Tuberkulóza u HIV infekce

Symptomy, klinický obraz a prognóza tuberkulózy závisí na stupni infekce HIV a jsou způsobeny stupněm porušení imunitní odpovědi.

Klinická klasifikace infekce HIV

1. Fáze inkubace.
2. Fáze primárních projevů.

Varianty toku

• A. Bessimptomnaya.
• B. Akutní infekce bez sekundárních onemocnění.
• B. Akutní infekce sekundárními chorobami.

3. Subklinická fáze.
4. Fáze sekundárních onemocnění.

4A. Ztráta tělesné hmotnosti pod 10%. Houbové, virové, bakteriální léze kůže a sliznic, opakovaná faryngitida, sinusitida, šindel.

Fáze.

• progrese v nepřítomnosti antiretrovirové terapie, proti antiretrovirové léčbě;
• (spontánní, po antiretrovirové terapii, proti antiretrovirové terapii).

4B. Ztráta hmotnosti o více než 10%. Nevysvětlitelné průjem nebo horečka déle než měsíc, opakované přetrvávající virových, bakteriálních, plísňových protozoal vnitřní orgán, lokalizovaná Kaposiho sarkom, recidivující nebo šířeny zoster. Fáze.

• progrese v nepřítomnosti antiretrovirové terapie, proti antiretrovirové léčbě;
• (spontánní, po antiretrovirové terapii, proti antiretrovirové terapii).

4B. Kachexie. Generalizované virové, bakteriální, mykobakteriální. Houbové, protozoální, parazitické nemoci, včetně: kandidózy jícnu, průdušek, průdušnice, plic; pneumocystis pneumonia; zhoubných nádorů; lézí centrálního nervového systému.

Fáze.

• progrese v nepřítomnosti antiretrovirové terapie, proti antiretrovirové léčbě;
• (spontánní, po antiretrovirové terapii, proti antiretrovirové terapii).

5. Terminálová fáze.

Ve stádiu inkubace infekce HIV, před zahájením sérokonverze dochází k aktivní reprodukci viru, což často vede k imunodeficienci. V podmínkách poklesu imunitní odpovědi těla infikovaného mykobakteriemi se v tomto období může vyvinout tuberkulóza, která se často považuje za projev pozdních stadií infekce HIV (stadia 4B, 4B a 5). V souvislosti s nimiž mylně určují prognózu a předepisují pozorování bez léčení a dispenzarizaci, které neodpovídají těmto stadiím.

Začátek fáze primárních projevů, které se odehrávají ve formě akutní infekce, je zaznamenává častěji během prvních 3 měsíců po infekci. Může překonat sérokonverzi (výskyt protilátek proti HIV v krvi), takže u pacientů s tuberkulózou, patřících do skupiny s vysokým rizikem infekce HIV, je vhodné znovu prověřit po 2-3 měsících. Klinické projevy tuberkulózy v tomto stadiu infekce HIV se neliší od těch, které nejsou infikovány HIV.

Dlouhodobé sledování pacientů, kteří přenesli tuberkulózu ve stádiu primárních projevů, ukazuje, že po přechodném snížení imunitního stavu dochází k jejímu zotavení a obvyklá léčba tuberkulózy má dobrý účinek. Po ukončení hlavního léčebného cyklu je celkový stav pacientů často po mnoho let uspokojivý: nedochází k žádným relapsům tuberkulózy, imunitní status neprochází významnými změnami a neexistují žádné další sekundární onemocnění. HIV infekce během tohoto období může přinést další klinické projevy, které je třeba odlišovat od tuberkulózy: zvýšení mízních uzlin, jater, sleziny; průjem, meningeální příznaky.

Hlavním klinickým projevem infekce HIV v latentním stádiu je přetrvávající generalizovaná lymfadenopatie. Musí být diferencován od tuberkulózy periferních lymfatických uzlin. Při přetrvávající generalizované lymfadenopatii jsou lymfatické uzliny obvykle elastické, bezbolestné, nepájené do okolní tkáně, kůže nad nimi se nemění. Trvání latentní fáze se pohybuje od 2-3 do 20 let nebo více, avšak v průměru trvá 6-7 let.

V podmínkách kontinuální replikace viru v lidském těle infikovaného HIV, kompenzační možnosti imunitního systému na konci latentního stupně snižují a rozvíjejí výraznou imunodeficienci. Pravděpodobnost vzniku tuberkulózy se opět zvyšuje, čímž se stává výraznější imunodeficience. čím více změn v tkáňových reakcích na látku způsobující tuberkulózu: produktivní reakce jsou ztraceny, převládají alternativní reakce s diseminací patogenu.

