Endometrióza (endometrióza)

Endometrióza je benigní stav, ve kterém je funkční endometriální tkáň implantována mimo děložní dutinu. Endometrióza symptomy závisí na umístění endometriotických lézí a může zahrnovat: dysmenorea, dyspareunie, neplodnost, poruchy dizuricheskie a bolest při pohybu střev.

Diagnostika endometriózy je stanovena na základě biopsie získané laparoskopií. Léčba zahrnuje vymezení protizánětlivých léků, léků na potlačování ovariální funkce a potlačení růstu endometria. V těžkých případech, pokud dítě není plánováno k narození, se provádí hysterektomie s odstraněním vaječníků.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie

V struktuře gynekologických onemocnění zaujímá endometrióza třetí místo po zánětlivých onemocněních pohlavních orgánů a děložních myomů. Je diagnostikována u 2-10% žen, které se nejprve obrátily na gynekologa a 30% pacientů, kteří potřebují gynekologické operace. Při použití laparoskopie se ohnisky endometriózy objevují u 20-50% žen trpících neplodností neznámé geneze.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Příčiny endometrióza

V současné době neexistuje jasně formulovaná teorie výskytu endometrioidní heterotopie. Základní koncepce nástupu endometriózy (endometriózy):

• Embryonální ("vrozená" forma).
• Metaplastická.
• Endometriální (translokace).

Většina vědců se domnívá, že endometrióza se vyvine jako výsledek transplantace životaschopných endometriálních buněk, které se v průběhu menstruace vrhnou do břišní dutiny. Jejich přemísťování a růst ohnisek endometriózy nastávají, když se změní imunitní stav organismu.

Vývoj endometriózy (onemocnění endometriózy) je určen řadou patogenetických faktorů.

Vedoucí patogenetické faktory:

• Hormonální poruchy.
• Dysfunkce imunitního systému a zvrácená biologická odpověď endometriálních buněk na pohlavní hormony.
• Ústavně dědičná (genetická) predispozice.
• Nedostatek antioxidačního systému těla.
• Dlouhodobé napětí ochranných adaptivních reakcí a snížení nešpecifické rezistence organismu.

Další patogenetické faktory:

• Porušení menstruační funkce (s výskytem menarche).
• Zánětlivé onemocnění vnitřních genitálií, které vedou k anovulaci nebo k nedostatku funkce žlutého těla.
• Dysfunkce jater a pankreatu.
• Retrogradní vlna kontrakce děložního hrdla od krku ke dnu během menstruace.
• Operační zákroky včetně císařských řezů a častých potratů, operace na děloze a vývodech dělohy, diagnostická kyveta dělohy.
• Dlouhodobé užívání intrauterinních kontraceptiv.
• Stresující situace.
• Zhoršení ekologické situace.

Jak probíhá onemocnění a v průběhu léčby se může změnit význam patogenetických faktorů.

[23], [24], [25], [26]

Patogeneze

Nejrozšířenější hypotézou je transport endometriálních buněk z děložní dutiny a jejich implantace v jiných orgánech. Retrogradní tok menstruační tkáně skrze vajíčkové trubice může usnadnit přenos endometriálních buněk intraabdominálně; lymfatické a oběhové systémy mohou také usnadnit přenos endometria do vzdálených oblastí (např. Pleurální dutina).

Existuje hypotéza coelomické metaplázie: transformace coelomického epitelu do žlázy, která se podobá endometriu.

Mikroskopicky se endometrióza skládá z žláz a stromy, totožných s endometriem. Tyto tkáně obsahují estrogeny a progesteronové receptory a tím růst, diferencovat a krvácet v reakci na hormonální změny během menstruačního cyklu.

Endometrióza je častější u příbuzných prvního stupně u pacientů s endometriózou. Předpokládá se, že dědičnost je rizikovým faktorem vývoje této nemoci. Zvýšený výskyt endometriózy v rodící poznamenat, malorozhavshih, stejně jako u žen s zkrácené menstruačního cyklu (<27 dnů), s přítomností dlouho menstruace (> 8 dnů) a u pacientů s malformací Mullerian kanálu.

Endometrióza se vyskytuje u asi 10-15% žen ve věku 25-44 let s aktivní menstruací. Průměrný věk pacientů s endometriózou je 27 let, ale toto onemocnění může také nastat u dospívajících.

Přibližně 25-50% neplodných žen trpí endometriózou. Pacienti s těžkými formami onemocnění, přítomnost adhezí pánevní procesu a porušování pánevní anatomie je vysoká pravděpodobnost, neplodnosti, protože zhoršující se pracovní mechanismy zachytit vejce a vejcovodů dopravy. Někteří pacienti s minimálními projevy endometriózy a normální anatomie pánevních orgánů také trpí neplodností. U těchto pacientů může být snížena plodnost v důsledku narušení luteální fáze cyklu nebo přítomnosti luteinizačního syndromu neovulačního folikulu; produkce peritoneálních prostaglandinů se zvyšuje nebo se zvyšuje peritoneální makrofágová aktivita (vedoucí k fagocytóze) nebo endometrium nereaguje.

