Skolióza 4 stupně: co dělat, léčba, postižení

U skoliotické deformity páteře je pro volbu taktiky léčby a predikce její úspěšnosti rozhodující míra zakřivení a nejtěžším případem je skolióza 4. Stupně.

Tento stupeň znamená, že boční odchylka páteře (Cobbův úhel, měřeno na rentgenovém snímku) je 50° nebo více.[1]

Epidemiologie

Prevalence skoliózy různého stupně se odhaduje na 4–8 % běžné populace. A prevalence idiopatické skoliózy se podle zahraničních zdrojů pohybuje od 0,5 % do 4,5 %. Přibližně 30 % pacientů s idiopatickou skoliózou má toto onemocnění v rodinné anamnéze.

Podle Americké akademie ortopedických chirurgů mají dívky starší 10 let (které mají o něco rychlejší proces osifikace) idiopatickou skoliózu desetkrát častěji než chlapci.

A odborníci ze Scoliosis Research Society poznamenávají, že skolióza 4. Stupně je diagnostikována v 0,04-0,3 % případů s poměrem žen a mužů 7:1.

80 % idiopatických skolióz se vyskytuje u adolescentů (od 11 do 18 let), zatímco dětská skolióza (do tří let) tvoří 1 % případů a juvenilní (u dětí 4-10 let) - 10-15 %. 

Skolióza, která se rozvíjí u dospělých (bez dospívání), má prevalenci více než 8 % u osob starších 25 let a u osob ve věku 60 a více let stoupá na 68 %, ale statistiky čtvrtý stupeň tohoto typu patologie není znám.

Příčiny skolióza 4 stupně

U většiny pacientů - asi v 8 případech z 10 - nelze příčiny skoliózy zjistit, i když, jak známo, toto onemocnění se často vyskytuje v rodině: u příbuzných v 1. Linii je výskyt 11 %, ve 2. řádek - 2,4 %.

Uvažuje se tedy o verzi genetické predispozice v případech familiární idiopatické skoliózy, avšak konkrétní geny, jejichž polymorfismus, duplikace či mutace způsobují abnormality ve vývoji páteře a procesu její deformace, nebyly dosud přesně identifikovány. Studie genové vazby ukazují, že lokusy na nejméně tuctu chromozomů mohou souviset s rozvojem této patologie. Například bylo identifikováno zapojení genu GPR126 na chromozomu 6, který kóduje vývoj chrupavky a je spojen s růstem trupu. [2]

I když je nejčastěji diagnostikována idiopatická skolióza 4. Stupně (tj. Neznámé etiologie), možné příčiny laterální deformace páteře mohou souviset s:

• s nitroděložními anomáliemi nebo poraněními získanými během porodu. Například torakolumbální skolióza 4. Stupně u dětí může být způsobena patologií fylogeneze - defektem embryonální neurální trubice, což vede k neúplnému uzavření oblouku páteře, tj.  spina bifida nebo příčné expanzi obratlů ( plastinospondylie) nebo taková anomálie míchy jako diastematomyelie;
• s deformací fasetových kloubů páteře se spinální gliomatózou (syringomyelie);
• se spinální svalovou atrofií nebo  svalovou dystrofií  (taková skolióza se nazývá neuromuskulární nebo myopatická);
• s  neurofibromatózou  (dědičná Recklinghausenova choroba);
• s páteřní dysrafií postihující muskuloskeletální struktury a vazy páteře;
• s nádory páteře;
• s dědičnou poruchou metabolismu methioninu (homocystinurie) a mukopolysacharidózou;
• s takovými mezenchymálními poruchami, jako je Marfanův syndrom,  Ehlers-Danlosův syndrom , Klippel-Feilův syndrom, atd., je diagnostikována jako mezenchymální nebo syndromická skolióza;
• u starších pacientů - s degenerativní spondylózou (tvorba osteofytů v důsledku růstu kostní tkáně obratlových kloubů).

Viz také -

• Některá onemocnění doprovázená deformací páteře
• Skolióza u dětí
• vrozená skolióza

Skolióza 4. Stupně dospělých se zralou kostrou se liší od skoliózy v dětském věku. Kromě toho, že u dospělých to může být již od dospívání - po chirurgické léčbě nebo bez ní (jako pokročilý případ), může se laterální zakřivení vyvinout jako nová patologie (skolióza de novo) - s degenerativními změnami v oblasti bederní a lumbosakrální páteře. [3]

Degenerativní lumbální nebo bederní skolióza 4. Stupně u starších osob (ve věku 65 let a více) může být důsledkem nestability nebo  posunutí bederních obratlů  (spondylolistéza), ale i důsledkem chirurgického zákroku (laminektomie) provedeného s kompresí bérce. Míšní nervy různé etiologie. Ve většině těchto případů však zakřivení páteře nepřesahuje 2 stupně.

