Reumatická horečka

Revmatická horečka (PL) - post-infekční komplikace streptokokem hltanu nebo zánět mandlí v predisponovaných jedinců s rozvojem autoimunitní odpovědi na epitopy streptokok skupiny A a zkřížená reaktivita s podobnými epitopy lidských tkání (srdce, kloubů, centrálního nervového systému).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie revmatické horečky

Epidemiologie revmatické horečky úzce souvisí s epidemiologií A streptokokových infekcí horních cest dýchacích. Vysoká hladina revmatické horečky začala klesat ještě před použitím antibiotik v klinické praxi, používání antibiotik od roku 1950 tento proces rychle urychlilo. Ve vyspělých zemích klesá výskyt revmatické horečky ze 100-250 na 0,23-1,88 na 100 000 obyvatel. Nicméně přibližně 12 milionů lidí trpí v současné době revmatickou horečkou a revmatickou chorobou srdeční. Většina z nich žije v rozvojových zemích, kde je výskyt rakoviny plic je v rozmezí od 1,0 na 100 000 obyvatel v Kostarice, 72,2 na 100 000 obyvatel ve Francouzské Polynésii, 100 100 000 u Súdánu a 150 na 100 000 v Číně , V některých oblastech, jako je například Havana (Kuba), Costa Rica, Káhira (Egypt), Martinik a Guadeloupe, které byly zavedeny programy prevence, poznamenat, výrazné snížení úmrtnosti, výskyt a závažnost rakoviny plic a RBS. Socioekonomické ukazatele a faktory prostředí hrají nepřímou, ale důležitou roli v prevalenci a závažnosti revmatické horečky a RBS. Faktory, jako je nedostatek zdrojů pro zajištění kvality zdravotní péče, nízká úroveň povědomí o nemoci ve společnosti, obsazování populace, mohou významně ovlivnit výskyt v populaci. Revmatická horečka však není problém pouze v sociálně a ekonomicky znevýhodněných populacích. To bylo prokázáno lokálním ohniskem revmatické horečky. Zaznamenané v letech 80-90. XX století. V některých oblastech USA, Japonska a mnoha dalších rozvinutých zemích světa.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Příčiny akutní revmatické horečky

Etiologický vztah mezi infekcemi vyvolanými BSCA a následným rozvojem akutní revmatické horečky (ARF) je dobře znám. Přes nedostatek důkazů o přímé zapojení streptokoky skupiny A v poškození tkáně u pacientů s akutní revmatické horečky, existuje značný epidemiologický důkaz imunologické BGSA nepřímé zapojení do zahájení onemocnění:

• ohniska revmatické horečky těsně sledují každou epidemii anginy pectoris nebo šarlami;
• adekvátní léčba zdokumentované streptokokové faryngitidy výrazně snižuje počet následných záchvatů revmatické horečky;
• vhodná antimikrobiální profylaxe zabraňuje opakování onemocnění u pacientů podstupujících ARV;
• Přítomnost zvýšených titrů u alespoň jedné z protilátek proti streptokokům u většiny pacientů s ORL.

Revmatická horečka a revmatická onemocnění srdce jsou pozorovány pouze po infekcí horních cest dýchacích způsobených Streptococcus skupiny A. I když se beta-hemolytické streptokoky séroskupin B, C, O a P může způsobit zánět hltanu a být spouští imunitní odpověď hostitele, které nejsou spojeny s etiologií rakoviny plic.

Streptokoková faryngitida / tonzilitida je jedinou infekcí spojenou s ARF. Například existuje mnoho popisy propuknutí kožních streptokokové infekce (impetigo, erysipel), které byly příčinou post-streptokokové glomerulonefritidy, ale nikdy - způsobit revmatická horečka.

Kmeny Streptococcus skupiny A kolonizující kůži se lišily od kmenů, které způsobily revmatickou horečku. Bakteriální genetické faktory mohou být důležitým determinantem místa výskytu streptokokové infekce skupiny A. Struktura antigeny kódující m- a M-jako povrchové proteiny Streptococcus, uznávané a označeny A až E. Hltanu kmeny mají strukturu A-C, zatímco všechny kmeny mají kožní D a E strukturu.

Dalším faktorem ovlivňujícím lokalizaci hrdla může být SD44 receptor příbuzný protein do kyseliny hyaluronové, který slouží jako receptor pro Streptococcus hltanu skupině A. Tento experiment ukázal, že po intranazálním podání streptokoky skupiny kolonizovat orofaryngu a normální myší ani kolonizovat transgenní myši nevyjadřuje SD44.

Mnoho teorií se snaží vysvětlit, proč je akutní revmatická horečka spojena pouze se streptokokovou faryngitidou, ale stále neexistuje přesné vysvětlení. Skupina streptokoků A je rozdělena do dvou hlavních tříd, základem pro toto rozdělení je rozdíl v C-sekvencích M-proteinu. Jedna třída je spojena se streptokokovou faryngální infekcí, druhá (s některými výjimkami) s kmeny, které nejčastěji způsobují impetigo. Charakteristické vlastnosti streptokokových kmenů jsou proto rozhodující pro zahájení onemocnění. Hltanu infekce s jeho zapojení velkého počtu samotné lymfatické tkáně, může být důležité pro iniciaci abnormální humorální odpověď na mikrobiální antigeny tvoří zkříženou reaktivitu s tkání. Kožní kmeny mohou kolonizovat hltan, ale nejsou schopny vyvolat takovou silnou imunologickou odpověď na M-protein jako faryngální kmeny.

Revmatická horečka je nesprávná imunitní odpovědi na faryngitidy způsobené Streptococcus skupiny A. Klinické příznaky odezvy a její exprese v konkrétního jedince závisí na virulenci mikroorganismu, genetické náchylnosti hostitele, a „vhodné“ prostředí.

