Genitourinární píštěl

Genitourinární fistuly vedou k dysfunkci více orgánů s prodlouženým a trvalým postižením a způsobují vážné morální a fyzické utrpení pacientů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny urogenitální píštěle

Podle etiologických faktorů se rozlišují tři skupiny urogenitálních fistulí:

• traumatické, vyplývající z porodnických a gynekologických operací, spontánního porodu, násilného traumatu;
• zánětlivou, způsobenou spontánní perforací abscesu malé pánve do dutého orgánu;
• onkologické, které jsou důsledkem rozpadu nádoru nebo pod vlivem radiační terapie.

V Evropě jsou příčiny urogenitálních píštělí častěji komplikacemi gynekologických operací. "Africké" genitourinární fistuly, které jsou výsledkem různých porodních poranění, představují vážný sociální problém nejen v rozvojových zemích, ale i na celém světě.

Porodnické urogenitální píštělky jsou zpravidla spojeny s nekvalifikovanou kontrolou porodnosti. Jejich formování je usnadněno prodlouženými porody, úzkou pánví a slabostí práce. V takových případech je močový měchýř trvale zhoršen mezi pánevními kosti a hlavou plodu, což vede k narušení močového traktu a trofismu genitálního traktu. Urogenitální píštěle často vznikají po císařském řezu.

Na pozadí prudkého poklesu výskytu porodních píštělí se nedávno zvýšil počet pacientů s píštělemi po gynekologických operacích. Lee et al. (1988) hlásilo 303 žen s genitourinární fistulemi operovaných na klinice Mayo po dobu patnácti let. Gynekologické operace způsobily tvorbu píštělí v 82% případů, porodnické intervence v 8%, radioterapie v 6% a trauma v 4% případů.

Zvýšení frekvence detekce gynekologických píštěle spojené s růstem provozních činností, rozšíření indikací k chirurgické léčbě pacientů s nádorovým onemocněním, pozdní diagnózu poranění močových cest a nejsou vždy adekvátní pomoci. V USA urogenitální fistuly tvoří asi 03% komplikací všech gynekologických výkonů (70-80% všech zjištěných urogenitálních píštěl). V 20-30% případů vznikají urogenitální fistuly kvůli urologickým, kolorektálním a cévním postupům.

V gynekologické praxi se urogenitální píštělky tvoří hlavně po hysterektomii  rakoviny děložního čípku. Ve Spojených státech a dalších rozvinutých zemích se urogenitální píštělí často objevují po abdominální hysterektomii. Podle Lee et al. (1988), v 65% z 303 pacientů s močovými píštěle, vytvořených v důsledku hysterektomii pro benigní. P. Harkki-Siren a kol. (1998), který analyzoval národní databázi Finska. že vezikovaginální urogenitální píštělí komplikují hysterektomii v 0,08%. Podle S. Mulvey et al., Riziko píštěle vezikovaginální je 0,16% po hysterektomii, 0,17% po vaginální hysterektomii a 1,2% po radikální hysterektomii.

Ureterinně-vaginální urogenitální píštěle jsou téměř vždy považovány za traumatické a ureterální trauma se obvykle vyskytuje během operace. Podle V.I. Krasnopolsky a SN. Buyanova (2001) tvoří 2-5,7% veškeré urinogenitální píštěle. Uretil-vaginální urogenitální píštělky často vznikají v důsledku břišní hysterektomie s odstraněním příloh. Panvový úsek ureteru je obvykle poškozen v oblasti voronkotazického vazu během ligace vaječníků. Dalším obvyklým místem poškození močovodů je kardinální vaz, kde ureter prochází pod děložními cévami. To může být také zraněno v místě průniku špičky vaginy, na bázi močového měchýře.

Urethrovaginální urogenitální píštělky jsou pozorovány méně často vezikovaginální (v poměru 1: 8,5); tvoří 10-15% celkového počtu urogenitální píštěle. Nejčastěji se jedná o výsledek chirurgických zákroků na močové diverticula, přední vaginální výhřez (cystocele), praku operací pro stresovou inkontinencí.

Méně časté jsou jejich příčiny zranění, těžké nezávislé porodnictví,  císařský řez  a radiační terapie. Prognostická uretrovlagalischnye močové píštěle těžší, jak často ve patologického procesu podílí nejen močovou trubici, ale také sfinkteru zařízení, které poskytuje libovolný močení.

Rozsáhlé zavádění laparoskopických operací v gynekologii je spojeno s vysokým rizikem poškození močového měchýře a močového měchýře v důsledku koagulace nebo ořezání cév. Formace puzyrno- nebo ureterovaginal vaginální píštěle s strnulý samozřejmě příliš pozdě klinické projevy (často po propuštění z nemocnice), lze přičíst k rozšíření rozsahu endoskopických výkonů. Podle P. Harkki-Sirena a kol. (1998). Laparoskopická hysterektomie v 0,22% případů je komplikována vezikovaginálními píštěly. Podle Deprest et al. (1995) došlo k poškození ureteru u 19 (0,42%) 4502 laparoskopické hysterektomie.