Potenciálními ochrannými faktory jsou vícečetné těhotenství, užívání mikrodosných perorálních kontraceptiv (v kontinuálním nebo cyklickém režimu), pravidelná gymnastika (zvláště pokud začíná ve věku 15 let a trvá 7 hodin týdně).

Endometrióza je obvykle omezena na peritoneální nebo serózní povrchy břišních orgánů, nejčastěji vaječníky, široká vaziva, utero-intestinální prostor a sacoculentní vazy. Méně častá je endometrióza na serózním povrchu malého a tlustého střeva, ureterů, močového měchýře, pochvy, krčku, v oblasti pooperačních jizev, pleury a perikardu. Krvácení z peritoneálních endometriózních ložisek přispívá k rozvoji zánětlivého procesu, doprovázeného ukládáním fibrinu, vytvářením adhezí. To vše vede k anatomickému porušení panvových orgánů a břišní dutiny.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Symptomy endometrióza

Správně posoudil stížnost, podrobnou historii a rafinované analýzu cíle údajů z průzkumu u pacientů s endometriózou (onemocnění endometria), aby lékař mohl provést předběžnou diagnózu a rozvíjet správný algoritmus diferenciální diagnostické vyhledávání.

Symptomy endometriózy

Stížnosti. Mezi velkým počtem stížností vedoucích u pacientů s endometriózou patří:

Bolest. Stupeň bolestivého syndromu závisí na:

• lokalizace a rozšíření procesu;
• stupeň zničení endometriózy peritonea malého pánve, střev, orgánů močového systému;
• trvání nemoci.

V počátečním období je bolest cyklická. S progresí endometriózy je cyklicita bolesti narušena, stává se permanentní a oslabující, jejich intenzita se zvyšuje. Pak se panvová bolest stává chronickou; zvýraznění, postižení nebo postižení. V takových případech je třeba mít za to, že pacient vyvinul syndrom přetrvávající bolesti. Bolest může být trvalá, ozařuje se bederní oblast, kříženec, coccyx, konečník, rozkrok. Vztah mezi intenzitou bolestivého syndromu a závažností endometriózy není stanoven.

[40], [41]

Menstruační dysfunkce

Povaha porušení menstruační funkce velmi závisí na umístění ohnisek endometriózy, stupni poškození genitálií a pánvových orgánů. Nejčastějšími jsou:

• Pokrok algomenorrhea (s intrauterinní endometriózy léze na šíji, ovariální endometrióza, pánevní pobřišnice, Sacro tělísko vazy pozadisheechnom s endometrióza léze adrectal vlákna a stěnou konečníku).
• Menometrorrhagie (s intrauterinní endometriózou a adenomyózou v kombinaci s děložním myomem).
• Nanášení před a po menstruaci, kontaktní nanášení: izolace (pro endometrióza pochvy, děložního čípku, děložního hrdla, endometrióza, adenomyózy dělohy a vaječníků).
• Nepravidelná menstruace (s kombinací endometriózy vaječníků se sklerokistozom).

Porušení funkce pánevních orgánů

Dysfunkce močového měchýře nebo konečníku (hematurie, nadýmání, retence stolice, krevní zápach v stolici) s endometriózou (endometriózou) těchto orgánů.

Zhoršená reprodukční funkce

Neplodnost: primární, sekundární, potrat. Je zjištěno, že 30-40% žen s endometriózou trpí neplodností.

Historie nemoci. V minulosti onemocnění je nutné zjistit, kdy byla pacientka první léčba u lékaře, s tím, co bylo spojeno (bolest, menstruační dysfunkce, neplodnost, porucha funkce sousedních orgánů), jaké změny byly nalezeny.

Výsledky instrumentálního výzkumu a léčby. Zvláštní pozornost by měla být věnována používání hormonálních léků (název, doba užívání, tolerance), jejich vliv na povahu změn menstruační funkce (cyklicita, trvání, bolestivost). Použití imunomodulátorů, fyziobalneoterapie (typ, trvání léčby, účinek) a dalších způsobů léčby.

Rodinná historie a dědičnost. Porušení menstruačních a generativních funkcí v nejbližší rodině, stejně jako přítomnost endometriózy v nich, nám umožňuje převzít genetickou podmíněnost těchto onemocnění.

Odložená onemocnění. Za prvé, je třeba zjistit migrované gynekologických poruch (akutní a chronické adnexitis), porodnické a gynekologické operaci, při které produkují otevření děložní dutiny (konzervativní myomektomie, rekonstrukční plastické chirurgie děložních malformací, císařského řezu, sešití perforace na dělohu, ektopická těhotenství atd.). Zvláštní pozornost by měla být věnována operacím na děložním čípku (chirurgická diaterma, kryochirurgická manipulace). Pokud historie je údaj o operacích na vaječnících, je třeba upřesnit rozsah zásahu a výsledek histologického vyšetření vzdáleného přípravy.

Extragenitální onemocnění pozornosti si zaslouží onemocnění jater, akutní a chronické infekční nemoci (časté exacerbace, naznačující selhání imunitního systému),

Menstruační funkce. Ve stádiu nástupu menarche, pravidelnosti, trvání a nemocnosti (doba vzhledu, lokalizace, trvání, ozařování) jsou měsíční. Je nutné určit povahu výtoku z pohlavních orgánů před a po menstruaci. Mnohočetná a prodloužená menstruace, která mají charakter menorohy a metrorrhagie, jsou charakteristické pro adenomyózu nebo děložní myom.

