Pneumotorax

Pneumotorax - přítomnost vzduchu v pleurální dutině, což vede k částečné nebo úplné zhroucení plic. Může se vyvinout spontánně nebo na pozadí stávajících plicních onemocnění, zranění nebo lékařských postupů. Označení porušení hermetický světlo, které může nastat při přetržení bul a cyst na bulózní emfyzém, úzkost, když adheze pleurodéza, nejednotnost pahýl po resekci, s hrudní trauma v důsledku prasknutí (při uzavření hrudní trauma) nebo poranění (pro proniknutí na hrudi traumatu), poškození nebo oddělení bronchu.

Pneumotorax může být v čisté formě, když dochází pouze k hromadění vzduchu a v kombinaci s exsudáty, například hemopneumotoraxem. Diagnostika pneumotoraxu je založena na fyzikálním vyšetření a radiografii hrudních orgánů. Většina pneumotoraxů vyžaduje aspiraci nebo drenáž pleurální dutiny.

Intrapleální tlak je normálně negativní (méně než atmosférický tlak); toto poskytuje nezávislou expanzi plic s expanzí hrudníku. U pneumotoraxu vstupuje vzduch do pleurální dutiny poškozenou hrudní stěnou nebo lumenem mediastinálních orgánů. V důsledku toho vzrůstá intrapleurální tlak, což vede k omezení dilatace plic.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny pneumotoraxu

Tím, objem pneumotorax kolapsu plic může být malý (až 25%), střední (50-75%), celkový (100%) a napjaté, když je posun mediastina. Podle druhu proudění vzduchu do pleurální dutiny a jejího pohybu v něm se rozlišují:

• uzavřený pneumotorax se vstupem vzduchu z bronchu do pleurální dutiny během inspirace (nejpříznivější, ale v případě výskytu bronchiálního zánětu může být pleurální dutina nakažena);
• otevřený pneumotorax, jestliže je dostatečná komunikace pleurální dutiny s povrchem hrudníku a vstupuje vzduch do rány během výdechu (je to jen nebezpečné pro infekci);
• ventil pneumotorax, kdy vzduch z průdušky vstupuje do pleurální dutiny během vdechování a při vypršení kus plic nebo zbytky býků zahrnovat otvor v průdušky a neumožňuje únik vzduchu do bronchiálního stromu, s každým dechem více kollabiruya (nejnebezpečnější druh, jako rychle se zvyšuje s kompresí plic mediastina posunu a vývoje plic a selhání srdce). Častěji pneumotorax jednostranný, ale může být i bilaterální.

Odrůdy pneumotoraxu by měly zahrnovat gemopnevmotoraks pneumoempyema a které jsou doprovázeny vývojem výrazného kardiopulmonární syndromu, podle kliniky, jako infarkt myokardu a selhání dýchání. Pneumoempyema vyvinuta s průlomovým absces selhání plic bronchiálního pahýlu po resekci plic, tvorbu bronchopleurální píštěle. S ním, kromě nahromadění hnisu, je zhroucení plic zajištěno příjmem vzduchu. Pneumoempyema, zejména u malých dětí, je třeba rozlišovat s diafragmalnry kýly (jevy příznaky obstrukce střev), lobární emfyzém (pokud má mediastina posun). Dospělí by si měli být vědomi možnosti obrovské plicní cysty, ale s tím není intoxikace.

Primární spontánní pneumotorax se vyskytuje u osob, které netrpí plicní chorobou, zejména u vysokých, chudých mladých lidí mladších 20 let. Předpokládá se, že to je způsobeno okamžitým roztržením subpleurálních apikálních váčků nebo býků způsobených kouřením nebo dědičnými faktory. Obvykle se pneumotorax vyvíjí v klidu, i když se vyskytují v některých případech s zatížením spojeným s pokusem o získání nebo roztahování různých objektů. Primární spontánní pneumotorax se také může vyvinout během potápění a letu ve vysokých nadmořských výškách v důsledku nerovnoměrných změn tlaku v plicích.