Při vývoji genitálních píštělí zánětlivého původu se hlavní etiologický faktor považuje za purulentní zánět a nikoliv za sekundární zánětlivé změny v fistulózním průběhu.

Nejtěžší formou urogenitální píštěle je takzvaná onkologická urogenitální píštěl, která vzniká v důsledku rakoviny děložního čípku v důsledku klíčení nádoru ve vesikovaginální septa. Průměrná délka života těchto pacientů je 5 měsíců. Díky preventivním vyšetřením se tato forma urogenitálních píštělí roste stále častěji.

[7], [8], [9], [10], [11]

Formuláře

Nejčastěji se používá následující anatomická klasifikace urogenitální píštěle:

• vesikálně-vaginální urinogenitální fistuly;
• urethrovaginální urogenitální fistuly;
• děložní fysikuly urogenitální dělohy;
• vesikální krční urogenitální fistuly;
• ureterálně-vaginální urogenitální fistuly;
• uretero-děložní urino-genitální píštěl;
• (vesikoureterální-vaginální, vesikoureterální-děložní, vezikálně-vaginálně-rektální).

Nejčastější vesikovaginální vestibulární píštěl, který představuje 54-79% všech urogenitálních píštěl.

[12], [13], [14]

Diagnostika urogenitální píštěle

Diagnóza urogenitálních píštělí zpravidla nezpůsobuje velké potíže.

Je založen na stížnosti pacienta, anamnézy, vyšetření pacienta,  ultrazvuk, a X-ray endourogické výzkumné metody (cystoskopie, vylučovací urografie, vaginografiya vzestupně cystografie, CT Není pochyb o tom, že vytvoření správné diagnóze močové píštěle. - Garance budoucí úspěšnou léčbu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Léčba urogenitální píštěle

Konzervativní léčba urogenitálních píštělí je neúčinná. V některých případech může drenáž močového měchýře po dlouhou dobu (od deseti dnů do 6 týdnů) vést k uzavření píštěle. častěji - s bodovou, včasnou diagnostikovanou vesikovaginální fistule.

Genitourinární píštělí jsou léčeny převážně operačními metodami. Plastická chirurgie má za cíl normalizovat funkci močových orgánů a obnovit libovolné močení přirozeně. Pouze pacienti s relapsem zhoubného nádoru nejsou podrobeni chirurgické korekci. Podle WG Davila et al. (2006), před pokusem o uzavření píštěle je nutné vyloučit recidivu nádoru prováděním biopsie postižené tkáně.

Bohužel, zřídka uspěje v méně než 8 týdnů pro přípravu pacientů trpících Vezikovaginální píštěle, aby fistuloplastike, která je spojena s těžkou zánětu pochvy pahýl a píštěle zóny ani způsobena nejen trofické poruchy ve tkáních vezikovaginalnoy přepážkou způsobené chybami chirurgická technika, ale také za použití zastaralé stehy -. Hedvábí, Dacron, atd. švový matka způsobuje perifokální reakci, zesilování zánětlivý proces poševní píštěle pahýl nebo zónu. Podle CR chlapík (2003), fistule by měl fungovat po 2 týdnech jejich vývoj nebo na konci 3 měsíců.

Složitost operace se během tohoto období zvyšuje a pravděpodobnost úspěchu klesá. V současné době jsou optimální termíny pro fistuloplastiku puchýřovité píštěle považovány za 3-4 měsíce od doby jejich vzniku. Vývoj antibakteriální terapie, zlepšení materiálů pro šití a chirurgických postupů způsobuje, že mnoho chirurgů vyzkouší předčasné uzavření píštělí, což pomáhá předcházet dlouhodobému nepohodlí u pacientů. AM Weber et al. (2004) podporují časnou chirurgickou léčbu pouze v nekomplikovaných případech (při absenci akutního zánětu).

Principy chirurgické léčby vesikovaginálních fistulů se vyvinuly před více než sto lety a popsaly je Sims a Trendelenburg. Je založen na excizi cévních trhlin píštěle, rozsáhlé mobilizaci tkání vagíny a močového měchýře. Pak se provádí oddělené sešívání s povinným posunem švové linie vůči sobě a prodloužením odtoku močového měchýře, aby se zabránilo selhání kloubů.

Provádění rutinní operace je možné pouze po dlouhém předoperačním přípravku (lokální protizánětlivé léčení, v případě potřeby -  antibiotická terapie ). Zahrnuje odstranění nekrotických tkání, fibrinózních překryvů ligatur, sekundárních a ligaturních kamenů; promývání vagíny antiseptickými roztoky a injekce tamponů s různými antiseptickými a protizánětlivými činidly; použití proteolytických enzymů k urychlení čištění tkání, instalace roztoků antiseptiků a stimulantů regeneračních procesů v močovém měchýři; ošetření kůže perinea a boků desinfekčním mýdlem a následným mazáním s lhostejnými krémy k odstranění dermatitidy.

