Revmatická horečka

Revmatická horečka (RF) je postinfekční komplikace streptokokové tonzilitidy nebo faryngitidy vyvolané A u predisponovaných jedinců s rozvojem autoimunitní odpovědi na epitopy streptokoka skupiny A a zkřížené reaktivity s podobnými epitopy lidských tkání (srdce, klouby, CNS).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie revmatické horečky

Epidemiologie revmatické horečky úzce souvisí s epidemiologií infekcí horních cest dýchacích způsobených A-streptokoky. Vysoký výskyt revmatické horečky začal klesat ještě před zavedením antibiotik v klinické praxi a používání antibiotik od roku 1950 tento proces rapidně urychlilo. V rozvinutých zemích se tak výskyt revmatické horečky snížil ze 100–250 na 0,23–1,88 na 100 000 obyvatel. Přesto v současnosti na světě trpí revmatickou horečkou a revmatickými chorobami srdce asi 12 milionů lidí. Většina z nich žije v rozvojových zemích, kde se výskyt revmatické horečky pohybuje od 1,0 na 100 000 obyvatel v Kostarice, 72,2 na 100 000 ve Francouzské Polynésii, 100 na 100 000 v Súdánu do 150 na 100 000 v Číně. V některých oblastech, jako je Havana (Kuba), Kostarika, Káhira (Egypt), Martinik a Guadeloupe, kde byly zavedeny preventivní programy, byl zaznamenán výrazný pokles úmrtnosti, prevalence a závažnosti revmatické horečky a revmatické horečky (RHD). Socioekonomické ukazatele a faktory prostředí hrají nepřímou, ale důležitou roli v prevalenci a závažnosti revmatické horečky a RHD. Faktory, jako je nedostatek zdrojů k zajištění kvalitní zdravotní péče, nízká úroveň povědomí o nemoci v komunitě, přeplněné populace, mohou významně ovlivnit výskyt onemocnění v populaci. Zároveň revmatická horečka není problémem pouze pro sociálně a ekonomicky znevýhodněné populace. To prokázaly lokální ohniska revmatické horečky zaznamenaná v 80. a 90. letech 20. století v některých oblastech USA, Japonska a řady dalších rozvinutých zemí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny akutní revmatické horečky

Etiologický vztah mezi infekcemi GABHS a následným rozvojem akutní revmatické horečky (ARF) je dobře znám. Ačkoli neexistují žádné důkazy o přímém zapojení streptokoků skupiny A do poškození tkání u pacientů s akutní revmatickou horečkou, existují značné epidemiologické imunologické důkazy o nepřímém zapojení GABHS do iniciace onemocnění:

• po každé epidemii bolesti v krku nebo spály těsně následují ohniska revmatické horečky;
• Adekvátní léčba zdokumentované streptokokové faryngitidy významně snižuje výskyt následných atak revmatické horečky;
• Vhodná antimikrobiální profylaxe zabraňuje relapsům onemocnění u pacientů, kteří prodělali akutní selhání ledvin;
• přítomnost zvýšených titrů alespoň jedné z antistreptokokových protilátek u většiny pacientů s ARF.

Revmatická horečka a revmatické onemocnění srdce se vyskytují pouze po infekcích horních cest dýchacích způsobených streptokoky skupiny A. Ačkoli beta-hemolytické streptokoky séroskupin B, C, O a P mohou způsobit faryngitidu a spustit imunitní odpověď hostitele, nejsou spojeny s etiologií RL.

Streptokoková faryngitida/tonzilitida je jedinou infekcí spojenou s akutním refluxním onemocněním (ARF). Například existuje mnoho popisů výskytu kožních streptokokových infekcí (impetigo, erysipel), které byly příčinou poststreptokokové glomerulonefritidy, ale nikdy nebyly příčinou revmatické horečky.

Kmeny streptokoků skupiny A kolonizující kůži se lišily od kmenů způsobujících revmatickou horečku. Bakteriální genetické faktory mohou být důležitým determinantem místa nástupu streptokokové infekce skupiny A. Antigenní struktura kódující povrchové proteiny streptokoků M- a M-like je rozpoznávána a označena písmeny A až E. Faryngeální kmeny mají strukturu AC, zatímco všechny kožní kmeny mají strukturu D a E.

Dalším faktorem ovlivňujícím lokalizaci v hltanu může být receptor CD44, protein asociovaný s kyselinou hyaluronovou, který slouží jako faryngeální receptor pro streptokoky skupiny A. V experimentu bylo prokázáno, že streptokoky skupiny A kolonizují orofarynx normálních myší po intranazálním podání, ale ne u transgenních myší, které neexprimují CD44.

Bylo navrženo mnoho teorií, které vysvětlují, proč je akutní revmatická horečka spojena pouze se streptokokovou faryngitidou, ale definitivní vysvětlení dosud nebylo nalezeno. Streptokoky skupiny A se dělí do dvou hlavních tříd na základě rozdílů v C sekvencích M proteinu. Jedna třída je spojena se streptokokovou faryngeální infekcí, druhá (s několika výjimkami) s kmeny, které nejčastěji způsobují impetigo. Charakteristika streptokokových kmenů tedy může být rozhodující pro zahájení onemocnění. Faryngeální infekce s postižením velkého množství lymfoidní tkáně může sama o sobě hrát důležitou roli při zahájení abnormální humorální odpovědi na mikrobiální antigeny se zkříženou reaktivitou s hostitelskými tkáněmi. Kožní kmeny mohou kolonizovat hltan, ale nejsou schopny vyvolat tak silnou imunologickou odpověď na M protein jako faryngeální kmeny.

Revmatická horečka je výsledkem abnormální imunitní reakce na faryngitidu způsobenou streptokoky skupiny A. Klinické projevy této reakce a její závažnost u konkrétního jedince závisí na virulenci mikrobu, genetické predispozici hostitele a „vhodných“ podmínkách prostředí.

