Myomu dělohy

Myoma děloha je benigní hormonálně závislý nádor, který se vyvíjí ze svalové vrstvy dělohy.

Nádor se skládá z hladkých svalových vláken s pojivovou tkání. Svalová tkáň je parenchym nádoru a pojivovou tkání je stroma. Vývoj nádorů tohoto typu je doprovázen absolutní nebo relativní hyperestrogenií.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Epidemiologie

Jedná se o jeden z nejčastějších nádorů ženských pohlavních orgánů. Je zjištěna u 10-27% gynekologických pacientů a pro preventivní vyšetření se poprvé objevuje u 1-5% vyšetřovaných.

Po 50 letech se myomy vyvíjí u 20% - 80% žen.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Příčiny děložní fibroidy

Přesná příčina vývoje děložních fibroidů je nejasná. Přesto se předpokládá úloha hormonální nerovnováhy, obezity a genetické predispozice ve vývoji onemocnění.

[23], [24], [25], [26]

Symptomy děložní fibroidy

Hysteromyomu má velmi polymorfní příznaky a závisí na věku pacienta, trvání nemoci, lokalizace a velikost nádoru, jeho morfogenetický typu, stejně jako souběžné extragenital a pohlavních nemocí. V 42% případů se nádory vyvíjejí asymptomaticky po dlouhou dobu.

Riziko maligní transformace děložních fibroidů je poměrně nízké - v rozmezí 0,25-0,75% (u postmenopauzy - 2,6-3,7%). Současně jsou tyto novotvary kombinovány s rakovinou endometria (4-37%), mléčných žláz (1,3-5,7%), slinivkou (až 16,5%).

Symptomy mají úzký vztah s polohou myomatózního uzlu, jeho velikostí a rychlostí růstu nádoru. První příznaky děložních fibroidů se ve většině případů projeví po třiceti pěti až čtyřiceti letech, neboť v tomto období dochází k poklesu produkce pohlavních hormonů v těle. V počátečních stadiích mohou být některé formy onemocnění asymptomatické.

Hlavní vlastnosti:

• děložní krvácení;
• bohatých a prodloužených období;
• tahání a stisknutí bolesti v dolní části břicha;
• ozařování bolesti v bederní oblasti, dolní končetiny;
• časté močení;
• zácpa;
• návaly tepla;
• anémie.
• bolesti,
• krvácení,
• porušení funkce sousedních orgánů,
• růst nádoru.

Časté močení zobrazí, pokud dojde k růstu nádorů ve směru močového měchýře, které poskytují kompresi na něm. Zácpa spojený s růstem nádorů ve směru konečníku, což je důvod, proč je stlačena a lumen dochází k opožděné stolice. Měla by také věnovat pozornost tomu, jaké příznaky děložního myomu jsou druhotné. Patří mezi ně závratě, bolesti hlavy a obecné zhoršení zdravotního stavu, často spojená s anémií v důsledku poklesu hemoglobinu a červených krvinek, může narušit bolest srdce, a nepříjemné pocity a bolest může dojít pohlavním stykem.

Bolest

Bolest je zpravidla lokalizována v dolní části břicha a dolní části zad. Konstantní stálé bolesti doprovázeno subperitoneal myomy a jsou způsobeny protažení peritonea a / nebo komprese nervu plexus malé pánve. Často vyjádřené dlouhodobé bolesti jsou spojeny s rychlým růstem nádoru. Akutní bolesti vznikají hlavně při porušení přívodu krve do nádoru, jehož progrese může vést k rozvoji klinického obrazu akutního břicha. Svalové bolesti během menstruace doprovázejí submukózní lokalizaci nádoru a indikují předepisování patologického procesu. Současně bolesti času u pacientů s pacienty děložní myomy, může být v důsledku onemocnění jiných orgánů nebo systémů: cystitida, kolitida, endometrióza, zánět děložní přídavky, neuritida různého původu a další.

Krvácení

Krvácení je nejběžnějším příznakem děložních fibroidů. Hojné a prodloužené menstruace (menoragie) jsou charakteristické pro lokalizaci submukózní nádoru. Původ jejich poklesu v důsledku děložní tón, zvýšení menstruující povrch, stejně jako vlastnosti cévní struktury, zásobování submukózni fibroidy (ztratil v těchto nádob adventicii, která zvyšuje jejich propustnost a zároveň snižuje kontraktilní aktivitu vaskulární integrity za zneužití). Acyklické děložní krvácení (metroragie) jsou častější u intramuskulární a subperitoneal lokalizace nádorů, ale nejčastější příčinou z nich se týkají patologické změny v endometriu.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Porušení funkce sousedních orgánů

Změna funkce sousedních orgánů je zpravidla pozorována v případě subperitoneální, cervikální a intermuskulární lokalizace uzlů a / nebo relativně velké velikosti nádoru. Uzly umístěné před dětem, působí tlak na močový trakt a přispívají k močové dysfunkci, následované tvorbou hydroureteru, hydronefrózy a pyelonefritidy; Nádorové nádory komplikují akt defekace. V některých případech však příčinou porušení funkce sousedních orgánů může být malý děložní myom; Tato skutečnost je vysvětlena společnými mechanismy inervace, krve a lymfatického oběhu pohlavních a močových systémů u žen a rovněž anatomickými a embryonálními vzájemnými vztahy mezi orgány těchto systémů.

