Příčiny poklesu a zvýšení glomerulární filtrace

Glomerulární filtrace (GFR) je citlivým indikátorem funkčního stavu ledvin; její snížení je považováno za jeden z časných příznaků renální dysfunkce. Pokles GFR se zpravidla projevuje mnohem dříve než snížení koncentrační funkce ledvin a akumulace dusíkatých látek v krvi. U primárních glomerulárních lézí je nedostatečnost koncentrační funkce ledvin zjištěna s prudkým poklesem GFR (přibližně o 40-50 %). U chronické pyelonefritidy je postižena převážně distální část tubulů a filtrace se snižuje později než koncentrační funkce tubulů. Porucha koncentrační funkce ledvin a někdy i mírné zvýšení obsahu dusíkatých látek v krvi u pacientů s chronickou pyelonefritidou je možné i bez snížení GFR.

Extrarenální faktory ovlivňují SCF. SCF se tak snižuje při srdečním a cévním selhání, silném průjmu a zvracení, hypotyreóze, mechanické obstrukci odtoku moči (nádory prostaty) a poškození jater. V počáteční fázi akutní glomerulonefritidy se SCF snižuje nejen v důsledku zhoršené propustnosti glomerulární membrány, ale také v důsledku hemodynamických poruch. U chronické glomerulonefritidy se SCF snižuje v důsledku azotemického zvracení a průjmu.

Přetrvávající pokles SCF na 40 ml/min u chronické renální patologie naznačuje těžké selhání ledvin, pokles na 15-5 ml/min naznačuje rozvoj terminální CRF.

Některé léky (např. cimetidin, trimethoprim) snižují tubulární sekreci kreatininu, což usnadňuje zvýšení jeho koncentrace v krevním séru. Cefalosporinová antibiotika v důsledku interference vedou k falešně zvýšeným výsledkům stanovení koncentrace kreatininu.

Laboratorní kritéria pro stadia chronického selhání ledvin

Fáze	Fáze	Kreatinin v krvi, mmol/l	SCF, % očekávaného
I - latentní	A	Norma	Norma
	B.	Až 0,18	Až 50
II - azotemický	A	0,19–0,44	20–50
	B.	0,45–0,71	10–20
III - uremický	A	0,72–1,24	5–10
	B.	1,25 a výše	Pod 5

Zvýšení SCF je pozorováno u chronické glomerulonefritidy s nefrotickým syndromem, v rané fázi hypertenze. Je třeba si uvědomit, že u nefrotického syndromu hodnota endogenní clearance kreatininu ne vždy odpovídá skutečnému stavu SCF. To je dáno tím, že u nefrotického syndromu je kreatinin vylučován nejen glomeruly, ale je také sekretován pozměněným tubulárním epitelem, a proto K _endogenního kreatininu může překročit skutečný objem glomerulárního filtrátu až o 30 %.

Hodnota endogenní clearance kreatininu je ovlivněna sekrecí kreatininu buňkami ledvinových tubulů, takže jeho clearance může významně překročit skutečnou hodnotu SCF, zejména u pacientů s onemocněním ledvin. Pro získání přesných výsledků je nesmírně důležité odebírat kompletní vzorek moči po přesně definované časové období; nesprávný odběr moči povede k falešným výsledkům.

V některých případech se pro zvýšení přesnosti stanovení endogenní clearance kreatininu předepisují antagonisté H2-histaminových receptorů ₍ obvykle cimetidin v dávce 1200 mg 2 hodiny před zahájením denního sběru moči), které blokují tubulární sekreci kreatininu. Endogenní clearance kreatininu měřená po užití cimetidinu je téměř rovna skutečné SCF (i u pacientů se středně těžkým a těžkým selháním ledvin).

K tomu je třeba znát tělesnou hmotnost pacienta (kg), věk (roky) a koncentraci kreatininu v séru (mg%). Nejprve se přímka spojí s věkem a tělesnou hmotností pacienta a vyznačí bod na čáře A. Poté se na stupnici vyznačí koncentrace kreatininu v séru a spojí se přímkou s bodem na čáře A, přičemž se pokračuje, dokud se neprotne se stupnicí clearance endogenního kreatininu. Průsečík přímky se stupnicí clearance endogenního kreatininu odpovídá SCF.

Tubulární reabsorpce. Tubulární reabsorpce (TR) se vypočítá jako rozdíl mezi glomerulární filtrací a minutovou diurézou (D) a vypočítá se jako procento glomerulární filtrace pomocí vzorce: TR = [(SCF-D)/SCF]×100. Normálně se tubulární reabsorpce pohybuje od 95 do 99 % glomerulárního filtrátu.

Tubulární reabsorpce se může za fyziologických podmínek významně lišit a s příjmem vody klesá až na 90 %. Výrazný pokles reabsorpce nastává při forsírované diuréze způsobené diuretiky. Největší pokles tubulární reabsorpce je pozorován u pacientů s diabetes insipidus. Trvalý pokles reabsorpce vody pod 97–95 % je pozorován u primární a sekundární zmenšené ledviny a chronické pyelonefritidy. Reabsorpce vody se může také snížit u akutní pyelonefritidy. U pyelonefritidy reabsorpce klesá dříve než pokles systolické tkáně (SCF). U glomerulonefritidy reabsorpce klesá později než systolická tkáň. Obvykle se současně se snížením reabsorpce vody detekuje nedostatečnost koncentrační funkce ledvin. V tomto ohledu nemá snížení reabsorpce vody ve funkční diagnostice ledvin velký klinický význam.

Zvýšená tubulární reabsorpce je možná u nefritidy a nefrotického syndromu.