Jedním z dobře prostudovaných determinantů bakteriální virulence je M-protein. Streptokokový M-protein se nachází na povrchu streptokokové buňky a má strukturní homologii s myosinem kardiomyocytů, stejně jako s dalšími molekulami: tropomyosinem, keratinem, lamininem. Předpokládá se, že tato homologie je zodpovědná za histologické změny při akutní revmatické karditidě. Například laminin, extracelulární matrixový protein vylučovaný endotelovými buňkami vystýlajícími srdeční chlopně, je nezbytnou součástí struktury chlopní. Slouží také jako cíl pro polyreaktivní protilátky, které „rozpoznávají“ M-protein, myosin a laminin.

Z více než 130 identifikovaných typů M-proteinů jsou s revmatickou horečkou spojeny M-typy 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 a 24. Předpokládá se, že tyto M-typy streptokoků skupiny A mají revmatogenní potenciál. Tyto sérotypy jsou obvykle špatně zapouzdřené a tvoří velké mukoidní kolonie bohaté na M-protein. Tyto vlastnosti zvyšují adhezi tkání a odolnost vůči fagocytóze hostitele.

Dalším faktorem virulence jsou streptokokové superantigeny. Jedná se o unikátní skupinu glykoproteinů, které se mohou vázat na molekuly třídy II hlavního histokompatibilního komplexu na V receptory T lymfocytů, čímž simulují vazbu antigenu. T buňky se tak stávají náchylnými k antigenně nespecifické a autoreaktivní stimulaci. V patogenezi revmatické horečky jsou některé fragmenty M proteinu a streptokokového erytrogenního exotoxinu považovány za superantigeny. Streptokokový erytrogenní toxin může také působit jako superantigen pro B buňky, což vede k produkci autoreaktivních protilátek.

Pro rozvoj revmatické horečky je také nezbytná genetická predispozice makroorganismu. Toto je v současnosti jediné vysvětlení skutečnosti, že revmatická horečka se vyskytuje pouze u 0,3–3 % jedinců s akutní faryngitidou způsobenou A-streptokokovou horečkou. Koncept genetické predispozice k RF fascinuje vědce již více než 100 let. Po celou dobu se věřilo, že gen onemocnění má autozomálně dominantní cestu přenosu, autozomálně recesivní s omezenou penetrací, nebo že přenos probíhá genem spojeným se sekrečním statusem krevní skupiny. Zájem o genetiku ARF opět vzrostl s objevem histokompatibilního komplexu u lidí. Výsledky výzkumu naznačují, že imunitní odpověď je geneticky kontrolována, s vysokou reaktivitou na antigen buněčné stěny streptokoků exprimovaný prostřednictvím samostatného recesivního genu a nízkou reaktivitou exprimovanou prostřednictvím samostatného dominantního genu. Současná data potvrzují, že genetická kontrola nízké odpovědi na streptokokový antigen úzce souvisí s histokompatibilními antigeny třídy II. Vztah mezi náchylností k revmatické horečce a antigeny HLA třídy II se však značně liší v závislosti na etnických faktorech. Například DR4 je častěji přítomen u kavkazských pacientů s revmatickou horečkou; DR2 u černošských pacientů; DR1 a DRw6 u jihoafrických pacientů; DR3 se častěji vyskytuje u indických pacientů s revmatickou horečkou (kteří mají také nízkou frekvenci DR2); DR7 a DW53 u brazilských pacientů; DQW2 u asijských pacientů. S největší pravděpodobností se tyto geny nacházejí v blízkosti genu pro náchylnost k revmatické horečce, pravděpodobně na stejném lokusu, ale nejsou s ním identické.

O něco později byly u pacientů s revmatickou horečkou identifikovány povrchové aloantigeny B-lymfocytů; byly nazvány aloantigeny D8/17 podle klonu monoklonálních protilátek, s nimiž byly izolovány. Podle světových údajů je aloantigen B-lymfocytů D8/17 identifikován u 80–100 % pacientů s akutním revmatickým selháním (ARF) a pouze u 6–17 % zdravých jedinců. Zapojení aloantigenu B-lymfocytů pacientů do patogeneze revmatické horečky je nadále studováno. Je velmi pravděpodobné, že predispozice k ARF je polygenní a antigen D8/17 může být asociován s jedním z genů zodpovědných za predispozici; druhým může být histokompatibilní komplex kódující DR antigeny. Ačkoli neexistuje přesné vysvětlení, zvýšený počet D8/17 pozitivních B-lymfocytů je známkou zvláštního rizika vzniku akutní revmatické horečky.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze revmatické horečky

Streptokoková infekce začíná vazbou bakteriálních povrchových ligandů na specifické receptory na hostitelských buňkách a následným zahájením specifických procesů adheze, kolonizace a invaze. Vazba bakteriálních povrchových ligandů na povrchové receptory hostitele je klíčovou událostí v kolonizaci hostitele a je iniciována fibronektinem a streptokokovými fibronektin vázajícími proteiny. Důležitou roli v bakteriální adhezi hrají také streptokoková kyselina lipoteichoová a M-protein. Hostitel reaguje na streptokokovou infekci opsonizací a fagocytózou. Streptokoková infekce v geneticky náchylném organismu za vhodných podmínek prostředí vede k aktivaci T- a B-lymfocytů streptokokovými antigeny a superantigeny, což následně podporuje produkci cytokinů a protilátek namířených proti streptokokové N-acetyl-beta-D-glukóze (sacharid) a myosinu.