Růst nádorů

Růst děložních fibroidů často určuje klinický průběh onemocnění. Obecně je růst nádoru pomalý, ale současně dochází k rychlému zvýšení velikosti nádoru. Pod rychlým růstem novotvaru se rozumí zvýšení jeho parametrů za rok nebo méně v krátkém období o částku odpovídající pětitýdennímu těhotenství. Důvodem pro rychlý růst nádoru mohou být zrychlené procesy proliferace v nádorové tkáni, maligní transformace. Zvýšení velikosti dělohy je možné s rozvojem edému uzlu v důsledku porušení jeho krevního zásobení.

Submukózní děložní myom

Jedním z nejběžnějších příznaků tvorby submukózních fibroidů je krvácení z dělohy. Mohou být pozorovány v průběhu menstruace a v období mezi nimi. Během menstruace mohou být bolesti křečovitého charakteru. A jen ve velmi vzácných případech se nemůže ukázat sám. Množství alokované krve nemá žádnou souvislost s velikostí uzlové formace. To také představovalo submukózních fibroidy zahrnují chudokrevné stav pacienta, vyznačující se tím, celkovou slabostí, bledou kůži, spojenou s těžkou ztrátou krve, jak je při menstruaci, tak i mezi nimi.

Formuláře

Myomii dělohy lze klasifikovat podle histologické struktury, morfogenetického typu, jakož i podle počtu a umístění myomatózních uzlin.

Podle histologické struktury nádoru se vylučují následující nádory: myom samotný je nádor, který se vyvíjí primárně ze svalové tkáně; fibromiom - nádor pojivové tkáně; fibradenomyom - nádor hlavně žlázové tkáně.

Podle morfogenetického typu, v závislosti na funkčním stavu svalových prvků, se rozlišuje:

• jednoduchá (benigní svalová hyperplazie, absence mitózy);
• proliferující (nádorové buňky si zachovávají svou normální strukturu, ale ve srovnání s jednoduchým myomem dělohy je jejich počet na jednotku plochy mnohem vyšší, počet mitóz nepřesahuje 25%);
• pre-sarkomy (nádory s přítomností více ložisek proliferace myogenních elementů s atypií, počet mitóz dosahuje 75%).

Lokalizací myomatózních uzlin se rozlišují tyto typy:

• subserózní - ohniska jsou umístěny hlavně pod peritoneem na povrchu dělohy;
• intramural - s uspořádáním uzlů v tloušťce myometria;
• submukózní nebo submukózní - s myomatózními uzly lokalizovanými pod endometriem a narušením tvaru děložní dutiny;
• intrapigamentární - ložiska umístěná v tloušťce širokého vazu dělohy, změna topografie děložních cév a močovodů;
• Cervikální je charakterizována nízkou polohou novotvaru v krku a děložním isthmu.

Myomatózní uzliny nejsou dostatečně vybaveny cévami, z nichž většina prochází kapslí pojivové tkáně.

Stupeň vývoje plavidel závisí na umístění uzlů. Intramurální uzliny mají výrazný cévní pedikul; subserosální uzliny špatně vybavené cévami; submukózní uzliny cévního pediklu nejsou. Přímo v myomatózních uzlech jsou nádoby přímočaré, slabě rozvětvené a v nich není žádná adventitia. To vše předurčuje k nekrobiotickým procesům v nádoru, stazí, varikózní vazodilataci, trombóze, hemoragických infarktách.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Komplikace a důsledky

Komplikace spojené s narušením krevního oběhu v oblasti nádoru jsou ve většině případů doprovázeny klinikou akutního zánětlivého procesu až do vývoje akutního břišního obrazu.

