Rabdomyosarkom

Rabdomyosarkom je maligní nádor vycházející z kosterního (příčně pruhovaného) svalu.

Kód MKN-10

• C48. Zhoubný novotvar retroperitonea a peritonea.
• C49. Zhoubný novotvar jiných pojivových a měkkých tkání.

Epidemiologie

Rabdomyosarkom tvoří přibližně polovinu všech případů sarkomů měkkých tkání u dětí. V dětském věku představuje 10 % veškeré onkologické patologie. Existují dva věkové vrcholy výskytu tohoto nádoru – ve věku 1–7 let a 15–20 let. První se shoduje s obdobím manifestace vrozených maligních nádorů dětství – neuroblastomu a nefroblastomu, druhý – s typickým věkem diagnózy maligních kostních nádorů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomyosarkom a dědičné syndromy

V přibližně třetině případů je rabdomyosarkom kombinován s různými malformacemi: urogenitálního traktu (8 %), centrálního nervového systému (8 %), trávicího systému (5 %), kardiovaskulárního systému (4 %). Ve 4 % případů je detekována pomocná slezina, v 1 % - hemihypertrofie. Rabdomyosarkom lze nalézt u syndromů, které poskytují predispozici k rozvoji maligních novotvarů - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (určuje vysokou frekvenci maligních nádorů u členů rodiny: spojeno s mutací genu p53). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (kombinace nanismu a mentální retardace s hypertelorismem, asymetrií obličeje, zobákovitým nosem, abnormálním skusem, hypermetropií, astigmatismem, charakteristickým zkrácením a ztluštěním palců a prstů na nohou a často s dalšími anomáliemi kostry a vnitřních orgánů).

Příznaky rabdomyosarkomu

Rabdomyosarkom se může vyskytovat v jakékoli oblasti těla, včetně míst, kde není kosterní sval (například močový měchýř, žlučovody). Tento novotvar se vyznačuje lymfogenními a hematogenními (do plic, kostí, kostní dřeně) metastázami.

Lokalizace rabdomyosarkomu v oblasti hlavy a krku a v urogenitálním traktu je častěji detekována u dětí mladších 10 let, zatímco pro dospívající jsou typické novotvary končetin, trupu a paratestikulární rabdomyosarkomy.

Klasifikace rabdomyosarkomu

Histologická struktura a histologická klamfikace

Rabdomyosarkom se vyvíjí v tkáni příčně pruhovaného svalstva, stejně jako v anatomických strukturách hladkého svalstva, jako je močový měchýř, pochva, prostata a spermatický provazec. Zdrojem růstu rabdomyosarkomu není zralý kosterní sval, ale nezralá mezenchymální tkáň, jeho předchůdce. Podmínky pro vznik rabdomyosarkomu vznikají například v oblasti trojúhelníku močového měchýře v důsledku smíchání mezodermální a ektodermální tkáně v této oblasti, nebo v oblasti hlavy a krku, kde dochází k abnormalitám ve vývoji derivátů žaberního oblouku. Rozlišuje se několik histologických typů rabdomyosarkomu.

• Embryonální rabdomyosarkom (57 % všech rabdomyosarkomů) histologicky připomíná strukturu kosterních svalů plodu v 7.–10. týdnu těhotenství. Je charakterizován ztrátou heterozygotnosti lokusu 11p15, což vede ke ztrátě mateřské genetické informace a duplikaci otcovského genetického materiálu. Tato varianta se vyskytuje hlavně u pacientů ve věku 3–12 let. Rabdomyosarkom postihuje hlavu a krk, očnici a urogenitální trakt.
• Botryoidní varianta (6 %) embryonálního rabdomyosarkomu je charakterizována přítomností polypoidních nebo „hroznovitých“ mas lokalizovaných uvnitř orgánů pokrytých sliznicemi a v tělních dutinách. Novotvar se vyskytuje ve věku až 8 let. Je lokalizován v močovém měchýři, pochvě a nosohltanu.
• Alveolární rabdomyosarkom (9 %) je histologicky podobný buňkám kosterního svalstva plodu ve věku 10–21 týdnů. Je charakterizován translokací t(2; 13) (q3S; ql4). Novotvar obvykle postihuje končetiny, trup a u dospívajících i hráz. Vyskytuje se ve věku 5 až 21 let.
• Pleomorfní rabdomyosarkom (1 %) se histologicky liší od svalové tkáně plodu, postihuje trup a končetiny a u dětí se vyskytuje jen zřídka.
• Nediferencovaný rabdomyosarkom (10 %) vzniká z mezenchymálních buněk bez známek diferenciace, je lokalizován v končetinách a trupu a vyskytuje se u dětí mladších 1 roku.
• Rabdomyosarkomy, které nelze přiřadit k žádné z výše uvedených variant, tvoří 7 %. Histologicky jsou tyto neoplazmy heterogenní. Jsou lokalizovány v končetinách a trupu a vyskytují se u pacientů ve věku 6 až 21 let.