Genitální funkce. Při přítomnosti těhotenství je nutné zjistit jejich průběh a výsledek, komplikace během těhotenství a porodnosti (slabost práce, krvácení v po sobě jdoucích a raných po porodu atd.). Pokud pacient trpí neplodností, pak jeho trvání, měly by být stanoveny výsledky studie (GAS, laparoskopie apod.).

Symptomy endometriózy s různými umístěními implantátu

Lokalizace	Symptomy
Pohlavní orgány	Dysmenorea Bolest v dolní části břicha a v pánevní oblasti Neplodnost Nepravidelnost menstruace Bolest v lumbosakrální oblasti
Gastrointestinální trakt	Tenesmus a rektální krvácení spojené s menstruačním cyklem Průjem, obstrukce střev
Močový systém	Hematuria a bolest spojená s menstruačním cyklem Obstrukce myší
Chirurgické jizvy, pupok	Bolest a krvácení spojené s menstruačním cyklem
Lehké	Hemoptýza spojená s menstruačním cyklem

Etapy

Určení stadií onemocnění pomáhá lékařům formulovat plán léčby a vyhodnotit odpověď na léčbu. Podle Americké společnosti reprodukční medicíny může být endometrióza rozdělena podle stupňů: I - minimální, II - snadné, III - mírné, IV - těžké. Klasifikace je založena na počtu, umístění a hloubce implantace a na přítomnosti uvolněných nebo hustých adhezí.

Další klasifikační systém je založen na přítomnosti pánevní bolesti. Stupeň hodnocení prahových hodnot bolesti je odlišný, proto je třeba zlepšit stávající klasifikační systémy.

Symptomy endometriózy (endometrióza) velmi závisí na lokalizaci endometrioidní heterotopie.

Klasifikace inseminace endometriózy (endometriózy) [Zem K]

• Stage I - Stavy endometriózy v malé pánvi a na vaginální části děložního čípku menší než 5 mm. Oba holeopské trubice jsou pohyblivé a průchodné.
• Krok II - ložisek endometriózy v pánvi více než 5 mm, krev v Douglasova prostoru, endometrióza ložiska v močového měchýře peritubal periovarialnye a srůstů, stenózy nebo exprimován ampullar fimózy.
• Stage III - Stavy endometriózy v děloze, vejcovodu, cévy "čokolády" ve vaječnících, infiltrace v oblasti sacro-děložních vazů a širokých vazy.
• Stage IV - Extragenitální endometrioidní ložiska v břišní dutině a v močovém měchýři (cystoskopie), v plicích a na kůži

V závislosti na lokalizaci endometrioidních heterotopií existují:

• genitální endometrióza (léze pohlavních orgánů: děloha, vagina, vaječníky, peritoneum konečníku a děložního děložního prostoru, perineum);
• extragenital endometrióza (vývoj patologického procesu v dalších orgánech a systémech: konečníku, apendixu, tenkého a tlustého střeva, kýlního vaku, plic, pleurální dutiny, kůže, pupku, nohy, oči, lymfatických uzlin, centrálního nervového systému, atd.)

Klasifikace endometriózy Americké společnosti pro fertilitu (R-AFS, 1985).

• Malé formy: I. Etapa (1-5 bodů).
• Světelné formy: stupeň II (6-15 bodů).
• Mírné formy: stupeň III (16-40 bodů). Více implantátů, endometrioidních cyst s průměrem menším než 2 cm, malý počet adhezí.
• Těžké formy: etapa IV (více než 40 bodů). Endometrioidní cysty o průměru více než 2 cm, vyjádřené adheze vajíček a vaječníků, obstrukce vejcovodů, poškození střev a / nebo močových cest.

Adenomyóza může být difúzní a fokální (nodulární).

Klasifikace adenomyózy (vnitřní endometrióza) difúzní formy (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stupeň I - patologický proces je omezen na submukózní membránu dělohy.
• Stage II - patologický proces přechází do svalových vrstev.
• III. Etapa - rozšíření patologického procesu na celou tloušťku svalové stěny dělohy až po její serózní pokryv.
• Stupeň IV - zapojení do patologického procesu kromě dělohy, parietálního peritonea pánve a sousedních orgánů.

Klasifikace endometrioidních cystů vaječníků

• I. Etapa - endometrioidní útvary na povrchu vaječníků, peritoneum rektum-děložního prostoru bez tvorby cystických dutin.
• Stage II je endometriální cysta jednoho z vaječníků o velikosti nejvýše 5-6 cm s malými endometrioidními inkludacemi na peritoneu pánve. Malý adhezivní proces v oblasti děložních příměsí bez intestinálního postižení.
• Stadium III - endometrioidní cysty obou vaječníků. Endometrioidní heterotopie malé velikosti na serózním krytu dělohy, vejcovodů a na parietálním peritoneu malé pánve. Vyslovuje se adhezní proces v příměsí dělohy s částečným postižením střeva.
• Stupeň IV - bilaterální endometrioidní cysty velkých vaječníků (více než 6 cm) s přechodem patologického procesu na sousední orgány - močový měchýř, konečník a sigmoidní tlustá střeva. Rozsáhlý proces adheze.