Ve stadiu 4A se objevují první projevy sekundárních onemocnění charakteristických pro infekci HIV. Vzhledem k tomu, že imunitní nedostatečnost není během tohoto období vyjádřena, klinicko-radiologický a morfologický obraz se zpravidla neliší od vzoru charakteristického pro tuberkulózu.

U pacientů ve stadiu 4B, který se obvykle rozvíjí po 6-10 letech po infekci HIV, má radiografický vzorec stále více atypické vlastnosti.

Ve stadiu 4B se vyskytují ještě výraznější odchylky od typických projevů tuberkulózy, generalizace procesu je typická, často bez změn na radiografii hrudníku. Na pozadí významné imunodeficience se objevují další sekundární onemocnění, což ještě ztěžuje diagnostiku tuberkulózy.

Obecně platí, že v pozdějších stádiích infekce HIV (4B, 4B a 5) v rámci struktury tvoří tuberkulóza převažují (60%) a procesů roztroušenou tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin.

Často určena radiologické triáda bilaterální fokální fokální nebo místní rozšíření, což představuje nárůst o tři nebo více skupin nitrohrudních lymfatických uzlin, exsudativní pleuritidy, k dispozici rychle dynamika rentgenové změny v kladném a záporném směru. Rozpadové dutiny v pozdních stádiích infekce HIV jsou detekovány pouze v 20-30% případů, což je spojeno se změnou reakce tkáně na pozadí těžké imunodeficience.

Jasný klinický obraz může překonat vznik šíření po dobu 4-14 týdnů. U řady pacientů nemůže rentgen zobrazit vůbec změny. Mezi klinickými projevy výskytu těžké intoxikace: ostré pocení, teplota stoupá na 39 ^o C. V řadě případů jsou pacienti trápeni bolestivým kašlem s velmi řídkým hlenem; může být nepřítomen. U třetiny pacientů je zjištěna kachexie.

Procento výdeje bakterií u pacientů v "pozdních" stádiích infekce HIV není vyšší než 20-35%, což je spojeno se snížením počtu případů tuberkulózy ve fázi rozpadu během tohoto období. Tuberculinové testy v pozdních stadiích infekce HIV jsou ve většině případů neinformační.

Při patologickém vyšetření odebraných lymfatických uzlin jsou často určovány masivní konglomeráty s celkovou kazaózou.

V morfologické studii jsou zaznamenány převážně alterační reakce (nekróza) - 76%. Šíření je milé povahy, v řadě případů může být zjištěno pouze histologickým vyšetřením. Epiteloidní a obrovské buňky Pirogov-Langhans prakticky nevyskytují, a namísto typické tuberkulózy caseation často pozorovány koagulační nekrózu a purulentní fúze. V nátěrech z těchto oblastí, ve většině případů (72%) vykazují velmi velký počet Mycobacterium tuberculosis srovnatelný s čisté kultury. Proto je u pacientů s HIV infekcí (4b, 4c a 5) pro včasnou detekci tuberkulózy je zvláště důležité morfologické a bakteriologické vyšetření bioptických vzorků.

Také pro diagnostiku tuberkulózy a dalších sekundárních onemocnění, v tomto období je vhodné použít metodu PCR, kterou lze detekovat genetický materiál patogenů v mozkomíšním moku, pleurální tekutiny, tekutina získaná výplachem, vzorky z biopsie.

Složitost diagnostiky tuberkulózy je dána skutečností. že většina pacientů vyvinout jiné sekundární onemocnění: afty, viscerální kandidózy, recidivující herpes, symptomatickou CMV infekce, HIV encefalopatie, Kaposiho sarkom, mozkové toxoplazmózy, pneumonie, kryptokokózy, aspergilóza.

Účinek léčby během tohoto období závisí na včasné detekci atypicky se vyskytující tuberkulózy a jmenování vhodné terapie. Pokud není včas zjištěna tuberkulóza, dochází k generalizaci procesu a léčba je neúčinná.

[1], [2], [3], [4]

Identifikace tuberkulózy u pacientů s infekcí HIV

Doporučuji bezprostředně po diagnóze HIV infekce k rozvoji závažné imunodeficience identifikaci pacientů s vysokým rizikem skupiny s TB choroby pro následné sledování pro ně TB, který v pozdějších stádiích infekce HIV, když se bude vyvíjet imunodeficit, by se v pravý čas jmenovat preventivní nebo primární léčení tuberkulózy.

