Cervikální dysplazie

Cervikální dysplazie je zřetelná změna v počtu a morfologické struktuře buněk v jednotlivých sektorech sliznice děložního čípku. Tento stav epitelu je považován za nebezpečný kvůli vysokému riziku vzniku onkologického procesu, ale při včasné diagnóze a léčbě je patologie reverzibilní. Rakovina děložního čípku se řadí na třetí místo mezi nejčastější onemocnění u žen. Podle statistik shromážděných WHO je cervikální dysplazie jako prekancerózní patologie každoročně diagnostikována u více než 40 milionů zástupkyň něžného pohlaví. V moderní gynekologické praxi je cervikální dysplazie jako diagnóza nahrazena definicí - CIN (Cervikální intraepiteliální neoplázie) neboli cervikální intraepiteliální neoplázie.

[ 1 ]

Příčiny dysplazie děložního čípku

Podle nejnovějších údajů WHO je 90 % příčin cervikální dysplazie spojeno s virovou infekcí. Nejčastěji se jedná o HPV - lidský papilomavirus, DNA tohoto viru je detekována téměř v každé studii, bez ohledu na závažnost cervikální dysplazie. Etiologicky však CIN může být vyvolána i jinými faktory, včetně následujících onemocnění, stavů a okolností:

1. Lidský papilomavirus (HPV)
2. HSV-2 (HSV2) - virus herpes simplex, typ 2
3. Cytomegalovirus (CMV) - cytomegalovirus
4. Gardinella, anaerobní bakteriální infekce (Gardnerella vaginalis)
5. Vaginální kandidóza (Candida spp.)
6. Urogenitální infekce - mykoplazmóza (Mycoplasma hominis)
7. Chlamydie (Chlamydia trachomatis)
8. Dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce
9. Promiskuitní sexuální vztahy, neselektivní výběr sexuálních partnerů
10. Zahájení sexuální aktivity před dosažením odpovídající pohlavní zralosti (12-14 let)
11. Historie genetického onkofaktoru
12. Imunodeficience, včetně HIV
13. Chemoterapie
14. Trávicí patologie spojené s podvýživou, nedostatkem mikroelementů a esenciálních vitamínů
15. Časté porody nebo naopak potraty
16. Nezdravé návyky - kouření, závislost na alkoholu
17. Asociální životní styl, nedostatečná úroveň základní hygieny

Je třeba poznamenat, že cervikální dysplazie je nejčastěji spojována s pohlavně přenosnými chorobami - pohlavně přenosnými nemocemi, mezi nimiž je lídrem lidský papilomavirus - papilomavirus. Toto je nejčastější příčina prekancerózních onemocnění u žen, proto stojí za to se na ni podrobněji podívat.

HPV se dělí do následujících kategorií podle stupně rizika vzniku rakoviny:

• Špičaté kondylomy, bradavice, neonkogenní povahy
• Nízké onkogenní riziko (onkogenní sérotyp 14)
• Vysoké riziko vzniku rakoviny

Nebezpečí těchto etiologických faktorů spočívá v asymptomatickém průběhu onemocnění. Bez pravidelných gynekologických vyšetření je téměř nemožné zaznamenat nástup rozvíjející se patologie. Od začátku infekce do fáze zjevného onkologického procesu může uplynout více než 10 let. Infekce ohrožuje mnoho žen, ale ty, které spadají do rizikové kategorie, jsou k ní nejvíce náchylné. Jsou to ženy vedoucí volný životní styl v sexuálním smyslu, stejně jako ty, které nepoužívají antikoncepci při změně sexuálních partnerů. Kromě toho jsou ženy, které nedbají na jakékoli zánětlivé procesy v urogenitální sféře, vystaveny riziku nákazy HPV. Malé procento infekce se vyskytuje v případech traumatických poranění děložního čípku během ukončení těhotenství.

Zajímavou verzi příčin, které přispívají k rozvoji cervikální dysplazie, předložil americký gynekolog Polikar. „Teorie plevele“ vysvětluje CIN takto:

• Epitelový obal děložního čípku je druhem půdy
• Viry a bakterie se mohou dostat do „půdy“ a způsobit změny v tkáních
• Aby „semena“ začala růst a vyvolat patologii, potřebují určité podmínky
• Podmínky pro patologický růst „semen“ jsou teplo, vlhké prostředí, nečistoty, světlo
• Následující faktory hrají roli v podmínkách pro rozvoj růstu patologie:
  • imunodeficience
  • nedostatek vitamínů a nedostatek mikroživin
  • nedodržování hygienických pravidel
  • špatné návyky
  • genetický faktor

Hypotéza lékaře z Kalifornské univerzity zatím není vyvrácena, ale ani přijímána jako axiom, nicméně klinická pozorování naznačují určitou spolehlivost „teorie plevele“. Ženy, u kterých byla diagnostikována cervikální dysplazie, byly léčeny v lékařské klinice. U 45 % z nich se po ukončení kouření, užívání normální výživy bohaté na vitamíny a imunomodulátorů zlepšily výsledky PAP testů a histologických šrotů. 25 % pacientek se po roce z HPV zcela vyléčilo.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Cervikální dysplazie je patogeneticky nejčastěji spojena s infekcí virem HumanPapillomavirus, lidským papilomavirem. V praxi gynekologických onkologů je obvyklé uvažovat o dvou typech vývoje virové infekce:

1. První fáze – DNA papilomaviru je již v buňce, ale neproniká do jejího chromozomu (epizomální stav). Tento typ infekce je považován za reverzibilní a snadno léčitelný.
2. Druhá fáze, kdy je DNA papilomaviru již v buněčném genomu. Tuto variantu infekce lze nazvat prvním krokem k rozvoji patologické transformace buněk. Současně je indukován vznik specifického estrogenu (16α-ONE1) s agresivní formou vývoje, který má karcinogenní účinek. To jsou ideální podmínky pro vznik nádorového procesu.