Předpokládá se, že poškození endotelu chlopně antisacharidovými protilátkami vede ke zvýšené produkci adhezních molekul a přílivu aktivovaných CD4+ a CD8+ T buněk. Narušení integrity endotelu chlopně vede k odhalení subendoteliálních struktur (vimentin, laminin a intersticiální buňky chlopně), což přispívá k rozvoji „řetězové reakce“ destrukce chlopně. Po zapojení chlopňových cípů do zánětlivého procesu infiltrují nově vytvořené mikrocévy endotel chlopně T buňkami, čímž udržují proces destrukce chlopně. Přítomnost infiltrace T buněk i ve starých mineralizovaných lézích je indikátorem perzistence onemocnění a progrese poškození chlopně. Pod vlivem prozánětlivých cytokinů vedou intersticiální buňky chlopně a další složky chlopně k „abnormální obnově“ chlopně.

Výše popsaný patogenetický mechanismus je nejpravděpodobnější, ale dosud neexistují žádné přímé a přesvědčivé důkazy o patogenetické roli zkříženě reagujících protilátek in vivo a neexistuje ani vhodný zvířecí model pro studium revmatické horečky.

V letech 2000-2002 publikovala Evropská kardiologická společnost údaje o možné spouštěcí roli virů a proteinů tepelného stresu při vzniku relapsů revmatické horečky a revmatické karditidy, ale tato teorie stále vyžaduje další studium.

Základem moderních konceptů revmatické horečky je tedy uznání etiologické role GABHS a dědičné predispozice k onemocnění, která se projevuje anomálií imunitní odpovědi organismu.

Příznaky revmatické horečky

Revmatická horečka se vyskytuje v atakách. U 70 % pacientů revmatický záchvat odezní, dle klinických a laboratorních údajů, během 8–12 týdnů, u 90–95 % – 12–16 týdnů a pouze u 5 % pacientů záchvat trvá déle než 6 měsíců, tj. má vleklý nebo chronický průběh. Jinými slovy, ve většině případů má revmatický proces cyklický průběh a záchvat končí v průměru do 16 týdnů.

Ve více než polovině případů si pacienti stěžují na dušnost, nepravidelný srdeční tep, palpitace, které se vyskytují na pozadí celkových příznaků revmatické horečky: rychlá únava, letargie, pocení, zvýšená tělesná teplota. Dospělí mohou pociťovat bolest v oblasti srdce blíže neurčené povahy.

Revmatická choroba srdce, revmatoidní artritida, chorea, erythema annulare a subkutánní uzlíky jsou hlavními diagnostickými znaky akutní revmatické horečky.

Podkožní uzlíky a erythema annulare

Podkožní uzlíky a erythema annulare jsou vzácnými projevy revmatické horečky, vyskytují se u méně než 10 % případů.

Podkožní uzlíky jsou kulaté, husté, snadno posunutelné, bezbolestné útvary o velikosti 0,5 až 2 cm, nejčastěji lokalizované na extenzorových plochách lokte, kolene a dalších kloubů, v týlní oblasti a podél šlachových pochev, extrémně zřídka se vyskytují během prvního záchvatu revmatické horečky. Počet uzlíků se pohybuje od jednoho do několika desítek, ale obvykle jich je 3-4. Předpokládá se, že je snazší je palpovat než vidět. Přetrvávají od několika dnů do 1-2 týdnů, méně často - déle než měsíc. Podkožní uzlíky jsou téměř vždy spojeny s postižením srdce a častěji se vyskytují u pacientů s těžkou karditidou.

Erythema annulare je přechodná, prstencová skvrna s bledým středem, která se obvykle vyskytuje na trupu, krku a proximálních končetinách. Erythema annulare se nikdy nelokalizuje v obličeji. Vzhledem k prchavé povaze změn a absenci doprovodných příznaků může být erythema annulare přehlédnut, pokud není cíleně hledán, zejména u pacientů s tmavou pletí. Jednotlivé léze se mohou objevit a mizet během několika minut nebo hodin, někdy mění tvar před očima vyšetřujícího, splývají se sousedními lézemi a vytvářejí komplexní struktury (proto jsou v některých zdrojích popisovány jako „kroužky cigaretového kouře“). Erythema annulare se obvykle objevuje na začátku revmatické horečky, ale může přetrvávat nebo se opakovat měsíce nebo dokonce roky a přetrvávat i po odeznění ostatních projevů onemocnění; není ovlivněn protizánětlivou léčbou. Tento kožní jev je spojen s karditidou, ale na rozdíl od subkutánních uzlíků nemusí být nutně závažný. Uzlíky a prstencový erytém se často kombinují.

Erythema annulare není specifický pro revmatickou horečku a byl popsán také u sepse, alergií na léky, glomerulonefritidy a u dětí bez známého onemocnění. Je třeba jej odlišit od erythema toxického u horečnatých pacientů a od vyrážky u juvenilní idiopatické artritidy. Erythema annulare u lymské boreliózy (erythema chronicum migrans) se může také podobat erythema annulare u revmatické horečky.

Klinická vedlejší kritéria pro revmatickou horečku

Artralgie a horečka jsou v diagnostických kritériích T. Jonese označeny jako „vedlejší“ klinické projevy revmatické horečky ne proto, že by byly méně časté než pět hlavních kritérií, ale proto, že mají nižší diagnostickou specificitu. Horečka se pozoruje na začátku téměř všech revmatických záchvatů a obvykle se pohybuje mezi 38,4–40 °C. Během dne se zpravidla objevují výkyvy, ale neexistuje charakteristická teplotní křivka. Děti, které mají pouze mírnou karditidu bez artritidy, mohou mít subfebrilní teplotu a pacienti s „čistou“ choreou jsou afebrilní. Horečka zřídka přetrvává déle než několik týdnů. Artralgie bez objektivních změn se často vyskytuje u revmatické horečky. Bolest se obvykle vyskytuje ve velkých kloubech a může být nevýznamná nebo velmi silná (až do nemožnosti pohybu), může přetrvávat několik dní až týdnů a mění se v intenzitě.