Pro přidělování osob s vysokým rizikem tuberkulózy na infekci HIV jsou prováděny následující činnosti:

• všichni nově diagnostikovaní pacienti s HIV infekcí musí být vyšetřeni lékařem TBC, přičemž na ambulantní kartě uvedou podrobnou anamnézu zvýšeného rizika tuberkulózy. Pacient je informován o TBC a jejích preventivních opatření a doporučí mu příznaky charakteristické tuberkulózy se okamžitě hlásit na TB specialista na neplánovanou kontrolu a analýzu:
• okamžitě, když se vezme v úvahu i další 1-2 krát za rok (v závislosti na riziku tuberkulózy a infekce HIV kroku se provádí radiodiagnostiku hrudní dutiny (vytváření radiologické soubor na pacienta);
• na výpisu z účtu nemocných infekce HIV se provádí zkouška tuberkulinace (2 TU), a poté v období dynamického pozorování dát jí 1-2x ročně (v závislosti na riziku TBC a HIV onemocnění s výsledky registračních na mapě dispenzární pozorování.

Během období dynamického sledování pacientů s HIV infekcí při identifikaci giperergii, zatáčky nebo vznik reakce na tuberkulin TB specialistu na individuální bázi, s přihlédnutím k HIV a cíle těchto fázích, aby rozhodl, zda jmenovat nemocný anti-TB drogy.

Na tvářích. Sputum isolates, provádí svou studii na přítomnost tuberkulózy mykobakterií. V případě výskytu klinických nebo laboratorních projevů extrapulmonární tuberkulózy, je-li to možné, provede se bakteriologická studie odpovídajících vyšetření a / nebo jiných indikovaných vyšetřovacích metod.

Všichni pacienti s infekcí HIV ze skupiny ohrožených tuberkulózou, kteří byli hospitalizováni v souvislosti se zhoršením celkového stavu, musí být vyšetřeni ftiziářky.

Klinické sledování pacientů trpících infekcí HIV z vysoce rizikové skupiny tuberkulózy (ale bez klinických projevů) provádí specialisté na tuberkulózu ve vyšetřovací diagnostické místnosti v centru AIDS. Organizace takového kabinetu v instituci proti tuberkulóze povede k tomu, že se pacienti s imunodeficiencí dostanou do centra infekce tuberkulózy.

Pacienti se symptomy tuberkulózy jsou zasíláni referenční diagnostice na základě antituberkulózního léku. Podstatou uspořádání takového kabinetu je přítomnost samostatného vstupu do něj. Proto je minimalizována průnik epidemiologicky nebezpečných pacientů s TB a pacientů s různými genetickými imunodeficiencími, kteří přicházejí do dispenzarizmu TB k vyšetření.

Screening tuberkulózy u pacientů s infekcí HIV

V počátečních stádiích infekce HIV má tuberkulóza typický průběh, takže screening během tohoto období se provádí stejným způsobem jako u osob bez ní.

Čtení na mimořádném jednání tuberkulinu u dětí jsou uvedeny v příloze G4 Řádu Ministerstva zdravotnictví v Rusku od 21. Března 2003, M2 109 „Na zlepšení kontroly TB aktivit v Ruské federaci.“

V podmínkách rozvoje imunodeficience u pacientů s infekcí HIV se zvyšuje pravděpodobnost vzniku tuberkulózy, takže je zapotřebí zvýšit frekvenci screeningu a zavést další metody testování tuberkulózy.

Diagnostika tuberkulózy v kombinaci s infekcí HIV

Při zjišťování tuberkulózy u pacientů s infekcí HIV musí kompletní klinická diagnóza zahrnovat:

• fázi infekce HIV;
• rozšířenou diagnózu tuberkulózy a dalších sekundárních onemocnění. Například, v případě, že pacient s HIV-infekce v primárních projevů kroku (pokračuje rok od začátku akutní infekci nebo sérokonverze) v důsledku snížení přechodné imunitního stavu tuberkulózy se vyvinul, pak představují diagnostikována infekce HIV. Stupně primárních projevů (PI).

Následuje rozšířená diagnóza tuberkulózy (s přítomností či nepřítomností bakteriální exkrece) a další sekundární a následné souběžné onemocnění. Klinická klasifikace tuberkulózy, se používá pro formulování jeho diagnózu, je uveden v příloze vyhlášky z ruského ministerstva zdravotnictví ze dne 21. Března 2003 № 109 „Na zlepšení kontroly TB aktivit v Ruské federaci.“

Pokud se u pacienta s HIV infekcí po dokončení stupně primárních příznaků, a v nepřítomnosti klinických příznaků indikujících imunitního selhání systému (nebo laboratorní projevy imunodeficitu) vytváří omezený tuberkulózní proces, je nepraktické v úvahu jako sekundární onemocnění. V takovém případě diagnóza indikuje latentní stadium infekce HIV.