Jedním z dobře studovaných determinantů bakteriální virulence je M-protein. Streptokoková M proteinem, který je na povrchu streptokokových buněk a má strukturní homologii s myosin kardiomyocytů, stejně jako jiné molekuly: tropomyosin, keratin, laminin. Předpokládá se, že tato homologie je zodpovědná za histologické změny v akutní revmatické karditidě. Například laminin, extracelulární matricový protein vylučovaný endotelovými buňkami obklopujícími srdeční chlopně, je důležitou součástí struktury ventilu. Slouží také jako cíl pro polyreaktivní protilátky, které "rozpoznávají" M-protein, myosin a laminin.

Z více než 130 identifikovaných typů M protein spojený s revmatická horečka M-typy, jako je 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 a 24. Předpokládá se, že tyto typy M-streptokoky skupiny A mají revmatogennym potenciál. Tyto sérotypy jsou obvykle obtížně zapouzdřitelné a vytvářejí velké slizniční kolonie bohaté na M-protein. Tyto vlastnosti zvyšují schopnost bakterií přilnavost tkáně a odolnost proti fagocytóze v hostiteli.

Dalším faktorem virulence jsou streptokokové superantigeny. Jedná se o jedinečnou skupinu glykoproteinových děr, která mohou vázat molekuly třídy II hlavního histokompatibilního komplexu na receptory T-lymfocytů V, což simuluje vazbu antigenu. T-lymfocyty se proto stávají citlivé na antigen-nešpecifickou a autoreaktivní stimulaci. V patogenezi revmatické horečky jsou některé fragmenty M-proteinu a streptokokový erytrogenní exotoxin považovány za superantigeny. Streptokokový erytrogenní toxin se může chovat jako superantigen pro B-buňky, což vede k tvorbě autoreaktivních protilátek.

Vývoj revmatické horečky vyžaduje také genetickou predispozici makroorganismu. To je v současné době jediné vysvětlení skutečnosti, že revmatická horečka se vyskytuje pouze u 0,3-3% jedinců s akutní A streptokokovou faryngitidou. Koncepce genetické predispozice RL intrikuje výzkumníky již více než 100 let. Celou tu dobu se předpokládalo, že gen onemocnění má autosomální dominantní způsob přenosu, autozomálně recesivní, nebo se jen omezený přenos genu penetrace je spojena s sekrečním stavem krevních skupin. Znovu se objevil zájem o genetiku ARF v souvislosti s objevem komplexní histokompatibility u lidí. Studie naznačují, že imunitní reakce je geneticky řízen, a tudíž je zde vysoká reaktivita na buněčné stěny streptokokové antigenu exprimovanému samostatným gen je recesivní a nízká reaktivita vyjádřeny jediným dominantním genem. Moderní údaje potvrzují, že genetická kontrola nízké odpovědi na streptokokový antigen je úzce spjata s antigeny histokompatibility třídy II. Avšak vztah mezi náchylností k revmatické horečce a antigeny třídy II HLA se velmi liší v závislosti na etnických faktorech. Například DR4 je častější u pacientů s RL - Kavkazany; DR2 - u černochů, DR1 a DRw6 - u pacientů z Jižní Afriky; DRS se častěji objevuje u pacientů s RL z Indie (kteří také vykazují nízkou incidenci DR2); DR7 a DW53 - u pacientů z Brazílie; DQW2 - pro Mongoloidy. S největší pravděpodobností se tyto geny nacházejí vedle genu pro predispozici k revmatické horečce, možná ve stejném místě, ale nejsou totožné.

O něco později u pacientů s rakovinou plic byly identifikovány alloantigepy povrchu B-lymfocytů, pojmenované alloantigeny D8 / 17 monoklonální protilátku název klonu, které byly izolovány. Podle světových dat je alloantigen B-lymfocytů D8 / 17 infikován u 80-100% pacientů s ORL a pouze u 6-17% zdravých jedinců. Účast alloantigenových B-lymfocytů pacientů v patogenezi revmatické horečky je nadále studována. Je nejpravděpodobnější, že předispozice k ORL je polygenní a antigen D8 / 17 může být spojen s jedním z genů odpovědných za predispozici; další může být histokompatibilní komplex kódující DR antigeny. Přestože neexistuje přesné vysvětlení, zvýšené množství D8 / 17 pozitivních B lymfocytů je známkou zvláštního rizika akutní revmatické horečky.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneze revmatické horečky

Streptokoková infekce je zahájena vazbou ligandů povrchu bakterií ke specifickým receptorům hostitelských buněk a následné zahrnutí konkrétních procesech adheze, kolonizace a invaze. Vazba ligandy povrchové bakterie na povrchu receptory hostitele - klíčovou událostí v kolonizaci hostitelském organismu, je iniciován streptokokové fibronektinu a fibronektinu vázající proteiny. Streptokoková kyselina lipoteichoová a M-protein také hraje důležitou roli v bakteriální adheze. Hostitelský organismus reaguje na streptokokové infekce opsonizace a fagocytózy. Streptokokové infekce u geneticky vnímavých organismu za vhodných okolních podmínek vede k aktivaci antigeny lymfocytů T a B a streptokokové superantigenu, což zase přispívá k produkci cytokinů a protilátek zaměřených proti streptokokové N-acetyl-beta-D-glukózy (sacharidů) a myosinu.

