Příčina a patogeneze diabetické nohy

Klasifikace diabetické nohy

Podle etiopatogenetické klasifikace syndromu diabetické nohy se rozlišují tyto farmy:

• neuropatické (70% případů)
  • bez osteoartropatie,
  • diabetická osteoartropatie (kloub Charcotu);
• ischemická (10% případů);
• neuro-ischemická (smíšená) (20% případů).

Tato klasifikace odráží etiopatogenezi lézí a určuje taktiku vedení určité kategorie pacientů, ale nezohledňuje závažnost léze.

Při kombinované klasifikaci syndromu diabetické nohy (navržené univerzitní skupinou Tuhas) se berou v úvahu hloubka ulcerativní léze, přítomnost infekční léze a stav hlavního prokrvení:

• Stupeň 0: žádný integrita porušení kůže, ale existují náznaky vysokému riziku syndromu diabetické nohy (hyperkeratóza části, popraskané, suché kůže na nohou, které zní deformace, snížení citlivosti, snížení / absence pulsací na nohou);
• Fáze:
  • A - povrchní vřed na pozadí normálního průtoku krve, bez příznaků infekce;
  • B - povrchní vřed s příznaky sníženého průtoku krve;
• II stupeň:
  • A - vřed s postižením měkkých tkání, bez příznaků ischémie;
  • B - vředová vada s postižením měkkých tkání, se známkami ischémie končetin,
• III stupeň:
  • A - vřed zahrnující šlachy a kostní tkáň, se známkami hluboké infekce;
  • B - vřed s unášením šlach a kostní tkáně se známkami hluboké infekce a ischemie;
• IV stupeň: gangréna nohy, nejčastěji kombinovaná s poklesem hlavního prokrvení nebo trombózou tepen;
• V stupni: gangréna celé nohy.

Podle klasifikace chronických zánětlivých onemocnění dolních končetin (HOZANK) ve Fontaine-Pokrovsky jsou rozlišeny následující stupně:

• I. Etapa - stupeň klinicky významných stezóz, odhalených neinvazivními diagnostickými metodami (bez bolesti);
• II stupeň - fáze překrývající se kulhavosti.
  • A - vzdálenost bezbolestného chůze více než 200 m;
  • B - vzdálenost bezbolestného chůze menší než 200 m;
• Stupeň III - stupeň bolesti v klidu;
• IV stupeň - fáze kritické ischémie: přítomnost chronické bolesti v klidu a trofické poruchy (vředy, gangréna).

Je zřejmé, že tato klasifikace přípravku HOZANK není použitelná u pacientů s diabetes mellitus s distální polyneuropatií. Přítomnost těžké neuropatie může být příčinou nepřítomnosti bolesti při chůzi a dokonce i bolesti v klidu v kritickém kroku snižování průtoku. Na druhé straně se mohou na nohou objevit vady ulcerózní nohy, a to kvůli kritickému poklesu průtoku krve, ale poškození, které bylo způsobeno traumatem a které bylo zanecháno bez povšimnutí kvůli zhoršené citlivosti.

V tomto ohledu jsou dodatečné informace poskytnuty objektivními výzkumnými údaji o stavu hlavního krevního toku (Dopplerovy studie). Diagnóza kritické ischemie u pacientů s diabetem je platná za přítomnosti jednoho z následujících indikátorů:

• index kotníku-brachiální (LPI) <30 mm Hg.
• systolický krevní tlak:
  • v tepnách dolní nohy <50 mm Hg.
  • v digitální tepně <30 mm Hg.
• Napětí kyslíku na chodidle s perkutánní oximetrií <20 mm Hg.

Příčiny a patogeneze syndromu diabetické nohy

Hlavní příčiny vzniku syndromu diabetické nohy:

• periferní neuropatie;
• ischémie dolních končetin;
• "Menší" trauma k noze;
• deformace nohy;
• infekce.

Rizikové faktory pro syndrom diabetické nohy:

• diabetická polyneuropatie ve stádiu klinických projevů;
• onemocnění periferních arterií jakéhokoli původu (včetně diabetické mikroangiopatie);
• deformace nohou jakéhokoli původu;
• výrazné snížení zrakové ostrosti, slepota;
• diabetická nefropatie;
• osamělý život starších pacientů;
• zneužívání alkoholu;
• kouření.

Faktory, které určují vysoké riziko amputace u syndromu diabetické nohy:

• těžká infekce;
• hloubka vředově-nekrotického procesu;
• kritické snížení hlavního oběhu.

Diabetická periferní polyneuropatie vede ke ztrátě citlivosti na bolest a narušení autonomní inervace. Výrazné snížení citlivosti na bolest představuje hrozbu vzniku ulcerativní defekty nebo diabetické gangrény a vyskytuje se u přibližně 25% pacientů s diabetes mellitus. Ve 20% případů syndromu diabetické nohy spolu s polyneuropatií je detekován HOZANK.

Charcotova diabetická neuro-osteoartropatie je poměrně bezbolestná progresivní a destruktivní artropatie jednoho nebo více kloubů doprovázená výrazným neurologickým deficitem. Pro diabetes mellitus je specifická lokalizace artropatického procesu v malých kloubech nohou, kotníku a méně často kolenních kloubů.

Morfologicky, diabetická makroangiopatie je klasický aterosklerotický proces. Nejčastěji dochází k současnému poškození koronárních, mozkových a periferních tepen. Nicméně, množství funkcí (více distální léze, bilaterální a vícenásobné lokalizace stenóz, proces vývoje v raném věku, incidence srovnatelné frekvenci u mužů a žen), umožňuje hovořit o specifickou formu aterosklerotických lézí u diabetes mellitus.

Ateroskleróza  a diabetes mellitus typu 2 jsou součásti metabolického syndromu (synonyma: syndrom X, syndrom inzulínové rezistence). Při růstu aterosklerotického plaku se riziko roztržení zvyšuje s uvolněním obsahu lipidů do krevního oběhu a tvorbou parietálního trombu, který pokrývá prasknutí intimy tepny. Takový proces, nazývaný aterotrombóza, vede k prudkému zvýšení stupně arteriální stenózy až do úplné okluze lumenu cévy. Tudíž diabetická makroangiopatie vede k rozvoji kritické ischémie končetin.

Výsledkem je, že nekróza kůže může nastat a měkkých tkání bez přídavných mechanických škodlivými účinky - pouze v důsledku závažné přerušení dodávek kyslíku a živin k distálnímu konci. Nicméně, u některých pacientů bezprostřední příčinou vředu je rušivý faktor, který porušuje integritu kůže. Tyto faktory může dojít k poškození kůže a měkkých tkání v léčbě nehtů, na sobě těsné boty, praskání na suchu pozadí kůže se mykotická léze po mezery mezi prsty a jiní. Významný pokles krevního toku blokování schopnostech pracovat reparativní tkáně vede k další expanzi nekrotické zóny. Výsledkem je vznik typické ischemické nekrózy suchou kůži jako strup, který se nachází v „akrálních“ oblastí nohy s relativně špatnou cévách.