Leukopenie

Leukopenie a neutropenie - syndrom, kde je absolutní počet cirkulujících neutrofilů v krvi nižší než 1,5x10 ⁹ / l. Extrémním projevem leukopenie je agranulocytóza, stav, kdy je počet granulocytů v krvi nižší než 0,5 x ¹⁰⁹ / l.

Synonyma: neutropenie, leukopenie, granulocytopenie, agranulocytóza.

Kód ICD-10

D70 leukopenie, agranulocytóza.

Epidemiologie leukopenie

Prevalence leukopenie a agranulocytózy způsobené chemoterapií je určována epidemiologií onkologických a hematologických onemocnění. Závažná chronická leukopenie se vyskytuje s frekvencí 1 z 100 000 obyvatel, vrozená a idiopatická leukopenie - 1 na 200 000, cyklická leukopenie - 1 na 1 milion populace. Leukopenie je častým projevem aplastické anémie. V Evropě jsou každoročně identifikovány dva nové případy této nemoci na 1 milion lidí a ve východní Asii a Africe - 2-3 krát více.

Četnost výskytu drog agranulocytózy způsobené jmenování nehimioterapevticheskih drog ve Velké Británii každý rok je 7 případů na 1 milion obyvatel v Evropě - 3,4-5,3 případy ve Spojených státech - od 2,4 do 15,4 za 1 milion lidí. Riziko agranulocytózy, zvyšuje léků s věkem, pouze 10% případů se vyskytuje u dětí a mladých lidí, více než polovina případů - osoby starší 60 let. U žen se tato komplikace rozvíjí dvakrát častěji než u mužů. Vancomycin indukované neutropenie byla pozorována u 2% pacientů, kteří dostávali léčivo, u pacientů užívajících Tyreostatika - v 0,23% případů, klozapin - 1% případů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Příčiny leukopenie

• Při vrozené formy leukopenie příčinu onemocnění je zvláštní genetický defekt je přenášena autozomálně recesivní nebo autosomálně dominantní, oslavit a sporadických případů.
• U onkologických onemocnění včetně onkohematologických je nejčastěji příčinou vzniku leukopenie - v probíhající chemoterapii, radioterapii (myelotoxická agranulocytóza).
• Aplastická anémie, myelofibróza - získaná aplazie hematopoézy.
• Potlačení normální hematopoézy nádorovými buňkami - nádorové onemocnění krevního systému, nádorové metastázy v kostní dřeni IDR.
• Metabolické poruchy, zejména nedostatek vitaminu B12, kyselina listová, měď, kwashiorkor, porušení glykogenových depozit typu 2b vedou k leukopenii.
• Infekce - těžká sepse, virové infekce (virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, HIV, hepatitida, parvoviru B19, virus zarděnek), plísňové a protozoální (leishmanióza, histoplazmóza, malárie) infekce, tuberkulóza, brucelóza - příčina neutropenie.
• Nechemoterapeutické léky používané v klinické praxi, včetně intenzivní péče, způsobují závažnou neutropenii - agranulocytózu.

Nechemoterapeutické léky, které způsobují agranulocytózu

Třída léků	Přípravy
Těžké kovy	Přípravky obsahující arsen, zlato, rtuťové diuretiky
Analgetika NSAID	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paracetamol, diclofenac, indomethacin, ibuprofen ventilátor, fenylbutazon, piroxicam, tenoxicam, Fenazon
Antipsychotika, sedativní antidepresiva	Chlordiazepoxid, klozapin, diazepam, galoperidol, imipramin, meprobamát, fenothiaziny, risperidon, tiaprid, barbituratы
Antikonvulzivní léky
Antithyroidní léky	Chloristan draselný thiamazol, deriváty thiouracilu
Antihistaminika	Bromfeniramin, mianserin
Různé drogy	Acetazolamid, allopurinol, kolchicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, orální hypoglykemická léčiva (glibenklamid), kyselina retinová plně, tamoxifen, aminoglutethimid, flutamid, sulfasalazin, penicilamin, glukokortikoidy
Různé chemikálie a drogy	Barva na vlasy, insekticidy, hořčičný plyn, DCT, léčivé byliny
Drogy používané v kardiologii	Kaptopril, flurbiprofen furosemid gidralazin, methyldopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiazidnыe diuretikum, lisinopril, tiklopidin, chinidin эtambutol, tinidazol, gentamicin, isoniazid, linkomycin, metronidazol, nitrofuranы, penicilin, rifampicin, streptomycin, thioacetazon, vankomycin , flucytosin, dapson, chlorochin, gidroksihporohin levamisol, mebendazol pyrimethamin, chinin, acyclovir, zidovudin, terbinafin, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin atd.)

