Pohmoždění a zlomenina hrtanu

Přestože se hrtan skládá převážně z hyalinních chrupavek, které jsou k sobě navzájem a k okolním strukturám připojeny svalovou nebo vláknitou tkání, může přímé trauma v oblasti krku vést k pohmoždění a zlomenině hrtanu, přesněji řečeno ke zlomenině chrupavek hrtanu. [ 1 ]

Epidemiologie

U poranění hrtanu se výskyt zlomenin chrupavky pohybuje od 1 % do 67 %. A co se týče četnosti příčin úmrtí u pacientů s poraněním hlavy a krku, jsou zlomeniny chrupavky hrtanu na druhém místě hned po kraniocerebrálních poraněních.

Podle zahraničních traumatologů je asi 50 % všech poranění hrtanu způsobeno poraněním chrupavky prstence hrtanu.

Některé studie poskytují údaje o hlavních příčinách zlomenin štítné chrupavky hrtanu: 15,4 % případů je způsobeno dopravními nehodami (srážkami); 7,7 % - pády z výšky; 5 % - útoky tupou silou do hlavy a krku; 3,8 % - řezná poranění; 2,6 % - střelná poranění; přibližně 1,3 % - výbuchy.

Podle statistik patologů a forenzních znalců mají oběti ve 34 % případů sebevražedného oběšení a ručního/ligaturního škrcení zlomeninu štítné chrupavky hrtanu a ve dvou třetinách případů zlomeniny hrtanové a jazylkové kosti. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny pohmoždění a zlomenina hrtanu

Příčiny, které vedou k pohmoždění a zlomenině hrtanu: úder pěstí nebo jakýmkoli tupým předmětem do krku při fyzickém útoku nebo při sportu, škrcení, tupá/pronikavá poranění krční páteře při dopravních nehodách. [ 5 ] Například při čelních nebo zadních srážkách se krk (klouby, svaly a vazy) často silně natáhne, když je rychle ohnut dopředu a poté dozadu, což způsobí poranění krční páteře. K pohmoždění a zlomenině dochází také, když osoba jedoucí na kole nebo motocyklu narazí odkrytým krkem do napnutého drátu, lana nebo větve stromu. [ 6 ]

Zlomenina může být důsledkem penetrujícího traumatu způsobeného střelnými nebo nožními poraněními krku. [ 7 ], [ 8 ]

Mezi iatrogenní příčiny zlomenin hrtanu patří bronchoskopie, laryngoskopie, urgentní intubace nebo perkutánní tracheostomie, stejně jako tracheální intubace s instalací endotracheální trubice pro anestezii během operace.

Čtěte také – Poškození (zranění) hrtanu a průdušnice – Příčiny a patogeneze

Rizikové faktory

Mezi možné rizikové faktory pro zlomeninu hrtanu po drobném traumatu nebo v důsledku netraumatických příčin patří slabost chrupavky hrtanu – z předchozího traumatu, užívání systémových kortikosteroidů, vrozené abnormality chrupavky, snížená hustota kostních minerálů – kdy i malý tlak na krk, jako je kašel nebo kýchání, může vést ke zlomenině chrupavky hrtanu.

Riziko zlomeniny chrupavky hrtanu je navíc zvýšeno poruchou metabolismu vápníku a kalcifikací chrupavky, což je pozorováno nejen u mnoha starších lidí, ale také u těch, kteří podstupují kontinuální hemodialýzu, a u pacientů s diabetes mellitus nebo hyperparatyreózou.

Patogeneze

Hrtan se nachází v přední části krku – na úrovni obratlů C3-C6 a spojuje spodní část hltanu s průdušnicí; jeho kostra se skládá ze šesti chrupavek (tří jednoduchých a tří párových). [ 9 ], [ 10 ]

Jediná chrupavka štítné žlázy (cartilago thyroidea), která podpírá přední část hrtanu a u mužů tvoří krční výběžek (ohrýzek), je vazy spojena s jazylkou (os hyoideum) a další jedinou chrupavkou, prstencovou chrupavkou (cartilago cricoidea), která je připevněna k horní části průdušnice a tvoří spodní stěnu hrtanu. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Chrupavky hrtanu – štítná, prstencová a poté párová larytenoidní chrupavka (cartilago arytaenoidea) – začínají osifikovat po 18–20 letech a s věkem se stupeň fyziologické osifikace zvyšuje. A právě tyto chrupavky jsou postiženy zlomeninou hrtanu. [ 14 ]

Jeho patogeneze je způsobena kompresí chrupavky ve směru krční páteře. Pod vlivem přímo působící síly dochází k vnitřnímu napětí tkání a při nedostatečné schopnosti této síly odolat dochází k zlomenině chrupavky, která se projeví formou ruptury. [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy pohmoždění a zlomenina hrtanu

Hlavní příznaky pohmoždění hrtanu jsou: bolest krku, včetně odynofagie – bolesti při polykání; otok krku; potíže s fonací (výslovností zvuků) a chrapot; stridor (hlučné dýchání); hematom (modřina) na krku. Možná je dušnost, endolaryngeální hematomy a kašel s krvavou pěnou.

Bolest krku a chrapot jsou prvními příznaky, které se objevují bezprostředně po traumatické epizodě, jež vede k zlomenině chrupavky hrtanu. Může se také objevit hromadění vzduchu v podkoží - subkutánní emfyzém.