Má se za to, že poškození antikarbogidratnymi protilátek endotel ventilu vede ke zvýšené produkci adhezních molekul a příliv aktivovaných buněk CD4 + a CD8 + T. Porušení integrity valvulární výsledků endotelu expozice subendotheliálních struktur (vimentin, lamininu a chlopenních intersticiálních buněk), který usnadňuje vývoj „řetězová reakce“ degradace ventilu. Po zapojení do zánětu chlopně procesu ze nově vytvořené mikrocév infiltraci dochází ventil endotelu T buňky, udržování procesu zlomenin ventilu. Přítomnost T buněk infiltrace i na starých mineralizovaných lézí slouží jako indikátor poškození vytrvalost a progrese onemocnění ventilu. Pod vlivem prozánětlivých cytokinů vedou ventilové články a jiné komponenty ventilu k "nesprávné obnově" ventilu.

Výše popsaná patogenní mechanismus je s největší pravděpodobností však doposud neexistuje žádný přímý a jednoznačný důkaz patogenetické role křížově reagujících protilátek in vivo a není vhodný zvířecí model pro studium revmatické horečky.

V letech 2000-2002, Evropské kardiologické společnosti zveřejněny údaje o možné roli virů a spouštěcí napětí, proteiny tepelného šoku (teplo stresové proteiny) v tvorbě opakování revmatické horečky a revmatické nemoci srdce, ale tato teorie stále vyžaduje další studium.

Moderní chápání revmatické horečky je tedy založeno na poznání etiologické role BGA a dědičné náchylnosti k onemocnění, která je realizována anomálií imunitní reakce organismu.

Symptomy revmatické horečky

Rheumatická horečka se objevuje formou záchvatů. U 70% pacientů s revmatickými dotací zimnice, klinických a laboratorních dat pro 8-12 týdnů, na 90 95% - 12-16 týdnů, a pouze u 5% pacientů útok trvá déle než 6 měsíců, to znamená, trvá dlouhý nebo chronický průběh. Jinými slovy, ve většině případů má revmatický proces cyklický průběh a útok končí a průměr je 16 týdnů.

Více než polovina pacientů si stěžují na dušnost, nepravidelné bušení srdce, které se vyskytují na pozadí běžných příznaků revmatické horečky: únava, slabost, pocení, zvýšená tělesná teplota. Dospělí mohou mít bolest v srdci nejisté povahy.

Reumatická karditida, revmatoidní artritida, chorea, kruhový erytém a podkožní uzliny slouží jako diagnostické příznaky akutní revmatické horečky.

Podkožní uzliny a prstencový erytém

Podkožní uzliny a kruhový erytém jsou vzácné projevy revmatické horečky, vyskytují se v méně než 10% případů.

Podkožní uzliny - kolo, kompaktní, snadno přemístitelné, bezbolestné velikost formace od 0,5 do 2 cm, často lokalizované na extensor povrchy loktů, kolen a dalších kloubů v týlní oblasti a podél šlachových pochev, to je zřídka v první útok revmatických horečka. Počet uzlů se pohybuje od jednoho do několika desítek, ale oni jsou obvykle 3-4. Předpokládá se, že jsou jednodušší nahmatat než vidět. Jsou uloženy od několika dnů do 1-2 týdnů, nejméně - více než měsíc. Podkožní uzliny jsou téměř vždy spojena se zapojením srdce a detekována častěji u pacientů s těžkou carditis.

Prstencové erytém - přechodný prstencové skvrny s světle centra, obvykle se vyskytující na trupu, krku a proximálních koncích. Prstencový erytém nikdy není lokalizován na obličeji. V souvislosti s pomíjivosti změn a nedostatku souvisejících příznaků erythema annulare může být vynechán, pokud není specificky hledat, a to zejména v tmavé pleti pacientů. Jednotlivé prvky se objevují a mizí během několika minut nebo hodin, někdy změnou tvaru očí odborníka, sloučení s přilehlými prvky k vytvoření komplexní struktury (v některých pramenech jsou tak označovány jako „cigaretového kouře kruhu“). Prstencová erytém se obvykle objeví na začátku revmatické horečky, ale může přetrvávat nebo se obnoví po celé měsíce nebo dokonce roky, zbývající po další příznaky odezní nemoc; Není ovlivněna protizánětlivou léčbou. Tento kožní jev je spojen s kardiitis, ale na rozdíl od subkutánních uzlů, ne nutně těžkých. Uzlíky a prstencový erytém jsou často kombinovány.

Erytém annulare není specifická pro revmatické horečky, to je také popsána v sepsi, alergické reakce na léky, glomerulonefritidy a děti bez diagnostikovaných onemocnění. Je třeba odlišit od toxických zarudnutí u pacientů s horečkou a vyrážka v juvenilní idiopatické artritidy. Prstencová erytém s lymskou boreliózou (chronická erythema migrans) můžete také připomenout prstencový erytém s revmatickou horečkou.

Klinická malá kritéria pro revmatickou horečku

Bolesti kloubů a horečka jsou označovány jako „malých“ klinickými projevy revmatické horečky diagnostická kritéria T. Jones, ne proto, že jsou méně časté než oni byli pět velkých kritéria, ale protože mají nižší diagnostickou specifičnost. Horečka nastane a začátek téměř všechny revmatické horečky a je obvykle 38,4-40 C. Zpravidla, existují rozdíly v průběhu dne, ale je charakteristická křivka teploty. Děti, které mají jen náznak artritidy bez karditidy může mít teplotu na nízké kvality, a pacienti s „čistým“ chorea afebrilní. Horečka zřídka trvá více než několik pedů. Artralgie bez objektivních změn se často vyskytuje u revmatické horečky. Bolest se obvykle vyskytuje u velkých kloubů, a může být zanedbatelný a velmi silný (až nemožnost pohybu), to může být udržována od několika dnů až týdnů, které se liší intenzitou.

I když bolest břicha a krvácení z nosu uvést do přibližně 5% pacientů s rakovinou plic, nejsou považovány za součást kritérií T. Jones kvůli nedostatku specifičnosti těchto symptomů. Mohou však být klinickou hodnotu, protože existuje několik hodin nebo dní před vývojem velkých radarových obrazovek, bolesti břicha je obvykle lokalizován v nadbřišku oblasti nebo umbilikální, mohou být doprovázeny symptomy ochrany svalů a často simuluje různá akutní onemocnění dutiny břišní.