U rabdomyosarkomů jsou také detekovány chromozomální abnormality jako 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): a hyperdiploidie s více kopiemi 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Zároveň je prognóza diploidních nádorů horší ve srovnání s hyperdiploidními.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinické staging

U rabdomyosarkomu a dalších sarkomů měkkých tkání se v předoperační fázi používá staging podle systému TNM (tablice 66-20).

Klasifikace TNM neumožňuje rozdělení do kategorií T3 a T4. Přítomnost více než jednoho nádoru je považována za primární nádor a jeho vzdálené metastázy. V moderních protokolech pro léčbu sarkomů měkkých tkání se pro jejich staging ve stádiu po radikální operaci nebo biopsii používá klasifikace IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) a pooperační staging pT.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnóza rabdomyosarkomu

Příznaky rabdomyosarkomu a dalších sarkomů měkkých tkání závisí do značné míry na jejich lokalizaci.

• Pokud je novotvar lokalizován v končetinách, je charakteristická přítomnost hmatatelného nádorového útvaru, který způsobuje deformaci končetiny a narušuje její funkce. Útvar je obvykle poměrně hustý, jeho palpace nezpůsobuje znatelnou bolest.
• Pokud je novotvar lokalizován v retroperitoneálním prostoru, objevují se bolesti břicha, zvětšení a asymetrie a příznaky komprese střev a močových cest.
• V případě lokalizace novotvaru v oblasti trupu, hlavy, krku lze novotvar detekovat během fyzikálního vyšetření: defigurace postižené části těla, omezení pohybů v této oblasti. V tomto případě může být rabdomyosarkom krku kombinován se zhrubnutím hlasu a dysfagií, novotvary nosohltanu - s lokální bolestí, krvácením z nosu, dysfagií, nádory vedlejších nosních dutin s lokální bolestí a otokem, sinusitidou, jednostranným výtokem a krvácením z nosních cest, rabdomyosarkom středního ucha - s chronickým zánětem středního ucha s hnisavým a hemoragickým výtokem, přítomností polypondních mas ve zevním zvukovodu, periferní paralýzou lícního nervu, rabdomyosarkomem očnice - s ptózou, strabismu, sníženou zrakovou ostrostí.
• Novotvary parameningeální lokalizace jsou doprovázeny paralýzou lícních nervů, meningeálními příznaky a respiračním selháním v důsledku invaze nádoru do mozkového kmene.
• Novotvary malé pánve jsou doprovázeny obstrukcí střeva a urogenitálního traktu. U nádorů močových cest je zaznamenáno narušení průchodu moči až po její akutní retenci; nad stydkou kostí lze palpovat hustý útvar. U novotvarů močového měchýře a prostaty se v některých případech vyskytuje makrohematurie. Pro nádory pochvy a dělohy je charakteristické vaginální krvácení a přítomnost hroznovitých nádorových mas v pochvě. U novotvarů nadvarlete je zaznamenáno jeho zvětšení a bolestivost. Laboratorní a instrumentální vyšetření ukázala, že nadvarle je zvětšené a bolestivé.