Patogeneze cervikální dysplazie je obecně spojena s transformací buněčné struktury tkáně. Epitelová tkáň děložního čípku má určité vlastnosti:

• Struktura (4 vrstvy)
• Standardy velikosti buněčných jader
• Režim mobilního kontaktu

Epitelová tkáň může mít také různou strukturu v závislosti na svém umístění. Endocervix se nachází uvnitř dělohy a je to žlázová tkáň (jednořadý válcovitý epitel). Vnější vrstva epitelu (vaginální) je plochý epitel s mnoha vrstvami (SPE). Vrstvy vícevrstvého epitelu se dělí na následující typy:

• Počáteční, germinální (bazální nízkodiferencované buňky)
• Vrstva, která je schopna aktivně se dělit a množit, je parabazální vrstva.
• Mezilehlá, ostnatá vrstva diferencovaných buněk s jasně vyjádřenou cytoplazmou. Toto je ochranná vrstva epitelu.
• Vrstva, která se může odlupovat, je povrchová. Tato vrstva podléhá keratinizaci.

Patogeneticky je cervikální dysplazie nejčastěji spojena s narušením struktury bazální a parabazální vrstvy (hyperplazie). Změny ovlivňují následující procesy:

• Dělení jader, jejich velikosti a kontury jsou narušeny
• Buňky jsou špatně diferencované.
• Normální stratifikace epitelu je narušena

Patologie se může v průběhu let vyvíjet, dokud nedojde k narušení integrity bazální membrány, což následně vede k rakovině děložního čípku (invazivní forma).

V současné době má většina žen díky pravidelným screeningovým programům (gynekologickým vyšetřením) možnost zastavit vývoj atypických buněk v raných stádiích. Mírná a středně těžká cervikální dysplazie je úspěšně léčitelná a nejedná se o život ohrožující onemocnění. Těžká dysplazie je nejčastěji spojena s odmítáním pacientek z rizikové skupiny dodržovat pravidla preventivních vyšetření a adekvátní terapie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy dysplazie děložního čípku

Příznaky CIN se vyznačují svou „tajností“. Cervikální dysplazie je nebezpečná, protože probíhá bez zjevných, znatelných klinických projevů. Je téměř nemožné včas rozpoznat klinický obraz bez vyšetření, zejména v raných stádiích onemocnění. Patologie se u 10–15 % žen vyvíjí absolutně asymptomaticky, zbytek kategorie pacientek má možnost proces zastavit díky pravidelným vyšetřením ošetřujícím gynekologem.

Je třeba poznamenat, že CIN se zřídka vyskytuje jako samostatné onemocnění; obvykle je doprovázena bakteriálními a virovými infekcemi:

• HPV
• Kolpitida
• Chlamydie
• Herpes infekce
• Cervicitida
• Leukoplakie
• Adnexitida
• Kandidóza

Příznaky cervikální dysplazie nemusí být skutečnými příčinami samotného procesu CIN; příznaky jsou obvykle způsobeny souběžnými onemocněními a mohou být následující:

• Svědění v pochvě
• Pocit pálení
• Výtok, který není typický pro zdravý stav, včetně krve
• Bolest během pohlavního styku
• Tahová bolest v podbřišku
• Viditelné kondylomy, papilomy

Cervikální dysplazie není onkologické onemocnění, ale vzhledem k latentnímu klinickému obrazu je považována za poměrně nebezpečnou, náchylnou k progresi a v těžké formě může vést k rakovině děložního čípku. Proto je hlavním způsobem, jak včas odhalit asymptomatické změny v epiteliálním krytu děložního čípku, vyšetření a diagnóza.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

První známky

Latentní průběh CIN je charakteristickým klinickým obrazem pro všechny typy cervikální dysplazie.

První příznaky, které mohou projevit onemocnění, jsou s největší pravděpodobností spojeny s přítomností příznaků souvisejících patologií nebo zpočátku provokujících faktorů.

Nejčastěji je cervikální dysplazie etiologicky způsobena infekcí HPV.

Podle statistik je každý devátý obyvatel planety nositelem jednoho ze 100 druhů lidského papilomaviru. Mnoho typů HPV odezní samovolně díky aktivitě imunitního systému, některé z nich jsou náchylné k recidivě a mohou se projevovat následovně:

• Bradavice v genitální oblasti (jsou zjištěny při gynekologickém vyšetření)
• Špičaté kondylomy jsou viditelné výrůstky s roztřepenými okraji v oblasti pochvy a konečníku. Vnitřní kondylomy jsou viditelné pouze při vyšetření v ordinaci lékaře.
• Občasné lehké krvácení po pohlavním styku, zejména uprostřed měsíčního cyklu
• Výtok neobvyklé barvy, zápachu a konzistence
• Nepravidelný měsíční cyklus

První příznaky mohou chybět, vše závisí na typu HPV, ochranných vlastnostech imunitního systému. Jedná se o vážnou hrozbu, protože cervikální dysplazie může probíhat jako skrytý proces po mnoho let. Vymazané klinice CIN jako rizikového faktoru lze předejít pouze pomocí vyšetření a screeningu. Lékaři doporučují, aby všechny ženy po 18 letech navštívily gynekologa a podstoupily diagnostiku - klinickou i instrumentální, laboratorní.

[ 15 ]

Výtok u cervikální dysplazie

Výtoky, které by mohly naznačovat cervikální dysplazii, se nejčastěji detekují při vyšetření na gynekologickém křesle nebo při odběru materiálu na cytologii. Z cervikálního kanálu se může uvolňovat určité množství hlenové tekutiny. Její vlastnosti a charakteristiky nejsou určeny samotnou CIN, ale spíše souběžnými, přidruženými infekcemi, nejčastěji bakteriálními nebo virovými. Výtoky s cervikální dysplazií mohou být také spojeny s erozivními procesy. Trochu podrobněji o specifických příznacích výtoku:

• Hojný, bílý a hustý výtok má podobu vloček a charakteristický zápach. To jsou příznaky kolpitidy, která může doprovázet cervikální dysplazii.
• Skromný výtok smíchaný s krví nebo hnisem může být známkou erozivních procesů, zejména pokud se objeví po pohlavním styku.
• Výtok doprovázený svěděním, bolestí a pálením je příznakem virové nebo bakteriální infekce, nejčastěji spojené s pohlavně přenosnými chorobami (STD).
• Výtok, jehož množství se zvyšuje ve druhé polovině cyklu, s akutním svěděním a pálením - je příznakem genitálního herpesu. Je to zase faktor, který vyvolává cervikální dysplazii.
• Krvavý výtok, silný nebo slabý, je nebezpečným příznakem. CIN ve třetí fázi se vyznačuje nikoliv tolik bolestí, jako spíše vlastnostmi tekutiny vylučované z pochvy.

