Technika vakuově hypotermické extrakce plodu

Zařízení Vakuum-Hypoterm-Extraktor. Vyvinuté zařízení a způsob jeho aplikace umožňují kraniocerebrální hypotermii plodu během porodu a zároveň, díky technickým inovacím zařízení, co nejšetrnější porod pomocí vakuové extrakce na pozadí fetální hypotermie. Zařízení se skládá z elastické čepice připojené k vakuovému zařízení a chladicí jednotce; senzory z vakuum-Hypoterm-Extraktoru jsou připojeny k encefalografu a potenciometru. V tloušťce stěn čepice, rovnoběžně se základnou, jsou kanálky ve tvaru prstence a po celém povrchu připojené ke zdroji chladiva pod tlakem. Tato konstrukce umožňuje, aby vakuový extraktor plnil funkci hypotermy (hypotermy jsou speciální obleky, přilby, chladicí jednotky a další zařízení určená pro hypotermii) a také aby se čepice rychle a spolehlivě upevnila na hlavu plodu díky jejímu automatickému otevření v porodních cestách. Během celé operace je možné získávat informace o funkčním stavu plodu (registrace přímého EKG, EEG, REG) a rychlosti poklesu teploty jeho mozku díky vestavěným senzorům. Konstrukce zařízení (díky kontaktu mezi chlazeným víčkem a chlazenými trubicemi, kterými chladivo vstupuje, podél stěn pochvy) umožňuje současné podchlazení pochvy a tím ovlivnění zvýšení kontraktilní aktivity dělohy (tato problematika není v tomto článku řešena).

Chladicí jednotka ALG-2 m, ke které je připojen vakuový hypotermický extraktor, umožňuje rychlé ochlazení cirkulujícího roztoku a automaticky udržuje teplotu roztoku v rozmezí -5 až -7 °C.

Spolu s použitím elastické čepičky se pro vakuovou extrakci se současnou kraniocerebrální hypotermií používají kovové kalíšky s chladicím systémem, přičemž mezi dvojitými stěnami kalíšku probíhá cirkulace ochlazené kapaliny, s vestavěnými elektrodami pro záznam EKG, EEG, REG a termočlánkem. Příprava rodičky na operaci se neliší od jiných porodnických operací - je nutné vyprázdnit močový měchýř a střeva, ošetřit zevní genitálie a stehna alkoholem a 2% roztokem jódu a zakrýt operační pole sterilním prádlem.

Během vakuové extrakce plodu konvenčním sériovým vakuovým extraktorem AVE-1 se kalíšek často odtrhne od hlavičky plodu - to je často způsobeno nedostatečnou adhezní silou mezi kalíškem a hlavičkou. Trakční síla, kterou může porodník vyvinout, je stejná a opačného směru než adhezní síla mezi kalíškem a hlavičkou. Tato trakční síla se vypočítá pomocí vzorce navrženého Malmstromem. Podle tohoto vzorce bude pro kalíšek typu Malmstrom č. 7 o průměru 60 mm při podtlaku 0,8 kg/cm2 ^maximální trakční síla rovna 22,6 kg. Byl proveden pokus o určení trakční síly vyvinuté porodníkem pomocí dynamometru a vyjádřen jako přibližně 25 kg. Při takové trakční síle neexistuje žádná záruka, že kalíšek z hlavičky plodu nesklouzne.

Trakční sílu lze zvýšit dvěma způsoby - zvýšením podtlaku pod kloboučkem nebo zvětšením plochy povrchu kloboučku, který je v kontaktu s hlavou (pracovní plocha). Není možné zvýšit podtlak nad 0,7-0,8 atm, protože to povede k hlubokému traumatu lebky a mozku plodu. Zvětšení pracovní plochy kovových kloboučků nad č. 7 (průměr 60 mm) je také nemožné. U konstrukce vakuového hypotermického extraktoru s elastickým kloboučkem, který lze zavést do porodních cest ve složeném stavu, existuje možnost zvětšit pracovní plochu - tím se zvyšuje adhezní síla. Riziko uvolnění kloboučku během trakce se výrazně snižuje. Podle Malm-Strohmova vzorce bude maximální trakční síla, a tedy i adhezní síla s přihlédnutím k průměru elastického kloboučku 10 cm, při podtlaku vzduchu 0,8 atm, rovna 62,8 kg.

