Záškrt hrtanu

Laryngeální difteritická záškrt neboli laryngeální difterie se pozoruje u těžkých forem záškrtu, které se projevují příznaky obecného infekčního onemocnění.

A ačkoliv jsou záškrtové angíny a laryngitida v dnešní době vzácné, díky očkování záškrtovým toxoidem se stále vyskytují případy akutní primární záškrtové laryngitidy, omezené pouze na onemocnění hrtanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny záškrtu hrtanu

Záškrt hrtanu vzniká v důsledku sestupné infekce, která se uhnízdí v nosní dutině a nosohltanu bakterionosiči. Méně často se záškrt hrtanu objevuje po běžné angíně. Záškrt se mnohem častěji vyskytuje u dětí mladších 5 let, zejména u dětí oslabených dětskými infekcemi, nedostatkem vitamínů, alimentární insuficiencí atd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patologická anatomie

V počáteční fázi onemocnění infekce způsobuje zánětlivou reakci, která se neliší od banálního katarálního zánětu. Brzy se však na sliznici vytvoří vředy, na jejichž povrchu se tvoří pseudomembranózní filmy žlutozelené barvy, tvořené fibrinem a obsahující velké množství záškrtových patogenů. Tyto filmy jsou pevně srostlé se sliznicí hrtanu, zejména na jeho zadní ploše a hlasivkách. Později jsou odmítnuty a tvoří jakoby odlitky z vnitřního povrchu hrtanu. V některých případech způsobuje záškrtový toxin ulcerózní a nekrotické poškození sliznice a pod ní ležících tkání.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky záškrtu hrtanu

Nástup onemocnění je zákeřný, často se mylně považuje za nachlazení nebo katarální faryngitidu: mírná subfebrilie, bledý obličej, adynamie, zarudnutí hltanu a mírná rýma - příznaky, které nemohou v debutové fázi naznačovat nástup velmi závažného onemocnění v jeho důsledcích. Brzy se však s výskytem záškrtových filmů celkový stav pacienta prudce zhorší, tělesná teplota stoupne na 38-39 ° C, hlas se změní, stane se tupým, nevýrazným, téměř syčivým, objeví se kašel, dýchání se stane hlučným a se zvyšující se stenózou hrtanu - i stridorózním, což naznačuje nástup záškrtu hrtanu.

V klinickém průběhu laryngeálního záškrtu lze rozlišit tři stádia:

• stádium dysfonie, charakterizované chrapotem hlasu, suchým, zpočátku štěkavým kašlem; po 1-2 dnech dysfonie končí úplnou afonií;
• dyspnoické stadium, jehož příznaky se objevují již uprostřed stadia dysfonie a již 3.–4. den dominují klinickému průběhu onemocnění – objevuje se hlučné stridorové dýchání, častěji se objevují záchvaty laryngeálního spasmu s jevy inspirační dušení; to se projevuje retrakcí při nádechu nad hrudníkem a dalšími a supraklavikulárními jamkami, mezižeberními prostory; v celkovém stavu pacienta převládají známky hypoxie, obličej získává zemitý odstín, rty a nasolabiální trojúhelník jsou cyanotické, dýchání je časté, mělké, puls je častý a vláknitý, srdeční ozvy jsou oslabené a tlumené, což může naznačovat začínající toxickou myokarditidu; dítě leží v posteli se zakloněnou hlavou (jevy meningismu), projevuje motorický neklid, tupý, toulavý pohled; končetiny jsou studené, tělo je pokryto studeným potem;
• Terminální stadium je charakterizováno výrazným hypoxicko-toxickým syndromem, projevujícím se poškozením vazomotorických a respiračních center; pokud onemocnění dosáhlo tohoto stádia, pak žádná medikace ani kyslíková léčba nezlepšují stav pacienta, který nakonec umírá na paralýzu bulbárních center.

Laryngoskopie na začátku onemocnění odhaluje difúzní hyperémii a edém sliznice, která je pokryta světle bělavým povlakem, jenž se později transformuje do špinavě šedých nebo zelených filmů, jak je uvedeno výše, pevně srostlých s podkladovými tkáněmi. Při pokusu o jejich odstranění se pod nimi odhalují vředy a drobné tečkované krvácení (příznak „krvavé rosy“). Tyto pseudomembranózní usazeniny se mohou šířit směrem dolů do subglotického prostoru a dále na sliznici průdušnice. V některých případech se odhaluje edém vestibulu hrtanu, který zakrývá obraz záškrtu subglotického prostoru a průdušnice.