Aby se zjistila příčina výtoku, v žádném případě nestačí jedno vyšetření, je nutná bakteriologická kultivace, cytologie a další laboratorní testy. Pokud včas projdete všemi fázemi diagnostiky, lze proces zastavit v počáteční fázi a zabránit rozvoji patologických transformací v buňkách cervikálního epitelu.

[ 16 ], [ 17 ]

Bolest při cervikální dysplazii

Bolest u cervikální intraepiteliální neoplazie je hrozivým příznakem, který může znamenat, že cervikální dysplazie již pokročila do III. stádia. CIN prvních dvou stádií je považována za základní onemocnění a nesouvisí s onkologickými procesy. Dysplazie zpravidla probíhá bez znatelných klinických příznaků, mohou se vyskytnout drobné příznaky (výtok, svědění) charakteristické pro souběžná onemocnění.

V jakých případech se může objevit bolest při cervikální dysplazii?

1. Všechny zánětlivé procesy spojené s pánevními orgány - PID:
   • Akutní endometritida - bolest je doprovázena horečkou a zimnicí
   • Ooforitida, jednostranná nebo oboustranná, je často infekčního původu (mykóza, kandidóza, vše, co souvisí s pohlavně přenosnými chorobami). Zánět vaječníků způsobuje bolest v podbřišku, často s výtokem.
   • Endometritida v akutní fázi - bolest v podbřišku
   • Myometritida - bolest, nadýmání, horečka
   • Salpingitida se projevuje bolestivými příznaky na konci menstruačního cyklu
   • Adnexitida v subakutním nebo akutním průběhu procesu je doprovázena silnou bolestí

PID - záněty spojené s pánevními orgány jsou etiologicky způsobeny infekcemi, viry a bakteriálními lézemi. Právě tento „základ“ je považován za příznivý pro rozvoj cervikální dysplazie jako důsledek pokročilého onemocnění.

1. Cervikální dysplazie, postupující do III. stádia, kdy jsou dvě třetiny epiteliálních vrstev podrobeny změnám. Bolest trvá poměrně dlouho, má tahovou povahu, často s výtokem (krev, zápach, atypická konzistence). Bolest se může objevit i bez stresového faktoru, v klidu, a zřídka je řezná nebo akutní. V takových případech se stanoví předběžná diagnóza - rakovina děložního čípku, která vyžaduje upřesnění (lokalizace procesu, stupeň poškození).

Nejčastěji je bolest při CIN klinickým projevem faktorů, které vyvolávají dysplazii. Patří mezi ně především virové infekce (HPV) a téměř celá řada pohlavně přenosných chorob (STD).

Etapy

Moderní lékaři používají novou klasifikaci vyvinutou WHO. Cervikální dysplazie je definována jako CIN tří stupňů v závislosti na závažnosti procesu:

1. Změny v buněčné struktuře jsou nepatrné. Jedná se o dysplazii nízkého stupně neboli CIN I. Diagnózu je třeba objasnit laboratorními testy a screeningovým vyšetřením.
2. Buněčná struktura epitelu podléhá výrazné transformaci. Jedná se o cervikální dysplazii středního stupně neboli CIN II.
3. Typickým obrazem CIN III jsou viditelné patologické změny ve dvou třetinách epiteliálních vrstev. Morfologie a funkce buněk jsou jasně narušeny, toto stadium je diagnostikováno jako těžké (těžká CIN). Nemusí se ještě jednat o rakovinu, ale diagnóza je definována jako hranice mezi karcinomem in situ a pokročilou formou onkologie.

Cervikální dysplazie by neměla být zaměňována s jinou nozologií - erozí. Podle klasifikace MKN-10 je eroze defekt epiteliálního krytu, zaznamenaný ve třídě XIV pod kódem N 86. Terminologická definice „cervikální dysplazie“ byla přijata již v roce 1953, poté byl tento termín schválen na prvním kongresu exfoliativní cytologie v roce 1965. O deset let později, v roce 1975, se konalo další mezinárodní fórum (II. kongres o patologických změnách v děložním čípku).

Bylo rozhodnuto nazývat cervikální dysplazii Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) neboli CIN. Cervikální intraepiteliální neoplazie jako diagnóza byla rozdělena do 3 stupňů:

• 1. stupeň – lehký.
• 2. stupeň – středně těžký.
• Stupeň 3 – těžký, přidán karcinom in situ (počáteční, preinvazivní stadium).

V obecně uznávané klasifikaci ICD 10 je diagnóza cervikální dysplazie zaznamenána následovně:

1. Třída XIV, kód N87

• N87.0 – mírná cervikální dysplazie, CIN I. stupně.
• N87.1 – středně těžká cervikální dysplazie, cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) stupně II.
• N87.2 - zjevná cervikální dysplazie NS (CIN jinde nespecifikována), jinde nezařazená. Tento kód vylučuje CIN III. stupně.
• N87.9 – CIN – nespecifikovaná cervikální dysplazie.

Karcinom in situ je označen kódem D06 nebo jako cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) stupně III.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky CIN přímo souvisí s diagnostikovaným stádiem onemocnění. Obecně většina žen dbá na své zdraví a pravidelně navštěvuje lékaře na preventivní prohlídky. To významně ovlivňuje riziko malignity dysplazie. Podle statistik se 95 % žen pod dohledem gynekologa úspěšně vyrovná s takovým onemocněním, jako je cervikální dysplazie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika dysplazie děložního čípku

Dysplazie je charakteristická transformace buněčné tkáně cervikálního epitelu. Diagnostika se proto zaměřuje na určení změn ve struktuře endocervikálních buněk.

