Radiační léčba rakoviny prostaty

Předpokládá se, že dlouhodobé výsledky radioterapie pro rakovinu prostaty jsou stejné jako u chirurgické léčby a kvalita života z toho netrpí. Od roku 1990 se rozšířily možnosti radioterapie zavedením kontaktních ozařovacích technik a volumetrického plánování. V posledních letech se intenzita modulace stále více využívá ve specializovaných centrech.

Srovnávací studie účinnosti radioterapie (vzdálené nebo kontaktu) a prostatektomie pro lokalizovanou rakovinu prostaty dosud nebyly získány.

Chirurg a radiolog jsou zapojeni do výběru taktiky léčby. Měla by se vzít v úvahu fáze onemocnění, Yandex Gleason, hladina PSA, očekávaná délka života a vedlejší účinky léčby. Pacient by měl být informován o všech informacích o diagnóze a možnostech léčby. Konečné rozhodnutí rozhodne pacient. Stejně jako u radikální prostatektomie je Gleasonův index považován za nejdůležitější prognostický faktor.

[1], [2], [3], [4], [5]

Způsob ozařování rakoviny prostaty

Volumetrické plánování ozařovacích polí se provádí na základě CT, prováděné v poloze, ve které bude pacient ozářen. Izolujte klinický objem (objem nádoru), který spolu s okolními zdravými tkáněmi tvoří terapeutický objem. Kolimátory s více okvětními plátny automaticky připevní požadovaný tvar do ozařovacího pole. Vizualizace ozařovacích polí umožňuje porovnání aktuálních polí v reálném čase se simulacemi a korekce odchylek přesahujících 5 mm. Volumetrické plánování pomáhá zvýšit dávku a tím i účinnost ozáření, aniž by se zvýšilo riziko komplikací. Modulaci intensity záření může být lineární urychlovač vybavena moderní multileaf kolimátorem a speciálního programu: pohyb kolimátoru klapek distribuuje dávku ozařování oblasti, vytváří konkávní izodóze křivky. Radiační terapie (bez ohledu na techniku) je plánována a prováděna radiologem, dozimetrem, inženýrem fyziky a programátorem.

Radiační léčba rakoviny prostaty T _1-2c N ₀ M ₀

U pacientů s nízkým onkologickým rizikem je T _{1-2b Gleasonův} index menší než 6, PSA nižší než 10 ng / ml) s expoziční dávkou 70-72 Gy, její zvýšení nezlepšuje výsledky.

Na středním rizikem (T _2b, PSA - 10 až 20 ng / ml nebo Gleason skóre - 7), se dávka zvyšuje na 76-81 Gy významně zlepšuje 5-leté přežití bez onemocnění, aniž by způsobily závažné reakce pozdní záření. Randomizované studie ukázaly, že u skupiny s mírným rizikem je opodstatněné zvýšení dávky záření. Jedna studie srovnávala účinky dávek 70 Gy a 78 (a odpovídajícím způsobem obvyklým plánování objemové) u 305 pacientů s nádory, T- _1-3 a PSA úrovni vyšší než 10 ng / ml. Po střední době pozorování 40 měsíců 5-leté přežití bez onemocnění, byly 48 a 75%, v dalším pokusu součástí 393 pacientů s nádory, T _1b-2b (15% případů Gleason skóre byla menší než 6, hladina PSA - méně než 15 ng / ml ). V první skupině pacientů podstoupilo ozáření prostaty protonového svazku v dávce 19,8 izoGr následným ozářením větší objem prostaty v dávce 50,4 Gy. Ve druhé skupině byla dávka ozařování protonovým paprskem zvýšena na 28,8 isoGr. Po střední době pozorování 4, 5 let bez onemocnění přežití byl významně vyšší v první skupině, než druhý. Optimální dávka dosud nebyla stanovena, ale pro každodenní praxi je možné doporučit dávku 78 Gy.

Ve skupině s vysokým rizikem (T _2c, Gleason indexem větším než 7, nebo PSA 20 ng / ml) zvýšením dávky záření zvyšuje přežití bez onemocnění, ale nebrání relapsu mimo pánev. Podle randomizované studii 206 pacientů (obsah PSA 10-40 ng / ml, Gleason index - ne méně než 7 nebo nádoru je zahájena na kapsle; střední doba pozorování - 4,5 let), připojení po dobu 6 měsíců na hormonální terapii ozařováním plánování objemový výrazně zlepšuje přežití a snižuje riziko úmrtí na rakovinu, a prodlužuje dobu před zahájením hormonální terapie.

Adjuvantní radioterapie rakoviny prostaty T ₃

Použití adjuvant radiační terapie je úspěšnější u pacientů s příznaky extrakapsulární prodloužení a pozitivních chirurgických okrajů, než u pacientů s invaze semenných váčků nebo metastáz lymphogenous. Pokud nádor přesahuje kapsli prostaty (pT3), riziko lokální rekurence dosahuje 10-50%. Jak bylo uvedeno výše, riziko závisí na úrovni PSA, Gleasonově indexu a přítomnosti nádorových buněk na okraji resekce. Pacienti sice dobře tolerují adjuvantní radioterapii: výskyt závažných komplikací z močových cest je možný v 3,5% případů; močová inkontinence a striktury v oblasti anastomózy se vyskytují méně často než bez ozařování. Pětiletá míra přežití bez recidivy je 12,2% (v kontrolní skupině - 51,8%).