[20], [21], [22], [23],

Klinické pozorování

Pacientka S., 43 let, je konzultována v centru moskevského revmatologického centra dne 20.01.2008, kde je poslána z městského poliklinika, aby objasnila diagnózu.

Při vyšetření si stěžovala na celkovou slabost, pocení, rychlou únavu, dušnost s fyzickou námahou. V prosinci 2007 podstoupila akutní faryngitidu, kvůli které nedostala antibakteriální léčbu. Po 3-4 týdnech byly bušení srdce a dušnost při nízké námaze, bolest prekordium různé povahy, zvýšení tělesné teploty na 37,2 ° C, zvýšení ESR 30 mm / h.

Z historie víme také, že dítě je sledován kardiologem pro primární prolaps mitrální chlopně, neustále poslouchal a pozdnesistolichesky zvuku mezodiastolichesky tlačítkem myši nad horní srdečního poslech. Během posledního měsíce kardiolog zaznamenal rostoucí systolický šelest s pořízením pansystolic zvuk, který se stal základem pro podezření z revmatické horečky a pokyny pro konzultace v revmotsentr.

Objektivně: kůže normální barvy, normální výživa. Nedostatek periferního edému. Tonsily hypertrofované, uvolněné. V plicích vezikulární dýchání nebylo slyšet sípání. Hranice relativní tuposti srdce nejsou rozšířeny. Útlum I tón přes vrchol, je auscultated pansystolic hluk od vyzařující do levého podpaží a interskapulární region 5. Gradací a systolický šelest trikuspidální chlopně a plicnice 3. Gradací. Extracosyst. Srdeční frekvence - 92 za minutu, krevní tlak - 130/70 mm Hg. Břicho je měkké, bezbolestné, když je hmatané. Perkutánní játra a slezina nejsou zvětšeny.

Klinický krevní test od 16.01.08: Hb ~ 118 g / l, leukocyty - 9,4x10 ⁹ / l, ESR - 30 mm / h

Obecná analýza moči ze 16.01.08 bez patologických změn. V imunologické analýze krve z 16.01.08: C-reaktivní protein - 24 mg / l, antistreptolysin-O-600 ED.

Na EKG - normální poloha elektrické osy srdce, rytmus sinusů, srdeční frekvence - 70 za minutu, jednotlivé atriální extrasystoly, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Při Dopplerovská echokardiografie z 20.01.08 obou prolaps mitrální chlopně do dutiny levé síně, hrana těsnění přední chlopně v jejich pohybu v opačném. Vláknité kroužek - 30 mm, otvor velikosti 39x27 mm, gradient vrchol - 5,8 mmHg, mitrální regurgitace 3. Stupeň. Levé síni 44 mm, dilatace levé komory: konečný diastolický rozměr (EDD) - 59 mm, ukončenou systolický rozměr (DAC) - 38 mm, konečný diastolický objem (EDV), - 173 ml, objem koncové systoly (CSR) - 62 ml, objem šoku - 11 ml, ejekční frakce (FB) - 64%. Aorta 28 mm, nezměněná. Aortální trikuspidální chlopeň, malé hrana těsnicí pásy mezikruží - 24 mm, špička tlakový gradient - 4 mm Hg Pravá síň - 48 mm, pravé komory - dilatace malé (rovnající se doleva objemově) a konstrukční tlak - 22 mm Hg Plicní tepny mírně rozšířena, plicní ventil se nezmění, vláknitá kroužek - 29 mm, systolický tlakový gradient ve ventilu plicní tepny - 3 mm. Hg, neexistuje žádná regurgitace. Tricuspidální ventil prolapsuje, vláknitý kroužek je 30 mm, stupeň 1 je riguritizace. Závěr: prolaps obou letáků mitrální chlopně, hrana těsnění mitrální a aortální ventily, mitrální regurgitace třetího stupně, trikuspidální regurgitace, 1. Stupeň, dilataci srdečních komor.

S ohledem na degradace komunikačního stavu pacienta s anamnézou akutní faryngitidy a důkazů o převedené A-streptokoková infekce (identifikace vysokým titrem antistreptolysinu-G) získat existující hluk systolický přes vrchol srdce, jakož i kardiomegalii, detekovány echokardiografii, zvýšení úrovně C-reaktivního proteinu a zvýšení ESR byl diagnostikován s „akutní revmatické horečky: Card mírná (mitrální a aortální dicliditis). Mitrální regurgitace třetího stupně. Tricuspid regurgitace 1. Stupně. Nadzheludochkovaya extrasystoly. NK 1 st, II FC. "

Pacient byl hospitalizován na GKB № 52, které byly léčeny streptokokové infekce amoxicilin po dobu 10 dnů v dávce 1500 mg / den, diklofenak v dávce 100 mg / den po dobu 14 dnů a pozorovat přísný klid na lůžku po 2 týdnech se další expanze zatížení režimu . Stav pacienta se zlepšil, velikost srdce se snížila. V době vyhoštění z ambulance pro ambulantní péči pacient nepředložil žádné stížnosti. V analýze krevní ESR byl 7 mm / h, C-reaktivní protein - 5 mg / l, Antistreptolysin-O - méně než 250 IU. Sekundární prevence revmatické horečky byla zahájena v dávce benzylpenicilinu benzathin 2400000 U svalu jednou za 1 až 4 týdnů, což se doporučuje provádět v průběhu příštích 10 let.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Klasifikace revmatické horečky

V současnosti Ruská federace přijala národní klasifikaci revmatické horečky.