Přestože se bolesti břicha a krvácení z nosu vyskytují u přibližně 5 % pacientů s cirhózou břišní (LC), nejsou považovány za součást kritérií T. Jonese kvůli nedostatku specifičnosti těchto symptomů. Mohou však být klinicky významné, protože se objevují několik hodin nebo dnů před rozvojem hlavních projevů LC. Bolest břicha je obvykle lokalizována v epigastriu nebo periumbilické oblasti, může být doprovázena příznaky svalové obrany a často simuluje různá akutní onemocnění břišních orgánů.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinické pozorování

Pacientka S., 43 let, byla 20. ledna 2008 vyšetřena v Moskevském městském revmatologickém centru, kam byla odeslána z městské kliniky k upřesnění diagnózy.

Při vyšetření si stěžovala na celkovou slabost, pocení, rychlou únavu a dušnost při fyzické námaze. V prosinci 2007 prodělala akutní faryngitidu, na kterou nedostávala antibakteriální léčbu. Po 3-4 týdnech se objevila dušnost a palpitace při lehké fyzické námaze, bolesti v prekordiální oblasti různého charakteru, zvýšení tělesné teploty na 37,2 C a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) na 30 mm/h.

Z anamnézy je také známo, že od dětství je pod dohledem kardiologa pro primární prolaps mitrální chlopně; při auskultaci srdce byl neustále slyšet kliknutí v polovině diastoly a pozdní systolický šelest nad hrotem. V posledním měsíci kardiolog zaznamenal zesílení systolického šelestu s akvizicí pansystolického zvuku, což se stalo základem pro podezření na ARL a odeslání pacienta ke konzultaci do revmatologického centra.

Objektivně: kůže normální barvy, výživa normální. Periferní otoky nejsou. Mandle hypertrofické, uvolněné. Dýchání v plicích vezikulární, bez sípání. Hranice relativní srdeční tuposti nejsou rozšířené. Oslabení první srdeční ozvy nad hrotem, pansystolický šelest vyzařující do levé axilární oblasti a interlopatkové oblasti 5. stupně, systolický šelest nad trikuspidální chlopní a chlopní plicní tepny 3. stupně. Extrasystola. Tepová frekvence 92 tepů za minutu, krevní tlak 130/70 mm Hg. Břicho je měkké a nebolestivé na pohmat. Perkuse prokáže, že játra a slezina nejsou zvětšené.

Klinický krevní test z 16. 1. 2008: Hb ~ 118 g/l, leukocyty - 9,4x109 ^/ l, sedimentace erytrocytů (ESR) - 30 mm/h

Obecný rozbor moči z 16.01.08 bez patologických změn. V imunologickém rozboru krve z 16.01.08: C-reaktivní protein - 24 mg/l, antistreptolyzin-O - 600 U.

EKG ukazuje normální polohu elektrické osy srdce, sinusový rytmus, tepová frekvence - 70 za minutu, izolované síňové extrasystoly, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Dopplerovská echokardiografie z 20.01.08 prokázala prolaps obou cípů mitrální chlopně do levé síně, marginální ztluštění předního cípu, jejich pohyby v antifázi. Fibrózní prstenec - 30 mm, velikost ústí 39x27 mm, vrcholový gradient - 5,8 mmHg, mitrální regurgitace 3. stupně. Levá síň 44 mm, dilatace levé komory: end-diastolický rozměr (EDD) - 59 mm, end-systolický rozměr (ESD) - 38 mm, end-diastolický objem (EDV) - 173 ml, end-systolický objem (ESV) - 62 ml, tepový objem - 11 ml, ejekční frakce (EF) - 64 %. Aorta 28 mm, nezměněna. Aortální chlopeň je trikuspidální, s mírným marginálním ztluštěním cípů, fibrózní prstenec má 24 mm a vrcholový tlakový gradient je 4 mm Hg. Pravá síň je 48 mm, pravá komora je mírně dilatovaná (objemově stejná jako levá), vypočítaný tlak je 22 mm Hg. Plicní tepna je středně dilatovaná, plicní chlopeň je nezměněna, fibrotický prstenec je 29 mm, systolický tlakový gradient na chlopni plicní tepny je 3 mm Hg, regurgitace není přítomna. Trikuspidální chlopeň je prolapsovaná, fibrotický prstenec je 30 mm, regurgitace 1. stupně. Závěr: prolaps obou cípů mitrální chlopně, marginální ztluštění cípů mitrální a aortální chlopně, mitrální regurgitace 3. stupně, trikuspidální regurgitace 1. stupně a dilatace srdečních dutin.

S ohledem na souvislost mezi zhoršením stavu pacienta a předchozí akutní faryngitidou a důkazem předchozí A-streptokokové infekce (detekce zvýšeného titru antistreptolysinu-O), zvýšení stávajícího systolického šelestu nad srdečním hrotem, jakož i kardiomegalii detekovanou echokardiograficky, zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) byla stanovena následující diagnóza: „Akutní revmatická horečka: středně těžká karditida (mitrální a aortální valvulitida). Mitrální regurgitace 3. stupně. Trikuspidální regurgitace 1. stupně. Supraventrikulární extrasystolie. Srdeční selhání 1. stupně, FC II.“

Pacientka byla hospitalizována v Městské klinické nemocnici č. 52, kde byla léčena pro streptokokovou infekci amoxicilinem v dávce 1500 mg/den po dobu 10 dnů, diklofenakem v dávce 100 mg/den po dobu 14 dnů a po dobu 2 týdnů byl dodržován přísný klid na lůžku s následným rozšířením cvičebního režimu. Stav pacientky se zlepšil, zmenšila se velikost srdce. V době propuštění z nemocnice k ambulantní následné péči pacientka neměla žádné potíže. Krevní testy prokázaly sedimentaci erytrocytů (ESR) 7 mm/h, C-reaktivní protein 5 mg/l a antistreptolysin-O nižší než 250 U. Sekundární profylaxe revmatické horečky byla zahájena benzathinbenzylpenicilinem v dávce 2,4 milionu U intramuskulárně jednou za 4 týdny, která byla doporučena po dobu dalších 10 let.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Klasifikace revmatické horečky

Ruská federace v současné době přijala národní klasifikaci revmatické horečky.

