.
• Je patrné, že podkladová chorioideální struktura mizí, retinální cévy se zdají tmavší než v ploché části sítnice, zatímco venuly a arterioly se od sebe barevně jen málo liší.
• Subretinální tekutina sahá superiorně k vroubkované linii, s výjimkou vzácných případů s makulárními otvory, u kterých se subretinální tekutina zpočátku hromadí v oblasti zadního pólu.

Pseudorruptury jsou častěji detekovány, pokud je odchlípení lokalizováno v zadním pólu.

Pseudo-zlomky by neměly být zaměňovány za skutečné makulární díry, které mohou u vysoce myopických očí nebo po tupém očním traumatu vést k odchlípení sítnice.

Staré odchlípení sítnice

Hlavní příznaky starého rhegmatogenního odchlípení sítnice, které jsou charakteristické pro jiné typy.

• Sekundární ztenčení sítnice v reakci na atrofii, které by nemělo být zaměňováno s retinoschizí.
• Sekundární intraretinální cysty se mohou vyvinout, pokud odchlípení sítnice přetrvává déle než 1 rok.
• Subretinální demarkační linie (s vysokou hladinou) je zaznamenána s proliferací buněk RPE na hranici ploché a odchlípené části sítnice a vyvíjí se během 3 měsíců.

Proliferativní vitreoretinopatie

Proliferativní vitreoretinopatie nastává, když membrány na vnitřním povrchu sítnice (epiretinální membrány), na zadním povrchu odchlípené hyaloidní membrány a někdy i na vnějším povrchu sítnice (subretinální membrány) proliferují a smršťují se. Významná pooperační kontrakce těchto membrán je nejčastější příčinou selhání operací odchlípení sítnice. Mezi hlavní klinické příznaky proliferativní vitreoretinopatie patří retinální záhyby a rigidita, přičemž stupeň retinálního třesu při pohybu očí nebo sklerokomprese závisí na závažnosti procesu. Klasifikace proliferativní vitreoretinopatie je následující.

1. Stupeň A (minimální) je charakterizován difúzním zakalením sklivce (ve formě „tabákového prachu“), někdy přítomností pigmentových buněk v dolních částech sítnice.
2. Stupeň B (střední) je charakterizován zlomy sítnice s obrácenými zubatými okraji, zvrásněním vnitřního povrchu sítnice a křivostí cév, zhutněním a sníženou pohyblivostí sklivce. Hlavní roli v tom hrají epiretinální membrány, které lze vidět pouze při nepřímé bezkontaktní oftalmoskopii na štěrbinové lampě a které nejsou detekovatelné konvenční nepřímou oftalmoskopií.
3. Stupeň C (výrazný) je charakterizován ztluštěnými tuhými záhyby sítnice se zhutněním a destrukcí sklivce. Může být přední nebo zadní, s nerovnoměrnou dělicí linií odpovídající rovníku oční bulvy.
   • Závažnost proliferace je určena objemem patologie sítnice, vyjádřeným počtem hodinových meridiánů (1-12) i u nesousedících proliferací;
   • Typ kontrakce membrány se dále dělí na: typ I (lokální), typ 2 (difúzní), typ 3 (subretinální), typ 4 (kruhová) a typ 5 (s předním posunem).

Příznaky trakčního odchlípení sítnice

Fotopsie a mušle v zorném poli obvykle chybí, protože vitreoretinální trakce se vyvíjí nenápadně a není doprovázena akutním zadním odchlípením sklivce. Progrese změn zorného pole je pomalá a může se projevit během několika měsíců nebo i let.

Znamení

• Oddělená sítnice má konkávní tvar, bez zlomů.
• Hladina subretinální tekutiny je ve srovnání s rhegmatogenním odchlípením sítnice nižší a zřídka sahá k „zoubkované“ linii.
• Sítnice je nejvíce elevována v oblasti vitreoretinálních trakcí.

Mobilita sítnice je výrazně snížena a nedochází k žádnému pohybu tekutin.

Pokud trakční odchlípení sítnice vede k tvorbě slz, získává vlastnosti rhegmatogenního odchlípení sítnice a postupuje velmi rychle (kombinované trakční-rhegmatogenní odchlípení sítnice).

Příznaky exsudativního odchlípení sítnice

Fotopsie se neprovádějí, protože nedochází k vitreoretinální trakci, ačkoli v případě souběžné vitreitidy se mohou vyskytnout mušle v zorném poli. Změny zorného pole se vyvíjejí náhle a rychle postupují. V některých případech Haradovy choroby jsou postiženy obě oči.

Znamení

• Oddělená sítnice má konvexní tvar bez zlomů.
• Povrch je často hladký, nikoli nerovný.
• Někdy je hladina subretinální tekutiny tak vysoká, že odchlípení sítnice lze pozorovat i štěrbinovou lampou bez čočky; sítnice se může dokonce dotýkat zadního povrchu čočky.
• Oddělená sítnice je velmi pohyblivá a je pozorován fenomén „vytlačování tekutiny“, kdy subretinální tekutina působením gravitace odděluje oblast sítnice, pod kterou se hromadí. Například, když je pacient ve vzpřímené poloze, subretinální tekutina se hromadí v dolních částech sítnice, ale v poloze vleže na zádech se dolní část sítnice zploští a subretinální tekutina se posune dozadu, čímž se oddělí makula a horní část sítnice.
• Po vymizení odchlípení sítnice se nacházejí rozptýlené oblasti subretinálních pigmentových bulek, jako jsou „leopardí skvrny“. Vyšetření očního pozadí může odhalit příčinu odchlípení sítnice, například nádor cévnatky.