Klasifikace revmatická horečka (RDA, 2003)

Klinické možnosti	Klinické příznaky		Výsledek	Stavy poruchy oběhu (NK)
	Základní	Dodatečně		CSR *	NYHA **
Akutní revmatická horečka Opakovaná revmatická horečka	Cardith Artritida Chorea Erythema ring-shaped	Horečka Artralgie Abdominální syndrom Serozity	Obnova Rheumatická srdeční choroba bez srdečního onemocnění *** srdeční onemocnění ****	0	0
				I	I
				IIA	II
				IIBB	III
				III	IV

• * Podle klasifikace ND, Strazhesko a V.Kh., Vasilenko.
• ** Funkční třída srdečního selhání podle klasifikace New Yorku.
• *** Mohou existovat post-zánětlivá okrajová fibróza chlopňových chlopní bez regurgitace, která je specifikována pomocí echokardiografie.
• **** Za předpokladu, že „detekovaný první srdeční choroby, musí být možné vyloučení jiných příčin jejího vzniku (infekční endokarditidu, primární antifosfolipidový syndrom, degenerativní kalcifikaci ventilů geneze a kol.).

[36], [37], [38], [39]

Diagnóza revmatické horečky

V historii pacientů s podezřením na revmatické nemoci srdce je nutné popsat podrobně rodiny a sexuální historii určit přítomnost revmatické horečky mezi blízkými příbuznými a potvrzení dokumentární diagnózy a stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti dokumentované tonzilofaryngitidy, spála, zánět středního ucha, rýma, lymfadenitida perednesheynyh lymfatických uzlin pro posledních 2-3 týdnů. Rovněž je třeba zvážit přítomnost rizikových faktorů:

• dědičná predispozice (detekce specifického antigenu B-lymfocytů D8 / 17, stejně jako vysoká prevalence antigeny třídy II systému NLA);
• "Zranitelný" věk;
• vytížení;
• neuspokojivé bydlení a hygienické a hygienické životní podmínky (malý obytný prostor, velké rodiny);
• nízká úroveň lékařské péče,

V současné době v souladu s doporučeními WHO jako mezinárodními diagnostickými kritérii pro revmatickou horečku T. Jonese revidovanou v roce 2004

Diagnostická kritéria pro revmatickou horečku

Velké kritéria		Malá kritéria				Data potvrzující předchozí A-streptokokovou infekci
Karditida Migrační polyartritida Chorea Sydengam (malá chorea) Prstencový erytém Subkutánní revmatické uzliny		Klinické: artralgie, horečka Laboratoř: zvýšený obsah reaktantů akutní fáze - ESR, C-reaktivní protein Prodloužení intervalu PQ na EKG				Pozitivní A-streptokoková kultura izolovaná z krku nebo pozitivní test pro rychlé stanovení A-streptokokové hypertenze Zvýšené nebo zvyšující se titry streptokokových protilátek

Pro potvrzení primární útok nemoci vyžaduje velké i malé kritéria pro revmatické horečky, laboratorní abnormality a důkazy předchozího streptokokové infekce v souladu s doporučeními WHO z roku 2004 g .. V souvislosti s streptokokové infekce dvě velké kritérii nebo kombinace jedné velké a dva malé dostatečné důvody pro diagnózu revmatické horečky . Diagnóza re revmatická horečka u pacienta se zavedenými RBS mohou být umístěny pod malým kritérií ve spojení s Nedávné důkazy streptokokové infekce.

Kritéria pro diagnózu revmatické a revmatické choroby srdeční (WHO, 2004, založená na revidovaných kritériích T. Jonesa)

Diagnostické kategorie	Kritéria
0RL (a) Opakované záchvaty revmatické horečky u pacientů bez zavedených RBS (s) Opakované záchvaty revmatické horečky u pacientů se zavedenou RBS Revmatická chorea; latentní revmatické onemocnění srdce	Dvě velké nebo jedna velká a dvě malá zkouška + doklad o předchozí infekce způsobené skupiny A Streptococcus dvě velké nebo jedna velká a dvě malé test + doklad o předchozí infekce způsobené skupině A streptokok dvě menší kritéria + doklady o předchozím infekce způsobené streptokok skupiny A (s ) Jiné velké kritéria nebo důkazy o streptokokové infekci skupiny A se nevyžadují

(a) - Pacienti mohou mít polyartritidu (nebo pouze polyartralgii nebo monoartritidu) a několik (3 nebo více) jiných malých projevů, stejně jako důkazy nedávné infekce způsobené BHSA. Některé z těchto případů se mohou později dostat k radaru. Mohou být považovány za případy "možného RL" (pokud nejsou vyloučeny jiné diagnózy). V těchto případech se doporučuje pravidelná sekundární prevence. Tito pacienti by měli být sledováni a pravidelně vyšetřováni srdcem. Tento obezřetný přístup je zvláště důležitý pro pacienty s "zranitelným" stářím.

B) - infekční endokarditida by měla být vyloučena.

(c) - Někteří pacienti s opakovanými záchvaty nemusí plně splňovat tato kritéria.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Laboratorní diagnostika revmatické horečky

Při přítomnosti revmatické horečky v aktivní fázi se pomocí krevního testu objevuje nárůst nespecifických "indexů akutní fáze", který zahrnuje:

• neutrofilní leukocytóza (nejvýše 12 000 až 15 000);
• dysproteinémie se zvýšením hladiny a-2 a y-globulinů;
• zvýšení ESR (již v prvních dnech onemocnění);
• zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu (od prvních dnů onemocnění).

Bakteriologické vyšetření tlustého tamponu umožňuje detekci BGSA, ale nerozlišuje aktivní infekci a streptokokový transport.

Důkazy nedávno streptokoková infekce je streptokokové titry protilátek vzrostou stanoví v párových sér, ke které dochází během prvních měsíců od počátku se udržuje, obvykle po dobu 3 měsíců, normalizace po 4-6 měsících.

