Hemothorax

Krvácení do pleurální dutiny je běžným typem komplikací při uzavřeném nebo otevřeném poškození hrudníku. Nejčastěji se objevuje hemotorax (hemotorax) v důsledku prasknutí cév v hrudní stěně nebo plicích. Množství krvácení v tomto případě je schopno dosáhnout 2 litry a ještě více.

Při rozsáhlém hemotoraxu se častěji objevuje narušení integrity interkostálních tepen, a to zřídka - aorty nebo jiných volumetrických cév prsu. Tato podmínka je považována za nebezpečnou, především v důsledku postupného stlačení plic a vývoje respiračního selhání, a také kvůli masivní ztrátě krve.

Kód ICD 10

• J00-J99 Onemocnění dýchacího ústrojí;
• J90-J94 Jiné pleurální choroby;
• J94 Jiné pleurální léze;
• J94.2 Hemotorax.
• S27.1 Traumatický hemotorax.

Příčiny hemotoraxu

Etiologicky je hemotorax rozdělen do těchto typů:

• traumatické (vyskytuje se v důsledku pronikání zranění nebo po uzavřeném poranění hrudníku);
• patologické (rozvíjí se jako výsledek různých vnitřních patologií);
• iatrogenní (objevuje se jako důsledek po operaci, pleurální punkce, vložení katétru do centrálních žilních cév apod.).

Je možné vyjmenovat celý seznam onemocnění a situací, které se ve většině případů mohou stát příčinou toku krve do pleurální dutiny. Mezi ně patří:

• poraněné prsy (střelné zbraně nebo nůž);
• hrudní trauma;
• zlomenina žebra;
• kompresní zlomeniny;
• aneuryzma aorty;
• plicní forma tuberkulózy;
• onkologie plic, pleury, mediastinálních orgánů nebo hrudní oddělení;
• absces plic;
• zhoršená koagulace krve (koagulopatie, hemoragická diatéza);
• následky plicní chirurgie;
• torakocentéza;
• odvodnění pleurální dutiny;
• umístění katetru na centrální žilní cévy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Symptomy hemotoraxu

Malý hemotorax nemusí být doprovázen zvláštními stížnostmi u pacientů. Během perkuse dochází ke zkrácení zvuku na linkě Damoiso. Při poslechu - slabost respiračních pohybů v zadních částech plic.

Při vyjádřeném hemotoraxu se vyskytují známky akutního vnitřního krvácení:

• bledá kůže;
• vzhled studeného nošení;
• búšení srdce;
• snížení krevního tlaku.

Postupně se zvyšují příznaky akutního respiračního selhání. Při zkoušce perkuse se pozoruje tlumený zvuk ve středních a dolních oblastech plic. Při poslechu je zřetelně zastavení nebo náhlá slabost dýchacích zvuků. Pacienti si stěžují na pocit těžkosti v hrudi, nedostatek vzduchu a neschopnost dechu.

Hemotorax u dětí

V dětství je poškození velkých kalibrovaných cév extrémně vzácné, protože pronikající trauma u dětí není častým výskytem. Stav hemotoraxu u dítěte se však může objevit kvůli zlomenině žeber s narušením integrity interkostálních tepen.

Experimentální modelování hemotoraxu ukázalo, že masivní krvácení do pleurální dutiny vyvolává snížení krevního tlaku. V tomto ohledu by rodiče měli být obzvláště opatrní, aby nezmeškali důležité symptomy a nepomáhali svým dětem včas. První známky vnitřního krvácení mohou být: dechová slabost, blednutí nebo modrostívání kůže, pískání při inspirujícím zvuku. Co může v této situaci uzavřít lidi? Aplikujte chlad na oblast hrudníku a okamžitě zavolejte sanitku.

V pomoci dítě Důležité je zajistit rychlé žilního přístupu tak rychle, čerpání krve z pleurální dutiny má často za následek snížení krevního objemu, a dokonce i srdeční zástava.

Pokud dítě trpí poraněním hrudníku, současně se začíná snižovat tlak a nejsou pozorovány příznaky viditelného krvácení - je nutné podezření na hemotorax a provést příslušná resuscitační opatření.