1. Edém. Uzly jsou měkké, na řezání bledé, mokré s "lichotivým homogenním povrchem. Spojivová tkáň a svalové elementy se pohybují odděleně potnutím tekutiny a podstupují degenerativní změny. Stejné procesy se vyskytují ve stěnách nádob. Nejčastěji je otok vystaven intersticiálním fibroidům. Když dojde k edému, vyvstanou dutiny naplněné tekutinou. Svalová vlákna procházejí hyalinovou regenerací. S otokem uzlu je hyalinizován a dochází k dalšímu porušení jeho výživy. Takové novotvary se nazývají cystické.
2. Nekróza uzlů. Zaznamenává se v 6,8-16% případů. Častěji se vyskytuje u subserózních a submukózních uzlů, zejména během těhotenství a v poporodním období. Existuje suchá, vlhká a červená nekróza. Při suché (koagulační) nekróze je tkáň pokrčená, v oblastech nekrózy jsou vytvořeny dutiny. Tyto změny se vyskytují hlavně v období menopauzy. Při mokré nekróze, změkčování a vlhké nekróze jsou zaznamenány při tvorbě dutin drobných plodů vyplněných nekrotickou tkání. Červená nekróza (hemoragický infarkt) se často objevuje během těhotenství a intramurálních myomů. Uzel se stává červeně nebo hnědočerveně, měkké konzistence s vůní zhnitých ryb. Mikroskopicky - zvětšení a trombóza žil s fenoménem hemolýzy krve. Klinické projevy nekrózy uzlin - silná bolest v dolní části břicha, někdy křeče, zvýšení tělesné teploty, zimnice.
3. Infekce uzlin, vyčerpání a absces. Tyto změny se často vyskytují na základě nekrózy submukózních uzlů v důsledku vzestupné infekce. Existují podobné změny v podkožních a intramurálních uzlech - hematogenní cestě. Nejčastějšími příčinami jsou streptokoky, stafylokoky a E. Coli. Symptomy s nadzvednutím uzlu se projevují horečkou, zimnicí, změnami v celkovém stavu, bolestí dolní části břicha.
4. Depozice solí v uzlech. Oni jsou zaznamenáni v foci, které podstoupily sekundární změny. Impregnované soli kyseliny fosforečné, uhličitanu a síranu. Tyto usazeniny jsou často pozorovány na povrchu nádoru, což vytváří kamennou hustotu kostry. Je možné a úplné kalcifikace nádoru.
5. Transformace sliznic. Myxomatózní změny jsou odhaleny. Nádor má vzhled podobný želé s masivními průsvitnými nažloutlými inkluzemi.
6. Atrofie uzlů. Pozoruje se postupné zvrásnění a redukce nádoru. Nejčastěji se tyto změny vyskytují v menopauzálním období. Atrofie je možná také při kastraci nebo při léčbě androgeny.
7. Často existuje hyperplazie endometria různých druhů. Cystická glandulární hyperplazie endometria je uvedeno v 4% základní hyperplazie - 3,6%, a atypické fokální adenomatózní - 1,8% a polypy endometria - v 10% případů. Podle Bohman Y. (1985), atypická hyperplázie označena 5,5% adenokarcinomu - 1,6% případů.

[39], [40], [41]

Diagnostika děložní fibroidy

Anamnéza. Charakteristický je věk pacientů, protože děložní myom se vyskytuje častěji v aktivním reprodukčním věku, před menopauzou; porušení menstruační funkce, bolestivého syndromu, příznaků komprese sousedních orgánů.

Gynekologický stav. Při vyšetření děložního čípku je nutno vyloučit přítomnost cervikálních uzlin, cervicitidu, cervikální onemocnění a kolposkopii.

V cervikálním myomu se určí posunutí vnějšího krku, zvětšení velikosti děložního čípku, jeho zhutnění a deformace.

Při vaginálním vyšetření by měla být věnována pozornost pohyblivosti a velikosti krku, velikosti, konzistence a vlastností povrchu dělohy. Pro objasnění lokalizace uzlů je třeba věnovat pozornost stavu vazivového aparátu, umístění příloh.

Ultrazvuková diagnostika pomáhá přesně identifikovat nádor, jeho polohu, velikost, stejně jako diferenciaci myomových uzlin z nádorů vaječníků a dalších procesů v malé pánvi. Moderní principy diagnostiky děložních fibroidů umožňují stanovení objemu dělohy během ultrazvuku, protože tento indikátor nejčastěji odráží skutečné rozměry nádoru.

Velikost dělohy pro objektivní a ultrazvukové vyšetření

Menstruace (ned)	Termín koncepce (týdny)	Délka (mm)	Šířka (mm)	Anteroposteriorní velikost (mm)	Objem (mm 2 )
5	3	71	50	40	74 000
6.	4	80	57	45	94 000
7.	5	91	68	49	119 000
8.	6.	99	74	52	152 000
9.	7.	106	78	55	1 S3000
10	8.	112	83	58	229 000
11	9.	118	39	62	287 000
12.	10	122	95	66	342 000
13. Místo	11	135	102	70	365000

Magnetické rezonanční zobrazování u pacientů s děložním myomem a endometriózou přispívá k určení lokalizace uzlů včetně cervikální a vzniku degenerativních změn. U subserosálních uzlů je možné určit "nohu" uzlu, jeho centrifetální růst. Kromě toho je jasný obraz vztahu k dutině a stěnám dělohy, sousedních ložisek kapslí.