Riziko agranulocytózy zvláště velké při příjmu sulfasalazin, Tyreostatika, tiklopidin, soli zlata, penicilamin, dipiridona, Metamizol, sodný, trimethoprim + sulfamethoxazol (Biseptolum). U některých léků je riziko agranulocytózy spojené s přítomností hlavního histokompatibilního antigenu. Agranulocytóza způsobené levamisolu, časté u lidí s HLA-B27. Židům, klozapin, lék agranulocytosis spojené s haplotypy HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, Evropané Při užívání klozapinu agranulocytosis nastane když HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02, DRB1 * 0502. To má smysl a nemoci, proti kterému se rozvíjející agranulocytózy. Vysoké riziko agranulocytózy u pacientů s revmatoidní artritidou, kteří dostávali kaptoprilem u pacientů se selháním ledvin, kteří dostávají probenecid.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Jak se vyvíjí leukopenie?

Leukopenie může dojít v důsledku porušení výroby, oběhu nebo redistribuce neutrofilů Neutrofily jsou tělo rozdělena do tří prostorů - v kostní dřeni, periferní krvi a tkáních. Produkují neutrofily v kostní dřeni, z nichž odchází a vstupují do krve. V krvi jsou dva bazény neutrofilů - volně cirkulující a okrajové, přiléhající k cévní stěně. Ty tvoří přibližně polovinu krvních neutrofilů. Neutrofily opouštějí krevní tok po dobu 6-8 hodin a vstupují do tkání.

Při chemoterapii a radiační terapii vyvstanou mladé, aktivně proliferující buňky, tj. Pool kostní dřeně, vzniká myelotoxická agranulocytóza. Porucha hemopoézy kostní dřeně je také pozorována při nádorové léze kostní dřeně, v níž jsou nádorové buňky přemístěny a potlačeny hematopoéze kostní dřeně. Při aplastické anémii je zaznamenán pokles počtu progenitorů myeloidních sérií a zbývající buňky jsou funkčně horší, postrádají přiměřenou proliferační schopnost a jsou apoptotické.

U sepsy způsobuje intravaskulární stimulace neutrofilů aktivovaným komplementem 5 (C5a) a endotoxinem zvýšená migrace neutrofilů do vaskulárního endothelia, snížení počtu cirkulujících neutrofilů. U sepsy je také snížena exprese receptorů G-CSF, myeloidní diferenciace je narušena.

V některých formách kongenitální leukopenie, aplastické anémie, akutní leukémie, myelodysplastický syndrom je porušením pluripotentních myeloidních kmenových buněk, což vede ke snížení produkce neutrofilů.

Leukopenie při parazitárních infekcích se splenomegalií (malárie, kala-azar) nastává v důsledku zvýšené sekvestrace neutrofilů v slezině. Při infekci HIV dochází hematopoetické progenitorové buňky a stromální buňky kostní dřeně, což vede ke snížení produkce neutrofilů, vývoj protilátek, zvýšené apoptóze zralých leukocytů.

U vrozené leukopenie existuje mutace v genu receptoru G-CSF, stejně jako defekt jiných molekul zodpovědných za přenos signálu pod účinkem G-CSF. Výsledkem je, že G-CSF nepodporuje granulocytopoézu ve fyziologických dávkách. Cyklická neutropenie je způsobena mutací genu, který kóduje neutrofilní elastasu, v důsledku čehož je narušena interakce mezi neutrofilní elastázou, serpiny a dalšími látkami ovlivňujícími hematopoézu.

Vývoj agranulocytózy léků, který není spojen s chemoterapií, může být způsoben toxickými, imunitními, alergickými mechanismy.

Symptomy leukopenie

Leukopenie nemá žádné specifické příznaky a mohou být asymptomatické, jeho projevy jsou způsobeny infekční komplikace Kromě toho je nebezpečí, která je závislá na hloubce a trvání leukopenie. Když se počet neutrofilů pod 0,1h10 ⁹ / l v průběhu prvních týdnů infekce zjištěné u 25% pacientů, a během 6 týdnů - 100% pacientů. To má hodnotu frekvence pacientů leukopenie, v nichž počet neutrofilů rychle klesla jsou více náchylné k infekčních komplikací, než u pacientů s dlouhodobým neutropenie (například chronické neutropenie, aplastická anémie, cyklická neutropenie, a t. D.).