Diagnóza CIN (cervikální dysplazie) je založena na 7 příznacích, které určují morfologii buněčné struktury:

1. O kolik se zvětší velikost buněčného jádra?
2. Změny tvaru jádra.
3. Jak se zvyšuje hustota barvy jádra.
4. Polymorfismus jádra.
5. Charakteristika mitóz.
6. Přítomnost atypických mitóz.
7. Absence nebo určení zrání.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferenciální diagnostika

Cervikální dysplazie vyžaduje pečlivé vyšetření a diferenciální diagnostika je nezbytná.

Diferenciální diagnostika je nezbytná, protože epiteliální vrstva děložního čípku má vrstevnatou strukturu. Kromě toho se děložní čípek sám skládá z malé vrstvy svalové tkáně, obsahuje také pojivovou tkáň, krevní a lymfatické cévy a dokonce i nervová zakončení. Taková složitá struktura děložního čípku vyžaduje objasnění, pokud lékař pochybuje o diagnóze, zejména u dysplastických procesů.

Cervikální dysplazie, s čím si ji lze zaměnit?

Diferenciální diagnóza by měla vyloučit následující onemocnění:

• Eroze děložního čípku během těhotenství, způsobená změnou hormonálního vedení a určitými posuny v určitých buněčných vrstvách. Pro proces nosení plodu jsou takové změny považovány za normální.
• Erozivní procesy, defekty epiteliální tkáně - pravá eroze. Trauma sliznice může být způsobeno čímkoli - tampony, alkalickými látkami, lékovou terapií, nitroděložní antikoncepcí, instrumentálními zákroky bez řádného školení a kvalifikace lékaře. Stává se, že eroze vzniká jako nevyhnutelný důsledek plánovaného chirurgického zákroku. Pod mikroskopem se mohou objevit lymfocyty, plazmatické buňky a další buněčné elementy, což naznačuje začínající buněčnou transformaci. V kombinaci s dalšími vyšetřovacími kritérii však toto vše může spíše vyloučit dysplazii a potvrdit erozivní poškození.
• Cervicitida infekční etiologie. Jedná se o zánětlivý proces v epitelovém obalu děložního čípku, který je poměrně častý. Faktem je, že epitel je v zásadě velmi citlivý a náchylný k vlivu mnoha faktorů. Infekční agens může vyvolat zánět v prvních dvou vrstvách tkáně. Chlamydie zpravidla postihují válcovité buňky, stejně jako gonokoky. Jiné infekce mohou vést ke vzniku pseudotumorového procesu nebo ulcerace. Diferenciální diagnostika by měla objasnit a oddělit nosologie, nejlépe určit typ patogenu infekčního zánětu.
• Nemoci (STD) přenášené nechráněným pohlavním stykem. Trichomoniáza má téměř ve všech ohledech podobný obraz jako cervikální dysplazie.
• Pohlavní choroby (syfilis), Treponema pallidum dává obraz poškození epitelu podobný dysplastickým změnám.
• Herpetické infekce. Onemocnění vyžaduje specifikaci typu a druhu herpesu.
• Hyperplazie (růst podobný polypům).
• Cervikální polypy – typ a druh (fibrózní, zánětlivé, pseudosarkomatózní, vaskulární a další).
• Leukoplakie.
• Zbytkové fragmenty Wolfova vývodu.
• Cervikální atrofie v důsledku nízké hladiny estrogenu.
• Spinocelulární papilom jako benigní novotvar.
• Hyperkeratóza.
• Endometrióza.
• Protozoální infekce (amébóza).
• Cervikální dysplazie je ve většině případů způsobena HPV (papilomavirem), ale je také nutné specifikovat typ a druh.

Diferenciální vyšetření je klasický soubor postupů v gynekologii:

• Sběr anamnézy a stížností pacienta.
• Vyšetření, a to i s pomocí lékařských zrcadel.
• Cytologie.
• Kolposkopie dle indikace.
• Odběr materiálu pro histologii – biopsii.
• Dále je možné provést transvaginální ultrazvuk, PCR analýzu, obecné a podrobné krevní a močové testy.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba dysplazie děložního čípku

Léčba cervikální dysplazie začíná poté, co žena projde všemi fázemi diagnostiky. Faktory, které vyvolávají dysplastické patologie, jsou rozmanité, takže přesné posouzení patogenu - viru, infekce - je nejen důležité, ale někdy může pacientce zachránit život. Rakovina děložního čípku u žen zůstává na seznamu nejčastějších onkologických onemocnění. Včasné odhalení a zastavení v rané fázi je hlavním úkolem léčby cervikální dysplazie.

Léčba zahrnuje řešení velmi specifického problému - odstranění příčiny, která způsobila patologické změny v epiteliálních buňkách. Nejčastěji je transformace buněčné tkáně vyvolána viry, mezi nimiž je na prvním místě lidský papilomavirus. Kromě toho hormonální změny související s věkem, chronická zánětlivá onemocnění, kokové infekce a mnoho dalších příčin tak snadno „nevzdávají“ své pozice. Žena, u které byla diagnostikována cervikální dysplazie, by se měla připravit na poměrně dlouhou dobu léčby, která ji skutečně uzdraví.

Podívejme se, jaké metody se používají při léčbě endocervikální dysplazie:

• Konzervativní (užívání léků podle průběhu a režimu stanoveného lékařem).
• Chirurgický (lokální chirurgický zákrok, plnohodnotná operace, v závislosti na stádiu vývoje patologie).
• Doplňkové léčebné metody (fyzioterapie, bylinná medicína).
• Alternativní metody léčby cervikální dysplazie, které nejsou potvrzeny ani klinicky, ani statisticky. Proto budou níže diskutovány pouze jako přehledový popis.