Klasifikace endometriózy rektovaginální septa.

• I. Etapa - endometriotické ložiska jsou umístěny v rektovaginální tkáni.
• Stupeň II - klíčení endometrioidní tkáně v cervikální a vaginální stěně s tvorbou malých cyst.
• Stage III - rozšíření patologického procesu na sváto-děložní vazky a serózní pokrytí konečníku.
• Krok IV - zapojení do patologických procesů rektální sliznice, roznášecí procesu na peritoneum rectouterine prostoru s tvorbou srůstů v děloze.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Diagnostika endometrióza

Diagnóza je založena na typických symptomech onemocnění. Diagnóza musí být potvrzena biopsií, laparoskopie, která se provádí, někdy laparotomii s vaginálním vyšetření, sigmoidoscopy nebo cystoskopie. Při diagnostice endometriózy v materiálu biopsie by měly být stanoveny nitroděložní žlázy a stroma. Endometrióza má následující makroskopické znaky: přítomnost průhledných, červených, hnědých, černých implantátů, jejichž rozměry se mění v menstruačním cyklu; nejtypičtější oblastí endometriózy je pánevní peritoneum, na kterém je určena interpunkce červených, modrých nebo purpurově hnědých zrn větších než 5 mm.

Endometria pohyby mohou být detekovány pomocí ultrazvuku, barya průchodu střevy, intravenózní urografie, CT, MRI, ale výsledky nejsou specifické a adekvátní pro diagnózu. V současné úrovni existují sérologické markery endometriózy (např. Antigen sérologické rakovina 125 [> 35 jednotek / ml], antiendometrioidnyh protilátky), které mohou pomoci při stanovení diagnózy, ale tyto údaje vyžadovat další zpracování. Ženy, které mají endometriózu, musí být vždy vyšetřovány na neplodnost.

Objektivní vyšetření pacientů

Vzhledem k cyklickým změnám stavu pacienta, ke zvýšení projevů endometriózy (endometriózy) v druhé fázi menstruačního cyklu, je vhodné provést objektivní vyšetření pacientů v tomto období.

Inspekce. Růst, tělesná hmotnost, typ těla a konstituce. Barevnost kůže. Přítomnost a stav jizev na přední břišní stěně, stav pupečního kroužku. Forma a stupeň vývoje mléčných žláz.

Gynekologické vyšetření pro detekci endometrioidních heterotopií se doporučuje provést v druhé fázi menstruačního cyklu 3-5 dnů před očekávaným měsíčním obdobím. Zkouška začíná vyšetřením perinea (jizvy, infiltráty, ulcerace atd.).

Když vaginální vyšetření by měly věnovat pozornost oblasti zadní klenby (polypous rozrůstají, infiltrace). Vyšetřením děložního hrdla mohou být detekovány oblasti podezřelé endometriózy (nebo jemně cystické nodulární výrůstky, před nebo v průběhu menstruace jasně viditelné). Na pohmat dělohy je určena jeho tvar, velikost, mobilita, bolest, měla posoudit stav šíje (infiltrace, bolest v porážce jeho endometria onemocnění) a zadní poševní klenby (infiltrace endometriózy). Při palpacii příloh dělohy, jejich velikosti, pohyblivosti, bolesti, konzistence je určena. Odhadované státní Sacro tělísko vazy (zahuštěný, napjatá, bolestivé léze pod jejich endometria heterotopie).

Gynekologické vyšetření je jednou z nejdůležitějších metod diagnostiky endometriózy.

• Je třeba pečlivě prozkoumat vulvu, vagínu a děložní čípku, aby se zjistily jakékoli známky endometriózy. Při vyšetření vaginální části cervixu jsou patrné endometriální ložiska různých velikostí a tvarů (od malých až malých cystů až po průměry 0,7-0,8 cm různých barev).
• V ústupu dělohy dochází ke zhuštění, zvětšení, bolesti v zadní vaginální klenbě - infiltrace tkání, změny adheze. Když je palpace určována zesílením, napětím a bolestivostí sakro-děložních vazů.
• U nodální adenomyózy je děloha normální velikosti nebo mírně zvětšená s hustými bolestivými uzly v oblasti spodku, těla nebo rohů. Před menstruací a během ní se velikost uzlů poněkud zvyšuje, děloha se změkčuje a bolestivost se prudce zvyšuje. U rozptýlené adenomyózy dosahuje velikost dělohy 5-8 týdnů těhotenství a další. Zaznamenává se jasný vztah mezi velikostí dělohy a fází menstruačního cyklu.
• U endometriózy vaječníků jsou bolestivé, nepohyblivé, husté, zvětšené vaječníky nebo konglomerát přídavků dělohy hmatatelné z jedné nebo obou stran. Rozměry a bolestivost konglomerátu příloh dělohy se liší v závislosti na fázích cyklu. Endometriální cysty definované jako bolestivé tvorbě nádorů ovoidal různé velikosti (průměr 6,8 cm), konzistence tugoelasticheskoy omezeně pohyblivě uspořádány bočně a dozadu z dělohy.
• Endometrióza rektovaginální přepážky v vaginální (rektální nebo vaginal-) studie je nastavena na detekci bolestivého husté formaci s nerovným povrchem, velikosti 0,8-1 cm nebo více (až 4-5 cm) na zadním povrchu děložního šíje. Uzel je obklopen hustou bolestivou infiltrací, která se rozkládá na přední stěnu konečníku a zadní vaginální klenbu.