Vzhled horečky v leukopenii je první a často jediným příznakem infekce. U 90% pacientů s neutropenií je horečka projevem infekce, u 10% se vyskytuje v důsledku neinfekčních procesů (reakce na léky, nádorová nádor apod.). U pacientů užívajících glukokortikoidní hormony může dojít k infekci bez zvýšení tělesné teploty. Téměř polovina pacientů s leukopenií má horečku s neidentifikovaným zaměřením infekce. 25% febrilních neutropenických pacientů má mikrobiologicky prokázanou infekci, většina z nich má bakterémii. Dalších 25% pacientů s klinicky diagnostikována infekce, ale nemůže být potvrzen pacientům mikrobiologicky infekce ve stavu leukopenie dochází především v důsledku endogenní flóra kolonizovat ohniska infekce.

Z izolovaného leukopenie být rozlišeny neutropenie u cytostatické onemocnění, které vyplývají z působení chemoterapie. Cytostatika nemoc je způsobena smrtí dělících se buněk v kostní dřeni, gastrointestinálním epitelu, střeva a kůže. Častým projevem cytostatické onemocnění - onemocnění jater. Když se společně s infekčními komplikacemi detekovat anémie, trombocytopenie, hemoragickou syndrom, perorální syndrom (otok ústní sliznice, ulcerózní stomatitida), střevní syndrom (enteropatie nebo nekrotické neutropenická enterokolitida). Necrotic enteropatie - akutní zánětlivý proces způsobené ztrátou buněk střevního epitelu, která se projevuje tím, plynatostí, časté řídká stolice, bolesti břicha. Enteropatie vede k přemístění mikrobiální flóry a následného vývoje sepse, septického šoku. Vývoj septického šoku ve stavu agranulocytóza nekrotické enteropatie předchází u 46% pacientů.

Průběh infekčního procesu u pacientů s leukopenií má své vlastní charakteristické rysy

Snížení

Pár hodin přechází od prvních příznaků infekce k rozvoji závažné sepse. Při septickém šoku ve stavu agranulocytózy se jedna třetina pacientů začne horečně teprve den před nástupem arteriální hypotenze. Výsledek septického šoku u pacientů s hemoblastózou ve stavu agranulocytózy se vyskytuje 2krát rychleji než u stejné kategorie pacientů bez leukopenie.

Vlastnosti zánětlivého procesu v podmínkách leukopenie

Při infekci měkkých tkání neexistuje žádné vyčerpání, lokální projevy zánětu (zarudnutí, edém, syndrom bolesti) mohou být zanedbatelné, s obecnou intoxikací. Nekrotická enteropatie často vede k perianálním lézí a zánětům, které se vyskytují u 12% pacientů v agranulocytóze. Pneumonie ve stavu agranulocytózy nastává bez neutrofilní infiltrace plicní tkáně. V 18% případů v prvních 3 dnech s bakteriální pneumonií na snímcích nenastávají žádné změny, lze je detekovat pouze CT. Peritonitida, která komplikuje průběh nekrotické enteropatie, je často vymazána bez syndromu výrazné bolesti, nemusí se objevit peritoneální symptomy.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Vlastnosti patogenů

Ve stavu agranulocytózy, spolu s běžnými bakteriálních patogenů infekčních komplikací může být způsoben patogeny, které se vzácně vyskytuje u pacientů bez leukopenie. Při prodloužené leukopenii se může objevit spontánní myoklasridiální nekróza, projevující se bolestmi ve svalech, otoky, fulminantní sepse, septickým šokem. Diagnóza je stanovena, když je ve vnitřním svalovém tkáni detekován volný plyn na rentgenovém nebo ultrazvukovém vyšetření, což odhaluje patogen v krvi a postižených tkáních. Často se zaznamenávají komplikace herpesviru způsobené viry herpes simplex, cytomegalovirem, virem Epstein-Barr. Vysokofrekvenční mykotických infekcí vyvolaných Candida spp a Aspergillus spp .. Každý desátý pacient s ARF, které vyvinula v agranulocytózy, vyvolat poškození plic je Pneumocystis carinii. Více než polovina pacientů s agranulocytózní pneumonií vedoucí k ODN je způsobena několika patogeny.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klasifikace leukopenie

Podle trvání:

• Akutní leukopenie - trvání nepřesahuje 3 měsíce.
• Chronická leukopenie - pokud trvá déle než 3 měsíce.