Sekundární spontánní pneumotorax se vyskytuje u lidí s onemocněním plic a často je způsoben rupturou váčků nebo bul u pacientů s těžkou CHOPN (s nuceným vydechnutého objemu za 1 sekundu <1 I) infekce Pneumocystis jiroveci (dříve známý jako P. Carinii) u pacientů s HIV infekcí , cystická fibróza nebo jakékoliv jiné onemocnění parenchymu plic. Sekundární spontánní pneumotorax bývá závažnější než primární spontánní, protože se vyskytuje u starších pacientů, které mají menší vyrovnávací rezervní funkci plic a srdce.

Menstruační pneumotorax - vzácná forma sekundárního spontánního pneumotoraxu, které se vyvíjí v průběhu 48 hodin po nástupu menstruačního krvácení u premenopauzálních žen, a někdy u postmenopauzálních žen užívajících estrogeny. Důvodem je nitrohrudní endometrióza, možná v důsledku migrace endometriální peritoneální dutiny přes diafragmatická nebo závady způsobené embolizační pánevních žil. Při menstruaci v pleury vzniká vada, protože endometrium je odmítnuto.

Traumatický pneumotorax je častou komplikací tupých a pronikajících poranění na hrudi.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Příčiny spontánního pneumotoraxu

Primární

Porušení subpleurálních býků kvůli kouření

Sekundární

Častěji

• Bronchiální astma
• HABL
• Cystická fibróza
• Nekrotizující pneumonie
• Infekce Pneumocystis jiroveci (dříve P. Carinii)
• Tuberkulóza

Méně často

• Onemocnění plic
  • Idiopatická plicní fibróza
  • Granulomatóza z buněk Langerhans
  • Rakovina plic
  • Lymfangioleiomyomatóza
  • Sarkoidóza
• Nemoci pojivové tkáně
  • Ankylozující spondyloartritida
  • Ehlers-Danlosův syndrom
  • Marfanův syndrom
  • Poliomyozitida / dermatomyositida
  • Rematoitická artritida
  • Sarkoma
  • Systémová skleróza
  • Endometrióza hrudní dutiny
  • Tuberózní skleróza

Napětí pneumotorax - pneumotorax, což způsobuje progresivní zvýšení intrapleurální tlak na hodnoty vyšší než atmosférický, v průběhu dýchacího cyklu, což vede k kollabirovaniyu plic, mediastinu posunutí a poškození žilního toku do srdce. Vzduch stále proudí do pleurální dutiny, ale nemůže odtéct. Bez adekvátní léčby, snížení žilní návrat může způsobit systémová hypotenze a zástavu dýchání a srdce po dobu několika minut. Tento stav se obvykle vyskytuje u pacientů, kteří jsou na umělé větrání s pozitivním výdechovým tlakem (zejména během resuscitace). Ve vzácných případech, to je komplikace traumatického pneumotoraxu při hrudní stěny rána funguje jako jednocestný ventil, který přenáší větší a větší objemy vzduchu do pleurální dutiny během inhalace, které pak může vystupovat zpět.

Iatrogenní pneumotorax je způsoben lékařských zákroků, včetně transtorakální jehly aspirace, torakocentéza, centrální žilní katetry, mechanické ventilace a kardiopulmonální resuscitace.

[12], [13], [14]

Symptomy pneumotoraxu

Klinický obraz závisí na stupni kolapsu plíce, ale poměrně výrazný: bolest na hrudi je mírný, konstantní komunikaci s dýcháním a kašel vyjádřený málo vyvíjí dušnost v kolapsu více než 25% dušnost, cyanóza obličeje, rtů.

Hrudník zaostává za dýcháním na straně pneumotoraxu, mezikostální prostory se zvětšují, zejména s hlubokou inspirací a kašláním; s intenzivním pneumotoraxem - otoky.

Perkutánně: při zhroucení až 25% objemu - jasná tympanitida; ve velkých svazcích - boxovaný zvuk. Auskultatory: pokud dojde k zhroucení až o 25% objemu, prudce snížíte dýchání; ve velkých objemech - "mute" plic. Při intenzivním pneumotoraxu je výrazné plicní srdeční selhání se změnami na EKG, jako je infarkt myokardu.

Netraumatický pneumotorax je někdy asymptomatický. V ostatních případech se tyto příznaky pneumothoraxu projevují jako: dyspnoe, pleurální bolesti v hrudi a úzkost. Dyspnoe se může rozvíjet náhle nebo postupně, v závislosti na rychlosti vývoje a objemu pneumotoraxu. Bolest může napodobovat ischemie myokardu, poškození pohybového systému (pod ozářením do ramene) nebo břišní patologii (pro ozařování v žaludku).