V případě potřeby použijte hormonální krémy. Pokud je píštěl umístěn přímo v blízkosti ureterálního řitu, před operací provádí katetrizaci. Je nutné provést sanaci, ale bohužel není nikdy kompletní, což souvisí s existencí píštěle podporující infekci moči. Potřeba důkladné předoperační přípravy je dána skutečností, že plastická operace v podmínkách probíhajícího zánětlivého procesu je plná vývoje pooperačních komplikací a relapsů.

Fistuloplastika se provádí z různých operačních přístupů. CR Chappie (2003) se domnívá, že volba přístupu závisí na dovednosti a preference chirurga, ale velkou roli hraje velikost a umístění píštěle. Při operacích na Vezikovaginální fistulas transvaginální přístup k nejvíce fyziologické, ale legitimní a další přístup (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopické), z nichž každý má své vlastní indikace a kontraindikace. Takže. Plastová vesikovaginální píštěl s transvesivním přístupem je absolutně indikována, pokud:

• fistuly umístěné v blízkosti úst močovodů, jejichž předběžná katetrizace je nemožná;
• zahrnutí ureterálního anusu v procesu jizvy nebo jejich přemístění do lumenu píštěle;
• kombinované ureterálně-vesikovaginální fistuly;
• kombinace vezikovaginální píštěle s obstrukcí dělených pánevních ureterálů;
• radiální stenóza vagíny.

Nedávno laparoskopický přístup s vesikovaginálními píštěly získává stále více příznivců.

Pro uzavření vesikovaginální píštěle používá mnoho autorů metodu Lacko. Podstatou operace je suturaci defektu močového měchýře po široké mobilizaci tohoto a vaginálního tkáně kolem píštěle a vyříznutí hranolů píštěle. Poté, na rozdíl od fistuloplastiky podle Sims, jsou přední a zadní stěny vagíny sešité v oblasti píštělí. Operace vám umožňuje uložit část vaginy, která je důležitá pro udržení sexuální funkce pacientů. AM Weber et al. (2004) věří, že tato metoda je vhodná k eliminaci jednoduchých vesikovaginálních vznikajících po hysterektomii, kdy se píštělka nachází v blízkosti kopule vagíny.

Úspěch každé operace, zejména plastické chirurgie, závisí nejen na pečlivé předoperační přípravě, ale i na správném řízení pooperačního období. Močový měchýř je vyčerpán uretrálním katétrem po dobu sedmi dnů až 3 týdnů (v závislosti na složitosti operace). Před odstraněním uretrálního katétru někteří autoři doporučují provést cystogram. Antibakteriální léky jsou předepsány s přihlédnutím k citlivosti mikrobiální flóry moči.

Aby se předešlo spasmům močového měchýře v pooperačním období, řada autorů doporučuje předepisovat anticholinergní léky (oxybutynin, tolterodin). Doporučuje se také použití mastí obsahujících estrogeny před operací a do 2 týdnů po ní. Všichni pacienti po plastické chirurgii na onemocnění, jako jsou urogenitální píštělí, se doporučují, aby se zdržely sexuální aktivity po dobu 2-3 měsíců.

Podle různých autorů s transvaginální fistuloplastikou může být dosaženo úspěchu v 77 až 99% případů, s transabdominálním přístupem v 68 až 100% případů. CR Chappie (2003) se domnívá, že pokud jsou pozorovány základní principy operativního léčení jednoduchých vesikovaginálních píštělí, je to úspěšné ve 100%. Existuje zkušenost s operační léčbou 802 pacientů s vesikovaginálními píštěly. Po první operaci pro vesikovaginální fistula se 773 (96,4%) pacientů podařilo dosáhnout pozitivních výsledků, po druhé - u 29 (99,5%) žen.

Při ureterální a vaginální fistule závisí výběr metody rekonstrukční chirurgie od místa poškození močového ústrojí a jeho blízkosti močového měchýře. Vzhledem k tomu, že ve většině pozorování v důsledku gynekologických operací močovod je poškozen u močového měchýře, je vhodné provést ureterocystostomii. Podle literatury. Účinnost chirurgické léčby ureterálně-vaginálních píštělí dosahuje 93%.

Operační korekce močových a vaginálních píštělí je obtížným úkolem. To je způsobeno malou velikostí orgánu, v souvislosti s níž se po vyříznutí jizvy změní velké defekty, při šití dochází k napětí tkání a případně ke vzniku striktury uretry. Její vada je pokryta vlastními tkáněmi, klapkou močového měchýře. Navíc použijte Martiusovu klapku, vaginální sliznici, bukální klapku. V případech, kdy se píštělka nachází v proximální části močové trubice, je lékařem úkolem nejen uzavřít vadu, ale také obnovit funkci svěračku.