Existují čtyři hlavní typy chronické neutropenie:

1. vrozené,
2. idiopatické,
3. autoimmunnaya,
4. cyklické.

Časem výskytu:

• Leukopenie může být vrozená (Costmanův syndrom, cyklická neutropenie) nebo po celou dobu života.

Podle závažnosti leukopenie:

• Hloubka poklesu hladiny neutrofilů určuje riziko vzniku infekčních komplikací.

Klasifikace leukopenie podle závažnosti

Absolutní počet neutrofilů v krvi	Stupeň leukopenie	Riziko infekčních komplikací
1-1,5x10 9 / l	Lehké	Minimální
0,5-1x10 9 / l	Střední	Střední
<0,5x10 9 / l	Těžké (agranulocytóza)	Vysoké riziko

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Etiopatogenetická klasifikace leukopenie

Porušení tvorby neutrofilů v kostní dřeni

• dědičná onemocnění (vrozená, cyklická leukopenie),
• nádorové onemocnění,
• některé léky (LS), ozařování,
• nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové,
• aplastická anémie.

Zvýšená destrukce neutrofilů

• autoimunní leukopenie,
• chemoterapie,
• sekvestrace neutrofilů - v zařízení umělé cirkulace, v aparátu "umělá ledvina" při provádění HD,
• leukopenie u virových infekcí.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Diagnóza leukopenie

Pro diagnostiku leukopenie vyžaduje absolutní počet krevních neutrofilů, stanovení počtu leukocytů prostě nestačí. V některých onemocnění absolutní počet neutrofilů může být drasticky snížena, zatímco počet bílých krvinek je normální nebo dokonce zvýšené v důsledku, například, lymfocyty, blastů, a tak dále. D. K tomuto počtu leukocytů vzorce, pak součet procento granulocytů, a výsledný součet, dělený 100, se vynásobí počtem leukocytů. Neutropenie je diagnostikována s počtem neutrofilů pod 1,5 × ^{10 9} / L. Je také nutné počítat červené krvinky a krevní destičky. Sdružení leukopenie s anémií, trombocytopenie naznačuje možné nádorové onemocnění krevního systému. Diagnóza je potvrzena detekcí výbušných buněk v periferní krvi nebo v kostní dřeni.

Výzkum a tečkované trepanobioptate kostní dřeně umožňuje diferenciální diagnostiku a stanovit mechanismus rozvoje leukopenie (zhoršené produkci neutrofilů v kostní dřeni, zvýšená destrukce krvi, detekce atypických nebo blastické buňky, atd.).

Když dim dále diagnóza zkoumat krevní antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, protilátka antigranulotsitarnye, jaterní testy provádějí (transaminázy, bilirubin, markery virové hepatitidy, atd), ke sledování hladiny vitaminu B12, kyseliny listové.

Problémem může být diagnóza lékové agranulocytózy, která nesouvisí s jmenováním chemoterapie. Téměř 2/3 pacientů užívá více než dvě drogy, takže je vždy obtížné jednoznačně určit, které z nich vedly k agranulocytóze.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Kritéria pro agranulocytózu způsobenou nechemoterapeutickými léčivy