Normální, hraniční a vysoký počet streptokokových protilátek

Protilátky	Tituly, jednotka / ml
	Normální	Hraniční	Vysoká
ASL-0	<250	313-500	> 625
LRA	<250	330-500	> 625
Ptejte se	<200	300-500	> 600
ADNK-8	<600	800-1200	> 1200

Instrumentální diagnostika revmatické horečky

Při studii EKG dokáže detekovat vedení a poruchy rytmu: přechodný atrioventrikulární blok (prodloužení PQ) z 1., 2. Menší míře, arytmie, změny zubů T v důsledku snížení jeho amplitudy až do výskytu negativních zubů. Tyto změny EKG se vyznačují nestabilitou a během léčby rychle zmizí.

Fungocardiografická studie pomáhá upřesnit auskultaci srdce a může být použita k objektivizaci změn v tónech a hluku během dynamického pozorování.

Rentgenogram hrudníku se provádí k určení kardiomegalie a příznaků stagnace v malém kruhu krevního oběhu.

EchoCG kritéria endokarditidy mitrální chlopně jsou:

• clavate okrajové zhrubnutí mitrální chlopně;
• hypokinéza zadní mitrální chlopně;
• mitrální regurgitace;
• přechodné klenuté diastolické ohýbání přední mitrální chlopně.

Revmatická endokarditida aortální chlopně je charakterizována:

• ohnutí okrajů ventilů;
• přechodné prolapse ventilů;
• aortální regurgitace.

Je třeba si uvědomit, že izolované poškození aortální chlopně bez hluku mitrální regurgitace není charakteristické pro akutní revmatickou kardiitidu, ale nevylučuje její přítomnost.

Příklad formulace diagnózy

• Akutní revmatická horečka: karditida středního stupně (mitrální valvulitida), stupeň MP I, migrační polyartritida. NK 0, 0 FC.
• Akutní revmatická horečka: mírná karditida, chorea. NK 0, 0 FC.
• Re revmatické horečky: karditidy, těžkou RBS: kombinovaná mitrální srdeční choroby: mitrální nedostatečnosti mírného stenózou levé atrioventrikulární otevření mírné. NK IIA, II FC.

Léčba revmatické horečky

Hlavním cílem při léčbě revmatické horečky - odstranění beta-hemolytické streptokoky z nosohltanu, jakož i potlačení aktivity revmatického procesu a prevenci závažné formy deaktivace komplikace RL (RBS s onemocněním srdce).

Všichni pacienti s podezřením na akutní revmatickou horečku by měli být hospitalizováni, aby objasnili diagnózu a léčbu.

Léčba revmatické horečky

Od vzniku revmatické horečky je předepisována léčba peniciliny, která zajišťuje odstranění BGSA z nosohltanu. Z penicilinů se nejčastěji používá benzathin benzylpenicilin nebo fenoxymethylpenicilin. Doporučené denní dávky benzathin benzylpenicilinu: pro děti - 400 000 - 600 000. ED, dospělí - 1,2 - 2,4 milionu ED intramuskulárně jednou. Fenoxymethylpenicilin se doporučuje dospělým 500 mg orálně 3krát denně po dobu 10 dnů.

Algoritmus pro léčbu streptokokové faryngitidy:

• Fenoxymethylpenicilin (Ospen 750) 1,5 g / den, 10 dní: 500 mg (tablety) 3krát denně nebo 750 000 IU / 5 ml (sirup) 2krát denně.
• Amoxicilin 1,5 g / den, 10 dní: - 500 tisíc (tablety) 2-3 krát denně a uvnitř bez ohledu na příjem potravy.
• Benzathin benzylpenicilin je 1,2-2,4 milionu jednotek intramuskulárně. Doporučuje se určit, kdy:
  • pochybná kompatibilita pacientů s perorálním příjmem antibiotik;
  • přítomnost revmatické horečky v anamnéze u pacienta nebo příbuzného;
  • nepříznivé sociální a životní podmínky;
  • vypuknutí A streptokokové infekce v předškolních zařízeních, školách, internátních školách, školách, vojenských jednotkách apod.
• Cephalexin - 10 dní: - 500 mg 2krát denně uvnitř.
• Při intoleranci β-laktamových antibiotik - makrolidů - 10 dní (včetně azithromycinu - 5 dnů).
• Při nesnášenlivosti ß-laktamových antibiotik a makrolidů - klindamycinu 300 mg dvakrát denně uvnitř, opláchnutého velkým množstvím vody, 10 dní.

Peniciliny by měly být vždy považovány za léčivou látku volitelnou při léčbě ARF, s výjimkou případů jejich individuální nesnášenlivosti, pokud jsou předepisovány makrolidy nebo linkosamidy. Z makrolidů se erytromycin nejčastěji používá 250 mg orálně 4krát denně.

U pacientů s nesnášenlivostí obou ß-laktamů a makrolidů jsou předepsány lincosanidy, zejména lipokycin 0,5 g denně 3krát denně (10 dní).

Při studiu dlouhodobé prognózy revmatické horečky a při analýze frekvence onemocnění srdce během jednoho roku po ataku není podle Cochraneho hodnocení spolehlivý účinek protizánětlivé léčby. Závěr o neúčinnosti tohoto účinku však není dostatečně odůvodněn, protože v metaanalýze osmi studií citovaných autory většina z nich patřila k 50-60. XX z. Tyto práce postrádaly nejdůležitější principy dobré klinické praxe, například princip randomizace. V této souvislosti autoři metaanalýzy považují za nezbytné provádět multicentrické randomizované placebem kontrolované studie účinnosti protizánětlivých účinků u revmatických onemocnění srdce.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Prevence revmatické horečky

Cílem prevence je zabránit opakování revmatické horečky. Relapsy jsou nejčastější během 5 let od prvního útoku. Navzdory skutečnosti, že počet relapsů s věkem pacienta klesá, mohou se kdykoli vyvíjet.