Klasifikace revmatické horečky (APR, 2003)

Klinické varianty	Klinické příznaky		Exodus	Stádia oběhového selhání (CF)
	Hlavní	Další		PSV*	NYHA**
Akutní revmatická horečka Opakující se revmatická horečka	Karditida Artritida Chorea Erytém prstencovitý	Horečka Artralgie Abdominální syndrom Serozitida	Zotavení Revmatická choroba srdeční bez srdeční vady*** srdeční vada****	0	0
				Já	Já
				IIA	II.
				IIB	III.
				III.	IV.

• * Podle klasifikace N. D. Stražeska a V. K. Vasilenka.
• ** Funkční třída srdečního selhání dle newyorské klasifikace.
• *** Je možné mít pozánětlivou marginální fibrózu chlopní bez regurgitace, která se objasňuje pomocí echokardiografie.
• **** V případě „prvně zjištěné srdeční vady“ je nutné, pokud možno, vyloučit jiné příčiny jejího vzniku (infekční endokarditida, primární antifosfolipidový syndrom, kalcifikace chlopní degenerativního původu atd.).

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnóza revmatické horečky

V anamnéze pacientů s podezřením na revmatickou karditidu je nutné podrobně popsat rodinnou a sexuální anamnézu na přítomnost revmatické horečky u blízkých příbuzných a zdokumentované potvrzení této diagnózy, jakož i zjistit přítomnost nebo nepřítomnost zdokumentované tonzilofaryngitidy, spály, otitidy, rinitidy, lymfadenitidy předních krčních lymfatických uzlin v posledních 2-3 týdnech. Je třeba vzít v úvahu i přítomnost rizikových faktorů:

• dědičná predispozice (detekce specifického antigenu B-lymfocytů D8/17, stejně jako vysoká prevalence antigenů třídy II systému HLA);
• „zranitelný“ věk;
• přeplněnost;
• neuspokojivé bytové a hygienické podmínky bydlení (malý obytný prostor, velké rodiny);
• nízká úroveň lékařské péče,

V současné době se v souladu s doporučeními WHO jako mezinárodní kritéria používají diagnostická kritéria pro revmatickou horečku od T. Jonese, revidovaná v roce 2004.

Diagnostická kritéria pro revmatickou horečku

Velká kritéria		Vedlejší kritéria				Důkaz předchozí streptokokové infekce A
Karditida Migrující polyartritida Sydenhamova chorea (malá chorea) Anulární erytém Subkutánní revmatické uzlíky		Klinické: artralgie, horečka Laboratorní: zvýšené hladiny reaktantů akutní fáze - sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivní protein Prodloužení PQ intervalu na EKG				Pozitivní kultivace krku na streptokok typu A nebo pozitivní rychlý test na streptokokový antigen typu A. Zvýšené nebo stoupající titry streptokokových protilátek.

Potvrzení primárního ataku onemocnění vyžaduje dle doporučení WHO z roku 2004 hlavní a vedlejší kritéria revmatické horečky, laboratorní abnormality a důkaz předchozí streptokokové infekce. V kontextu předchozí streptokokové infekce postačují k diagnóze akutního revmatického selhání dvě hlavní kritéria nebo kombinace jednoho hlavního a dvou vedlejších kritérií. Diagnózu recidivující revmatické horečky u pacienta s prokázanou revmatickou dysfunkcí lze stanovit na základě vedlejších kritérií v kombinaci s důkazem nedávné streptokokové infekce.

Diagnostická kritéria pro revmatickou horečku a revmatické choroby srdce (WHO, 2004, založená na revidovaných kritériích T. Jonese)

Diagnostické kategorie	Kritéria
0RL (a) Opakované ataky revmatické horečky u pacientů bez prokázané RHD (i) Opakované ataky revmatické horečky u pacientů s prokázanou RHD Revmatická chorea; latentní revmatická karditida (i)	Dvě hlavní nebo jedno hlavní a dvě vedlejší kritéria + důkaz předchozí streptokokové infekce skupiny A Dvě hlavní nebo jedno hlavní a dvě vedlejší kritéria + důkaz předchozí streptokokové infekce skupiny A Dvě vedlejší kritéria + důkaz předchozí streptokokové infekce skupiny A (c) Nejsou vyžadována žádná další hlavní kritéria ani důkaz streptokokové infekce skupiny A

(a) - Pacienti mohou mít polyarthritidu (nebo pouze polyartralgii či monoartritid) a několik (3 nebo více) dalších méně závažných projevů, stejně jako důkazy nedávné infekce GABHS. Některé z těchto případů mohou následně progredovat do LC. Mohou být považovány za případy „možné LC“ (pokud jsou vyloučeny jiné diagnózy). V těchto případech se doporučuje pravidelná sekundární profylaxe. Tito pacienti by měli být sledováni a měli by podstupovat pravidelná kardiologická vyšetření. Tento opatrný přístup je obzvláště důležitý u pacientů „zranitelného“ věku.

(b) - Musí být vyloučena infekční endokarditida.

(c) - Někteří pacienti s opakujícími se atakami nemusí tato kritéria plně splňovat.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratorní diagnostika revmatické horečky

V přítomnosti revmatické horečky v aktivní fázi krevní test odhalí zvýšení nespecifických „ukazatelů akutní fáze“, mezi které patří:

• neutrofilní leukocytóza (ne více než 12 000–15 000);
• dysproteinémie se zvýšenými hladinami a-2 a gama globulinů;
• zvýšená ESR (již v prvních dnech onemocnění);
• zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu (od prvních dnů onemocnění).