Tuberkulóza u pacientů s HIV infekcí, která se objevila po ukončení fáze primárních projevů, indikuje stupeň sekundárních onemocnění za přítomnosti jednoho z následujících faktorů:

• imunosuprese je potvrzena laboratorními metodami (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) nebo diagnostikována na základě klinických projevů (kandidózu, herpes, atd,);
• šíření tuberkulózního procesu;
• významné snížení reaktivity zaznamenané v morfologickém studiu tkání, které se podílejí na tuberkulárním procesu (například v lymfatické uzlině).

Léčba tuberkulózy u pacientů s infekcí HIV

Léčba tuberkulózy u pacientů s infekcí HIV zahrnuje dvě oblasti.

• Organizace řízené léčby tuberkulózy u pacientů s infekcí HIV.
  • Diagnóza tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí potvrdil phthisiological TSVKK, který zahrnuje lékaře, kteří se specializují na HIV a vědět, zvláštnosti tuberkulózy v pozdních stadiích infekce HIV.
  • Léčba tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí se provádí v souladu se standardními druhy léčby TBC, která byla schválena ruským ministerstvem zdravotnictví, ale s přihlédnutím k zvláštnosti léčbě této patologie u pacientů s HIV infekcí.
  • Během chemoterapie monitoruje lékařský personál příjem antituberkulózních a antiretrovirových léků u pacientů
  • Po dokončení hlavního cyklu léčby tuberkulózy pokračuje dispenzární sledování pacientů specialistou na tuberkulózu specializovanou na infekci HIV, aby se zabránilo opětovnému výskytu onemocnění.
• Vysoce aktivní antiretrovirová terapie.
• Vytvoření systému psychologické a sociální adaptace pacientů s tuberkulózou v kombinaci s infekcí HIV.
  • Provádění rutinního a krizového poradenství pro pacienty, jejich příbuzné nebo blízké psychoterapeuty teritoriálního centra AIDS.
  • Před zahájením léčby je nutné provést rozhovor s pacientem, jehož cílem je podpořit -Moral pacienta, vysvětlit rozdíl mezi počátkem a pozdních stadiích infekce virem HIV, se ho přesvědčit o nutnosti okamžitého dlouhodobé léčbě ve specializované nemocnici, zaměřenou na pokračování života v rodině, s přáteli a rodinou lidé, možná pracovní činnost. Pacient by měl být informován o způsobech přenosu obou infekcí, opatřeních pro jejich prevenci, pravidel pro komunikaci se sexuálními partnery. Při léčbě pacientů s TB a HIV je třeba nepřetržitě poskytuje psychologickou podporu pro zajištění jednotky na přísné dodržování léčebného režimu, abstinence od užívání drog a alkoholu.
  • Komplexní poradenství pro sociálního pracovníka teritoriálního centra AIDS pro pacienty, jejich příbuzné nebo příbuzné v otázkách zaměstnání, bydlení, různých dávek apod.

Místo hospitalizace pro pacienty s tuberkulózou v kombinaci s infekcí HIV závisí na jejím stádiu a prevalenci v předmětu Ruské federace.

S malým počtem případů komorbidity v subjektu Ruské federace, ústavní léčba pacientů s TBC ve stádiu sekundární onemocnění specialisty nese HIV, ale je to nutné, po konzultaci s vysoce phthisiatrician. To je způsobeno tím, že kromě léčby tuberkulózy u těchto pacientů je nutná léčba infekce HIV a diagnostika a léčba jiných sekundárních onemocnění. Současně je nutné dodržovat všechna antiepidemická opatření týkající se infekce tuberkulózy.

V počátečních stádiích infekce HIV (2, 3, 4A) jsou pacienti s TB léčeni ftiziáriky s povinným poradenstvím specialisty na HIV.

Při poprvé detekci infekce HIV u pacientů hospitalizovaných v zařízení proti tuberkulóze je zapotřebí epidemiologické vyšetření případu HIV infekce. K tomu, Centrum pro kontrolu a prevenci AIDS v Ruské federaci, s přihlédnutím k místním podmínkám, musí být definovány postupem podle svého podílu na TBC institucí a pracovníků odpovědných za včasnost a kvalitu práce.

S vysokou potřebou léčby komorbidity u subjektu Ruské federace je vytvořeno specializované oddělení, jehož pracovníci zahrnují fisthiologové a lékaře z oblasti infekčních nemocí.

Indikace pro předepisování antiretrovirové léčby

Cíle vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART):

• prodloužení života;
• udržování kvality života u pacientů s asymptomatickou infekcí;
• zlepšení kvality života u pacientů s klinickými projevy sekundárních onemocnění;
• prevence sekundárních onemocnění;
• snížení rizika přenosu HIV.