Klasifikace

Hemotorax má několik variant klasifikace. Stupně jsou například rozděleny v závislosti na závažnosti krvácení v pleurální dutině:

• malé krvácení (nebo malý hemotorax) - množství ztráty krve nedosahuje 0,5 litru, dochází k akumulaci krve v dutině;
• průměrný stupeň krvácení je ztráta krve až na jeden a půl litru, hladina v krvi je stanovena pod čtvrtým žebrem;
• subtotální stupeň - ztráta krve může dosáhnout 2 litry, úroveň krev může být určena až k dolnímu okraji druhého žebra;
• celková rychlost krvácení - množství ztráty krve je více než 2 litry, rentgenový paprsek určuje celkové ztmavnutí dutiny na postižené straně.

Existuje také klasifikace choroby podle jejího průběhu.

• Skolabovaná - je pozorována po chirurgických operacích, kdy je pacient koagulační léčbou. Výsledkem této léčby je zvýšená koagulace krve pacienta, která způsobuje kolaps krve, která se dostane do pleurální dutiny.
• Spontánní - je extrémně vzácná. Je charakterizován spontánním neočekávaným krvácením v pleurální dutině. Příčiny této patologie nebyly dosud stanoveny.
• Pneumo hemotorax je kombinovaná patologie, kdy se v pleurální dutině nehromadí nejenom krev, ale také vzduch. Tento stav se často stává, když se plic roztrhne nebo se roztaví ohnisko tuberkulózy.
• Traumatické - vyvíjí se kvůli jakémukoli poranění, po pronikání zranění nebo uzavřeného traumatizmu hrudníku. Nejčastěji se vyskytují při zlomeninách žeber.
• Levá strana je krvácení v pleurální dutině z levého laloku plic.
• Pravou stranou je vylučování krve do dutiny pleury z pravé plic. Mimochodem jednostranný hemotorax z obou stran vede k akutní nedostatečnosti funkce dýchání, což představuje přímou hrozbu pro život pacienta.
• Oboustranný - zahrnuje poškození pravého i levého plic. Tento stav je velmi nepříznivý a považuje se za bezpodmínečně smrtelný už během jedné nebo dvou minut po jeho vzhledu.

Podle složitosti stavu se izoluje neinfikovaný a infikovaný hemotorax, který je určen přítomností infekce v pleurální dutině.

Také v dynamickém aspektu je nemoc rozdělena do dvou typů: rostoucí proud a stabilní průběh hemotoraxu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Diagnostika

Diagnostické testy používané pro podezření na pneumotorax mohou být jak laboratorní, tak instrumentální. Nejběžnější jsou následující:

• Rentgenové vyšetření;
• ultrazvukové skenování pleurální dutiny;
• počítačové a magnetické rezonanční zobrazování;
• bronchoskopické vyšetření se současnou biopsií;
• Cytologie sputa;
• provádět torakocentézu s Petrovem nebo Rivilua-Gregoirem.

Pleurální punkce může být použita jako diagnostická a terapeutická opatření. Puncture in hemothorax je punkce v hrudní stěně a membrána pokrývající plíce. Jedná se o jeden z nejjednodušších a nejdostupnějších zásahů, který v mnoha situacích pomáhá zachránit život oběti.

Během radiografie je možné detekovat příznaky samostatné formy patologie - ve většině případů to je typické pro pacienty se změnami adheze v pleurální dutině. Izolovaný hemotorax je definován jako vymezený odstín s jednotnou strukturou ve středních a dolních oblastech plic.

Informativnějším postupem je pleurocentesa s převzetím obsahu z pleurální dutiny. Tento výzkum se provádí za účelem zjištění pokračujícího krvácení nebo příznaků pleurální infekce. Současně se odebírá vzorek s hemotoraxem:

• Test Petrovy pomáhá odhalit zhoršení průhlednosti odebrané krve, což může naznačovat přítomnost infekce;
• Test Rivilua-Gregoire odhaluje známky skládání zachycené krve.

Nicméně, nejvíce informační technika je thorakoscopy, která se provádí pouze v případě, že existují vážné náznaky. Jedná se o endoskopický postup, který umožňuje zobrazit vnitřní povrch pleurální dutiny.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

První pomoc

První pomoc pro hemotorax by měla zahrnovat:

• volat brigádu "nouzové pomoci";
• dává oběť vyvýšené místo se zvýšenou čelní deskou;
• Aplikujte chlad na postiženou oblast hrudníku.

Pokud je to možné, můžete zadat 50% roztok analginu v množství 2 ml im, stejně jako kardiovaskulární léky (kordiamin nebo sulphokamokain ve 2 ml SC).