Bakteriologické vyšetření výtěru z krku umožňuje detekci GABHS, ale nerozlišuje mezi aktivní infekcí a streptokokovým nosičstvím.

Důkazem nedávno prodělané streptokokové infekce je zvýšení titrů streptokokových protilátek stanovených v párových sérech, které je pozorováno během prvního měsíce od začátku onemocnění, obvykle přetrvává 3 měsíce a normalizuje se po 4-6 měsících.

Normální, hraniční a vysoké hladiny protilátek proti streptokokům

Protilátky	Titry, U/ml
	Normální	Pohraniční	Vysoký
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330–500	>625
POŽÁDAT	<200	300–500	>600
ADNK-8	<600	800–1200	>1200

Instrumentální diagnostika revmatické horečky

EKG vyšetření může odhalit poruchy rytmu a vedení vzruchů: přechodný atrioventrikulární blok (prodloužení PQ) 1., méně často 2. stupně, extrasystolu, změny vlny T ve formě poklesu její amplitudy až po výskyt negativních vln. Výše uvedené EKG změny se vyznačují nestabilitou a během léčby rychle mizí.

Fonokardiografické vyšetření pomáhá objasnit data auskultace srdce a lze jej využít k objektivizaci změn tónů a šumů během dynamického pozorování.

Rentgen hrudníku se provádí k určení kardiomegalie a známek kongesce v plicním oběhu.

Kritéria echoCG pro endokarditidu mitrální chlopně jsou:

• klubovité okrajové ztluštění mitrální chlopně;
• hypokineze zadní mitrální chlopně;
• mitrální regurgitace;
• přechodné vyklenutí předního mitrálního chlopně během diastolické flexury.

Revmatická endokarditida aortální chlopně je charakterizována:

• okrajové ztluštění chlopňových cípů;
• přechodný prolaps chlopně;
• aortální regurgitace.

Je třeba si uvědomit, že izolované poškození aortální chlopně bez šumu mitrální regurgitace není pro akutní revmatickou karditidu charakteristické, ale nevylučuje její přítomnost.

Příklad formulace diagnózy

• Akutní revmatická horečka: středně těžká karditida (mitrální valvulitida), MR I. stupně, migrující polyartritida. NC 0, 0 FC.
• Akutní revmatická horečka: mírná karditida, chorea. NC 0, 0 FC.
• Recidivující revmatická horečka: karditida, těžká RHD: kombinovaná mitrální srdeční vada: mírná insuficience mitrální chlopně, mírná stenóza levé atrioventrikulární komory. NC IIA, FC II.

Léčba revmatické horečky

Hlavním cílem léčby revmatické horečky je eradikace beta-hemolytického streptokoka z nosohltanu, potlačení aktivity revmatického procesu a prevence závažných invalidizujících komplikací revmatické horečky (RHH se srdečním onemocněním).

Všichni pacienti s podezřením na akutní revmatickou horečku by měli být hospitalizováni k stanovení diagnózy a léčbě.

Léčba revmatické horečky léky

Od okamžiku stanovení revmatické horečky se předepisuje léčba peniciliny, aby se zajistilo odstranění BGS z nosohltanu. Z penicilinů se nejčastěji používá benzathinbenzylpenicilin nebo fenoxymethylpenicilin. Doporučené denní dávky benzathinbenzylpenicilinu jsou: pro děti - 400 000-600 000 IU, pro dospělé - 1,2-2,4 milionu IU intramuskulárně jednorázově. Fenoxymethylpenicilin se doporučuje pro dospělé v dávce 500 mg perorálně 3krát denně po dobu 10 dnů.

Léčebný algoritmus pro streptokokovou faryngitidu:

• Fenoxymethylpenicilin (Ospen 750) 1,5 g/den, 10 dní: 500 mg (tablety) 3krát denně perorálně nebo 750 000 IU/5 ml (sirup) 2krát denně.
• Amoxicilin 1,5 g/den, 10 dní: - 500 tisíc (tablet) 2-3krát denně perorálně, bez ohledu na příjem potravy.
• Benzathin-benzylpenicilin 1,2-2,4 milionu jednotek intramuskulárně jednorázově. Doporučuje se předepsat pro:
  • pochybná spolupráce pacienta s léčbou perorálního užívání antibiotik;
  • přítomnost revmatické horečky v anamnéze pacienta nebo u blízkých příbuzných;
  • nepříznivé sociální a životní podmínky;
  • ohniska A-streptokokové infekce v předškolních zařízeních, školách, internátních školách, vysokých školách, vojenských jednotkách atd.
• Cefalexin - 10 dní: - 500 mg 2krát denně perorálně.
• V případě intolerance na ß-laktamová antibiotika - makrolidy - 10 dní (včetně azithromycinu - 5 dní).
• V případě intolerance na ß-laktamová antibiotika a makrolidy - klindamycin 300 mg 2krát denně perorálně, zapít dostatečným množstvím vody, po dobu 10 dnů.

Peniciliny by měly být vždy považovány za léky volby při léčbě akutního selhání ledvin, s výjimkou případů individuální intolerance, kdy jsou předepsány makrolidy nebo linkosamidy. Z makrolidů se nejčastěji používá erythromycin v dávce 250 mg perorálně 4krát denně.

Pacientům s intolerancí na ß-laktamy i makrolidy se předepisují linkosanidy, zejména lipkomycin 0,5 g perorálně 3krát denně (10 dní).

Při studiu dlouhodobé prognózy revmatické horečky a analýze četnosti srdečních vad během roku po atace nebyl podle Cochraneova přehledu zjištěn žádný spolehlivý účinek protizánětlivé léčby. Závěr o neúčinnosti tohoto účinku však není dostatečně podložen, jelikož v metaanalýze osmi studií citovaných autory byla většina z 50. a 60. let 20. století. Těmto pracím chyběly nejdůležitější principy kvalitní klinické praxe, jako je princip randomizace. V tomto ohledu autoři metaanalýzy považují za nezbytné provést multicentrické randomizované placebem kontrolované studie ke studiu účinnosti protizánětlivých účinků u revmatické karditidy.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prevence revmatické horečky

Cílem prevence je zabránit relapsu revmatické horečky. Relapsy jsou nejčastější do 5 let po prvním záchvatu. Ačkoli počet relapsů s rostoucím věkem pacienta klesá, mohou se rozvinout kdykoli.