Při rozhodování o jmenování HAART, nevhodné chování, které je spojeno s rizikem vzniku virových kmenů, které jsou rezistentní vůči jiným než lékařským kritérií léků, je třeba vzít v úvahu sociálně-psychologické, jako je ochota pacienta a jeho schopnost přijmout předepsanou léčbu v plné výši. Je-li to nutné, je třeba stimulovat pacientovu zájem o terapii (poradenství, psychosociální podpora atd.). Vyberte pro něho nejvhodnější schéma užívání léků. Před jmenováním HAART pacient podepíše informovaný souhlas.

Přítomnost infekce HIV sama o sobě není známkou jmenování HAART. Příliš brzy je jeho jmenování neúčinné a příliš pozdě dává nejhorší výsledky.

Absolutní indikace;

• klinické: stadia 2B, 2B nebo 4B, 4B ve fázi progrese;
• Laboratorní: počet CD4 menší 0.2h10 ⁹ / l. Relativní údaje:
• Klinický: stupeň 4A (bez ohledu na fázi). 4B, 4B ve fázi remise;
• LABORATOŘ: Počet CD4 rovný 0,2-0,35x10 ⁹ / L, hladina HIV RNA ("virové zátěž") je více než 100 tisíc kopií v 1 ml.

Pokud existují relativní náznaky, někteří odborníci a pokyny doporučují zahájit terapii a někteří - pokračovat ve sledování pacienta, dokud není předepsán léčba. V této situaci doporučuje Federální výzkumné centrum pro AIDS. Zahájit léčbu aktivní touhou pacienta a důvěru v jeho dobrou přilnavost k léčbě a také v případě, že klinická a laboratorní relativní indikace pro léčbu probíhají současně.

Úroveň CD4 lymfocytů a HIV RNA se berou v úvahu jako indikace pro jmenování HAART, pokud pacient během jednoho měsíce před hodnocením neměl zánětlivé onemocnění a očkování.

Pokud je laboratoř. Indikací pro jmenování HAART se objeví poprvé a neexistují žádné klinické příznaky pro zahájení léčby, je potřeba opakovat studie k vyřešení problému léčby:

• s intervalem nejméně. 4 týdny s hladinou CD4 méně 0,2h10 ⁹ / l;
• s intervalem alespoň 1,2 týdnů s počtem CD4 0,2-0,35x10 / l.

Při jmenování HAART na klinických indikacích je třeba mít na paměti, že u pacientů užívajících psychofarmaka, plísňové a bakteriální lézí (kůže a sliznic, abscesy, celulitida, pneumonie, endokarditida. Sepse, atd.), Často se nevyvíjejí v důsledku HIV infekce, ale jako projev imunitní nedostatečnosti. S užíváním drog. V těchto případech musí být vyšetřován počet CD4-lymfocytů pro HAART.

Zahájení léčby HAART u většiny pacientů se doporučuje u režimů obsahujících kromě dvou léčiv ze skupiny inhibitorů nukleosidové reverzní transkriptázy HIV. Jeden léčivý přípravek ze skupiny nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy HIV. Nicméně, v případě, že pacient HIV infekce 4B v kroku (progresivní fáze) úroveň CD4 lymfocytů menší 0,05h10 ⁹ / l nebo více, než je počet HIV RNA 1 milion jednotek v 1 ml, doporučuji zahájením léčby s obvody, které obsahují jeden přípravek ze skupiny inhibitorů proteázy HIV a dvěma léky ze skupiny nukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy HIV.

Aktivní režimy antiretrovirové terapie první řady

Doporučený režim HAART první řady:

• efavirenz 0,6 g jednou denně + zidovudin 0,3 g dvakrát nebo 0,2 g třikrát denně + lamivudin 0,15 g dvakrát denně.

U některých pacientů nelze předepisovat standardní režim HAART (primárně kvůli rozsahu vedlejších účinků léčiv v něm obsažených), zejména:

• Efavirenz je kontraindikován u těhotných žen a žen, které plánují (nebo ne vylučují) těhotenství a porod v pozadí antiretrovirové terapie. Tato léčiva se nedoporučuje ženám schopným porodu, kteří nepoužívají bariérové metody antikoncepce, a těm, kteří pracují v noci;
• AZT se nedoporučuje u pacientů s anémií a granulocytopenie Pokud hladina hemoglobinu nižší než 80 g / l místo AZT v HAART může být povoleno stavudinem.

Při identifikaci absolutních nebo relativních kontraindikací pro kteroukoli z léčiv doporučených pro standardní schéma to dělá rozdíl.

Pokud má pacient hladinu alaninaminotransferázy odpovídající 2. Stupni toxicity a více, doporučuje se použít režim HAART s inhibitory HIV proteázy.