Rizikové faktory

Skolióza obvykle začíná během období růstových skoků před nebo během puberty (10 až 16 let věku) a expanze hrudníku (která začíná ve věku 11 až 12 let). Při výčtu rizikových faktorů pro tento typ deformace páteře proto vertebrologové jako první jmenují věkový faktor.

Následuje příslušnost k ženskému pohlaví (u dívek se skolióza rozvine mnohem častěji než u chlapců) a také přítomnost skoliózy v rodinné anamnéze.

Zvýšené riziko zakřivení páteře s přetrvávajícím porušením držení těla v dětství a dospívání; poranění obratlů a kostovertebrálních kloubů; syndrom myofasciální bolesti  (s kompenzační patologickou změnou držení těla); vrozená deformita přední hrudní stěny (pectus excavatum); přítomnost artrózy meziobratlových kloubů (spondylartróza) a dalších  degenerativně-dystrofických onemocnění páteře u dospělých ; s hyperestrogenismem u dospívajících dívek a hypoestrogenismem u žen (zejména u žen po menopauze); nedostatek hořčíku, vitamínů D a K v těle a také nedostatečná tělesná hmotnost.

Patogeneze

Pokusy vysvětlit potenciální mechanismy vývoje - patogenezi skoliózy - vedly vědce k rozpoznání polygenity tohoto onemocnění s určitým vlivem na struktury pohybového aparátu genetickými faktory, poruchami neurocirkulace, hormonálními změnami (včetně pohlavních steroidů a stimulace melatoninu). Dělení osteoblastů) a rysy obecného metabolismu. [4]

Většina navržených verzí je redukována na vedoucí patogenetickou roli anomálií růstových plotének (epifýzových plotének) obratlových těl - sekundárních center (bodů) jejich osifikace a také asymetrického růstu páteře. Mechanismus růstu obratlů do výšky je podobný jako u dlouhých kostí: endochondrální osifikace (osifikace) v růstových ploténkách. A ke zvětšení jejich průměru dochází apozičním růstem v bodech osifikace přiléhajících k meziobratlovým ploténkám.

Jak se může u dětí vyvinout skolióza 4. Stupně? Podélný růst obratlového těla z primárních bodů osifikace pokračuje po celé dětství (zejména rychle v prvních třech letech života dítěte), dospívání a dospívání. Ale během puberty se růst zintenzivňuje s výskytem a aktivací pěti sekundárních osifikačních center na těle každého obratle. [5]

Porušení osifikačního procesu při přetížení růstových plotének na konkávní straně obratlových těl, jejich klínovité deformaci, která vyvolá laterální prohnutí segmentu páteře ve frontální rovině a axiální stočení obratlů - torzi. To je stav, kdy jsou obratle rozmístěny vzhledem k jejich vlastní ose v příčné rovině: jejich těla se otáčejí směrem ke konvexitě skoliotického oblouku, zatímco trnové výběžky vybíhající z oblouku obratle se rozvíjejí ve směru konkávní části oblouku.

Při svalové dystrofii nebo atrofii svalů páteře se může vyvinout skolióza nebo kyfóza, případně obojí zakřivení současně. S rostoucí silou opěrné vertikální polohy páteře slábne a v důsledku toho se zakřivuje vpravo nebo vlevo v horní nebo střední části s tvorbou skoliózy ve tvaru C, která může přejít až do 4. (s Cobbovým úhlem 80° nebo více). [6]

Symptomy skolióza 4 stupně

U pacientů se skoliózou 4. Stupně jsou příznaky způsobeny tím, že páteř je nejen zakřivená, ale i zkroucená. Proč hrudník ztrácí symetrii a deformuje se, což vede ke směsi hrudních orgánů.

Takže skolióza 4. Stupně hrudní oblasti nebo hrudní skolióza, při které je oblouk zakřivení tvořen několika obratli hrudní oblasti - v intervalu mezi třetím a devátým, se projevuje deformací hrudníku, distorzí nadlopatková oblast, vyboulení lopatky, tvorba žeberního hrbolu (přední nebo zadní), bolesti v zádech a dušnost.

