Rentgenová anatomie kostry

Kostra prochází složitou vývojovou cestou. Začíná formováním pojivové tkáňové kostry. Od druhého měsíce nitroděložního života se ta postupně transformuje na chrupavčitou kostru (chrupavčitým stádiem neprochází pouze lebeční klenba, obličejové kosti a klíční kosti). Poté dochází k dlouhému přechodu z chrupavčité do kostní kostry, který je v průměru dokončen do 25. roku věku. Proces osifikace kostry je dobře zdokumentován pomocí rentgenových snímků.

U novorozence většina kostí ještě nemá na svých koncích centra osifikace a je tvořena chrupavkou, takže epifýzy nejsou na rentgenových snímcích viditelné a rentgenové kloubní štěrbiny se jeví neobvykle široké. V dalších letech se centra osifikace objevují ve všech epifýzách a apofýzách. Srůstání epifýz s metafýzami a apofýz s diafýzami (tzv. synostóza) probíhá v určitém chronologickém pořadí a zpravidla je relativně symetrické na obou stranách.

Analýza tvorby center osifikace a načasování synostózy má v radiační diagnostice velký význam. Proces osteogeneze může být z nějakého důvodu narušen a poté dochází k vrozeným nebo získaným anomáliím ve vývoji celé kostry, jednotlivých anatomických oblastí nebo jednotlivé kosti.

Pomocí radiologických metod lze identifikovat různé formy poruch osifikace skeletu: asymetrii ve vzhledu osifikačních bodů.

Mezi širokou škálou kostí (lidé jich mají více než 200) je obvyklé rozlišovat trubkovité (dlouhé: pažní kost, kosti předloktí, stehenní kost, holenní kosti; krátké: klíční kosti, články prstů, metakarpální a metatarzální kosti), houbovité (dlouhé: žebra, hrudní kost; krátké: obratle, karpální kosti, metatarzální a sezamové kosti), ploché (kosti lebky, pánve, lopatky) a smíšené (kosti lebeční báze) kosti.

Poloha, tvar a velikost všech kostí se jasně odrážejí na rentgenových snímcích. Vzhledem k tomu, že rentgenové záření je absorbováno převážně minerálními solemi, snímky ukazují převážně husté části kosti, tj. kostní trámy a trabekuly. Měkké tkáně - periost, endost, kostní dřeň, cévy a nervy, chrupavka, synoviální tekutina - za fyziologických podmínek neposkytují strukturální rentgenový obraz, stejně jako fascie a svaly obklopující kost. Všechny tyto útvary jsou částečně rozlišeny na sonogramech, počítačových a zejména magneticko-rezonančních tomogramech.

Kostní trabekuly houbovité hmoty se skládají z velkého počtu těsně sousedících kostních destiček, které tvoří hustou síť připomínající houbu, což je základem pro název tohoto typu kostní struktury - houbovitá. V kůře jsou kostní destičky uspořádány velmi hustě. Metafýzy a epifýzy se skládají převážně z houbovité hmoty. Ta na rentgenovém snímku dává zvláštní kostní vzor, složený z propletených kostních trabekul. Tyto kostní trabekuly a trabekuly jsou uspořádány ve formě zakřivených destiček spojených příčnými příčkami nebo mají tvar trubic, které tvoří buněčnou strukturu. Poměr kostních trabekul a trabekul k prostorům kostní dřeně určuje strukturu kosti. Na jedné straně je určen genetickými faktory a na druhé straně v průběhu života člověka závisí na povaze funkční zátěže a je do značné míry určen životními podmínkami, prací a sportovními aktivitami. Na rentgenových snímcích tubulárních kostí se rozlišují diafýzy, metafýzy, epifýzy a apofýzy. Diafýza je tělo kosti. Dřeňový kanál je v celé své délce výrazný. Je obklopen kompaktní kostní hmotou, která způsobuje intenzivní rovnoměrný stín podél okrajů kosti - její kortikální vrstva, která se směrem k metafýzám postupně ztenčuje. Vnější obrys kortikální vrstvy je ostrý a zřetelný, v místech úponu vazů a svalových šlach je nerovný.