Pokud se na 1 měsíc po úrovni chirurgie PSA pod 0,1 ng / ml a detekovaných klíčení kapslí nebo semenné váčky (Pt ₃ N ₀ ), nádorových buněk v resekce rozpětí je znázorněna adjuvantní radioterapie. Začíná bezprostředně po normalizaci močení a hojení ran (po 3-4 týdnech). Další možností je dynamické pozorování v kombinaci s ozařováním (při hladině PSA vyšší než 0,5 ng / ml). Vzhledem k tomu, že obsah PCA je vyšší než 1 ng / ml, účinnost radioterapie významně klesá. Dávka radiace do lůžka odebrané prostaty by měla být nejméně 64 Gy. Radiační terapie se obvykle provádí bezprostředně po operaci.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Radiační léčba nádorů T _3-4 N ₀ M ₀ a T _1-4 N ₁ M ₀

Bohužel, navzdory úspěchům včasné diagnostiky, jsou takové nádory v Rusku pozorovány častěji než v rozvinutých zemích. Vzhledem k vysokému riziku expozice mikrometastazovaniya oblasti by měla zahrnovat nejen zvyšuje (N ₁ ), ale také externě nezměněné pánevních lymfatických uzlin (N ₀ ). Izolované použití radioterapie je v takových případech neúčinné, a proto se s ohledem na hormonálně závislou povahu PCa kombinuje s hormonální terapií.

Mnoho studií potvrdilo, tu výhodu, že kombinované léčby: snižuje riziko vzdálených metastáz (zničením mikrometastáz), posílení vliv na primárním nádoru - potenciální zdroj nových metastáz (posílením apoptózu radiace na pozadí).

Preventivní záření pánevních lymfatických uzlin

Metastáza v pánevních lymfatických uzlinách zhoršuje prognózu, nicméně randomizované studie provedené v 70. A 80. Letech nepotvrdily účinnost jejich preventivního ozařování. Radiační expozice lymfatických uzlin neovlivňuje riziko lokální recidivy a přežití. Odhadněte riziko metastáz do lymfatických uzlin pomocí nomogramů Partina a zvláštního vzorce;

Riziko metastáz (%) = 2/3 PSA + (Gleasonův index 6) x 10.

Biopsie lymfatických uzlin v průběhu laparoskopie nebo laparotomie je také možná.

Modulace intenzity záření

Modulace intenzity ozáření dovoluje zvýšení dávky 80 Gy při rovnoměrné distribuce v nádoru a bez dalšího poškození zdravých tkání. Největší zkušeností s používáním modulace je Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku: v letech 1996-2001, 772 pacientů dostalo radioterapii v dávce 81-86,4 Gy. Při průměrné době sledování 2 roky (6-60 měsíců) bylo riziko vzniku mírné radiační proctitidy 4%, cystitida 15%; tříleté přežití bez relapsu při nízkém, středním a vysokým rizikem -, respektive 92, 86 a 81%, přičemž tento způsob umožňuje zvýšit zlomek záření, čímž se snižuje doba léčby (např., 70 Gy je dodáván 28 frakcí 2,5 Gy v 5,5 týdnech) .

Komplikace radioterapie pro rakovinu prostaty

Pravděpodobnost postradiation komplikací je závislá na zvolené radiační dávku techniky, objem ozařované tkáně, a tolerance (radiosenzitivity) podrobeny ozáření zdravých tkání, obvykle označit ostré vedlejším reakcím (během expozice tříměsíční) a pozdní záření komplikace (mající dobu 1 měsíce před rok po expozici). Akutní reakce (proktitida, průjem, krvácení, porucha dizuricheskie) testován během 2-6 týdnů po ukončení ozařování.

Před začátkem ozařování požadovaného hlásit pacienty před rizikem pozdních komplikací záření v močových cest a gastrointestinálního traktu (GIT), stejně jako erektilní dysfunkce. . Při zkoušce Evropské organizace pro výzkum a léčbu nádorů (EOKTS) strávený v 1987-1995, 415 pacientů (90% z nich - s nádory T _3-4 ) byla získána v radioterapii v dávce 70 Gy; pozdní komplikace byly zaznamenány u 377 pacientů (91%). Komplikace mírné závažnosti (změny v močových cest a gastrointestinálního traktu, lymphostasis dolních končetin) byly pozorovány u 86 pacientů (23%) v 72 pacientů byly mírné, a 10 - těžké a 4 pacienti (1%) - fatální. Obecně, navzdory těmto úmrtím byly těžké pozdní komplikace vzácné - méně než 5% pacientů.

Podle průzkumu pacientů byla radioterapie s volumetrickým plánováním a modulací intenzity méně pravděpodobné, že by způsobila impotenci než chirurgická léčba. Nedávná meta-analýza ukázala, že pravděpodobnost, že udržení erekce jeden rok po zevní radioterapii, prostatektomie se zachováním kavernózních nervů a běžný provoz je v tomto pořadí 55, 34 a 25%, v analýze studií s sledování, tyto údaje více než dva roky klesla na 52, 25 a 25%, tj. Mezera mezi radiační terapií a chirurgií se zvýšila.

[17], [18]