Příznaky nedostatku vitaminu B12

Izolované dědičné a získané formy anémie s nedostatkem vitaminu B ₁₂.

Dědičné formy vitaminu B ₁₂ anémie z nedostatku

Jsou vzácné. Klinicky charakterizován typickým obrazem megaloblastické anémie s příznaky lézí gastrointestinálního traktu a nervového systému.

Příčiny vrozených (dědičných) forem vitamínu B ₁₂ - nedostatečná anémie

1. Porušení absorpce vitaminu B ₁₂
   1. Nedostatečná sekrece vnitřního faktoru:
      1. vrozený nedostatek vnitřních faktorů
         1. kvantitativní
         2. kvalitativní
      2. juvenilní psoriatická anémie (autoimunitní)
      3. juvenilní periodická anémie (protilátky proti žaludeční sliznici) s autoimunitní polyendokrinopatií
      4. juvenilní perniciózní anémie s nedostatkem IgA
   2. Nedostatečná absorpce v tenkém střevě (selektivní malabsorpce vitamínu B ₁₂ ).
      1. abnormální vnitřní faktor
      2. porušení přepravy kobalaminu na enterocyty (Imerslund-Gresbek syndrom)
2. Porušení přepravy vitamínu B ₁₂
   1. Vrozený nedostatek transcobalaminu II
   2. Přechodný nedostatek transkobalaminu II
   3. Částečný nedostatek transcobalaminu I
3. Porušení metabolismu vitaminu B ₁₂
   1. Nedostatek adenosylcobalaminu: choroby kobalaminu A a B
   2. Nedostatek methylmalonil-CoA mutázy (mut, mut)
   3. Kombinovaný nedostatek adenosylkobalaminu a methyl-kobalaminu: nemoci kobalaminu C, D a F
   4. Deficience methylkobalaminu: nemoci kobalaminu E a G.

Porušení absorpce vitaminu B ₁₂

Onemocnění se dědí autosomálně recesivně, často související sňatky. Je zjištěno, že gen vnitřního faktoru osoby je lokalizován na chromozomu It; lokus Imerslundova-Gresbekova syndromu je umístěn na chromozomu 10. Příznaky onemocnění se obvykle objevují postupně. Děti zaznamenají letargii nebo podrážděnost, úzkost; snížená chuť k jídlu až do anorexie; zpomalení přírůstku hmotnosti, zpoždění ve fyzickém vývoji. Možná nevolnost, zvracení, průjem. Postupně se zvětšuje bledost pokožky a sliznic, objevuje se slabost. Charakterizováno aftózní stomatitidou, glossitis, hepatosplenomegalie. Typickými jsou neurologické poruchy - hyporeflexie, výskyt patologických reflexů, ataxie, vady řeči, parestézie, případně vývoj klonu a kóma. Koncentrace vitaminu B ₁₂ v krevním séru je u pacientů s laboratorním vyšetřením snížena , je zaznamenána methylmalonová acidurie. Léčba se provádí parenterálním podáváním velkých dávek vitaminu B ₁₂ (1000 μg intramuskulárně denně po dobu alespoň 2 týdnů); Po normalizaci klinického a krevního obrazu podporující vitaminu terapii onemocnění u ₁₂ udržoval v průběhu celého života (1000 mikrogramů intramuskulárně 1 krát za měsíc). Pacienti s dědičným deficitem VF kromě parenterálního podávání vitaminu B ₁₂ jsou předepisováni náhradní terapií lidským vnitřním faktorem.

Porušení přepravy vitamínu B ₁₂

Vrozený nedostatek transcobalaminu II (TC II)

TC je hlavním vozidlem pro vitamín B ₁₂, vrozená nedostatečnost se dědí autosomálně recesivně a je doprovázena narušením absorpce a transportu vitaminu B. Klinické projevy onemocnění jsou pozorovány ve věku 3-5 týdnů a jsou charakterizovány výskytem letargie, ztráta chuti k jídlu, zvýšení hmotnostní zpomalení vývoje podvýživy může být zvracení, průjem; existují recidivující infekce způsobené imunitní nedostatečností a buněčnými a humorálními typy; později se jedná o lézi nervového systému. V periferní krvi je progresivní pancytopenie - výrazná megaloblastická anémie s neutropenií, trombocytopenie. Úroveň kobalaminu v séru je obvykle normální. Byly zaznamenány homocystinurie a methylmalonová acidurie. Pro diagnostiku deficitu TC II za použití iontově výměnné chromatografie nebo elektroforéza séra na polyakrylamidovém gelu s označením „z ₁₂. Vzhledem k tomu, TC II je syntetizován amniocyty, co prenatální diagnostiku TC deficitu II.