Klasickými fyzikálními změnami jsou nepřítomnost vokálního tremoru, zvýšené bzučivé zvuky a oslabení dýchání na straně pneumotoraxu. Při významném pneumotoraxu může být postižená strana zvětšena, trachea - výrazně posunuta v opačném směru.

Komplikace pneumotoraxu

Tři hlavní problémy, které se vyskytly při léčbě pneumotoraxu, jsou sání vzduchu do pleurální dutiny, neschopnost dosáhnout rozšíření plic a opakující se plicní edém.

Vzduch se nasává do pleurální dutiny, obvykle prostřednictvím primární vady, ale může být proveden přes místo instalace pleurální drenáže, pokud není tato rána správně utěsněna a není utěsněna. To je často zaznamenáno u sekundárního, než u primárního spontánního pneumotoraxu. Většina případů se spontánně vyřeší za méně než 1 týden.

Nemožnost opětovného šíření plíce obvykle nastává kvůli přetrvávajícímu proudění vzduchu do pleurální dutiny, endobronchiální obstrukce, plicních kloubů nebo nesprávné dislokaci pleurální drenáže. Pokud je průtok vzduchu do pleurální dutiny nebo neúplné roztažení udržován po dobu delší než 1 týden, je nutná torakoskopie nebo torakotomie.

Plicní edém se vyskytuje v důsledku jeho nadměrného stresu a rychlého rozšiřování po pokusu o vytvoření negativního tlaku v pleurální dutině po plicích ve stavu zhroucení po dobu delší než 2 dny. Efektivní oxygenoterapie, užívání diuretik, podpůrná léčba plic a srdečních funkcí.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Diagnostika pneumotoraxu

Diagnóza „pneumotorax“ je nastaven na základě RTG hrudníku při dýchání ve svislé poloze pacienta, když je detekováno přetížení pro záření vzduchu a absence plicní tkáně v prostoru mezi světelným kollabirovannym celé číslo nebo zlomek a pohrudnice. Při velkém pneumotoraxu je také vizualizován posun průdušnice a mediastinu.

Velikost pneumotorax je definována jako procentuální podíl objemu hrudi obsazené vzduchu, a vypočítá se jako 1 - poměr šířky plic zvýšena na třetí mocninou, a šířka postižené části hrudníku je také zvýšena na třetí mocninou. Například, pokud je šířka hrudníku je 10 cm a šířka světla - 5 cm kostky poměr těchto rozměrů je 5/10 = 0,125. Velikost pneumotoraxu tedy odpovídá: 1 - 0,125 = 0,875 nebo 87,5%. Přítomnost adhezí mezi plic a hrudní stěny zabraňuje symetrický kollabirovaniyu plíce, což vede k pneumotoraxu se může zdát, atypické nebo rozdělit na fragmenty, které brání výpočty.

Z instrumentálních studií nejúčinnější radiografie hrudních orgánů (zjišťování přítomnosti stavu, jako je pneumotorax a stupeň kolapsu plic); torakoskopie k identifikaci příčiny (za přítomnosti technických prostředků je možné jednostupňové utěsnění plic). K identifikaci utěsnění plic a syndromu komprese plic se provádí punkce pleurální dutiny. Stresovaný pneumotorax je charakterizován skutečností, že vzduch je pod tlakem. Pokud byla píšťalka v plicích sama sebe utěsněna - vzduch se s obtížemi odstraní a plic se narovná, což potvrzuje kontrolní rentgen.

Hemotorax a hemopneumotorax jsou doprovázeny klinikou exudativní pleurální pleurisy. Poškození hrudní kanál doprovázen rozvojem chylotorax, který klinicky projevuje jako zánět pohrudnice, ale na punkcí pleurální dutiny se připraví chylózní (podobný tuku emulze) kapaliny.

Počáteční diferenciální diagnostika lézí se provádí pomocí rentgenových snímků hrudníku. Pleurální punkce s laboratorním vyšetřením exsudátu je povinná, podmínka pro diferenciální diagnostiku patologického procesu. Nejvyšší diagnostický efekt je dán thorakoskopií.