Alternativní schéma HAART prvního řádku:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapsle 2krát denně + zidovudin 0,3 g dvakrát nebo 0,2 g 3krát denně + lamivudin 0,15 g 2krát denně.

Doporučený režim HAART pro těhotné ženy:

• nelfinavir o 1,25 g dvakrát denně + zidovudin o 03 g dvakrát nebo o 0,2 g třikrát denně + lamivudin o 0,15 g dvakrát denně.

Mnohočetnost laboratorních studií pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti přípravku HAART:

• hladina HIV RNA a počet CD4-lymfocytů - 1 a 3 měsíce po nástupu HAART, pak 1x za 3 měsíce;
• klinický krevní test - po 2 týdnech. 1 měsíc, 3 měsíce po nástupu HAART, pak 1 každé 3 měsíce;
• biochemický krevní test - 1 a 3 měsíce po nástupu HAART, pak 1x za 3 měsíce;
• v přítomnosti chronické virové hepatitidy - první studie ALT 2 týdny po zahájení léčby přípravkem HAART.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Charakteristika vysoce aktivní antiretrovirové terapie u pacientů s tuberkulózou

Někteří odborníci doporučují počkat až do dokončení HAART přijímání antituberculosis prostředky: v tomto případě vedení pacienta jednodušší, oba infekce se léčí podle standardních režimů, vedlejší účinky léků, které nejsou rozšířené. Nicméně u pacientů s nízkým počtem CD4 buněk může zpoždění v zahájení léčby HAART vést k novým komplikacím infekce HIV a dokonce ke smrti. Proto je u pacientů s tuberkulózou s velmi vysokým rizikem progrese HIV infekce (počet CD4 lymfocytů menší než 0,2 10 ⁹ / L nebo zobecnění tuberkulózní proces) doporučujeme, aby odložit počátek HAART.

Nežádoucí účinky s použitím antituberkulózních léků se zpravidla rozvíjejí během prvních 2 měsíců léčby. V tomto ohledu se doporučuje zahájit HAART v intervalu mezi 2 týdny a 2 měsíci po zahájení antituberkulózní léčby. V závislosti na počtu CD4-lymfocytů.

Pacientům s tuberkulózou by měl být předepisován primární doporučený nebo alternativní režim HAART.

Alternativou může být efavirenz sachinavir / ritonavir (400/400 mg 2 krát denně, nebo 1600/200 mg 1 krát za den), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 x denně) a abakavir (300 mg, 2 krát denně) .

Místo toho efavirenz, pokud nejsou k dispozici žádné jiné alternativy, je také možné použít NVP (200 mg 1 krát za den po dobu 2 týdnů a následně 200 mg 2 x denně.), Který sestává z následujících schémat: stavudin + lamivudin + nevirapinem nebo zidovudin + lamivudin + nevirapinem.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Metabolismus inhibitorů HIV proteázy

Rifamyciny (rifampicin a rifabutin) indukují enzymovou aktivitu metabolismu cytochromu P450 nesoucí nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy a inhibitory HIV proteázy, a proto snižují sérové koncentrace těchto antiretrovirotik. Na druhé straně tyto dvě skupiny antiretrovirových léků prostřednictvím stejného mechanismu zvyšují sérové koncentrace rifabutinu a rifampicinu. Lékové interakce mohou tedy vést k neúčinné antiretrovirové a zvýšené toxicitě antituberkulózních léků. TB lék rifabutin může být kombinován se všemi inhibitory HIV proteázy (kromě saquinavir) a všechny nenukleosidových inhibitorů HIV reverzní transkriptázy. Pokud pravidelně upravujete jeho dávku.

Tuberkulóza a mateřství

Těhotenství a porod jsou doprovázeny reorganizací funkcí endokrinního systému, změnami imunity, metabolismu a jsou rizikovými faktory pro onemocnění tuberkulózy. Incidence těhotenství a šestinedělí je 1,5-2krát vyšší než celkový výskyt tuberkulózy u žen. Tuberkulóza se může vyvinout kdykoliv v průběhu těhotenství, ale obvykle v průběhu prvních 6 měsíců po porodu, tuberkulóza vznikající u žen během těhotenství a šestinedělí, jež obvykle bývají závažnější než odhalil před těhotenstvím.

Tuberkulóza se nejdříve objevila během těhotenství

Ženy, které se během těhotenství onemocní tuberkulózou, objevují různé formy plicní tuberkulózy.

Mladé, předtím neinfikované ženy, které podstoupily primární infekci tuberkulózními bacily, často vykazují primární tuberkulózu.