Kolposkopie. Využívá se pro všechny pacienty. V této studii lze identifikovat ohnisky ektometriózy na děložním čípku.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Testy funkční diagnostiky

U endometriózních onemocnění je charakteristická monofázická (bez ovulace) křivka rektální teploty nebo pomalý vzestup teploty ve fázi II, což naznačuje, že funkce jaterního corpusu je nedostatečná. Je také možné mít dvoufázovou křivku, která indikuje ovulaci.

Radiační metody výzkumu

Rentgenové metody. Hysterosalpingografie je vhodnější ve fázi I menstruačního cyklu. Přestože adenomyóza je charakterizována přítomností sousedních tkání, toto označení není trvalé. Vylučovací urografie odhaluje zapojení močového traktu (ureterů, močového měchýře) do procesu.

Irrigoskopie se provádí, pokud existuje podezření na rozšíření endometriózy na spodní části tlustého střeva. To určuje zúžení lumen střeva nebo jeho deformaci. Plnicí vady mají rovnoměrné a čisté obrysy.

Rentgenové vyšetření hrudníku se provádí s podezřením na hrudní formy endometriózy (plic, pleury, membrány). Radiografické vyšetření bederní páteře se provádí během diferenciální diagnostiky.

Ultrazvukové vyšetření. Metoda umožňuje zjistit přítomnost endometrioidních cystů vaječníků. Charakteristická nerovnoměrná konzistence obsahu cysty, blízký vztah k děloze. Zadní endometrióza je prezentována ve formě homogenního hustého infiltrátu, den před nebo během menstruace - buněčná struktura. Přestože adenomyóza je charakterizována nízkou strukturou myometria, tato vlastnost není konstantní.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance. Metody přispívají k určení nejen explicitních lokalizací heterotopií, ale i menších ložisek léze sexuální sféry. MRI je jednou z nejpřesnějších metod pro stanovení lokalizace ložisek endometriózy (endometriózy) rozdílem v hustotě studovaných tkání.

Invazivní metody pro diagnostiku endometriózy (endometrióza)

Laparoskopie. Metoda je nejdůležitější pro diagnostiku genitální endometriózy. "Malé formy" endometriózy jsou definovány jako oči o průměru 1-5 mm, které se zvedají nad povrchem peritonea, jasně červené, tmavě hnědé barvy. Nejčastější lokalizací endometrioidní heterotopie je peritoneum, které pokrývá sváto-děložní vazky a dutinu konečníku-dělohy. Endometrioidní cysty jsou definovány jako zaoblené útvary s hustou kapslí, s tmavě hnědým obsahem, s rozsáhlými hroty. Propustnost potrubí je určena zavedením barviva do dělohy.

Hysteroscopy. Pokud existuje podezření na endometriózu dělohy (adenomyóza), hysteroskopie se provádí ve fázi I cyklu. V tomto případě, na pozadí tenké sliznice, je ústa endometrioidních průchodů vidět zaoblené, oválné a rozřezané, tmavě červené nebo modravé, ze kterých proudí krev.

Histomorfologické studie

Jakékoli části odebraného orgánu jsou podrobeny vyšetřování za účelem ověření a detekce patomorfologických studií charakteristických pro endometriózu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika genitální endometriózy se provádí pomocí:

• myomu dělohy;
• chronická endometritida;
• hyperplastické procesy endometria;
• nádory vaječníků;
• metroflebitom;
• zhoubné novotvary genitálií;
• tubo-ovariální formace zánětlivé etiologie.

Léčba endometrióza

Cílem léčby endometriózou je odstranění ložisek endometriózy, zmírnění klinických příznaků, obnovení reprodukční funkce.

Indikace pro hospitalizaci

• Syndrom těžké bolesti, který nezastavuje zavádění léků.
• Ruptura endometrioidní cysty.
• Metrorrhagie spojená s adenomyózou.
• Plánovaná chirurgická léčba.

S převládajícími formami onemocnění a vysokým rizikem recidivy je moderní přístup k léčbě pacientů s endometriózou kombinace chirurgické metody a hormonální terapie.

Při volbě metody léčby endometriózy je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• věk;
• postoj k reprodukční funkci;
• ossetický stav a přenášená onemocnění;
• osobnostní charakteristiky, psychosomatický stav (profil);
• lokalizace, prevalence a závažnost (anatomické a morfologické změny, jako jsou zánětlivé, jizevnatých srůstů, hyperplazie endometria, destruktivní změny v vaječníků a dělohy, atd).

Hlavní metody léčby endometriózy jsou:

1. Chirurgická léčba.
2. Konzervativní léčba, včetně hormonální a pomocné (syndromové) terapie.
3. Kombinovaná léčba (chirurgická a konzervativní).

Chirurgická léčba

Objem chirurgické léčby endometriózy je určován jeho klinickou formou a stádií patologického procesu.