Diagnostika sarkomů měkkých tkání je založena na morfologickém ověření diagnózy. Před jejím provedením je však nutné vyhodnotit primární ložisko nádoru a lokalizaci možných metastáz. Při diagnostice primárního ložiska nádoru zahrnuje diagnostický plán vyšetření použitelná pro danou lokalizaci rhabdomyosarkomu: rentgen, ultrazvuk, CT a MRI, exkretorická urografie, histografie atd. Diagnostika možných metastáz se provádí podle standardního plánu, založeného na lokalizacích metastáz charakteristických pro sarkomy měkkých tkání. Provádí se rentgen a CT hrudníku, radioizotopové vyšetření skeletu, myelogram. Ultrazvuk regionálních lymfatických uzlin.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Povinné a doplňkové studie pacientů se zhoubnými nádory měkkých tkání

Povinné diagnostické testy

• Kompletní fyzikální vyšetření s posouzením místního stavu
• Klinický krevní test
• Klinická analýza moči
• Biochemie krve (elektrolyty, celkový protein, jaterní testy, kreatin, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalický fosfát, metabolismus fosforu a vápníku)
• Koagulogram
• Ultrazvuk postižené oblasti
• Rentgen hrudních orgánů v pěti projekcích (přímá, dvě boční, dvě šikmé)
• Ultrazvuk břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru
• Punkce kostní dřeně ze dvou bodů
• Scintigrafie (RID) kostního systému
• EKG
• EchoCG
• Poslední fází je biopsie (nebo úplné odstranění) k ověření gastologické diagnózy. Je vhodné pořídit otisky biopsie pro cytologické vyšetření.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Další diagnostické testy

• Pokud existuje podezření na metastázy v plicích
• CT vyšetření hrudních orgánů
• Pokud existuje podezření na zapojení kostních struktur do procesu, je nutné provést rentgenové vyšetření kostí této anatomické oblasti ve dvou projekcích (přímé a boční, včetně kloubů umístěných nad a pod).
• Pokud jsou podle dat zjištěny metastázy do jiných kostí
• RID-cílená rentgenová snímkování postižených oblastí nebo CT vyšetření specifikovaných oblastí
• Při podezření na mozkové metastázy - echoegografie a CT mozku
• Ultrazvuk regionálních lymfatických uzlin při podezření na metastatické léze
• Scintigrafie ledvin v případech zjištěné dysfunkce ledvin
• Pokud je rabdomyosarkom lokalizován v měkkých tkáních končetiny - MRI postižené končetiny
• Ultrazvukové barevné duplexní angioscanning cév postižené končetiny
• Angiografie končetiny (dle indikace)
• Při lokalizaci v močovém měchýři:
  • cystoskopie s možnou biopsií;
  • vylučovací urografie;
  • uroflowmetrie
• V parameningeálních lokalizacích:
  • ORL vyšetření;
  • oftalmologické vyšetření;
  • cytologické vyšetření mozkomíšního moku;
  • CT/MRI mozku

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Léčba rabdomyosarkomu

Léčba rabdomyosarkomu je komplexní. Zahrnuje chemoterapii, radikální chirurgii a radioterapii. Moderní chemoterapeutické programy zahrnují použití cytostatik, jako jsou alkylační látky (ifosfamid, cyklofosfamid), vinka alkaloidy (vinkristin), antranilinová antibiotika (doxorubicin), aktinomycin-D, inhibitory topoisokerázy (etoposid) a platinové přípravky (karboplatina).

Chirurgická léčba rabdomyosarkomu by měla být prováděna podle obecného principu chirurgické radikality. V případě původně neresekovatelných novotvarů by prvním krokem měla být biopsie. To umožňuje následně zabránit opakovanému lokálnímu růstu nádoru z jeho makro- nebo mikroskopických zbytků, což je zvláště důležité pro lokalizace v oblasti hlavy, krku a očnice. V některých případech může rabdomyosarkom i po účinné polychemoterapii zůstat neresekovatelný (novotvary nosohltanu, parameningeální lokalizace). V tomto případě není chirurgická léčba indikována, lokální kontrola se provádí konzervativní chemoradiační terapií.