První pomoc při příchodu lékařů je v kyslíkové terapii, v anestezii. Možná opatření proti šoku:

• uložení těsného obvazu;
• vagosympatická blokáda novokainu;
• intravenózní injekce roztoku glukózy (40%), kyseliny askorbové (5%);
• intramuskulární podávání hydrokortizonu v množství do 50 mg;
• intravenózní podání 10% chloridu vápenatého.

S příznaky hypovolemie se Rapoliglyukin okamžitě podává v množství 400 ml IV / IV. Pokud je pacientova dodávka do nemocnice zpožděna, provede se pleurální punkce v VII mezikostálním prostoru podél lopatky a rozptýlí se odsávaná krev.

[19], [20], [21]

Léčba hemotoraxu

Léčba poraněných může provádět odborníci různých orientací: chirurgové, rehabilitační specialisté, pulmonologové atd.

Účinnost terapeutických akcí je přímo závislá na včasnosti rozpoznávání patologie a správné poskytnutí nouzové péče. Samozřejmě, léčba by měla být zahájena co nejdříve, protože kromě vývoje respirační nedostatečnosti může dojít k infekci krve, která byla vypuštěna, což je považováno za velmi nepříznivý faktor.

Konzervativní léčba antimikrobiálními a protizánětlivými léky je přiřazen pouze tehdy, když hemotoraxem malé míře, v nepřítomnosti významného narušení funkce orgánů a systémů pacienta. Léčba je prováděna výlučně pod dohledem odborníka s nepřetržitým sledovacím rentgenem. Nejvíce přijatelným obdobím, dostatečným pro resorpci krve, je doba od 14 dnů do měsíce. V zájmu urychlení absorpce, se doporučuje u pacientů provádět vstřikování proteolytických enzymů (např, chymotrypsinu, 2,5 mg / m denně po dobu 15 dnů), a přímé tekutiny zpracování pleurální dutiny urokináza, streptokináza.

Pacienti s jiným stupněm hemotoraxu by měli být popraveni do nemocnice, kde podstoupí pleurální punkci. Taková manipulace se provádí v oblasti šestého a sedmého interkostálního prostoru s dodržováním všech principů asepse. Rozlitá krev se odsává a na oplátku se zavádějí antimikrobiální roztoky.

Pokud pleurální punkce nevede ke zmírnění stavu pacienta, je indikována nouzová torakoskopie nebo torakotomie.

Thorakotomie s hemotoraxem je chirurgický řez s pronikáním do empyémové dutiny. Tato operace může být jednoduchá (s přerušením mezikostálního prostoru) nebo resekce (s odstraněním části žebra). Jednoduchá torakotomie se provádí v meziprostorovém prostoru VII nebo VIII v úrovni zadní axilární linie. Vypouštění hemotoraxem se provádí po resekci malého žebra (asi tři centimetry), řezání speciální díry v pleury podle průměru odtoku, který má být instalován.

V dutině je do dutiny správně vložena dostatečně velká drenážní trubka, jejíž dolní část (volný konec) je spuštěna do nádoby s kapalinou. To se provádí tak, aby vznikl uzavřený sifonový systém, který zajistí odtok krve nebo jiných tekutin. V raném dětství může být torakotomie prováděna bez drenáže.

Prognóza a prevence

Preventivními opatřeními je prevence poranění hrudníku, stejně jako povinné poradenství obětem s thoracoabdominálními ranami plicními chirurgy. Při chirurgických zákrocích v plicích a v mediastinálních orgánech je nutné kontrolovat hemostáze a správně a přesně provádět invazivní procedury.

Prognóza hemotoraxu závisí na tom, jak závažné je poškození hrudníku a blízkých orgánů, stejně jako objem ztrát krve a přiměřenost nouzových zásahů. Navíc účinnost léčby může záviset na povaze poškození (jednostranné nebo dvoustranné krvácení). Optimistická prognóza je určena malým a středním stupněm haptologie. Zvlněná forma zvyšuje riziko pleurálního empyému. Důsledky hemotoraxu spojené s prodlouženým nebo současným krvácením jsou nejvíce pesimistické až do smrtelného výsledku pacienta.

Pokud byla léčba poskytována včas a kompetentně, pak je prognóza v budoucnu obvykle příznivá. Pacienti se během rehabilitace doporučují, aby začali plavat, chůze, provádět speciální dýchací cviky, aby se zabránilo tvorbě pleurálních adhezí, které mohou významně ovlivnit funkci membrány. Je třeba si uvědomit, že hemotorax je velmi vážný stav a doba zotavení může být poměrně dlouhá.