Kromě toho se mezi příznaky zlomeniny hrtanu řadí výraznější otok krku a hematom, u mírné zlomeniny je poškození vnitřní sliznice hrtanu nevýznamné, chrupavka může být odkrytá, ale bez posunutí.

Zlomenina štítné chrupavky hrtanu je obvykle důsledkem tupého poranění a okamžitě se projevuje výrazným otokem a omezením dýchacích cest se ztrátou vědomí v důsledku hypoxie.

Závažnější zlomenina má za následek difúzní edém a významnou změnu sliznice; může dojít k dislokaci obnažené chrupavky, zhoršení pohyblivosti hlasivek nebo jejich ruptuře; v důsledku zúžení dýchacích cest se rozvíjí přetrvávající dušnost a často i respirační tíseň.

Za jednu z nejzávažnějších zlomenin se považuje zlomenina prstencové chrupavky v důsledku silného přímého úderu, která v téměř polovině případů vede k ruptuře (částečné nebo úplné) jejího spojení s průdušnicí - krikotracheální nebo laryngotracheální ruptuře - s porušením integrity prvního tracheálního prstence, posunutím fragmentů chrupavky, masivní alterací sliznice a retrakcí průdušnice do horního mediastina.

V mnoha případech je pozorována současná zlomenina chrupavky štítné žlázy a prstence štítné žlázy.

Viz také - Příznaky poranění hrtanu a průdušnice

Komplikace a důsledky

Traumatická poranění hrtanu ve formě zhmoždění a zlomeniny jsou doprovázena komplikacemi a mají následky v závislosti na závažnosti a etiologii poranění.

Poškození sliznice hrtanu - při hojení - tak může být komplikováno tvorbou jizev a rozvojem jizevnaté stenózy. Kromě toho může dojít ke ztrátě hlasu v důsledku paralýzy nebo parézy hlasivek; možné jsou poruchy polykání.

Zlomeniny hrtanu jsou potenciálně život ohrožující, protože vedou k závažným problémům s dýchacími cestami. Například v důsledku asfyxie způsobené obstrukcí trachey je úmrtnost na zlomeniny prstence hrtanu s laryngotracheální avulzí nebo rupturou hrtanu přibližně 40 %. [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika pohmoždění a zlomenina hrtanu

Diagnóza začíná anamnézou a vyšetřením pacientů se zaznamenáním stávajících symptomů.

Nejdůležitější roli při identifikaci poranění hrtanu hraje vizualizace jeho struktur a instrumentální diagnostika zahrnuje: rentgen hrtanu a hltanu, endoskopickou laryngoskopii, počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci krční páteře. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Viz také – Poškození (zranění) hrtanu a průdušnice – Diagnostika

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí u všech onemocnění a stavů, jejichž příznaky zahrnují dušnost, stridor nebo dysfunkci hlasivek.

Léčba pohmoždění a zlomenina hrtanu

Zlomenina hrtanu může vést k život ohrožující obstrukci dýchacích cest, proto by pacientům s podezřením na zlomeninu hrtanu měla být poskytnuta neodkladná první pomoc – orální intubace s kyslíkem přes masku nebo tracheostomii – k udržení průchodnosti dýchacích cest a zajištění dýchání. V kritických situacích se používá urgentní krikothyreotomie (krikokonikotomie), při níž se vertikálně nařízne kůže, podkožní tkáně, tyreohyoidní membrána (mezi horním okrajem štítné chrupavky a jazylkou) a krikothyroidní vaz. [ 22 ]

Užitečné informace v článku – Poškození (zranění) hrtanu a průdušnice – Léčba

V případě zlomenin chrupavky hrtanu se s výjimkou mírných případů (kdy je předepsán hlasový klid, inhalace kortikosteroidů, léků proti bolesti a dalších léků) provádí chirurgická léčba - plánovaný chirurgický zákrok na dýchacích cestách.

Možné operace: otevřená repozice a vnitřní fixace zlomenin hrtanového skeletu; obnova ruptur sliznice hrtanu (endoskopická plastická chirurgie); instalace endolaryngeálního stentu pro zachování integrity hrtanu; komplexní plastická chirurgie hrtanu a průdušnice (včetně fixace zlomeniny chrupavčitým autotransplantátem nebo mini-dlahou). [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] Dalšími materiály používanými pro vnitřní fixaci po repozici zlomeniny hrtanu jsou ocelový drát a titanové dlahy. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prevence

Problematiku prevence zlomenin chrupavky hrtanu lze částečně vyřešit pouze ve vztahu k výsledkům dopravních nehod. A nejde jen o dodržování dopravních předpisů a rychlostních limitů, ale také o povinné používání bezpečnostních pásů a/nebo přítomnost airbagů ve vozidle.

Předpověď

Vzhledem k tomu, že celková úmrtnost na poranění hrtanu, zejména na zlomeniny chrupavky, se pohybuje v rozmezí 2–15 % (podle jiných údajů téměř 18 %), není prognóza ve všech případech příznivá. A ačkoli pohmoždění a zlomenina hrtanu mohou ovlivnit řeč, polykání a dýchací funkce, je třeba mít na paměti možnost úmrtí. V 62–85 % případů je zaznamenán příznivý výsledek pro hlas, zatímco příznivých výsledků pro průchodnost dýchacích cest je dosaženo v 76–97 % případů. [ 29 ]