Primární prevence revmatické horečky zahrnuje řadu strategických aspektů:

• diagnostika streptokokové infekce;
• léčba streptokokové infekce;
• streptokoková imunizace;
• sociálně-ekonomická opatření;
• vývoj metod pro předpovídání onemocnění.

Sekundární prevence je soubor opatření zaměřených na prevenci akutní respirační streptokokové infekce u pacientů, kteří podstoupili revmatický záchvat.

Prevence opakování revmatické horečky by měla být okamžitě předepsána v nemocnici po ukončení 10-denní léčby peniciliny (makrolidy, linkosamidy). Klasickým parenterálním režimem je benzenzothin benzylpenicillium 1,2-2,4 milionu jednotek intramuskulárně jednou za 3-4 týdny. Pokud jste alergičtí na peniciliny, můžete užívat erythromycin 250 mg dvakrát denně.

Sekundární prevence revmatické horečky

Lék		Dávkování
Benzazin benzylpenicillium		1,2-2,4 milionu jednotek každé 3 až 4 týdny intramuskulárně
Při alergiích na peniciliny - erythromycin		250 mg dvakrát denně

Pacienti, kteří podstoupili srdeční chirurgii pro revmatickou srdeční chorobu, jsou vystaveni sekundární profylaxi po celý život.

Doba trvání sekundární prevence revmatické horečky

Kategorie pacientů	Doba trvání
RL s karditidou a chlopňovou lézí	Nejméně 10 let po poslední epizodě a nejméně do 40 let. Někdy celoživotní prevence
RL s karditidou, ale bez chlopně	10 let nebo až 21 let
RL bez karditidy	5 let nebo 21 let

Prevence infekční endokarditidy je prokázáno všem pacientům, kteří trpí revmatickou horečkou při vzniku srdečních onemocnění av následujících situacích:

• zubní postupy způsobující krvácení;
• operace na orgánech ENT (tonsilektomie, adenoidektomie);
• postupy na dýchacích cestách (bronchoskopie, slizniční biopsie);
• chirurgické zákroky v břišní dutině, urogenitálním traktu, gynekologické oblasti.

Prognóza revmatické horečky

Relapsy revmatické horečky jsou častější v dětství, adolescenci a adolescenci a objevují se převážně u lidí, kteří podstoupili středně závažnou a závažnou kardiitis, zejména v případech vzniku revmatické srdeční choroby.

[53], [54], [55], [56], [57]

Reumatická horečka - historie

Reumatická horečka je jednou z nejstarších lidských onemocnění: odkazy na něj se nacházejí v časné literatuře Číny, Indie, Egypta. V „knize nemoc“ Hippokrates (.. 460-377 před naším letopočtem), poprvé popis typického revmatoidní artritidy: přerušovaný zánět několika kloubů s otokem a zarudnutím, silnou bolestí, se pacienti nejsou život ohrožující a vyskytuje se hlavně u mladých lidí. První použití termínu "revmatismus" pro označení artritidy je připisováno Galicianovi, římskému lékaři z 2. Století. Termín "revmatismus" pochází z řeckého slova "rheumatismos" a znamená "šíření" (na těle). Jako aktivní zástupce humorálního pojetí původu různých onemocnění, včetně artritidy, považoval Galen tyto nemoci za druh kataru. Great orgán Galen a pomalý pokrok znalostí v této oblasti přispěl k galenovskoe pochopení povahy klinického obrazu nemoci trvala až do XVII století ,, kdy došlo pracovat Baillou (Bayu), říkal Ballonius. Studie «Liber cle Rheumatismo etpleuritiddorsal» byl vydáván posmrtně jeho synovcem jen v roce 1642 to obsahovalo popis nemoci. „Revmatická horečka se vyskytuje v celém těle a je doprovázen bolestí, stresu, horečka, pocení ... Artritida bolest se opakují v pravidelných intervalech a v určitých časech.“

Vynikající terapeut století XVII. Sydenham o něco později Baiilou jasně popsány revmatoidní artritidy: „Nejčastěji se nemoc vyskytuje na podzim a postihuje lidi mladé a středního věku - v nejlepších letech ... Pacienti vykazují silné bolesti v kloubech; Tato bolest se pohybuje z jednoho místa na druhé, střídavě ve všech kloubech a nakonec ovlivňuje jeden spoj s zarudnutí a otok », Sydenham je připočítán s prvním popisem a uznání chorea revmatické choroby.

První zprávy o poškození srdce u revmatických kloubních onemocnění se objevily na konci 18. Století, ale tyto skutečnosti byly považovány za obyčejnou kombinaci dvou různých onemocnění, nikoliv jako jedné nemoci.

Anglický lékař Pitcairn (1788) byl jedním z prvních, kdo rozpoznal spojení reumatické horečky se srdečním onemocněním. Pitcairn poprvé zaznamenal časté srdeční léze s revmatismem. Přiznal společnou příčinu onemocnění srdce a kloubů a zavedl termín "revmatismus srdce".

Ne. Sokolskii a J. Bouillaud (Bouillaud) současně, ale nezávisle na sobě stanoveny přímou vazbu organického revmatické horečky a revmatické onemocnění srdce. Většina vědců té doby připojen velký důraz na rozvoj revmatická endokarditida a perikarditida, profesor na moskevské univerzitě, GI Sokolský v „On revmatismus svalové tkáně srdce“ (1836), které lze identifikovat klinické a anatomické formy revmatické nemoci srdce - myokarditida, endokarditida a perikarditida, přičemž zvláštní místo revmatická myokarditida, ßouillaud v „Klinické pokyny k chorobám srdce“ (Paris, 1835) a " klinické pokyny pro revma a zánět srdce zákonem náhody s tímto onemocněním „(Paříž, 1840) zaznamenal vysoký výskyt revmatické nemoci srdce v podobě valvulita a perikarditidy a formuloval jeho slavný zákon sov Aden revmatická horečka a onemocnění srdce.