Dědičná anémie s nedostatkem vitaminu B ₁₂, způsobená porušením absorpce vitamínů

Symptomy	Forma onemocnění
	Zděděný nedostatek vnitřního faktoru (vrozená zhoubná anémie)	Juvenilní perniciózní anémie (autoimunitní)	Juvenilní perniciózní anémie s autoimunitní polyendokrinopatií nebo selektivní nedostatečností IgA	Syndrom Imerslund-Gresbek (esenciální epitelium se syndromem megaloblastické anémie)
Příčina vývoje	Vrozená absence syntézy WF nebo vrozené vady v molekule WF	Přítomnost protilátek blokujících sekreci VF žaludeční sliznice	Přítomnost protilátek blokujících sekreci VF žaludeční sliznice	Porušení doprava komplex WF-B 12 na enterocytech kvůli nedostatku receptorového komplexu v WF- 12
Načasování nástupu příznaků	První dva roky života, někdy u dospívajících a dospělých	9 měsíců - 5 let (načasování vyčerpání vitamínu B 12 získaného plodem in utero)	10 let a více	První 2 roky života, někdy později
Histologie žaludeční sliznice	Sliznice se nezmění	Atrofie sliznice	Atrofie sliznice	Sliznice se nezmění

Léčba: 1000 mikrogramů vitaminu B ₁₂ intramuskulárně 2krát týdně. Po normalizaci klinického a hematologického obrazu onemocnění se provádí podpůrná léčba - 250-1000 μg vitaminu B ₁₂ každý měsíc po celý život.

Částečný nedostatek transkobalaminu I (TK I)

Je popsán částečný nedostatek TK I (také známý jako "R-pojivo" nebo haptokorrin). Koncentrace vitaminu B ₁₂ v séru těchto pacientů je velmi nízká, ale klinické a hematologické příznaky nedostatku vitaminu B _12, není k dispozici, protože pacienti mají normální hladiny TC TC I. Koncentrace I je 5 února-4 05% normálu. Klinicky se onemocnění projevuje v myelopatii, což nelze vysvětlit jinými příčinami.

Metabolické poruchy vitaminu B ₁₂

Kobalamin je kofaktor dvou intracelulárních enzymů - methylmalonil-CoA mutázy a homocysteinu-methionin methyltransferázy (methionin syntetázy).

Methylmalonyl CoA mutázu - mitochondriální enzym, nese disimilace methionin a jiné aminokyseliny - valin, isoleucin, threonin izomerační krok methylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. Když nedostatek vitaminu B ₁₂ snižuje aktivitu methyl malonyl CoA mutáza, což vede k narušení propionátu způsobu metabolismu aminokyselin. Meziprodukt metabolit - methylmalonát - vylučuje z těla, aniž se otočil do sukcinyl-CoA, a proto ne vstupu do Krebsova cyklu, je spojena s výměnou aminokyselin, sacharidů a lipidů.

Metionin syntetáza katalyzuje pohyb methylových skupin z N-methyltetrahydrofolátu na homocystein za vzniku methioninu; současně udržuje aktivní folátu systém, kterým se provádí přenos odnouglerodistyh sloučeniny vyměňují histidinové biosyntézy purinů a thymidin, v uvedeném pořadí, v syntéze nukleových kyselin. Při nedostatku vitaminu B ₁₂ se tímto systémem zastaví resyntéza methioninu a kyselina listová se hromadí ve formě methyl tetrahydrofolátu, který se v jiných reakcích nepoužívá. Tento enzym se nachází v aktivně proliferujících buňkách kostní dřeně a epitelu.

Snížení aktivity methylmalonil-CoA mutázy je doprovázeno zvýšenou vylučováním kyseliny methylmalonové. Pokles aktivity methionin syntetázy vede k pseudomysteinémii a homocysteinurii. Methylmalonová acidurie je charakterizována těžkou metabolickou acidózou s akumulací velkého množství kyselin v krvi, moči, alkoholu. Frekvence je 1: 6 1 000.