• Počet neutrofilů je <0,5 x ¹⁰⁹ / l za přítomnosti nebo nepřítomnosti horečky, klinických příznaků infekce a / nebo septického šoku.
• Spuštění agranulocytózu během léčby nebo do 7 dnů po prvním příjmu přípravy granulocytopoiesis a úplné vyléčení (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofilů v krvi) v ne později než jeden měsíc po ukončení léčby.
• vylučovacích kritérií, byli vrozený imunitní leukopenie nebo anamnéza nedávno převedena infekčních onemocnění (např, virové infekce), v poslední době provádí na chemoterapii nebo radiační terapie, imunoterapie, a onemocnění krve.
• U léčivých necytotoxických agranulocytóz je počet krevních destiček, erytrocytů a hladiny hemoglobinu obvykle normální. Studie kostní dřeně umožňuje vyloučit další možné příčiny agranulocytózy.
• Při agranulocytóze léků v kostní dřeni, obvykle normální nebo středně snížené celkové celularitě, neexistují žádné myeloidní progenitorové buňky.
• V některých případech je nedostatek zralých myeloidních buněk při zachování nezralých forem (nahoru myelocyt fázi) - takzvaný „myeloidní blok“, které mohou být vzhledem k selektivní interakci léčiva / protilátky pro zralé buňky, nebo představují počáteční krok pro obnovení.
• Neprítomnost myeloidních progenitorů znamená, že před regenerací leukocytů v periferní krvi musí projít nejméně 14 dní.
• Naproti tomu s myeloidním blokem lze očekávat oživení počtu bílých krvinek během 2 až 7 dní.

Výskyt horečky u pacientů s agranulocytózou je indikací pro provedení diagnostického vyšetření infekčního agens. Mikrobiologická diagnóza určuje výběr vhodných režimů antibiotické terapie. Infekce u pacientů s agranulocytózou je často polyethylen, takže identifikace pouze jednoho patogenu by neměla zastavit diagnostické vyšetření. Spolu s tradičními mikrobiologickými studiemi vyšetření pacienta na agranulocytóze zahrnuje:

• detekce antigenů hub (manany, galaktomannany) v krvi, BAL, CSF,
• detekce v krvinkách, výplachová tekutina a CSF viru herpes simplex, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr a protilátky proti nim v séru.

Diagnostika sepsy u této kategorie pacientů je často pravděpodobnostní povahy. Spolehlivá diagnóza sepsy je založena na následujících příkladech:

• klinické projevy infekce nebo izolace patogenu,
• SSVR,
• detekce laboratorních markerů systémového zánětu.

U 44% pacientů s agranulocytózou se však objevuje horečka bez zjištěného zaměření infekce, pouze u 25% febrilních neutropenických pacientů je mikrobiologicky prokázaná infekce. Jedno ze kritérií SRER - neutropenie - je u těchto pacientů vždy přítomno. Výskyt horečky u pacienta v agranulocytóze, a to i bez přítomnosti infekce, by měl být považován za možný projev sepse. Takový laboratorní marker zánětlivé reakce, jako je krevní procalcitonin, může být použit k diagnostice sepse u pacientů s agranulocytózou. Přidání virových infekcí způsobených houbami, které se objevují s klinickým obrazem závažné sepse, může být doprovázeno normální nebo mírně zvýšenou hladinou prokalcitoninu.

Nejčastější komplikace infekce u pacientů s agranulocytózou je pneumonie. Diagnóza infekčních lézí v plicích u pacientů s agranulocytózou by měla zahrnovat také nejpravděpodobnější patogeny.

[68], [69], [70], [71], [72]

Screening pro leukopenii

Počítání počtu leukocytů v krvi, vzorce leukocytů, absolutního počtu granulocytů v krvi.

Léčba leukopenie

Pacient je umístěn v samostatném oddělení (izolátor). Při práci s nemocným personálem je třeba pečlivě sledovat opatření aseptické a antiseptické (nosí masky na obličej, mytí rukou antiseptiky apod.).

Ve většině případů leukopenie a agranulocytóza specifické léčby není nutné. Základní preventivní a léčebné opatření je zabránit infekci, léčbu infekčních komplikací již nastaly, jakož i základní onemocnění, které vedlo k leukopenie. Špatné je třeba považovat za přijato k léčbě leukopenie transfuzi plné krve nebo červených krvinek, leukocytů suspenze jmenování glukokortikoidů hormony. Ta může být použita pouze v rámci léčení základního onemocnění, které vedlo k vývoji leukopenie, jako je systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, některé formy akutní leukémie, autoimunitní leukopenie, a tak dále. D. Je třeba mít na paměti, že glukokortikoidy, pokud jde o agranulocytózy výrazně zvyšuje riziko infekčních komplikací. V závislosti na základním splenektomie onemocnění, imunosupresivní terapie (cyklosporin, cyklofosfamid, azathioprin, methotrexat, atd.), Mohou být použity (například aplastická anémie, Feltyho syndrom, autoimunitní agranulocytóza) k léčbě leukopenie.