Pokud je nádor lokalizován v měkkých tkáních končetin, je možné významné poškození a postižení cévně-nervového svazku v novotvaru. V takových případech, i přes absenci známek šíření maligního procesu do kostních struktur, je jedinou radikální možností operace šetřící orgán. Operace zachovávající končetinu se provádějí buď po zmenšení velikosti nádoru v důsledku chemoterapie, nebo zpočátku u malých novotvarů, které mají jasné hranice na ultrazvuku a CT-MRI.

V případě izolované léze fundusu močového měchýře rabdomyosarkomem (ostatní části jsou bez nádoru) s dobrou odpovědí na chemoterapii je možná resekce stěny močového měchýře. Ve většině případů je močový měchýř buď zcela postižen, nebo je rabdomyosarkom lokalizován v oblasti močového měchýře, proto je nutná extirpace močového měchýře s následnou chirurgickou rekonstrukcí výtokových cest moči. Optimální taktikou jednostupňové chirurgické léčby v praxi dětské onkologie by měla být ureterosigmoidostomie, na rozdíl od ureterokutaneostomie a jednostupňového vytváření komplexních umělých močových rezervoárů z různých částí střevní trubice. Na pozadí chemoterapie existuje v prvním případě vysoké riziko ascendentní močové infekce s rozvojem bilaterální pyelonefritidy a ve druhém případě selhání vytvořeného rezervoáru v důsledku snížení regenerační schopnosti tkání na pozadí působení cytostatik. Alternativně je možná taktika s počáteční ureterokutaneostomií a následnou (několik měsíců po ukončení chemoradiační léčby) fází tvorby umělého močového rezervoáru.

Paratestikulární novotvary se odstraňují spolu s varlatem a chámovodem z tříselného přístupu (orchofunikulektomie). V případě rabdomyosarkomu dělohy je indikována jeho exstirpace, v případě vaginálního nádoru - odstranění pochvy. V případě novotvarů postihujících oba tyto orgány se děloha a pochva odstraňují jako jeden blok s nádorem.

Plicní metastázy, pokud jsou resekabilní, podléhají chirurgickému odstranění. Kostní metastázy by vzhledem ke své úmrtnosti neměly být z prognózních důvodů odstraňovány.

Radioterapie rhabdomyosarkomu se provádí podle kritérií definovaných specifickým léčebným programem. Dávka záření závisí na lokalizaci metastáz.

Pacientům s rabdomyosarkomy z vysoce rizikové skupiny je předepsána vysokodávková chemoterapie s transplantací kostní dřeně: ve stadiu IV.

Jaká je prognóza rabdomyosarkomu?

Rabdomyosarkom je spojen s relativně příznivou prognózou: ve stádiu I přežívá až 80 % pacientů, ve stádiu II až 65 % a ve stádiu III až 40 %. Stádium IV je zpravidla spojeno s fatální prognózou. Prognóza je lepší pro embryonální typ (až 70 %) ve srovnání s alveolárním a ostatními typy (50–60 %). Prognóza se zhoršuje se zvětšením velikosti nádoru v době diagnózy (obvykle se bere v úvahu: více či méně než 5 cm je velikost nádoru v největším rozměru). V závislosti na lokalizaci rabdomyosarkomu se rozlišuje příznivá a nepříznivá lokalizace. Prognóza pro nepříznivé lokalizace je horší než pro příznivé; není však fatální. Mezi příznivé lokalizace patří očnice, paratestikulární oblast, povrchové oblasti hlavy a krku, vulva, pochva, děloha. Mezi nepříznivé lokality patří trup, končetiny, močový měchýř, prostata, hrudník a břišní dutina, hluboké oblasti hlavy a krku. U dětí mladších 7 let jsou pozorovány lepší výsledky ve srovnání se staršími dětmi. To je spojeno jak s poklesem frekvence embryonálního typu rabdomyosarkomu, tak se zvýšením frekvence běžných forem s věkem pacientů. Prognóza lokální relapsu po programové léčbě, včetně radikální chirurgické léčby, je obvykle fatální.