Obecně lze terapii popsat následovně:

1. Odstranění příčiny onemocnění a povinné odstranění dysplazie:

• Kauterizace oblasti (laserová terapie).
• Kryodestrukce.
• Metoda elektrokoagulace.
• Dlouhodobá farmakoterapie (imunomodulátory, vitamínová terapie).
• Chirurgická léčba (konizace) nebo odstranění poškozené oblasti pomocí radiochirurgického nože.

Taktické a strategické plánování léčby cervikální dysplazie přímo závisí na závažnosti patologie.

1. Prvním stupněm závažnosti je léková terapie, která aktivuje a podporuje imunitní systém. Dysplazie je po léčbě často neutralizována, zejména po eliminaci patogenu - HPV.

Plán léčby:

• Neustálé sledování pacienta po dobu jednoho až dvou let od objasnění diagnózy.
• Pravidelné vyšetření stavu epitelu (cytologie).
• Imunomodulátory, příjem důležitých mikroprvků – selen, kyselina listová, vitamíny skupiny B, vitamíny E, A, C.
• Souběžná léčba souběžných patologií urogenitálního systému.
• Léčba oblastí děložního čípku poškozených dysplazií pomocí chemických koagulačních činidel (vagotyl).
• Doporučení pro zdravé stravování a životní styl.
• Výběr adaptivních antikoncepčních metod, které vylučují hormonální léky.
• Pozorování endokrinologem.

2. Druhý stupeň závažnosti:

• Metody kauterizace.
• Metody kryoterapie (kryodestrukce).
• Laserová léčba.
• Léčba radioterapií.
• Konizace (vyříznutí postižené oblasti epiteliální tkáně).

Chirurgická léčba cervikální dysplazie se provádí druhý den po ukončení menstruačního cyklu, aby se zabránilo patologickému proliferaci endometria. Také drobné rány po operaci se v tyto dny snáze hojí.

3. Třetí stupeň závažnosti je závažná diagnóza. Léčba je stanovena společně s onkologem.

Stručný přehled léčebných metod s jejich výhodami a některými nevýhodami:

1. Kauterizace.

• Výhodou je dostupnost, a to jak z hlediska technologie, tak i ceny.
• Nevýhodou je, že neexistuje technologická možnost kontrolovat kvalitu kauterizace a hloubku průniku elektrické smyčky.

2. Kryometoda (destrukce pomocí ultranízkých teplot):

• Po zákroku nezůstávají hluboké jizvy, metoda je vhodná pro mladé, nerodičky.
• Nevýhodou jsou komplikace, dočasné, ale nepříjemné, v podobě silného výtoku po zákroku. Je třeba také vzít v úvahu, že po kryonomrazení se pacient musí 1,5–2 měsíce zdržet pohlavního styku.

3. Laserová léčba:

• Specifické „odpařování“ postižené oblasti epitelu nezanechává prakticky žádné stopy, žádné jizvy, postup je velmi přesný.
• Laser může ovlivnit blízké oblasti děložního čípku a způsobit popáleniny.

4. Radiovlnová terapie:

• Metoda je považována za málo traumatickou, přesnou a bezbolestnou. Po radioterapii není nutná žádná rehabilitace ani režimová omezení. Recidivy jsou prakticky neexistující.
• Nevýhodou lze považovat vysoké komerční náklady na postup.

5. Konizace:

• Žádné specifické kritérium pro kuželovou excizi tkáně nelze považovat za výhodu ani nevýhodu. Ve všech případech použití skalpelu zůstanou rány, metoda je traumatická, ale v moderní praxi gynekologové provádějí konizaci laserem. Laserová excize je mnohem účinnější, nezpůsobuje prodloužené krvácení. Konizace jako léčba cervikální dysplazie se předepisuje pouze v nezbytných případech a není možné použít šetrnější metodu.

Léčba cervikální dysplazie se obecně dělí do několika fází:

• Obecné – léky pro normalizaci stavu epiteliální tkáně (ortomolekulární terapie) – esenciální vitamíny (beta-karoten, vitamíny skupiny B, kyselina askorbová, kyselina listová, oligomerní proatokyanidiny, PUFA – polynenasycené mastné kyseliny, selen, enzymoterapie. Do této kategorie patří i speciální dieta.
• Léčba léky - imunomodulátory a cytokiny k neutralizaci virů a infekčních agens.
• Lokální terapie – chemická kauterizace (koagulace).
• Léčba chirurgickým zákrokem.
• Fytoterapie

Léky

Cervikální dysplazie je ve většině případů úspěšně léčena za předpokladu včasného provedení diagnostických opatření. Léky lze předepsat jako pomocnou fázi terapie; základní léčbou CIN jsou metody odstranění epiteliální tkáně, oblasti a vrstvy, kde se patologický proces vyvíjí. Součástí komplexu terapeutických opatření je však i konzervativní léčba léky. V první řadě jsou potřeba léky k neutralizaci aktivity nejčastějšího původce dysplastických změn - HPV. Důležitým kritériem pro výběr léků může být také věk ženy a její touha udržet si plodnost.

Léky používané při léčbě CIN jsou zaměřeny na dosažení následujících cílů:

• Protizánětlivé léky (etiotropní terapie). Léčebný režim je vybrán v závislosti na etiologii a stádiu onemocnění.
• Léky z kategorie hormonálních léků pro obnovení normálního fungování endokrinního systému.
• Imunomodulátory.
• Léky a prostředky, které pomáhají normalizovat vaginální mikrobiocenózu (mikroflóru).

Léky, které lze tedy předepsat ve fázi konzervativní léčby, jsou všechny druhy imunomodulátorů, pečlivě vybraný komplex vitamínů a mikroelementů. Gynekologové přisuzují hlavní roli kyselině listové, skupině vitamínů - A, E, C, selenu.