Indikace pro provoz:

• Endometrioidní cysty (endometriomy).
• Vnitřní endometrióza (adenomyóza dělohy), doprovázená těžkým krvácením a anemizací.
• Neúčinnost hormonální léčby, nesnášenlivost hormonálních léků.
• Endometrióza pooperačních jizev, pupku, perineu.
• Pokračující stenóza lumen střeva nebo močovodů, navzdory odstranění nebo snížení bolesti pod vlivem konzervativní léčby.
• Kombinace endometriózy s anomáliemi genitálií (endometrióza pomocného rohu).
• Kombinace děložních fibroidů podléhajících chirurgické léčbě s některými lokalizací endometriózy (isthmus dělohy, zadachachechnogo atd.).
• Endometrióza (endometriální onemocnění) u pacientů s rakovinou, který se provádí o chirurgické, radiační terapii a / nebo chemoterapii (rakovina vaječníků, rakoviny štítné žlázy, rakoviny žaludku, rakoviny tlustého střeva a dalších.); trochu jinak s karcinomem prsu. Díky této lokalizaci může být zoladex použit k léčbě endometriózy.
• Kombinace endometriózy a neplodnosti, pokud během 2 let nedojde k těhotenství. Operace se provádí v úsporném objemu.
• Přítomnost somatické patologie, s výjimkou možnosti prodloužené hormonální terapie (cholelitiáza, urolitiáza, tyreotoxikóza, hypertenzní onemocnění s krizovým proudem).
• Kombinace endometriózy s nefroptózou, která vyžaduje chirurgickou korekci nebo syndrom Allen-Masters.

Endometrióza mírného a těžkého kursu je nejúčinněji léčena ablací nebo excizí tolika míst endometriózy, zatímco reprodukční potenciál zůstává. Indikace pro operaci jsou omezené dostupnosti výrůstky endometrioiza podstatné srůsty v pánevní oblasti, vejcovodů occlusion, přítomnost oslabující bolest v oblasti pánve a touhu udržet reprodukční funkce pacienta.

Endometrióza je také ošetřena mikrochirurgickými metodami, které zabraňují adhezi. Laparoskopie se používá k odstranění lézí; peritoneální nebo ovariální endometrioidní heterotopie mohou být odstraněny elektrokauterizací nebo vypařováním a vyříznutím pomocí laseru. Po této léčbě se obnovuje plodnost ve 40-70% a nepřímo úměrná závažnosti endometriózy. Není-li resekce dokončena, může být určení perorálních kontraceptiv nebo agonistů GnRH zvýšení míry plodnosti. Laparoskopická resekce sacro-děložních vazů s elektrokauterizací nebo laserovou excizí může snížit pánevní bolesti. Někteří pacienti potřebují provést presekrální nevrektomii.

Hysterektomii provádí pacienti, kteří mají endometriózu a pánevní bolesti oslabující povahu, a pacientům, kteří vykonávali funkci rozmnožování. Po odstranění dělohy a obou vaječníků v pooperačním období mohou být přiřazeny k estrogenu nebo, pokud si ušetřit značné množství tkáně děložní sliznice, jmenování estrogenu mohou být odloženy na dobu 46 měsíců; Během tohoto intervalu jsou nutné supresivní léky. Ve spojení s estrogeny mohou mít prodloužený progestin (např. Medroxyprogesteron-acetát 2,5 mg perorálně jednou denně 1), protože čistý estrogen může vést k hyperplazii a proliferaci zbytkové endometrialnoi tkáně a karcinomu endometria.

Konzervativní (hormonální a pomocná) léčba

Cílem hormonální terapie je vývoj atrofických změn v tkáni endometrioidní heterotopie. Hormonální terapie však neabsorbuje morfologický substrát endometriózy, má na to nepřímý vliv; To vysvětluje symptomatický a klinický účinek léčby.

Výběr léků a způsoby jejich použití závisí na věku pacienta, umístění a rozsahu endometriózy, tolerabilitě léků, přítomnosti souběžné gynekologické a somatické patologie.

Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin:

• buserelin jako depotní formy / m do 3,75 mg 1 krát za 28 dní buserelin nebo jako postřik v dávce 150 mikrogramů do každé nosní dírky 3 krát za den z 2. Den menstruačního cyklu;
• goserelin není podáván 3,6 mg jednou za 28 dní;
• tryptorelin (ve formě depotních forem) im v dávce 3,75 mg jednou za 28 dnů; Agonisté hormonu uvolňující gonadotropin jsou léky volby při léčbě endometriózy. Doba trvání léčby je 3 až 6 měsíců.

Když významné vedlejší účinky spojené s rozvojem hypoestrogenních účinky (návaly horka, pocení, bušení srdce, nervozita, urogenitální poruchy atd.), Zobrazeno drží návrat terapie přípravky pro hormonální substituční terapii (např., Tibolon 1 tableta denně v nepřetržitém provozu po dobu 3-6 měsíců).

