Neplodnost mužů

Mužská neplodnost je absence těhotenství při pravidelném nechráněném pohlavním styku po dobu 1 roku; onemocnění způsobené chorobami mužského reprodukčního systému, které vede k narušení generativních a kopulačních funkcí a je klasifikováno jako neplodný stav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Asi 25 % párů nedosáhne otěhotnění do 1 roku, z nich 15 % manželských párů je léčeno pro neplodnost, ale stále méně než 5 % párů zůstává bezdětných. Asi 40 % případů je způsobeno mužskou neplodností, 40 % ženskou a dalších 20 % smíšenou.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny mužská neplodnost

• hypogonadismus;
• zánětlivá onemocnění reprodukčního systému;
• chronická systémová onemocnění;
• toxické účinky (léky, záření, toxiny atd.);
• obstrukce vývodů nadvarlete nebo chámovodu;
• antegrádní ejakulace;
• ageneze gonád, syndrom srpkovité anémie
• varikokéla
• genetické poruchy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

Patogeneze je způsobena snížením množství, mobility a změnami morfologie spermií, což vede k narušení procesu jejich pronikání do vajíčka.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formuláře

Rozlišuje se mezi primární a sekundární mužskou neplodností. U primární neplodnosti muž nikdy neotěhotněl, zatímco u sekundární neplodnosti muž již alespoň jednou otěhotněl. Muži se sekundární neplodností mají obvykle lepší vyhlídky na obnovení plodnosti. V současné době je uznávaná klasifikace vyvinutá WHO (1992).

V závislosti na povaze změny hladiny gonadotropinů v krvi se rozlišuje mezi:

• hypogonadotropní;
• hypergonadotropní;
• normogynadotropní.

Kromě toho se rozlišují:

• vylučovací (v případě narušení průchodu ejakulátu genitálním traktem):
• obstrukční;
• způsobená retrográdní ejakulací
• imunologické (se zvýšením hladiny antispermových protilátek),
• idiopatické (se snížením parametrů ejakulátu nejasné geneze).

Diagnostické kategorie podle Světové zdravotnické organizace

Kód	Choroba	Kód	Choroba
01	Psychosexuální poruchy	09	Genitální infekce
02	Příčiny neplodnosti nebyly zjištěny.	10	Imunologický faktor
03	Izolované patologické změny v semenné plazmě	11	Endokrinní příčiny
04	Iatrogenní příčiny	12	Idiopatická oligozoospermie
05	Systémová onemocnění	13	Idiopatická astenozoospermie
06	Vrozené anomálie reprodukčního systému	14	Idiopatická teratozoospermie
07	Získané poruchy varlat	15	Obstrukční azoospermie
08	Varikokéla	16	Idiopatická azoospermie

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika mužská neplodnost

Onemocnění se diagnostikuje na základě posouzení spermatogeneze vyšetřením ejakulátu získaného po 3–5 dnech sexuální abstinence. Jedno vyšetření k stanovení diagnózy nestačí. Analýza ejakulátu hodnotí počet spermií, jejich pohyblivost a povinné je také posouzení morfologie spermií.

Ve všech případech by mělo být provedeno hormonální vyšetření k určení hladin LH, FSH, prolaktinu, testosteronu a estradiolu v krvi.

Pacientky se zvýšenými hladinami FSH nejsou kandidátkami na léčbu léky.

[ 25 ], [ 26 ]

Léčba mužská neplodnost

Mužská neplodnost by měla být léčena striktně patogenetickými metodami.

Mužská neplodnost způsobená hypogonadotropním hypogonadismem

Gonadotropiny jsou předepsány:

Choriový gonadotropin intramuskulárně 1000-3000 IU jednou za 5 dní, 2 roky

+

(po 3 měsících od zahájení terapie)

Menotropiny intramuskulárně 75-150 ME 3krát týdně.

Dávka hCG se volí přísně individuálně, pod kontrolou hladiny testosteronu v krvi, která by na pozadí terapie měla být vždy v normálním rozmezí (13-33 nmol/l). Pro stimulaci spermatogeneze se menotropiny (menopauzální gonadotropin) přidávají nejdříve 3 měsíce po podání hCG. Kombinovaná terapie gonadotropiny se provádí po dobu nejméně dvou let.

Hodnocení účinnosti ve vztahu ke spermatogenezi se provádí nejpozději do 6 měsíců od zahájení kombinované terapie gonadotropiny.

Mužská neplodnost z jiných příčin

V případech, kdy je hypogonadismus způsoben prolaktinomem, se předepisují agonisté dopaminu.

V případě infekčních lézí pohlavních orgánů je indikována antibiotická terapie, která je předepsána s ohledem na citlivost mikroflóry.

V případě imunologické formy patologie je možné provést imunosupresivní terapii pomocí GCS.

V případě varikokély a obstrukční formy onemocnění je nutný chirurgický zákrok.

Hodnocení účinnosti léčby

Účinnost léčby se posuzuje nejdříve 3 měsíce po zahájení léčby na základě analýzy spermiogramu. Maximální doba léčby by neměla překročit tři roky; pokud neplodnost přetrvává déle než tři roky, je nutné použít umělé oplodnění.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikace a vedlejší účinky léčby

Ve vzácných případech se může objevit zvětšení prsou, zadržování tekutin a elektrolytů a akné vulgaris, které po léčbě vymizí.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chyby a neoprávněná jmenování

Nejčastěji při léčbě tohoto stavu jsou chyby způsobeny nesprávnou volbou léků.

V léčbě, zejména idiopatické, se nadále (často poměrně dlouho, současně nebo postupně) používá mnoho metod medikamentózní léčby, které nemají racionální patofyziologické předpoklady – tzv. „empirická terapie“.

Při posuzování vhodnosti terapeutických přístupů je nutné dodržovat principy medicíny založené na důkazech, která vyžaduje kontrolované studie.

Mezi nepřiměřené jmenování patří:

• terapie gonadotropiny pro normogonadotropní formu patologie;
• androgenní terapie při absenci androgenního deficitu. Testosteron a jeho deriváty potlačují hypofyzární sekreci gonadotropinů, což vede k potlačení spermatogeneze. U velkého procenta pacientů užívajících androgeny byla pozorována azoospermie;
• užívání selektivních modulátorů estrogenových receptorů (klomifen, tamoxifen), což jsou léky s potenciálním karcinogenním účinkem v idiopatické formě patologie;
• použití inhibitorů aromatázy (testolakton), kalikreinu, pentaxifylinu, které jsou u této patologie neúčinné;
• použití agonistů dopaminových receptorů (bromokriptin) v idiopatické formě patologie (účinné pouze při neplodnosti způsobené hyperprolaktinemií);
• užívání somatotropinu, které vede ke zvýšení objemu ejakulátu, způsobuje hypertrofii prostaty, ale neovlivňuje počet a pohyblivost spermií;
• užívání bylinných přípravků, jejichž účinnost u této patologie nebyla prokázána.

[ 36 ]

Předpověď

Účinnost léčby je nízká a je menší než 50 %.

[ 37 ], [ 38 ]