Více podrobností o tom, jaké léky lze předepsat na cervikální dysplazii:

Léky, které stimulují imunitní systém	Interferon alfa 2 Isoprinosin Prodigiosan	Aktivuje produkci imunitních buněk schopných odolávat virovým infekcím. Chrání buňky před pronikáním bakterií a virů Posiluje všechny ochranné funkce těla jako celku
Vitamínové přípravky, mikroelementy	Kyselina listová Retinol (vitamin A) Vitamíny C, E Selen	Kyselina listová je předepsána jako prostředek proti destrukci buněk epiteliální tkáně. Vitamin A pomáhá epiteliálním buňkám normálně procházet procesem dělení. Vitamín E působí jako silný antioxidant. Vitamin C je považován za klasický prostředek pro posílení obranyschopnosti těla. Selen také působí jako antioxidant a pomáhá regenerovat a zotavovat buňky endocervikální tkáně po konizaci, kauterizaci a dalších terapeutických zákrocích.

Podobné léčebné režimy pro cervikální dysplazii se používají téměř ve všech zemích, které se považují za rozvinuté. Gynekologové se při diagnostice CIN snaží co nejdéle vyhýbat závažným chirurgickým zákrokům, léky však ne vždy dokáží účinně ovlivnit patologický proces degenerace buněk. Proto je v 65–70 % případů nutné odstranit část cervikální tkáně a poté předepsat udržovací kúru léků.

Je třeba poznamenat, že lékař může také provádět antibakteriální a antivirovou terapii, zpravidla se tak děje, když cervikální dysplazie již pokročila do závažnějších stádií. Léky jako samostatná léčebná strategie CIN se obecně nepoužívají.

Chirurgická léčba cervikální dysplazie

Chirurgická léčba cervikální dysplazie je nejčastěji používanou metodou. Volba terapie CIN závisí na mnoha faktorech - věku pacientky, stádiu dysplazie, souběžných patologiích, velikosti poškozeného epitelu. Vyčkávací léčebná strategie je vhodná pouze tehdy, je-li cervikální dysplazie diagnostikována jako středně těžká, tj. ve stádiu I. závažnosti.

Moderní chirurgická léčba zahrnuje několik základních technik:

• Excize a její varianty: smyčková elektrokoagulace, radioexcize, diatermoelektrická metoda odběru tkáně, elektrokonizace.
• Zničení atypické oblasti epitelu působením chladu – kryokonizace, kryodestrukce.
• Laserová vaporizace (také laserová konizace nebo kauterizace).
• Excize zóny atypické transformace epiteliálních buněk – konizace nožem.
• Odstranění děložního čípku - amputace.

Za jakých podmínek je vhodné provést chirurgickou léčbu cervikální dysplazie?

1. Nejlepší období pro odstranění patologicky změněné oblasti epitelu je považováno za folikulární fázi měsíčního cyklu (fáze I). V této době se po zákroku zlepšuje regenerace tkání díky zvýšenému obsahu estrogenů.
2. Pokud se operace provádí urgentně, je nutné stanovit hladinu lidského choriového gonadotropinu (hCG), aby se vyloučilo možné těhotenství. To je zvláště důležité, pokud je operace naplánována na druhou fázi menstruačního cyklu.
3. Chirurgický zákrok je nevyhnutelný, pokud je cervikální dysplazie diagnostikována ve III. stádiu. Tímto způsobem lze minimalizovat riziko malignity – rozvoje onkopatologie.
4. V případě detekce HPV (papilomaviru) jsou nejúčinnějšími metodami laserové odstranění transformovaných buněk nebo diatermokoagulace.

Více o chirurgických metodách léčby CIN:

• Destrukce. Gynekologové zpravidla používají metodu za studena - kryodestrukci s použitím kryogenu (tekutý dusík). Tato technologie byla poprvé testována v roce 1971 a od té doby její účinnost klinicky a statisticky potvrdili téměř všichni lékaři na světě. Kryometoda se používá 7. až 10. den měsíčního cyklu, nevyžaduje specifickou přípravu. Existují však určité kontraindikace pro její použití:
  1. infekční onemocnění v akutním stádiu.
  2. zjevné oblasti jizvové tkáně v děložním čípku.
  3. akutní zánětlivý proces v pochvě.
  4. cervikální dysplazie postupující do III. stádia.
  5. chronická endometrióza.
  6. nádorový proces ve vaječnících.
  7. nejasné hranice patologicky změněné oblasti děložního čípku.
  8. těhotenství.
  9. začátek menstruace.

Po kryodestrukci mnoho pacientů zaznamenává krvavý, poměrně hojný výtok, což je považováno za přijatelnou normu pro určité pooperační období. Účinnost této techniky se blíží 95 %, v závislosti na předběžné diagnóze a individuálních charakteristikách pacienta. V případech nesprávně stanoveného stádia cervikální dysplazie je možný relaps.

• Diatermokoagulace je jednou z nejběžnějších metod chirurgické léčby cervikální dysplazie. V podstatě se jedná o metodu kauterizace pomocí dvou typů elektrod - velké a malé (ve formě smyčky). Proud je dodáván bodově a s nízkým napětím, což umožňuje poměrně cílený zákrok. Nuance techniky spočívá v tom, že neexistuje způsob, jak regulovat hloubku kauterizace, ale s komplexní podrobnou diagnostikou lze tento úkol překonat. Komplikace - jizvy, nekróza tkání, možný rozvoj endometriózy. Podle statistik může do kategorie těch, kteří trpí takovými následky, spadat asi 12 % pacientů.
• Laserová vaporizace a laserová konizace. Vaporizace je gynekologům známá již od 80. let minulého století, metoda byla velmi populární, ale stále zůstává poměrně drahá. Radiační, CO2 _metoda je cílená destrukce atypických buněk. Technologie je účinná, téměř bezkrevní, ale stejně jako jiné chirurgické metody má své vedlejší účinky:
  • Je možné popálení blízkých tkání.
  • nemožnost provedení histologie po operaci.
  • potřeba úplné imobilizace pacienta (nehybnost s pomocí celkové anestezie).
  • riziko bolesti po zákroku.
• Gynekologové používají radioterapii jako alternativu k jiným metodám. Technologie dosud nezískala oficiální schválení od světové lékařské komunity, protože neexistuje dostatek klinických a statistických údajů. Stejně jako ultrazvuková léčba je i radioterapie (RTT) málo prozkoumána z hlediska komplikací a účinnosti.
• Konizace děložního čípku skalpelem (konizace nožem). Navzdory vzniku modernějších technik zůstává konizace skalpelem jednou z nejběžnějších metod léčby CIN. Gynekologové metodou studeného nože odebírají část atypických buněk a zároveň odebírají tkáň k biopsii. Komplikace a nevýhody technologie - možné krvácení, riziko traumatu okolních tkání, dlouhodobá regenerace.
• Odstranění děložního čípku nebo jeho části (amputace) se provádí přísně podle indikací, pokud je cervikální dysplazie diagnostikována jako výrazná (stádium III). Operace se provádí v nemocničním prostředí, je indikována celková anestezie. Taková radikální metoda je nezbytná k minimalizaci rizika vzniku rakoviny děložního čípku.