Dochází k reaktivaci endogenní infekce tuberkulózy. V tomto případě je diagnostikována diseminovaná tuberkulóza nebo různé formy sekundární tuberkulózy. Závažný průběh onemocnění s těžkou intoxikací tuberkulózy může mít nepříznivý vliv na vývoj plodu a vést k spontánnímu potratu.

V prvním trimestru těhotenství jsou počáteční projevy tuberkulózy v důsledku středně závažné intoxikace (slabost, nevolnost, snížená chuť k jídlu, ztráta hmotnosti) často spojeny s těhotenskou toxicitou. Ve druhé polovině těhotenství se tuberkulóza, i přes výrazné morfologické změny v plicích, často vyskytuje bez významných klinických příznaků, což významně komplikuje její detekci.

Vývoj tuberkulózy během těhotenství může být spojen s infekcí HIV. V těchto případech se léze tuberkulózy nacházejí nejen v plicích, ale iv jiných orgánech.

Vliv těhotenství na tuberkulózu

Exacerbace tuberkulózy během těhotenství se u všech žen nevyvíjí. Tuberkulóza se zřídka aktivuje ve fázích zhutnění a kalcifikace a naopak dochází k prudkému zvýšení nebo postupu ve fázích aktivního procesu. Zvláště závažná epidemie se vyskytuje u pacientů s fibro-kavernózní tuberkulózou. První polovina těhotenství a poporodní období jsou pro exacerbaci tuberkulózy nejnebezpečnější. Ohniská v období po porodu mají obzvláště maligní povahu.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Vliv tuberkulózy na průběh těhotenství a porodu

Při závažných destrukčních nebo rozšiřujících se formách tuberkulózy, jako důsledek intoxikace a nedostatku kyslíku se toxozity první a druhé poloviny těhotenství rozvíjejí častěji, dochází častěji k předčasnému porodu. U novorozenců je fyziologická ztráta hmotnosti výraznější a zotavení je pomalejší. Včasné jmenování specifické terapie umožňuje přinést těhotenství k bezpečnému porodu, aby se zabránilo exacerbacím období po porodu.

Diagnostika tuberkulózy při infekci HIV

TB u těhotných žen vykazují při kontrole na stížnosti slabost, únava, nadměrné pocení, ztráta chuti k jídlu, úbytek tělesné hmotnosti, teploty low-grade a kašle - suchý nebo s hlenem, dušnost, bolesti na hrudi. Když vidíte takovou porodník-gynekolog předporodní klinika reklamace musí poslat pacienta k TB výdejen. Test Mantouxu s 2 TE PPD-L se provádí v dispenzarizačních, krevní a močové klinické zkoušce. V přítomnosti jejího sputa byla zkoumána pro Mycobacterium tuberculosis a rozmazání bakteriologických další - PCR.

Rentgenové vyšetření během těhotenství se provádí v komplexních diagnostických situacích jako výjimka, které chrání plod pomocí olověného štítu nebo zástěry.

V případě podezření na tuberkulózu nebo potvrzení diagnózy se vyšetřují rodinní příslušníci těhotné ženy.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Řízení těhotenství u pacienta s tuberkulózou

Ve většině případů není tuberkulóza základem pro umělé ukončení těhotenství. Komplexní terapie proti tuberkulóze často umožňuje zachránit těhotenství bez poškození zdraví matky a dítěte. Těhotenství obvykle udrží u pacientů s aktivní plicní tuberkulózou bez zničení bakterií, a tuberkulózní zánět pohrudnice, stejně jako u žen, kteří již dříve trpěli komplikace bez chirurgického zákroku na plicní tuberkulózy.

Indikace pro potrat u pacientů s tuberkulózou jsou následující:

• progresivní průběh nově diagnostikované plicní tuberkulózy, tuberkulózní meningitida, milionová tuberkulóza:
• fibro-kavernózní, diseminovaná nebo cirhóza plicní tuberkulózy:
• plicní tuberkulóza v kombinaci s diabetes mellitus, chronická onemocnění jiných systémů a orgánů s výrazným funkčním poškozením (plicní-kardiální, kardiovaskulární, renální selhání);
• tuberkulóza plic, která vyžaduje chirurgickou intervenci.

Přerušení těhotenství by mělo být se souhlasem ženy během prvních 12 týdnů. Během přípravy a po ukončení těhotenství je nutné posílit terapii proti tuberkulóze. Opakované těhotenství se doporučuje nejdříve po 2-3 letech.

Těhotné ženy s potvrzenou diagnózou tuberkulózy jsou registrovány a jsou sledovány okresním ftiziárem a porodníkem-gynekologem. Po zjištění těhotné progresivní tuberkulomy, kavernózní a fibro-kavernózní tuberkulóze ze stěru nevylučuje možnost chirurgického zákroku na plicích pro rychlou bakteriologických.