• Dalteprin sodný se podává perorálně po dobu 1 až 3 kapsle (100 nebo 200 mg) 3 nebo 4krát denně (denní dávka 400-800 mg) po dobu 3-6 měsíců, méně než 12 měsíců.
• Gestrinon se podává perorálně 2,5 mg dvakrát týdně po dobu 6 měsíců.
• COC jsou předepsány od 1. Do 21. Dne menstruačního cyklu nebo nepřetržitě, kurz je 6-12 měsíců.

Progestogeny:

• medroxyprogesteron acetát perorálně 30 mg / den nebo IM 150 mg uložené látky každé 2 týdny po dobu 6-9 měsíců;
• dydrogesteron perorálně 10-20-30 mg / den po dobu 6-9 měsíců.

Pro hormonální léčbu endometriózy se v současnosti používají následující skupiny léčiv:

• kombinované estrogen-gestagenové přípravky (silage marvelon atd.);
• progestiny (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageny (gestrion);
• antigonadotropiny (danazol, dannogen);
• agonista GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti-estrogeny (tamoxifen, zzyzonium);
• anabolické steroidy (nepracující, retabolil).

Při výběru léku a způsobu hormonální léčby je třeba vzít v úvahu:

• Věk pacienta. V aktivním reprodukčním věku (do 35 let) by měla být výhoda podána progestinům, pak kombinované estrogen-progestinové léky, anabolické steroidy; užívání androgenů by mělo být minimální. Ve věku nad 35 let, při absenci kontraindikací je přípustné užívat různé léky.
• Současné příznaky a syndromy: hyperpolymenorea, virilní syndrom, nadváha.
• Stav reprodukčního systému: současné onemocnění (např. Mléčné žlázy), u kterých se mohou vyskytnout kontraindikace k předepisování léků.
• Profese. Gestagenní vlastnosti progestinů mohou způsobit změny hlasu (reproduktory, zpěváci, herečky, učitelé atd.).
• Hormonální profil na pozadí: hladina gonadotropinů a pohlavních steroidů v krevním séru nebo jejich metabolitů v moči.
• Doba léčby: před operačním stupněm a v pooperačním období.
• Aktivita projevu klinických forem endometriózy.
• Nezbytný způsob podávání (kontinuálně nebo cyklicky) léčiv (pro hormonální antikoncepci a gestageny).

Přítomnost nebo absence kontraindikace užívání hormonálních léků při konzervativní terapii, které jsou:

• Polyvalentní alergie.
• Přecitlivělost na specifické léky.
• Trombóza, tromboembolické procesy, chronická tromboflebitida, hyperkoagulační syndrom.
• Těhotenství, laktace.
• Kombinace endometriózy s děložním myomem *.
• Nemoci mléčné žlázy **.
• Porfyr
• Onemocnění jater (cirhóza, akutní a chronická hepatitida, syndrom rotoru, syndrom Dubin-Johnsonův, cholestatická žloutenka).
• Nemoci krve (leukopenie, trombocytopenie, hyperkalcémie).
• Krvácení nejasné etiologie z genitálního traktu.

* Výjimka pro monofázní estrogen-progestogenní léky.

** Výjimka pro gestageny.

• Herpes, žloutenka těhotných žen v anamnéze, otoskleróza, závažné svědění. .
• Dysplazie epitelu děložního čípku a cervikálního kanálu.
• Nádory děložních příček.
• Onemocnění ledvin ve fázi dekompenzace jejich funkce (včetně urolitiázy).
• Diabetes mellitus.
• Hypertenzní onemocnění (stupeň II-B).
• Onemocnění orgánů zraku (glaukom).
• Organické onemocnění centrálního nervového systému a maniodepresivní stavy (těžká deprese).
• Zhoubné nádory jakékoliv lokalizace.

Provedení hormonální terapie je zaměřeno na vytvoření efektu "imaginární těhotenství" nebo "terapeutické amenorey". Nástup těhotenství při léčbě endometriózy je známkou zrušení hormonálních léků a zavádění opatření zaměřených na jejich zachování. Během hormonální léčby by se měla provádět prevence jater, poškození zažívacího traktu a ledvin. Kontrolní testy se provádějí alespoň jednou za 3 měsíce.

Kritéria pro účinnost terapie jsou:

• dynamika klinických projevů endometriózy;
• výsledky histologického vyšetření.

Endometrióza je léčena nesteroidními protizánětlivými léky. Diferenciovaná léčba by měla být prováděna individuálně s ohledem na věk pacienta, příznaky onemocnění, touhu udržet reprodukční funkci. Léky volby jsou prostředkem k potlačení funkce vaječníků, růstu a aktivity endometriózy. Účinná konzervativní chirurgická resekce co největšího počtu endometrioidních klíčků; jsou prováděny šetřící operace a přípravky jsou předepsány. V těžkých případech jsou přípravky na potlačení funkce vaječníků a potlačení růstu endometriální tkáně perorální antikoncepce užívané v kontinuálním režimu, agonisté GnRH a danazol. Agonisté GnRH dočasně potlačují tvorbu estrogenů, ale léčba by neměla trvat déle než 6 měsíců, protože delší užívání může vést ke ztrátě kostní hmoty. Pokud léčba trvá déle než 4 až 6 měsíců, přidává se k této léčbě denní podávání nízkodávkových perorálních kontraceptiv. Danazol je syntetický androgen a antigonadotropin, inhibuje ovulaci. Avšak androgenní nežádoucí účinky léčiva omezují jeho použití. Po podání danazolu nebo agonistů GnRH se orální antikoncepce podávají cyklickým nebo kontinuálním způsobem; mohou také zpomalit průběh onemocnění a poskytnout antikoncepci ženám, které si v budoucnu nechtějí otěhotnět. Po farmakoterapii pacientů trpících endometriózou se obnovuje míra fertility v 40-60%. Zda je reprodukční funkce zlepšena při léčbě minimální nebo mírné endometriózy je nejasná.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Pomocná (syndromická) léčba