Při nedostatku folátu je nedostatek vitamínu B12 označován jako vitamín B12, kyselina listová v dávce až 1 mg / den, leukovorin v dávce 15 mg denně. U léčivé nechemoterapeutické agranulocytózy je nutné drogu zrušit, což by mohlo způsobit její výskyt.

Charakteristiky léčby infekčních komplikací

Hlavním způsobem potírání komplikací způsobených neutropenií je zavedení opatření zaměřených na prevenci a léčbu infekcí. Pacienti ve stavu agranulocytózy v případě připojení infekčních komplikací je třeba umístit do izolovaných komor. Ve většině případů je zdrojem infekce, zejména bakteriální a houbové etiologie, gastrointestinální trakt, takže při rozvoji agranulocytózy se provádí dekontaminace střeva. Za tímto účelem se používají antibakteriální léčiva citlivá na gramnegativní flóru (ciprofloxacin), trimetoprim / sulfamethoxazol. Tato látka má rovněž aktivitu proti infekci pneumokysitidy.

Při absenci bakteriální infekce nejsou antibiotika předepsána pro profylaktické účely. Když se objeví příznaky infekce, okamžitě začne empirická antibiotická léčba, která může být změněna tak, aby se zohlednilo klinicky identifikované zaměření infekce a / nebo mikrobiologicky potvrzené patogeny. Zpožděné podávání antibiotik v agranulocytóze, zvláště u gramnegativní infekce, významně zvyšuje úmrtnost na sepse a septický šok.

Léčba sepse a septického šoku se provádí podle přijatých pravidel. V septického šoku, pro invazivní monitorování, a to i v přítomnosti post-transfúzní trombocytopenie, destičkový koncentrát kanylovaný radiální nebo stehenní tepny, bez výjimky - centrální žíly. Pro invazivní sledování těchto pacientů, přes leukopenie, může být aplikována pomocí kanylace katétru plicnice za použití Swan-Ganz, transpulmonární termodiluční pomocí speciálního arteriální katétr.

V 16% pacientů, kteří zemřeli na septický šok, ve stavu agranulocytózy objevovat masivní krvácení do nadledvinek, většina pacientů léčených glukokortikoidů hormony v průběhu chemoterapie, septický šok detekovat relativní nedostatečnost nadledvin. Proto zahrnutí v terapii septického šoku, nízkých dávkách (250 až 300 mg na den), hydrokortison patogeneticky oprávněné.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

Vlastnosti respirační terapie

Úspěch respirační terapie u pacientů s leukopenií u ODN je primárně spojen s použitím neinvazivní ventilace plic. Zabraňuje intubaci trachey u třetiny pacientů, jejichž agranulocytóza je komplikována vývojem ODN.

Při tracheální intubace a přenos pacienta na ventilátor doporučila realizovat brzy (v rámci první 3-4 dny) tracheotomii, což je zvláště důležité v případě, že pacient současné hemoragický syndrom v důsledku trombocytopenie.

[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90]

Vlastnosti nutriční podpory

Leukopenie není kontraindikací pro enterální výživu. Pacientům v agranulocytóze je předepsána šetřící strava bez konzervovaných potravin, nadbytek vlákniny. Jak je u pacientů bez leukopenie, enterální výživa brání translokaci střevní mikroflóry, rozvoj dysbiózou, zvyšuje ochranné vlastnosti sliznice, čímž se snižuje riziko sekundární infekce. Kromě obecně uznávaných indikací k převodu pacientů na celkové parenterální výživě u pacientů s agranulocytózy je předepsaný u pacientů s těžkou mukositida, odumřelé enteropatie, klostridiového enterokolitida.

Otázka přístupu k enterální výživě je důležitá. Když je exprimován mukositida, ezofagitida, které se často vyskytují u pacientů, agranulocytózy, enterální podávání může být provedeno nasogastrickou trubicí, a doprovázejícího gastroparézy, ke kterému dochází po chemoterapii, zejména s použitím vinkristinu, methotrexatu se sepsí - v nazointestinalny sondy. Když dlouhotrvající mukositidy, ezofagitidy způsob výběru pro enterální výživy - gastrostomie. V některých případech se po chemoterapii (obzvláště s metotrexátem), mukozitidy, slinění, snížená kašel reflex jsou tak výrazné, že zcizení dýchacích cest a prevenci aspirace pacientů i bez důkazu respiračního selhání provést tracheostomii. Aplikace faktorů stimulujících kolonie.