U porodů je žena, která trpí tuberkulózou, odkázána na speciální materskou nemocnici. Pokud taková mateřská nemocnice neexistuje. Porodník-gynekolog a ftiziář musí včas předem informovat ošetřovatelku o organizačních opatřeních, které pacientovi vyloučí z kontaktování zdravých matek. Práce u pacientů s aktivní tuberkulózou se vyskytuje častěji než u zdravých žen, s většími ztrátami krve a dalšími komplikacemi. U plicní tuberkulózy s plicní srdeční nedostatečností je v případě umělého pneumotoraxu vhodné chirurgické podání císařským řezem.

Intrauterinní infekce plodu mykobakterií tuberkulózou je vzácná, mechanismy takové infekce jsou hematogenní cestou pupoční žíly nebo aspirace infikované amniovou tekutinou. Po narození je kontakt dítěte s tuberkulózním pacientem s matkou z hlediska primární infekce mykobakterií tuberkulózou a tuberkulózou velmi nebezpečný.

Léčba novorozenců pro tuberkulózu a infekci HIV

Udržování dítěte narozeného od matky s tuberkulózou:

• Pokud je těhotná žena nemocná aktivní tuberkulózou, bez ohledu na rozdělení mykobakterie tuberculosis, jsou přijata tato opatření:
  • lékaři mateřského oddělení jsou předem informováni o přítomnosti tuberkulózy u matky;
  • Matka je umístěna v samostatné krabici;
  • bezprostředně po narození dítěte je izolován od matky;
  • převést dítě na umělé krmení;
  • dítě je očkováno BCG;
  • dítě je oddělena od matky po dobu trvání imunitní ochrany - nejméně 8 týdnů (dítě je vysláno domů příbuzným nebo umístěno pod označením na specializovaném oddělení);
  • v přítomnosti kontraindikací k očkování nebo nemožnosti odloučení je dítě chemoprofylaxií;
  • Před vypuštěním se provádí průzkum o budoucím prostředí dítěte;
  • před vyprázdněním dezinfikujte všechny místnosti;
  • matka je hospitalizována pro léčbu.
• Pokud bylo dítě před vstupem BCG vakcíny v kontaktu s matkou (narození dítěte mimo zdravotnické zařízení atd.). Provádět následující činnosti:
  • matka je hospitalizována pro léčbu, dítě je izolováno od matky,
  • očkování proti tuberkulóze se nevykonává,
  • dítěti je předepsán cyklus chemoprofylaxe po dobu 3 měsíců;
  • po chemoprofylaxi Mantouxova reakce s 2 TE;
  • s negativní reakcí Mantoux s 2 TE, byla provedena vakcinace s BCG-M;
  • Po očkování dítě zůstává od matky odděleno po dobu nejméně 8 týdnů.
• Pokud nebyla přítomnost tuberkulózy u matky tuberkulózní lékárničku známa a detekce tuberkulózy se objevila po zavedení BCG vakcíny do dítěte, byla přijata tato opatření:
  • dítě je odděleno od matky;
  • dítěti se podává preventivní léčba bez ohledu na načasování zavedení BCG vakcíny;
  • tyto děti jsou v léčebně pro léčbu tuberkulózy důsledně sledovány jako nejohroženější riziková skupina pro tuberkulózu.

Rodilnitsa 1-2 dny po narození rentgenového vyšetření plic a při zohlednění bakteriologických dat určují další taktiku týkající se možností kojení a potřebné léčby.

Kojení novorozenců je povoleno pouze matkám s neaktivní tuberkulózou, která nevylučuje mycobacterium tuberculosis. Matka v tomto okamžiku by neměla užívat anti-TB léčiva, aby neovlivnila tvorbu imunity po očkování dítěte BCG.

Léčba tuberkulózy u těhotných žen s infekcí HIV

Léčba tuberkulózy u těhotných a kojících matek se provádí podle standardních režimů chemoterapie a individualizace lékařské taktiky. Při výběru léků je třeba zvážit:

• možné vedlejší reakce na kyselinu aminosalicylovou a ethionamid ve formě dyspeptických poruch, proto by neměly být předepisovány v případě toxikózy těhotenství;
• embryotoxický účinek streptomycinu a kanamycinu, který může způsobit hluchotu u dětí, jejichž matky byly léčeny těmito léky;
• možný teratogenní účinek ethambutolu, ethionamidu.

Nejméně nebezpečným pro těhotné a plod je isoniazid. Mělo by být předepsáno pro léčbu a prevenci exacerbace tuberkulózy.