V důsledku toho lze maximální trakční sílu při použití námi navrženého vakuo-hypotermického extraktoru zvýšit téměř trojnásobně, ačkoli to není nutné, je však třeba poznamenat, že riziko odtržení čepičky během trakci se také snižuje téměř trojnásobně. Snoeck, Dragotesku, Roman provedli důkladnou studii mechanických základů metody vakuové extrakce a aplikace porodnických kleští na obsah lebky plodu. Autoři prokázali, že během trakce dosahuje intrakraniální tlak plodu při vakuové extrakci 75 g/cm² ^, a v případě i nejúspěšnější aplikace porodnických kleští - 1480-1500 g/cm² ^, tj. tlak na mozek při vakuové extrakci, a to i za méně příznivých podmínek, je pouze 1/2 tlaku při aplikaci porodnických kleští.

Při použití námi navrženého elastického vakuového hypotermického extraktoru, jehož plocha kontaktu s hlavou plodu se zvětší téměř 2krát, dochází k rozložení podtlaku během trakce na dvojnásobně větší ploše, a proto je intrakraniální tlak u plodu během trakce pouze 35-40 g/ ^cm2.

Vakuový hypotermický extraktor s elastickou čepičkou jsme používali převážně tehdy, když se hlavička plodu nacházela v dutině nebo na výstupu z malé pánve.

Indikace pro použití vakuového hypotermického extraktoru:

• slabost porodu, ohrožující fetální asfyxii;
• nástup intranatální fetální asfyxie;
• toxikóza druhé poloviny těhotenství, hrozba intrapartální fetální asfyxie;
• úzká pánev, nesprávná hlavová prezentace, prodloužené stání hlavy v jedné rovině malé pánve;
• extragenitální patologie;
• předčasné odloučení placenty previa;
• výhřez pupeční šňůry (po jejím přemístění).

Kontraindikace pro použití vakuového hypotermického extraktoru:

• klinicky úzká pánev, vylučující možnost porodu přirozenými porodními cestami;
• centrální placenta previa:
• obličejová a čelní prezentace;
• hydrocefalus;
• hluboká předčasnost plodu.

Podmínky pro použití vakuového hypotermického extraktoru.

Nezbytnou podmínkou pro použití vakuového hypotermického extraktoru je absence plodového vaku a otevření děložního čípku alespoň 6 cm, což je dostatečné pro zavedení kalíšku s fixovanou hlavičkou.

Technika vakuové extrakce se současnou kraniocerebrální hypotermií plodu

Rodící žena je uložena na operační stůl nebo Rachmanovu lůžko v poloze obecně akceptované pro vaginální manipulace. Po vhodné přípravě zevních genitálií se pochva otevře zrcátky (přijatelné je i použití vakuově-hypotermické extrakční čepičky pod kontrolou prstů), sterilizovaná čepička-kaše se přiloží na hlavičku plodu, blíže k vodivému bodu. Pomocí ručního nebo elektrického čerpadla se pod čepičkou přiloženou na hlavičku plodu vypustí vzduch na tlak 0,1-0,2 atm, aby se upevnila k hlavičce plodu. Poté se zrcátka vyjmou. Poté se zapne cirkulace ochlazené kapaliny - teplota hypotermického povrchu klesne na -5 °C a na této úrovni se automaticky udržuje.

Mírné kraniocerebrální hypotermie plodu, při které teplota kůže hlavičky plodu pod vakuově-hypotermickou extrakční čepičkou klesne na +27 - +28°C (přičemž teplota na úrovni mozkové kůry plodu je +29 - +30°C), se v tomto režimu dosáhne za 20-30 minut. Po dosažení středně silné hypotermie, pokud existují indikace k vakuové extrakci plodu, se vzduch pod čepičkou odčerpá na 0,5-0,7 atm (vzduch je nutné odčerpávat pomalu (!) po dobu 3-5 minut) a provádějí se trakce spolu s kontrakcemi nebo tlačením. Po celou dobu operace je vhodné dynamické sledování funkčního stavu plodu (monitorování srdeční činnosti, záznam EKG, EEG, REG plodu atd.).