Těsně pod středem hrudní páteře se může vytvořit druhé zakřivení v opačném směru a následně se určí torakolumbální (torakolumbální) skolióza ve tvaru S 4. Stupně. Při ní se díky torzi obratlových těl odvíjí hrudník a pánev v různých rovinách – s vychýlením pánevní oblasti (vybočením), různou délkou dolních končetin a kulháním při chůzi.

Lumbální nebo lumbální skolióza 4. Stupně je v 75 % případů provázena bolestí páteře spojenou s distorzí pánve a protruzí horního okraje kyčelního kloubu, degenerativními změnami na fasetových kloubech a posunutých meziobratlových ploténkách a také s přetížením paravertebrálních svaly, které odolávají progresivní deformaci. 

Skolióza lumbosakrální páteře 4. Stupně se vyvíjí ve vzácných případech, protože všech pět obratlů sakrální oblasti postupně srůstá ve věku 18-25 let a tvoří pevnou kost - křížovou kost (sacrum). Ale pokud dojde k bočnímu zakřivení této lokalizace, pak jsou její příznaky podobné bederní skolióze.

Těhotenství a skolióza 4. Stupně

Skoliózu takto vysokého stupně odborníci připisují faktorům, které zvyšují riziko poruch v těhotenství - jak pro ženu, tak pro nenarozené dítě.

Za prvé, s prodlužujícím se obdobím těhotenství se zvyšuje zatížení páteře, zejména v bederní oblasti (kde se tvoří hyperlordóza), a u těhotné ženy s bederní skoliózou 4. Stupně se výrazně zvýší bolest. [7]

Za druhé, děloha roste se zvýšením výšky jejího dna a s hrudní nebo torakolumbální skoliózou 4. Stupně to povede k vážným problémům spojeným s posunutím dělohy, protože hrudník je deformován, vnitřní orgány jsou přemístěny, a pánevní část je asymetrická. Proto existuje  placentární insuficience a porušení mechanismů uteroplacentárního oběhu. Kromě toho je snížení objemu plic s takovým onemocněním páteře plné nedostatečného zásobování plodu kyslíkem, to znamená perinatální hypoxie.

Těhotenství se skoliózou 3 a 4 stupňů může být kdykoli přerušeno kvůli odtržení placenty (i když je umístěna normálně); u některých žen s touto diagnózou je pozorována progrese skoliózy páteře jak během porodu, tak po porodu.

Přirozený porod se skoliózou 4. Stupně hrudní páteře je možný, pokud pacientka podstoupila operační léčbu skoliózy před několika lety. Ale i v takových případech podle některých zpráv podstoupí císařský řez téměř polovina žen. [8]

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí skoliózy 4. Stupně? Při daném stupni deformace páteře dochází k neopravitelné změně těžiště těla, což následně vede k nerovnováze v zatížení svalů, obratlových kloubů a vazů, což způsobuje omezení hybnosti. A bolesti různé intenzity.

Je narušena normální anatomická poloha a funkce orgánů umístěných v hrudníku. Zejména v důsledku snížení objemu plic u hrudní a torakolumbální skoliózy se rozvíjí plicní hypertenze, dušnost a chronická bronchitida. Zvyšuje také tlak v plicním oběhu, čímž se rozšiřuje pravé srdce (tzv. Cor pulmonale).

Změna velikosti hrudníku pod Cobbovým úhlem 60° vede k porušení mechanických funkcí žeber a dýchacích svalů (mezižeberní a bránice), snížení celkové kapacity plic a klinicky výrazné plicní dysfunkci ve formě dušnost během cvičení a snížení množství kyslíku vstupujícího do těla. Při Cobbově úhlu 80° dochází k hypopnoe/spánkové apnoe.

Kromě toho důsledky a komplikace skoliózy 4. Stupně zahrnují: bolest ve střevech; rozvoj deformující  spondylartrózy ; křeče asymetricky přetížených svalů; neuropatie, projevující se paresteziemi končetin.