Detekce malého pneumotoraxu je někdy obtížné při radiografii hrudníku. K podmínkám, které mají identické radiografické znaky, patří emfyzematózní bullae, kožní záhyby a uložení stínů žaludku nebo střeva do plicních polí.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Léčba pneumotoraxu

Suché pleurisy a neexudující vylučující malé objemy jsou léčeny na ambulantním základě nebo v terapeutické nemocnici. Pleurální výpotek a velké množství hnisavého zánět pohrudnice, gemoplevrity a hemotoraxem, pneumotoraxu, včetně traumatické poranění, jsou v kompetenci hrudních chirurgů, a pacient by měl být hospitalizován na specializovaném zařízení.

Před provedením rentgenového vyšetření hrudníku je nutná oxygenoterapie; kyslík urychluje reabsorpci pleurálního vzduchu. Léčba pneumotoraxu závisí na typu, velikosti a klinických projevech pneumotoraxu. Primární spontánní pneumotorax, které mají velikost menší než 20% a nezpůsobuje klinické projevy respiračního nebo kardiovaskulárního systému, může být bezpečně vyřešit bez léčby, v případě, že další RTG hrudníku provádí po přibližně 6 až 48 hodin, bez výrazné progresi. Při vypouštění pleurální dutiny by měl být evakuován významný nebo symptomatický primární spontánní pneumotorax.

Odvodnění se provádí vložením jehly pro injekce s intravenózním malým průměrem nebo katétrem do končetin ve 2. Interkostálním prostoru podél linie středního řezu. Katétr je připojen k třícestnému adaptéru a injekční stříkačce. Vzduch se odebírá z pleurální dutiny přes adaptér do stříkačky a vyjme. Proces se opakuje, dokud se plic nezvětší nebo dokud nebudou odstraněny 4 litry vzduchu. Pokud jsou plicy narovnány, může být katétr odstraněn, ale je také možné ho nechat po připojení jednosměrného ventilu Heimlich (který umožňuje pacientovi pohybovat se). Pokud se plic nerozšíří, je nutná drenáž pleurální dutiny; v každém případě jsou pacienti obvykle hospitalizováni pro sledování. U primárního spontánního pneumotoraxu je možná počáteční instalace pleurální drenáže spojená s kontejnerem naplněným vodou a případně odsávacím zařízením. Pacienti, u kterých se vyvinul primární spontánní pneumotorax, by měli být informováni o nutnosti přestat kouřit, protože kouření je pro tento stav hlavním rizikovým faktorem.

Se sekundárním a traumatickým pneumotoraxem se obvykle provádí drenáž pleurální dutiny, ačkoli některé případy malého pneumotoraxu mohou být léčeny ambulantně. U iatrogenního pneumotoraxu s přítomností klinických projevů je aspirace nejoptimálnější.

Napínavý pneumotorax je nouzová situace. Léčba pneumotoraxu by měla začít okamžitě, a to vložením jehly o průměru 14 nebo 16 v meziprostorovém prostoru II podél linie středního řezu, který se pak připojí k katétru. Zvuk stlačeného vzduchu potvrzuje diagnózu. Katétr může zůstat otevřený nebo připojen k ventilu Heimlich. Nouzová dekomprese by měla být dokončena instalací hrudní trubice, po níž je katétr odstraněn.

Jak zabránit pneumotoraxu?

Relapsy jsou pozorovány během 3 let po prvním spontánním pneumotoraxu v přibližně 50% případů; pneumotorax je nejlépe zabráněno použitím videothorakoskopické chirurgické intervence, při které se provádí šití bubliny, pleurodéza, parietální pleurektomie nebo zavedení mastence; v některých lékařských centrech se ještě provádí torakotomie. Tyto postupy se doporučují bez účinků drenáže pleurální dutiny se spontánním pneumotoraxem, recidivujícím pneumotoraxem nebo u pacientů se sekundárním spontánním pneumotoraxem. Četnost relapsu po těchto postupech je méně než 5%. Pokud není možné provést torakoskopii, chemická pleurodéza je možná přes pleurální drenážní trubici. Tento postup, ačkoli je výrazně méně invazivní, snižuje míru relapsů pouze o 25%.