Všechna porušení metabolismu kobalaminu se dědí autosomálně recesivně; liší se v klinických projevech; jejich prenatální diagnóza je možná. Poruchy kobalaminů A, B, C, E a F v plodu jsou stanoveny za použití kultury fibroblastů nebo biochemicky v plodové vodě nebo mateřském moči. V některých případech je podávání kobalaminu in utero úspěšné.

Nedostatek adenosylkobalaminu: choroby kobalaminu A a B.

V buňkách pacientů se adenosylkobalamin syntetizuje, což způsobuje vznik methylmalonové acidurie bez homocystinurie. V prvních týdnech nebo měsících života se u pacientů vyvinou závažná metabolická acidóza, což vede ke zpoždění vývoje dítěte. Existuje hypoglykémie, hyperglycinémie. Koncentrace vitaminu B ₁₂ v krevním séru je normální, chybí megaloblastická anémie.

Léčba: hydroxykobalamin nebo cyanokobalamin 1000-2000 μg intramuskulárně 2krát týdně po celý život.

Nedostatek methylmalonil-CoA mutázy

Existují dva typy enzymového deficitu:

• mut "- enzymová aktivita není definována;
• mutr je zbytková aktivita enzymu, která může být stimulována vysokými dávkami kobalaminu. Existuje methylmalonová acidurie, která způsobuje vznik závažné metabolické acidózy. Klinicky pozorované opakované zvracení, které vedlo k exsikóze, svalové hypotenzi, apatii, vývojovému zpoždění. Úroveň ketonů, glycinu, amoniaku v krvi a moči se zvyšuje. Mnoho pacientů má hypoglykemii, leukopenii, trombocytopenii. Léčba: v limitu stravy je množství bílkovin (vyjma příjmu aminokyselin - valin, isoleucin, methionin a threonin). Karnitin je předepsán pacientům, u kterých je diagnostikován nedostatek. Pro snížení tvorby propionátu ve střevě anaerobní bakterie jsou předepsány lincomycin a metronidazol. Navzdory léčbě mohou pacienti vyvinout komplikace: srdeční záchvaty bazálních ganglií, tubulointersticiální nefritida, akutní pankreatitida, kardiomyopatie.

Kombinovaný nedostatek adenosylkobalaminu a methyl-kobalaminu: nemoci kobalaminu C, D a F

Pacienti nejsou syntetizovány jako methylcobalaminu (což vede k homocystinurií a gipometioninemii) a adenosyl (vedoucí k metylmalonové acidurie), což vede k deficitu aktivita methylmalonyl-CoA-mutáza a methioninu. Nemoc začíná v prvních letech života. Klinicky, megaloblastická anémie, zpoždění ve fyzickém vývoji, mentální retardace, apatie, možné křeče, delirium. Jsou hydrocefalus, pulmonální srdeční selhání, jaterní nedostatečnost, pigmentární retinopatie. Pacienti s časným nástupem onemocnění mohou zemřít v prvních měsících života, s pozdním nástupem nemoci příznivější prognózou. Léčba: velké dávky vitaminu B ₁₂ (1000-2000 μg) intramuskulárně 2 krát týdně jsou trvalé.

Nedostatek syntézy methylkobalaminu: kobalamin E a G

Zpráva syntéza methylcobalaminu snižuje syntázy methioninu, který způsobuje rozvoj a homocystinurií gipometioninemii obvykle bez metylmalonové acidurie, i když kobalamin onemocnění E může být pozorován přechodný methylmalonové acidurie. Onemocnění začíná v prvních dvou letech života, někdy u dospělých. Klinicky pozorována megaloblastická anémie, vývojové zpoždění, neurologické poruchy, nystagmus, hypotenze nebo hypertenze, mrtvice, slepota, ataxie. Léčba: gidroksikobalamin na 1 000-2 000 mkg parenterálně 1-2 krát týdně. Možné prenatální diagnóza onemocnění kobalaminu E, v potvrzení diagnózy matky od druhého trimestru těhotenství předepsat vitaminu B ₁₂ parenterálně 2 krát týdně.

Získané formy anémie s nedostatkem vitaminu B ₁₂

Vyskytují se mnohem častěji než dědičná.