Vedení syndromické léčby endometriózy je zaměřeno na snížení bolesti, ztráty krve atd. A zahrnuje využití finančních prostředků:

• nesteroidní protizánětlivé (inhibitory prostaglandinu);
• imunokorekce (levomizol, timogen, tsikloferon);
• antioxidační terapie (GBO, tokoferol acetát atd.);
• desenzitizující terapie (thiosíran sodný);
• korekce psychosomatických a neurotických poruch (radon, jód-bromové lázně);
• léčba souběžných onemocnění.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Kombinovaná léčba

Myšlenka, že pacienti s endometriózou podstupují převážně radikální chirurgickou léčbu, která existovala po celá desetiletí, byla nahrazena trendem k kombinované léčbě tohoto kontingentu pacientů. Tato taktika předpokládá operační léčbu (podle indikace) principů minimalizace chirurgického traumatu v kombinaci s hormonální korekcí a různých druhů pomocné terapie.

Vedoucí úloha v kombinované terapii genitální endometriózy patří do chirurgické léčby. V první fázi endosurgical intervence, laparoskopie a umožňuje objektivní výběr pacientů pro laparotomii v časnějších stádiích léze okolních orgánů, odstraňte nejvíce postižených oblastí, aby kryoterapie postel infiltrovat vzdálené a malé ložisek endometriózy.

Po chirurgickém zákroku endometriózy (zvláště při konzervaci orgánů, při radikálním a společném procesu a kombinované formě) je terapie adjuvantní hormonální modulace indikována po dobu 6-12 měsíců. Volba hormonů a trvání léčby po operaci by měla být prováděna u každého pacienta liší podle stupně výskytu onemocnění, konkomitantní somatických patologických stavů imunitního systému.

[70], [71], [72]

Rehabilitace

• Provádění celkové regenerační terapie (fyzioterapie, multivitamíny, vápníkové přípravky).
• Převážná většina pacientů po operaci se musí provést po dobu 6-12 měsíců. Antirepresivní terapie, zejména při jejich provedení v úsporném objemu. Léčba se provádí s povinným zařazením hormonálních léčiv a imunomodulátorů. Ty jsou obzvláště potřebné po rozsáhlých operacích pro běžnou genitální a extragenitální endometriózu, kdy se významně projeví sekundární deficit imunitního systému. Hormonální terapie je indikována po bilaterální ovariektomii, pokud selhala radikální odstranění extragenitální endometriózy. Je zjištěno, že hormonální léčba, která je určena bezprostředně po operaci, významně zlepšuje výsledky léčby a snižuje frekvenci recidivy onemocnění. Klinické zotavení se vyskytuje 8krát častěji v případě hormonální terapie ihned po chirurgickém odstranění endometriózy.
• Účel a chování Léčba anti-progestinů (djufaston, norkolut, non-ovlon a kol.), Je doporučeno po expozici faktory, které přispívají k exacerbaci onemocnění (potrat diatermohirurgicheskie manipulaci děložního čípku, exacerbaci zánětlivých onemocnění, atd).
• Fyzikální faktory bez výrazného tepelnou složku (iontoforézy, ultrazvuk, magnitofory, Diadynamické proudů atd.), Je určen pro účely řešení a protizánětlivé léčby, profylaxe „adhezivní onemocnění.“
• Po odstranění endometriózy chirurgicky nebo potlačení jejich aktivity hormonálních přípravků pro odstranění neuropsychiatrické projevy, adheze a zjizvenou tkáň infiltrace a pro normachizatsii funkci gastrointestinálního traktu, je účelné využít středisko faktory (radon a jod-bromové vody).
• Léčba výrazných neurologických projevů u pacientů s onemocněním endometriózy umožňuje nejen odstranění lézí periferního nervového systému, ale také prevenci vzniku neurotických stavů. Terapie by měla být účelná z hlediska zjištěných neurologických syndromů. Použití fyzikálních a stacionárních faktorů, trankvilizéry, analgetika, psychoterapie, akupunktura umožňuje rychlejší eliminaci neurologických poruch.

Předpověď

Úspěch chirurgického zákroku při obnově reprodukční funkce závisí na prevalenci endometriózy: účinnost léčby ve stádiu I onemocnění je 60%, přičemž prevalence endometriózy je 30%. Relapsy onemocnění během 5 let po chirurgické léčbě se objevily u 19% pacientů.

Při použití hormonální terapie zaznamená 70-90% žen zmírnění bolesti a snížení intenzity menstruačního krvácení. Četnost opakování endometriózy jeden rok po ukončení léčby je 15-60%, frekvence těhotenství je 20-70%, v závislosti na skupině léků.