Vzhledem k terapeutickému účinku hypotermie na plod v hypoxických podmínkách, zvýšené odolnosti jeho mozku vůči extrémním podmínkám a stabilizaci nebo zlepšení jeho funkčního stavu se prodlužuje časový interval pro vakuovou extrakci na pozadí kraniocerebrální hypotermie plodu, tj. porodník získává čas, takže operace by neměla být vynucena, ale za sledování funkčního stavu plodu opatrně, s nízkou silou tahů, provádět vakuovou extrakci na pozadí fetální hypotermie. Při proříznutí hlavičky se vakuum v systému vakuo-hypotermického extraktoru eliminuje a čepička se z hlavičky sejme. Průměrná doba vakuové extrakce se současnou kraniocerebrální hypotermií plodu je 30-40 minut, zatímco doba konvenční vakuové extrakce je v průměru 15-20 minut. Technika vakuové extrakce na pozadí kraniocerebrální hypotermie plodu se proto skládá ze dvou bodů.

První moment jsme nazvali: „vakuová hypotermie plodu“, kdy se provádí pouze kraniocerebrální hypotermie plodu (kašíšek extraktoru vakuové hypotermie se fixuje neškodným vakuem 0,1-0,2 atm k hlavě plodu), přičemž se neprovádí trakce.

Druhým bodem je samotná trakce na pozadí fetální hypotermie (vakuum pod kelímkem vakuo-hypotermického extraktoru je nastaveno na 0,5-0,7 atm).

Celé operaci, která se skládá z prvního a druhého okamžiku, jsme pojmenovali „vakuum-hypotermie-extrakce plodu“. První okamžik trvá v průměru 20–30 minut, zatímco druhý 10–20 minut. Celá operace trvá v průměru 30–40 minut.

Závěrem je třeba poznamenat následující:

1. Teplota kůže hlavy plodu pod čepičkou během hypotermie se měří pomocí termočlánku zabudovaného v čepičce. Nastavená teplota kůže hlavy (+ 27° - + 28° C) se udržuje na této úrovni pomocí relé zapínáním a vypínáním cirkulace chladicí kapaliny. Vzhledem k tomu, že se teplota mozku po ukončení hypotermie obnovuje pomalu (až 48 hodin), není prakticky nutné opakovat vakuovou hypotermii až do ukončení porodu.
2. V případě komplikovaného porodu a rozvoje intranatální asfyxie plodu je nutné po prvním okamžiku operace (maximální doba vakuové hypotermie je 1,5 hodiny) přistoupit k dokončení porodu. Pokud jsou přítomny podmínky, provádí se vakuová extrakce na pozadí fetální hypotermie nebo se dokončuje aplikací porodnických kleští, v závislosti na indikacích. Pokud se děložní čípek zcela neotevřel, pak se porod urychluje jak léky, tak i vakuovou stimulací plodu.
3. Maximální doba trvání kraniocerebrální hypotermie plodu s následnou vakuovou extrakcí na jejím pozadí (tj. 1. a 2. okamžik operace) je 2 hodiny. Přítomnost extrakční čepičky s vakuovou hypotermií na hlavě nitroděložního plodu při teplotě chladicí kapaliny a odpovídajícím způsobem i povrchu -5 °C po dobu delší než 2 hodiny může mít negativní důsledky. Vakuum 0,1-0,2 atm, které fixuje čepičku s kalíškem po danou dobu, je neškodné, ale samotné ochlazování po dobu delší než 2 hodiny může vést k nekróze kožních oblastí a k přechodu hypotermie ze středního stupně do hlubokého, což je nežádoucí.
4. V případě zhoršení funkčního stavu plodu (obvykle spojeného se základní patologií) během operace se okamžitě zahájí dokončení porodu.
5. Podtlak pod kalíškem by neměl během vakuově-hypotermické terapie, tj. během 1. okamžiku operace, překročit 0,1-0,2 atm a během trakci na pozadí fetální hypotermie, tj. během 2., více než 0,5-0,7 atm, protože se neprovádějí nucené trakce, porodník s časovou rezervou odstraňuje hlavičku plodu jemnými trakcemi, čímž způsobuje menší trauma jak tělu plodu, tak porodním cestám matky.