Apofýza je kostní výběžek poblíž epifýzy, který má samostatné osifikační jádro; slouží jako místo vzniku nebo úponu svalů. Kloubní chrupavka na rentgenových snímcích nevrhá stín. V důsledku toho se mezi epifýzami, tj. mezi kloubní hlavicí jedné kosti a glenoidní dutinou druhé kosti, určí světlý pás zvaný rentgenová kloubní štěrbina.

Rentgenový snímek plochých kostí se výrazně liší od snímku dlouhých a krátkých trubkovitých kostí. V lebeční klenbě je houbovitá hmota (diploická vrstva) dobře diferencovaná, ohraničená tenkými a hustými vnějšími a vnitřními ploténkami. V pánevních kostech je rozlišena struktura houbovité hmoty, na okrajích pokrytá poměrně výraznou kortikální vrstvou. Smíšené kosti na rentgenovém snímku mají různé tvary, které lze správně posoudit pořízením snímků v různých projekcích.

Zvláštností CT je obraz kostí a kloubů v axiální projekci. Počítačové tomogramy navíc zobrazují nejen kosti, ale i měkké tkáně; je možné posoudit polohu, objem a hustotu svalů, šlach, vazů, přítomnost hnisových akumulací, nádorových bujení atd. v měkkých tkáních.

Extrémně účinnou metodou vyšetření svalů a vazivového aparátu končetin je sonografie. Ruptury šlach, léze jejich manžet, výpotek v kloubu, proliferativní změny synoviální membrány a synoviální cysty, abscesy a hematomy v měkkých tkáních - to zdaleka není úplný seznam patologických stavů zjištěných ultrazvukovým vyšetřením.

Zvláštní pozornost si zaslouží radionuklidová vizualizace skeletu. Provádí se intravenózním podáním techneciem značených fosfátových sloučenin (99mTc-pyrofosfát, 99mTc-difosfonát atd.). Intenzita a rychlost zabudování RFP do kostní tkáně závisí na dvou hlavních faktorech - množství průtoku krve a intenzitě metabolických procesů v kosti. Zvýšení i snížení krevního oběhu a metabolismu nevyhnutelně ovlivňuje úroveň zabudování RFP do kostní tkáně, a proto se odráží na scintigramech.

Pokud je nutné provést vyšetření cévní složky, používá se třístupňová metoda. V 1. minutě po intravenózní injekci radiofarmaka se do paměti počítače zaznamená fáze arteriálního oběhu a od 2. do 4. minuty následuje dynamická série „krevního poolu“. Toto je fáze celkové vaskularizace. Po 3 hodinách se vytvoří scintigram, což je „metabolický“ obraz kostry.

U zdravého člověka se radiofarmakum hromadí v kostře relativně rovnoměrně a symetricky. Jeho koncentrace je vyšší v růstových zónách kostí a oblasti kloubních ploch. Na scintigramech se navíc objevuje stín ledvin a močového měchýře, protože asi 50 % radiofarmaka se ve stejném období vyloučí močovými cestami. Pokles koncentrace radiofarmaka v kostech je pozorován v případě anomálií vývoje skeletu a metabolických poruch. Jednotlivé oblasti slabé akumulace („studená“ ložiska) se nacházejí v oblasti kostních infarktů a aseptické nekrózy kostní tkáně.

Lokální zvýšení koncentrace radiofarmak v kosti („horká“ ložiska) je pozorováno u řady patologických procesů – zlomenin, osteomyelitidy, artritidy, nádorů, ale bez zohlednění anamnézy a klinického obrazu onemocnění je obvykle nemožné rozluštit povahu „horkého“ ložiska. Technika osteoscintigrafie se tedy vyznačuje vysokou citlivostí, ale nízkou specificitou.

Závěrem je třeba poznamenat, že v posledních letech se radiační metody široce používají jako součást intervenčních postupů. Patří mezi ně biopsie kostí a kloubů, včetně biopsie meziobratlových plotének, sakroiliakálního kloubu, periferních kostí, synoviálních membrán, periartikulárních měkkých tkání, dále injekce léčivých přípravků do kloubů, kostních cyst, hemangiomů, aspirace kalcifikace z hlenových vaků, embolizace cév u primárních a metastatických kostních nádorů.