Sex s cervikální dysplazií

Cervikální dysplazie není kontraindikací pro intimní vztahy. Sex s cervikální dysplazií je možný, ale existují určité podmínky a pravidla.

Abstinence je indikována po operaci (chirurgická léčba cervikální dysplazie):

• Laserová kauterizace (nebo metoda rádiových vln).
• Všechny typy konizace (kryodestrukce, pomocí laseru nebo elektrické smyčky).
• Odstranění části nebo celého děložního čípku (amputace).

Proč byste měli omezovat sexuální kontakt?

1. 1-2 měsíce po kauterizaci se epiteliální tkáň obnoví, regenerace vyžaduje čas. Během tohoto období žena potřebuje zvláštní podmínky - speciální dietu, denní režim a používání vaginálních tamponů je také zakázáno. Doba abstinence je určena metodou, stavem pacientky a stádiem cervikální dysplazie.
2. Excize části děložního čípku je poměrně závažný zákrok. Po něm je nutné vyloučit intimní styk po dobu alespoň 4-5 týdnů. Konizace je považována za závažnější chirurgický zákrok ve srovnání s vaporizací nebo kauterizací, takže abstinence od sexu může trvat až dva měsíce.
3. Odstranění (amputace) děložního čípku vyžaduje alespoň 2 měsíce abstinence od pohlavního styku. Doba abstinence se určuje individuálně, ale je třeba pamatovat na vážné zdravotní následky v případě porušení abstinenčního režimu.

Důvody, proč je sex po operaci vyloučen, jsou celkem pochopitelné:

• Povrch rány je velmi zranitelný, včetně infekcí. Pohlavní styk navíc výrazně zpomaluje proces regenerace tkání.
• Intimní život v době, kdy je po operaci možné krvácení, je jako takový sporný.
• Sexuální kontakt po operaci může dále traumatizovat cervikální epitel a vyvolat recidivu dysplazie.
• Pokud partner nepodstoupil léčbu společně se ženou, existuje riziko opětovné infekce infekčními agens.
• Sex v pooperačním období může způsobit poškození hojící se oblasti, což může vést ke krvácení.
• Pro ženu jsou intimní vztahy po odstranění poškozené oblasti děložního čípku velmi bolestivé a způsobují nepohodlí.

Pokud je cervikální dysplazie léčena konzervativně, sex s partnerem není zakázán, ale je nutné se poradit se svým gynekologem. Nedoporučuje se vstupovat do vztahů s neznámými partnery, samozřejmě jsou vyloučeny časté změny. Žena by také měla být velmi pozorná ke svému zdraví, zejména pokud se po pohlavním styku objeví atypický výtok nebo bolest. To může být prvním příznakem zrychlujícího se patologického procesu.

Spálení sluncem u cervikální dysplazie

Opalování a gynekologické onemocnění jsou neslučitelné. Cervikální dysplazie je považována za preonkologické onemocnění. Nicméně, i když se nejedná o rozsudek smrti, taková diagnóza naznačuje preventivní a ochranná opatření.

Jedním z faktorů, které vyvolávají rakovinu, včetně rakoviny děložního čípku, může být nadměrné opalování. Dysplazie v počáteční fázi lze úspěšně léčit, ale její rozvoj může být vyvolán slunečním zářením, soláriem. To je dáno tím, že viry, bakterie a infekční agens, které jsou často příčinou CIN, dobře reagují na teplo, je to pro ně téměř ideální prostředí. Navíc mnoho hodin na pláži nedodá pokožce ani tak krásný odstín, jako spíše sníží ochranné funkce těla, nemluvě o úpalu nebo úpalu. Oslabení imunitního systému je jistou cestou k nastartování rozvoje infekcí a souvisejících patologií. UV záření je užitečné pouze v určité době, v normální dávce a pouze pro absolutně zdravé lidi. Jejich nadbytek má negativní vliv na buněčnou strukturu a cervikální dysplazie je pouze atypické dělení epiteliálních buněk. Kromě toho může ultrafialové záření proniknout dostatečně hluboko do vrstev kůže a aktivovat „spící“ onkologické procesy, což způsobuje genetické selhání.

Slunění s cervikální dysplazií je možné pouze tehdy, pokud k tomu ošetřující lékař dal souhlas a výslovně předepsal režim opalování. Toto pravidlo platí i pro návštěvu solária. I s CIN v mírném, počátečním stádiu byste neměli experimentovat a riskovat své zdraví. Nezapomeňte, že podle statistik je rakovina děložního čípku třetí nejčastější onkopatologií u žen. Slunce počká, opalovat se můžete, až když je nemoc pozadu. Tato doba obvykle nastává 12-16 měsíců po úspěšné léčbě a pravidelném vyšetření lékařem.

Prevence

Cervikální dysplazie je závažná diagnóza, stav epiteliální tkáně hrozivě směřuje k onkopatologii. Prevence by proto měla být komplexní a pravidelná. Rakovina děložního čípku jako jedno z rizik vzniku CIN začíná prekancerózními gynekologickými onemocněními. Za jednu z nejúčinnějších metod prevence v této oblasti je považován systematický screening. Již v roce 2004 schválila mezinárodní komunita gynekologů usnesení o totálním screeningovém vyšetření všech žen, počínaje věkem 20-25 let. Doporučuje se provádět vyšetření alespoň jednou za 2 roky až do dosažení klimakterického období (50-55 let). Poté se preventivní screening předepisuje každé 3-5 let, i když pacientky ho mohou na vlastní žádost podstupovat častěji.