Primární prevence revmatické horečky zahrnuje řadu strategických aspektů:

• diagnóza streptokokové infekce;
• léčba streptokokové infekce;
• streptokoková imunizace;
• socioekonomické aktivity;
• vývoj metod pro predikci onemocnění.

Sekundární prevence je soubor opatření zaměřených na prevenci akutní respirační streptokokové infekce u pacientů, kteří prodělali revmatický záchvat.

Prevence relapsu revmatické horečky by měla být předepsána okamžitě v nemocnici po ukončení 10denní léčby peniciliny (makrolidy, linkosamidy). Klasickým parenterálním režimem je benzathinbenzylpenicilin 1,2-2,4 milionu jednotek intramuskulárně jednou za 3-4 týdny. V případě alergie na peniciliny lze použít erythromycin 250 mg dvakrát denně.

Sekundární prevence revmatické horečky

Příprava		Dávkování
Benzagina benzylpenicillium		1,2–2,4 milionu IU každé 3–4 týdny intramuskulárně
Pro alergie na peniciliny - erythromycin		250 mg 2krát denně

Pacienti, kteří podstoupili operaci srdce pro revmatické srdeční onemocnění, podstupují sekundární prevenci po celý život.

Délka sekundární prevence revmatické horečky

Kategorie pacientů	Trvání
RL s karditidou a onemocněním chlopní	Nejméně 10 let po poslední epizodě a nejméně do věku 40 let. Někdy celoživotní profylaxe
RL s karditidou, ale bez chlopňových lézí	10 let nebo až 21 let
RL bez karditidy	5 let nebo až 21 let

Prevence infekční endokarditidy je indikována u všech pacientů, kteří prodělali revmatickou horečku se srdeční vadou, v následujících situacích:

• zubní zákroky, které způsobují krvácení;
• operace ORL orgánů (tonzilektomie, adenoidektomie);
• zákroky na dýchacích cestách (bronchoskopie, biopsie sliznice);
• chirurgické zákroky v břišní dutině, urogenitálním traktu, gynekologické sféře.

Prognóza revmatické horečky

Recidivy revmatické horečky jsou častější v dětství, dospívání a mladé dospělosti a vyskytují se především u jedinců, kteří prodělali středně těžkou až těžkou karditidu, zejména v případech rozvoje revmatické choroby srdeční.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Revmatická horečka - historie problému

Revmatická horečka je jednou z nejstarších lidských nemocí: je zmiňována v rané literatuře Číny, Indie a Egypta. Kniha nemocí od Hippokrata (460-377 př. n. l.) poprvé popsala typickou revmatickou artritidu: přerušovaný zánět mnoha kloubů s otokem a zarudnutím, silnou bolestí, který neohrožuje pacienty na životě a je pozorován zejména u mladých lidí. První použití termínu „revmatismus“ k popisu artritidy se připisuje římskému lékaři Galénovi z 2. století. Termín „revmatismus“ pochází z řeckého slova „rheumatismos“ a znamená „šíření“ (po celém těle). Galén, aktivní představitel humorálního konceptu původu různých nemocí, včetně artritidy, považoval tato onemocnění za druh kataru. Galénova velká autorita a pomalý pokrok poznání v této oblasti přispěly k tomu, že Galénovo chápání podstaty klinického obrazu nemoci trvalo až do 17. století, kdy se objevilo dílo Bailloua (Bayou), který si říkal Ballonius. Studie „Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal“ byla posmrtně publikována jeho synovcem až v roce 1642. Obsahovala popis onemocnění. „Revmatismus se vyskytuje v celém těle a je doprovázen bolestí, napětím, horkem, potem... při artritidě se bolesti opakují v určitých intervalech a v určitých obdobích.“

Vynikající lékař 17. století Sydenham, o něco později než Baililou, jasně popsal revmatickou artritidu: „Nejčastěji se onemocnění vyskytuje na podzim a postihuje mladé a středního věku – v nejlepším věku... pacienti pociťují silnou bolest v kloubech; tato bolest se přesouvá z místa na místo, postupně do všech kloubů a nakonec postihuje jeden kloub se zarudnutím a otokem.“ Sydenhamovi se připisuje první popis a rozpoznání chorey jako revmatického onemocnění.

První zprávy o poškození srdce u revmatických onemocnění kloubů se objevily na konci 18. století, ale tato fakta byla považována za běžnou kombinaci dvou různých onemocnění, a nikoli za jedno onemocnění.

Anglický lékař Pitcairn (1788) byl jedním z prvních, kdo rozpoznal souvislost mezi revmatickou horečkou a srdečními chorobami. Pitcairn byl první, kdo zaznamenal časté srdeční onemocnění u revmatismu. Předpokládal společnou příčinu srdečních a kloubních onemocnění a zavedl termín „revmatismus srdce“.

N. I. Sokolskij a J. Bouillaud současně, ale nezávisle na sobě, prokázali přímou organickou souvislost mezi revmatickou polyartritidou a revmatickou karditidou. Většina vědců té doby přikládala prvořadý význam rozvoji endokarditidy a perikarditidy u revmatismu. Profesor Moskevské univerzity G. I. Sokolskij ve své práci „O revmatismu svalové tkáně srdce“ (1836) identifikoval klinické a anatomické formy revmatických srdečních chorob – myokarditidu, endokarditidu a perikarditidu, přičemž zvláštní pozornost věnoval revmatické myokarditidě. ßouillaud ve svém „Klinickém průvodci srdečními chorobami“ (Paříž, 1835) a „Klinickém průvodci kloubním revmatismem a zákonem shody zánětu srdce s touto chorobou“ (Paříž, 1840) zaznamenal vysoký výskyt revmatických srdečních chorob ve formě valvulitidy a perikarditidy a formuloval svůj slavný zákon shody revmatické polyartritidy a srdečních chorob.