Důležitou roli mezi diagnostickými metodami spočívá v invazivních metodách vyšetření, jako jsou: dělení z dělohy, hysteroskopie a diagnostická kyretáž děložní dutiny.

Zvuky. U intramurálních a submukózních uzlů se zvětšuje děložní dutina a výskyt děložních stěn se odhaluje za přítomnosti submukózních uzlin.

Diagnostická kyretáž. Provádí se diagnóza změn stavu endometria: fáze menstruačního cyklu, polypóza a rakovina. V praxi k vyloučení rakoviny cervikálního kanálu se provádí samostatná diagnostická kyretáž sliznice dělohy a cervikálního kanálu.

Sondování a zejména oškrabávání dělohy s myomem je nebezpečné kvůli možnosti infekce v uzlinách a narušení integrity submukózních uzlin. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je vhodné hysteroskopii použít širšího rozsahu.

Hysteroscopy. Používá se k diagnostice submukózních uzlů a ke stanovení stavu endometria.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Léčba děložní fibroidy

Taktika pasivního lékařského dozoru pacientů by měla být vyloučena.

Léčba děložní fibroidní závisí na symptomech, velikost, počet a umístění myomy, si přeje, aby reprodukční funkce pacienta, věk, přítomnost současně jinými chorobami, a patologické rysy morfogeneze nádorových ložisek lokalizace.

Patogeneticky zdůvodněný koncept léčby je kombinovaný účinek - chirurgický a medikamentózní. Proto, přes vznik nových operačních technologií (použití endoskopických technik, lasery, elektro- a kryochirurgie) hormonální terapie neztratila svůj význam. Cílem konzervativní léčby je snížit závažnost klinických příznaků a / nebo velikost léze. Za tímto účelem jsou nyní široce používány gestageny, androgeny, antiandrogeny, agonisté hormonu uvolňující gonadotropin (a-HH-RG).

Agonisté Gn-RG (zoladex) jsou předepisováni pacientům jako předoperační přípravky, aby:

• snížení objemu nádoru a vytvoření příznivých podmínek pro chirurgické zákroky;
• snížení odhadované intraoperační ztráty krve.

Indikace pro chirurgickou léčbu pacientů jsou:

• velké velikosti nádorů (více než 14 týdnů těhotenství);
• submucosální novotvary, spojené s prodlouženou a bohatou menstruací, anémie;
• rychlý růst nádoru;
• subperitoneální fibroidy na tenké bázi (na "pedikule"); tyto tumory jsou spojeny s vysokým rizikem torze báze uzlu a následným rozvojem jeho nekrózy;
• nekróza myomatózního uzlu;
• porušení funkce sousedních orgánů;
• Cévní děložní myom, lokalizovaný v pochvě;
• kombinace novotvaru s jinými pohlavními onemocněními vyžadujícími chirurgický zákrok;
• neplodnost (v těch případech, kdy je jednoznačně prokázáno, že příčinou neplodnosti je děložní myom).

Chirurgická léčba je rozdělena na radikální, poloradiální a konzervativní. Podle charakteru přístupu do pánvových orgánů jsou operace rozděleny na břišní a vaginální. Rozsah chirurgického zákroku závisí na věku pacienta, souběžných gynekologických onemocněních (stav endometria, děložního čípku, vaječníků, vajíčků), reprodukční funkce.

Radikální operace zahrnují:

• extirpace dělohy;
• nadměrné amputační dělohy.

Poloradiální operace, po které zůstává menstruační období, ale žena nemá reprodukční funkci, lze klasifikovat takto:

• defektace dělohy;
• vysoká amputace dělohy.

K konzervativci:

• enukleace uzlů (konzervativní myomektomie);
• odstranění submukózních uzlů.

Mladé ženy, které mají zájem o zachování reprodukční funkce, dostávají konzervativní myomektomii. Konzervativní myomektomie s lokalizací subserózního nádoru se provádí jak v laparoskopii, tak v laparoskopii. Při lokalizaci submukózního nádoru lze myomektomii provést pomocí hysteresektoskopie.

Radiační terapie děložních fibroidů má v zásadě historický význam.

Indikace pro jmenování radioterapie je nemožnost použití chirurgické a hormonální léčby.

Účinnost radiační terapie je způsobena vypnutím funkce vaječníků, která se projevuje snížením velikosti nádoru, zastavením krvácení.