Doba trvání a hloubka leukopenie může být snížena použitím CSF, zejména G-CSF. Účinnost a indikace pro aplikaci mozkomíšního moku se liší v závislosti na příčině agranulocytózy a stavu pacienta.

V onkologické indikace pro CSF pro prevenci leukopenii a horečnaté leukopenii dojde závisí na zdravotním stavu pacienta, věku, intenzity chemoterapie, nosologie a fázi hlavního onemocnění.

Když lékařské využití agranulocytóza CSF může zkrátit dobu trvání léčiva agranulocytózy v průměru 3-4 dnech G-CSF nebo granulocytů a makrofágů CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) je podáván v dávce 5 mg / kg za den, aby se zvýšila úroveň granulocyty (leukocytů) vyšší než 1,5-2x109 / l. Nicméně, G-CSF nemusí být doporučeno pro rutinní použití v lékařské agranulocytózy, protože spolu s daty, což potvrzuje účinnost těchto léčiv, a výsledky jsou neuspokojivé jeho použití v lékové agranulocytózy. Aplikace transfuzí granulocytového koncentrátu.

Závažnost infekčních komplikací v agranulocytózy může snížit transfuzí granulocytů koncentrát. Koncentruje se granulocyty, na rozdíl od leukocytů a leykovzvesi koncentrát získaný po speciální dárců vzdělávání. Dárci po dobu 12 hodin před sběrem granulocytů předepsané glukokortikoidu hormony (typicky 8 mg dexamethason) a 5 až 10 mg / kg s.c. S G-CSF, po které pracují na speciální granulocytů aferézy automatické krevní frakcionátoru. Tento režim umožňuje sbírat z jednoho dárce na (70-80) x10 ⁹ buněk. V Rusku neexistují žádné právní předpisy, které umožňují dárce zavést hormonální přípravky a CSF. Údaje o účinnosti granulocytů transfuzí pro léčbu sepse u pacientů s agranulocytózy rozporuplné. Kromě toho, tento způsob léčby má velký počet vedlejších účinků (riziko přenosu virových infekcí, aloimunizace, plicním). Tak transfuzí granulocytů koncentráty ještě nelze doporučit pro rutinní použití v léčbě sepse u pacientů agranulocytózu.

[91], [92], [93], [94], [95]

Jak se zabraňuje leukopenii?

Prevence leukopenie způsobené chemoterapií není zpravidla prováděna. Pokud je poškozena funkce ledvin a / nebo jater, měly by být sníženy dávky chemoterapeutických léčiv, protože je možná kumulace léků, což může vést k prodloužené, někdy nevratné agranulocytóze. V určitých kategorií rakoviny a pacientů s nádorovým onemocněním během chemoterapie pro prevenci leukopenie a / nebo zkrácení doby trvání je prováděna profylaktické podávání faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF).

Pro prevenci agranulocytózy způsobené nechemoterapeutickými léčivy je nutné vzít v úvahu anamnézu a indikaci vývoje leukopenie při předepisování léků.

Prognóza leukopenie

Úmrtnost u komplikací leukopenie, která se vyskytla během léčby rakoviny, se pohybuje od 4 do 30%. U léčivých nechemoterapeutických agranulocytóz v posledních desetiletích se mortalita v 90. Letech snížila z 10-22% na současnou dobu o 5-10%. Tento pokles byl způsoben lepší péčí o pacienty, adekvátní antibiotickou terapií infekčních komplikací, v některých případech aplikací mozkomíšního moku. Vyšší mortalita u drog agranulocytózy u starších pacientů au pacientů, u kterých vyvinutých u pacientů s ledvinovou nedostatečností či komplikované bakteriémii, septický šok.

Informace pro pacienta

Při ověřování leukopenie nebo agranulocytóza lékař pacienta povinen informovat pacienta, že on by se měli vyvarovat užívání nedovařené maso, surovou vodu, použijte džusy, mléčné výrobky pouze v originálním balení, stejně jako podroben pasterizaci. Je zakázáno užívat neprázdené syrové ovoce a zeleninu. Při návštěvě veřejných míst by měl pacient nosit masku na obličej a vyhnout se kontaktu s osobami trpícími respiračními onemocněními. Pokud je zvýšená tělesná teplota - okamžitý přístup k zdravotnickému personálu a zpravidla nouzová hospitalizace.