Práce Bouillauda a G. I. Sokolského v historii vývoje teorie revmatické horečky měly význam vědeckého činu a staly se zlomovým bodem v chápání této nemoci. Z historického a vědeckého hlediska je definice revmatické horečky jako Sokolského-Buillotové choroby zcela oprávněná.

V roce 1894 Romberg objevil u dvou zemřelých pacientů významné infiltráty v místě úponu chlopně a četné malé mozoly pojivové tkáně v myokardu, což potvrdilo revmatické poškození myokardu. Toto zjištění bylo později prokázáno v klasických dílech Aschoffa, který v roce 1904 popsal revmatické granulomy v myokardu. V. T. Talalajev (1929) si zaslouží mimořádné uznání za studium stádií vývoje revmatického procesu. „Význam morfologických kritérií revmatické karditidy vyvinutých Aschoffem a V. T. Talalajevem,“ napsal A. I. Nesterov, „je tak velký, že revmatické granulomy se právem nazývají Aschoffovy-Talalajevovy granulomy.“

Mnoho významných klinických lékařů 20. století se věnovalo studiu problematiky revmatické horečky a revmatických chorob srdečních (RSH) (Botkin SP, Davydovskij IV, Nesterov AI, Strukov AI atd.). Studie M. A. Skvorcova mají velký význam pro klinické a anatomické charakteristiky revmatické karditidy u dětí. V roce 1944 představil T. Jones první klasifikaci RH, která se ve vylepšené podobě používá dodnes. Studiem domácí literatury však bylo možné zjistit, že 5 let před vydáním práce T. Jonese popsal vynikající sovětský pediatr A. A. Kisel 5 hlavních kritérií T. Jonese a nazval je „absolutními příznaky revmatismu“. Tvrdil, že „pro revmatismus jsou absolutními příznaky revmatické uzlíky, kruhový erytém, chorea a zvláštní forma artritidy, která rychle přechází z jednoho kloubu na druhý. Přítomnost pouze jednoho z těchto příznaků s konečnou platností řeší otázku přítomnosti revmatismu u dítěte. Mezi absolutní příznaky by snad mělo patřit i zcela jedinečné srdeční postižení u revmatismu, protože u dětí se srdečním postižením z jiných příčin podobný klinický obraz nepozorujeme. Srdeční postižení revmatického původu je charakterizováno neustálou progresí srdeční vady a pacient si často na nic nestěžuje. Tento rys se téměř nikdy nevyskytuje u srdečního postižení jiného původu.“

Objev hlavního systému histokompatibility francouzským vědcem J. Dassem v roce 1958 a klinický vývoj tématu „Asociace HLA s různými onemocněními“, který začal v roce 1967, se staly předpoklady pro studium souvislosti HLA s revmatickou horečkou. V roce 1976 akademik A. I. Nesterov napsal, že „moderním konceptům revmatismu chybí něco velmi důležitého, intimního, pravděpodobně zakotveného v individuálních rysech molekulární struktury lymfocytů nebo v rysech individuálního genofondu.“ Toto tvrzení největšího ruského vědce, revmatologa se světovým jménem, se ukázalo jako prorocké. Od roku 1978 se v zahraničí i u nás objevuje nový směr ve studiu mechanismů predispozice k revmatické horečce.

Díky práci vynikajícího vědce a našeho učitele, akademika A. I. Nesterova, byly vyvinuty doplňky k diagnostickým kritériím pro revmatickou horečku, které zvýšily jejich diferenciálně-diagnostický význam. Důkladné studium etiologie, klinického obrazu a diagnostiky revmatické horečky umožnilo A. I. Nesterovovi nastolit problém aktivního patologického procesu a vyvinout klasifikaci stupňů aktivity revmatického procesu, schválenou na sympoziu socialistických zemí v roce 1964 a sloužící jako základ pro vytvoření podobných klasifikací pro další revmatická onemocnění. Napsal: „Každá nová klasifikace není plně dokončeným systémem znalostí a zkušeností, ale pouze klíčovou etapou vědeckého pokroku, která bude s hromaděním znalostí nahrazena novou etapou, která odhalí a vysvětlí nová fakta a nové vědecké a praktické horizonty.“ S ohledem na etiologickou roli streptokoka ve vývoji revmatické horečky byla v Ústavu revmatismu Akademie lékařských věd SSSR (Státní instituce „Revmatologický ústav Ruské akademie lékařských věd“), založeném akademikem A. I. Nesterovem, vyvinuta originální metoda prevence relapsů onemocnění pomocí bicilinu a aspirinu.

Představy o povaze revmatické horečky a jejích klinických a anatomických formách, které se vyvinuly v různých zemích, daly v historickém ohledu vzniknout různým označením onemocnění: „revmatická horečka“ (rheumatic fever) podle anglosaských autorů, „akutní kloubní revmatismus“ (rhumatisme areiculaire aigu) nebo méně často Bouillaudova choroba (maladie de Bouillaud) podle francouzských autorů, revmatická polyartritida nebo akutní revmatická horečka podle německých autorů. V současné době je obecně přijímáno nazývat toto onemocnění revmatickou horečkou.

Akutní revmatická horečka je dnes jedním z mála revmatických onemocnění, u nichž byla prokázána etiologie. Toto onemocnění je nepochybně způsobeno beta-hemolytickým streptokokem skupiny A (GABHS). Podle obrazného vyjádření akademika A. I. Nesterova „bez streptokoka není ani revmatismus, ani jeho recidivy“.