Skolióza 1-3 stupně u dětí nebo dospívajících - až do úplné osifikace obratlů - je považována za progresivní. I přesto, že kostní spojení kosterních struktur (synestóza) a osifikace obratlů je dokončena zhruba do 25 let, dochází v dospělosti k progresi skoliózy 4. Stupně. Jak ukazuje klinická praxe, bederní skolióza je méně náchylná k progresi než ostatní; nejčastěji progreduje skolióza 4. Stupně hrudní oblasti. Podle studií je průměrný nárůst odchylky 2,4° za rok po dobu pěti let a u adolescentů skolióza progreduje v průměru o 10-12° za 20 let.

Diagnostika skolióza 4 stupně

Podrobnosti o provádění diagnostiky viz -  Diagnostika skoliózy

Instrumentální diagnostika viz - RTG páteře ve třech projekcích, CT páteře. [9]

Přečtěte si také:

• Metody vyšetření páteře
• Spondylometrie

Léčba skolióza 4 stupně

Pokusy o konzervativní léčbu tohoto stupně skoliózy lze provádět pouze u dětí a začínající puberty.

Ačkoli četné klinické studie ukázaly, že  léčba skoliózy 4. Stupně  bez chirurgického zákroku - fyzioterapie (laterální elektrická stimulace svalů), cvičební terapie, masáže - jsou neúčinné. 

Někteří odborníci tvrdí, že cvičení pro skoliózu 4. Stupně je kontraindikováno kvůli těžké deformaci skeletu a vážným fyzickým omezením. Jiní se domnívají, že v případech juvenilního zakřivení páteře, tedy u dětí ve věku 4-11 let, mohou mít trojrozměrná cvičení a speciální dýchací techniky podle metody Katariny Schrothové terapeutický účinek: posílení a normalizace tonusu svaly trupu, pánve, dolních končetin; zlepšení funkce plic a srdce.[10]

Terapeutická masáž pro skoliózu 4. Stupně se provádí v kurzech - za účelem nápravy zatížení paravertebrálních svalů.

Při zakřivení přesahujícím 40-50° se obvykle doporučuje chirurgická léčba fúzí páteře - fúze více obratlů kostními štěpy s mechanickou fixací speciálně navrženými kovovými konstrukcemi, nepoužívají se statické konstrukce, ale metody současné korekce deformity s následnou dynamickou fixace speciálním endokorektorem. Dospělí s degenerativní skoliózou a spinální stenózou mohou vyžadovat dekompresní operaci spinální fúze; při skolióze bederní páteře se používá klínovitá osteotomie. 

Přečtěte si více -  Skolióza: operace

U idiopatické skoliózy 4. Stupně je velmi vzácné zcela vyrovnat páteř, ale je možné zajistit výraznou korekci hrudního i bederního skoliotického oblouku: snížit hlavní frontální křivku přibližně o 50 %, torzi obratle o 10 % a vertikální poloha páteře v průměru asi 60 %. [11]

V období pooperační rehabilitace je u skoliózy 4. Stupně individuálně vybrána gymnastika, která je zaměřena na uvolnění svalových křečí, obnovení pohyblivosti kloubů a normální krevní oběh.

Na druhou stranu nejsou vyloučeny časné a pozdní komplikace a následky po operaci skoliózy 4. Stupně:

• během operace může dojít k výrazné ztrátě krve, žilní vzduchové embolii, syndromu respirační tísně, poranění míchy;
• rozvoj sekundární infekce;
• chyby fixace obratlů s vývojem falešného kloubu;
• neurologické poškození se ztrátou některých funkcí.

Korekci skoliózy s úspěšnou fúzí v zadní části obratlových těl u dětí a dospívajících může komplikovat pokračující růst přední části obratlového těla, který zhoršuje jeho zakřivení a kroucení. [12]

Prevence

Pokud se na skoliózu 4. Stupně podíváte jako na opomíjený případ skoliotické nemoci, hned je jasné, jaká je její prevence

Jedná se o preventivní ortopedické prohlídky školáků - k identifikaci počáteční fáze jakéhokoli zakřivení páteře, vysvětlení (dětem i rodičům) zásad správného držení těla a důsledků jejich porušení, provádění  cvičení pro držení těla pro děti , plavání.

Zjištěná skoliotická deformita musí být včas ošetřena!

Předpověď

Skoliózu tohoto stupně lze pouze kontrolovat, jde totiž o celoživotní diagnózu. A často není prognóza povzbudivá ani při všech pokusech zastavit progresi.

Pro mnoho pacientů je práce náročná, proto předepsaná lékařská a sociální prohlídka může při skolióze 4. Stupně konstatovat invaliditu (s následným čerpáním příslušných sociálních dávek).