Díla Bouillaud a GI. Sokolský v historii vývoje teorie revmatické horečky měl hodnotu vědeckého úspěchu a stal se zlomem v pochopení této nemoci. Z historického a vědeckého hlediska je definice reumatické horečky jako Sokolsky-Buyoovy nemoci oprávněná.

V roce 1894 nalezl Romberg u 2 mrtvých pacientů významné infiltráty v místě připojení ventilů a v myokardu - četné malé mozoly z pojivové tkáně, které potvrdily revmatické poškození myokardu. Později to bylo dokázáno v klasických dílech Aschoffa, který v roce 1904 popsal revmatické granulomy v myokardu. Talalaeva (1929) má mimořádný zájem o studium stadií vývoje revmatického procesu. "Hodnota, kterou vyvinuli Aschoff a VT. Talalayevym morfologické kritéria revmatické srdeční choroby, - napsal A.I., Nesterov, - je tak velký, že revmatické granulomy jsou správně nazýván Ashot-talalayevsky,

Mnoho prominentních kliniků 20. Století. Ty se věnovali zkoumání problémů revmatické horečky a revmatické choroby srdeční (RBS) (Botkin SP, Davydovskij IV, Nesterov AI, AI Strukov a kol.). Pro klinicko-anatomickou charakterizaci revmatické karditidy u dětí je výzkum MA velmi důležitý. Skvortsova. V roce 1944 r. T. Jones (Jones) představil první klasifikaci radaru, která se ve vylepšené podobě používá dodnes. Nicméně, ve studii o ruské literatury bylo zjištěno, že v průběhu 5 let před vydáním T. Jones vynikající sovětské pediatr AA Kissel popsal 5 hlavních kritérií T. Jones, volat je „absolutní příznaky revmatismu.“ Tvrdil, že „při revmatismu absolutní příznaky revmatických uzlíků jsou kruhové erytém, chorea a zvláštní forma artritidy, rychlém přechodu z jednoho kloubu do druhého. Přítomnost pouze jednoho z těchto znaků konečně řeší otázku přítomnosti revmatismu u dítěte. Možná, že k absolutním atributům by se mělo přičítat stále docela nějaké poškození srdce v revmatismu, protože když se srdce poškodí u dětí z jiných příčin podobného klinického obrazu, nedodržujeme. Porážet srdce revmatického původu je charakterizováno neustálou progresí onemocnění srdce a pacient se často nestěžuje na nic. Tato funkce se téměř nikdy nestane, když bude ovlivněno srdce jiného původu. "

Otevření v roce 1958, francouzský vědec J. Dasss hlavní histokompatibilní systém začal v roce 1967, klinický vývoj téma „Asociace HLA c různá onemocnění“ byly předpoklady pro studium HLA kvůli revmatické horečky. V roce 1976 akademik A.I. Nesterov napsal, že „moderní pojetí revmatismu zbaven něco velmi důležitého, intimní, slíbil, pravděpodobně v jednotlivých rysů molekulární struktury lymfocytů a funkcí jednotlivých genofondu.“ Toto tvrzení je největší ruský vědec, je revmatolog z celého světa, se ukázalo jako prorocké od roku 1978, a to jak v zahraničí a naše země pochází povoe směr při studiu mechanismů predispozice k revmatické horečky.

Díky práci vynikajícího vědce a našeho učitele akademik A.I. Nesterov vyvinul doplňky k diagnostickým kritériím revmatické horečky, což zvýšilo jejich diferenciální diagnostický význam. Hluboké studium etiologie, klinice a diagnostiky revmatické horečky umožnilo AI. Nesterov předložila problém aktivním patologickým procesem, a vytvořit klasifikaci stupni aktivity revmatického procesu, podporovaného socialistických zemí sympozium v roce 1964 a sloužila jako základ pro vytvoření podobných klasifikací v jiných revmatických chorob. Napsal: „Každá nová klasifikace není zcela kompletní systém znalostí a zkušeností, ale pouze uzlový stupeň vědeckého pokroku, který zvýšil znalosti budou následovat nové etapy, otevírání a vysvětlovat nové skutečnosti a nové výzkumné a praktické obzory.“ Vzhledem k etiologické úloze streptokoků v rozvoji revmatické horečky v Ústavu lékařských věd SSSR revmatismu (SI „Revmatologický ústav“) vytvořených akademika AI Nesterov, byla vyvinuta původní metoda prevence recidivy onemocnění pomocí bicilinu a aspirinu.

Se sídlem v různých zemích podstaty revmatické horečky a její klinické a anatomické formy vedla k celé řadě příznaků onemocnění v historickém hledisku, „revmatická horečka» (revmatická horečka) Anglo-Saxon autorů, „akutní kloubní revmatismus» (rhumatisme areiculaire aigu) nebo méně často, Buyo nemoc (maladie de Bouillaud) francouzští autoři, revmatická artritida nebo akutní revmatické horečky němečtí autoři. Nyní je obecně uznáváno, že se choroba označuje jako revmatickou horečku.

K dnešnímu dni je akutní revmatická horečka jednou z mála revmatických onemocnění, jejichž etiologie je prokázána. Nepochybně je toto onemocnění způsobeno beta-hemolytickou skupinou streptokoků A (BHSA). Podle obrazového vyjádření akademika A.I. Nesterov, "bez streptokoků není revmatická horečka ani její relaps."