Program prevence cervikální dysplazie umožňuje identifikovat oblasti patologicky změněného epitelu v raných stádiích a včas přijmout opatření k jejich zastavení. Stojí za zmínku, že screening není 100% způsobem, jak zabránit rozvoji HPV (papilomaviru), lze jej zastavit pouze očkováním.

Vakcíny jsou účinné proti všem onkogenním infekčním a virovým agens a jsou doporučovány ženám v reprodukčním věku. Taková opatření spolu s pravidelnou cytologií významně snižují počet případů rakoviny děložního čípku a obecně zachraňují tisíce životů.
Prevence cervikální dysplazie, respektive její transformace do III. stádia, tedy spočívá v následujících opatřeních:

• Včasná návštěva gynekologa, alespoň jednou ročně.
• Komplexní léčba jakéhokoli infekčního nebo virového patogenu.
• Zdravá strava a životní styl obecně. Vzdání se škodlivých návyků - kouření, zneužívání alkoholu, promiskuitní sexuální vztahy.
• Dodržování základních pravidel osobní hygieny.
• Používání bavlněného spodního prádla, odmítnutí módních experimentů se syntetickými řemínky a dalšími „radostmi“, které často vedou k zánětlivým procesům.
• Antikoncepce jako bariéra proti infekcím, zejména pohlavně přenosným chorobám (STD).
• Očkování proti papilomaviru.
• Pravidelné vyšetření dělohy, děložního čípku a pánevních orgánů (PAP test, cytologie, biopsie, pokud je indikována).

Doporučení pro prevenci rozvoje dysplastických patologií u žen různých věkových kategorií:

1. První preventivní prohlídka by se měla konat nejpozději ve věku 20-21 let (nebo v prvním roce po zahájení sexuálního styku).
2. Pokud je Pap test negativní, měla by být provedena preventivní návštěva gynekologa alespoň jednou za 2 roky.
3. Pokud má žena starší 30 let normální výsledky Pap testů, stále musí navštívit lékaře alespoň jednou za 3 roky.
4. Dámy nad 65–70 let mohou přestat s návštěvami gynekologa a vyšetřeními, pokud je cytologie normální. V případě častých pozitivních Pap testů by preventivní screening měl pokračovat až do věku 50–55 let.

V mnoha rozvinutých zemích existují vzdělávací programy pro obyvatelstvo, které provádějí vysvětlující práci o hrozbě rakoviny a její prevenci. Ani programy, ani nařízení na vládní úrovni však nemohou nahradit zdravý rozum a touhu po zachování vlastního zdraví. Prevence rakoviny děložního čípku a dysplastických změn by proto měla být vědomou a dobrovolnou záležitostí, každá rozumná žena by měla chápat důležitost preventivních prohlídek a pravidelně je podstupovat, aby se vyhnula závažným následkům.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Předpověď

Cervikální dysplazie ještě není rakovina, taková diagnóza pouze naznačuje riziko malignity patologického procesu. Podle statistik končí na onkologické klinice asi 25-30 % pacientek, které odmítly komplexní léčbu a pravidelná vyšetření. Existují i jiná, optimističtější čísla. 70-75 % (někdy i více) se s pomocí diagnostiky, pečlivě zvoleného léčebného postupu, včetně radikálních metod, zcela vyléčí a poté podstupují pouze preventivní vyšetření. Je zřejmé, že drtivá většina žen je stále pozornější k vlastnímu zdraví a nemoc úspěšně překonává.

Abychom informace učinili přesvědčivějšími, formulujeme prognózu cervikální dysplazie následovně:

• Každý třetí pacient s diagnózou CIN nepociťoval žádné příznaky onemocnění. Dysplazie byla zjištěna náhodně při běžném vyšetření lékařem.
• Moderní medicína je schopna úspěšně bojovat s rakovinou děložního čípku za předpokladu, že je patologie epiteliální výstelky děložního čípku včas odhalena.
• Chirurgická léčba diagnózy cervikální dysplazie je indikována v 80–85 % případů.
• Recidivy dysplastických procesů jsou možné v 10–15 % případů i po úspěšné léčbě. Obvykle jsou zjištěny při preventivních prohlídkách 1,5–2 roky po operaci.
• Opakování vývoje patologie lze vysvětlit nepřesnou excizí oblasti s atypickými buňkami nebo v případě perzistence papilomaviru.
• Během těhotenství lze dysplazii prvního stupně neutralizovat silnou restrukturalizací hormonálního, imunitního a dalších systémů ženy.
• Cervikální dysplazie neovlivňuje přirozený porod a není striktní indikací pro císařský řez.
• U CIN ve středně těžkém stádiu je prognóza více než příznivá. Pouze 1 % pacientů pokračuje v léčbě kvůli transformaci patologie do stádia II a III.
• 10-15% žen s cervikální dysplazií II. stupně pokračuje v komplexní terapii kvůli vývoji procesu do III. stupně (k tomu dochází během 2-3 let).
• Přechod dysplazie do III. stádia a do rakoviny děložního čípku je pozorován u 25–30 % žen, které nepodstoupily léčbu, a u 10–12 % pacientek, které podstoupily kompletní léčebný cyklus.
• Více než 75–80 % žen, u kterých je CIN diagnostikována v raném stádiu, se zcela uzdraví během 3–5 let.

Cervikální dysplazie jako asymptomatický proces, který se vyvíjí poměrně pomalu, zůstává pro gynekology obtížným, ale překonatelným úkolem. Tento problém je obzvláště úspěšně řešen za předpokladu, že žena chápe závažnost onemocnění a vědomě podstupuje včasná preventivní vyšetření, včetně celé nezbytné sady diagnostických testů. CIN není onkologie, ale stále je prvním varovným signálem o hrozbě. Riziku je snazší předcházet a neutralizovat ho na samém začátku vývoje.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]