Komplikace záškrtu hrtanu: bronchiální pneumonie, absces a perichondritida hrtanu, post-difteritická polyneuritida (paralýza měkkého patra, extraokulárních svalů, poruchy akomodace, paralýza končetin).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza záškrtu hrtanu

Pokud je záškrt doprovázen bakteriologicky prokázaným záškrtem hltanu nebo pokud je po něm následují příznaky akutní laryngitidy, pak diagnostika nezpůsobuje žádné zvláštní obtíže. Pokud se však primárně vyvine záškrt hrtanu, pak lze přítomnost záškrtové infekce, zejména v počáteční fázi, předpokládat pouze na základě epidemiologické anamnézy, tj. pokud bylo dítě v kontaktu s pacientem se záškrtem nebo v prostředí, kde byly pozorovány případy záškrtu a existují nositelé záškrtového patogenu.

Laryngeální záškrt se odlišuje od pseudokrupu, chřipkové laryngobronchitidy a dalších akutních infekčních onemocnění hrtanu. Laryngeální záškrt se také odlišuje od laryngeálního stridoru, laryngospasmu, cizích těles v hrtanu, retrofaryngeálního abscesu, alergického edému a papilomatózy hrtanu atd.

Konečná diagnóza je stanovena až po pozitivní bakteriologické odpovědi. Ale i když jsou její výsledky nejisté nebo ještě nebyly získány a klinický obraz naznačuje možnou přítomnost záškrtu hrtanu, okamžitě se zahájí specifická séroterapie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Léčba záškrtu hrtanu

Léčba podezření na záškrt hrtanu je urgentní a komplexní a provádí se ve specializované nemocnici pro infekční pacienty. Zahrnuje následující opatření:

• velké dávky antitoxického séra proti záškrtu (3000 AE/kg) se podávají intramuskulárně i subkutánně podle modifikované metody A. M. Bezredky a současně se používají antihistaminika (suprastin, diazolin atd.);
• Antibiotika se předepisují v kombinaci s hydrokortizonem k prevenci pneumonie, toxického plicního edému a sekundárních komplikací;
• srdeční a respirační analeptika, vitamín B12 a kokarboxyláza se také předepisují k prevenci toxického poškození životně důležitých center a difterické polyneuritidy;
• provádět intenzivní detoxikační terapii;
• k prevenci reflexních křečí hrtanu se barbituráty (fenobarbital) předepisují v malých dávkách, často;
• provádějí se inhalace a instilace proteolytických enzymů, hydrokortizonu, roztoků alkalických olejů, antibiotik, adrenalinu a efedrinu do hrtanu;
• malé děti jsou umístěny do kyslíkové komory, starším dětem je předepsána masková kyslíková nebo karbogenoterapie;
• pokud dojde k obstrukční asfyxii, provádí se přímá laryngoskopie s aspirací falešných membrán a zahuštěného hlenu;
• Pokud dojde k asfyxii, neměli bychom doufat ve zlepšení dýchání a odkládat provedení tracheotomie, protože k respirační obstrukci hrtanu může dojít okamžitě a pak všechny intervence pro respirační rehabilitaci mohou být příliš pozdě.

Prevence záškrtu hrtanu

Prevence záškrtu hrtanu zahrnuje následující opatření:

• povinné očkování všech dětí vakcínou proti záškrtu;
• registrace nositelů záškrtového patogenu a zabránění jejich práci v dětských zařízeních;
• provedení bakteriologického vyšetření na přítomnost záškrtového patogenu u všech osob nastupujících do práce v dětských skupinách, dětských a dospělých psychoneurologických nemocnicích;
• provádění závěrečné dezinfekce v ohnisku záškrtu atd.

[ 22 ]

Prognóza záškrtu hrtanu

Prognóza záškrtu hrtanu je závažná, zejména u dětí mladších 2 let, u kterých se infekce často šíří do průdušnice a průdušek a způsobuje těžké formy záškrtové bronchopneumonie. U hypertoxických forem, a to i u starších dětí a dospělých, zůstává prognóza nejistá.

[ 23 ], [ 24 ]