Příčiny získané anémie s nedostatkem vitaminu B ₁₂ :

Nedostatečný příjem vitaminu B ₁₂.

1. Nedostatek vitaminu B ₁₂ v mateřském (vegetariánství, perniciózní anémie, sprue), což vede k nedostatku vitaminu B ₁₂ v mateřském mléce - megaloblastická anémie u dětí kojených se vyvíjí v 7-24 měsíců (někdy v raném věku).
2. Potravinový nedostatek vitaminu B ₁₂ (obsah ve stravě <2 mg / den).
   1. přísná vegetariánství (úplná absence mléka, vajec, masných výrobků ve stravě);
   2. hladovění;
   3. rychlé občerstvení;
   4. u malých dětí, které jsou krmeny kozí mlékem nebo zředěné suchým kravským mlékem.

Porušení absorpce vitaminu B ₁₂

1. 1. Nedostatek sekrece vnitřního faktoru:
   1. perniciózní anémie (protilátky proti žaludeční sliznici);
   2. onemocnění žaludeční sliznice;
   3. erozivní léze;
   4. částečnou nebo úplnou gastrektomii.
2. Nedostatečná absorpce v tenkém střevě:
   1. specifická malabsorpce vitaminu B ₁₂ - použití chelátů (fytáty, EDTA), vazebné vápník, což vede k narušení absorpce vitaminu B ₁₂;
   2. střevní onemocnění, ke kterým dochází při celkovém zhoršení absorpce, včetně malabsorpce vitaminu B ₁₂;
   3. onemocnění terminálního ilea (resekce, posun, Crohnova nemoc, tuberkulóza, lymfom);
   4. insuficience pankreatu;
   5. Zollinger-Ellisonův syndrom;
   6. celiakie;
   7. spru;
   8. střevní sklerodermie.
3. Konkurenční boj o vitamín B ₁₂ :
   1. syndrom „slepé střevo“ - anatomické změny v tenkém střevě (divertiklů, anastomózy a píštěle, slepý smyčka a kapsy zúžení) vedla k malabsorpci vitaminu B ₁₂ v důsledku změn v bakteriální střevní flóru;
   2. invaze široký tasemnice (Diphyllobothrium latum) - hlístů soutěží s majitelem kvůli vitaminu B ₁₂, může tato být obsažena v těle červů v množstvích potřebných k dosažení terapeutického remise.

Získané metabolické poruchy vitaminu B ₁₂.

1. Zvýšené využití vitamínu B ₁₂ :
   1. onemocnění jater;
   2. zhoubné novotvary;
   3. gipotireoz;
   4. nedostatek bílkovin (kvashiOrkor, marasmus).
2. Léky porušení absorpce a / nebo využití vitaminu B ₁₂ (PASK, neomycin, kolchicin, ethanol, metformin, cimetidin, perorální antikoncepce (?), Oxid dusný.

Symptomy onemocnění se objevují postupně. Zpočátku dochází ke zhoršení chuti k jídlu, averzi na maso, dyspeptických jevů. Syndrom Nejvýraznější anemie - bledost, světlá kůže ikterichnost citrónově žlutý odstín, subikterichnost bělmo, slabost, nevolnost, únavu, závratě, tachykardie, dušnost, a to i s malou fyzickou námahou. Charakterizován změnami v zažívacím traktu - glositida (vystoupení v jazyce zářivě červené skvrny zánětu citlivé na příjmu potravy, zejména kyselé), doprovázené bolestmi a pálení se může objevit v jazyce AFL. Vzhledem k tomu, zánět ustoupila jazyk papily atrofií, jazyk se stává lesklé a hladké - „Malované jazyk.“ Ze strany nervového systému jsou změny minimální, děti nemají funicularní myelózu. Nejčastěji hlášeným parestézie - mravenčení, brnění končetin, a jiní. Možná mírná hepatosplenomegalie. Někdy se při zvýšené hemolýze zaznamenává subfebril. Možné funkční změny v gastrointestinálním traktu, srdci. Pacienti často zaznamenávají prudký pokles sekrece žaludku. Vzhledem k prodlouženému hypoxii může vyvinout funkčního poškození myokardu (vyskytující stravovací poruchy srdečního svalu a jeho infiltrace tuku).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]