Jednostranná a oboustranná orchiektomie

Orchiektomie je chirurgický zákrok, při kterém se mužům odstraňují varlata. Odstranění obou varlat – bilaterální orchiektomie – je chirurgická kastrace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace postupu

Mezi indikace pro tuto operaci patří v první řadě komplikovaný hnisavý zánět šourku (scrotum), který postihl vláknitou membránu varlat; akutní zánět samotného varlete (orchitida) s abscesem a nekrózou (včetně jeho torze); tuberkulózní nádor varlete; rozdrcená nebo tržná poranění oblasti třísel a genitálií s destrukcí varlat.

Orchiektomie se provádí u kryptorchismu – tehdy, když ani dvoustupňová orchiopexie nedokáže posunout nesprávně umístěné varle do šourku (ve většině případů, pokud je forma kryptorchismu abdominální), nebo je zcela atrofované. Viz – Atrofie varlat

Stejná metoda se používá k řešení problému jednostranné hypoplazie varlat, stejně jako abnormální lokalizace varlat u extrémně vzácného vrozeného Morrisova syndromu (nebo falešného mužského hermafroditismu), který je v podstatě výsledkem mutace genů androgenních receptorů a projevuje se úplnou necitlivostí tkání na testosteron.

Orchiektomie se provádí u rakoviny varlat – testikulární karcinom, choriokarcinom, seminom, maligní embryonální nádor atd.

Pro snížení hladiny testosteronu, který vyvolává růst maligních nádorů prostaty, a tím zastavení nebo alespoň zpomalení růstu nádoru, lze u rakoviny prostaty (acinární, duktální, mucinózní adenokarcinomy diseminované formy) provést orchiektomii.

Zatímco hlavní chirurgickou metodou rakoviny prostaty je její odstranění (prostatektomie), bilaterální orchiektomie/bilaterální orchiektomie je považována za metodu androgenní deprivace – zastavení syntézy mužského pohlavního hormonu odstraněním varlat, která jej produkují (i když farmakoterapie antagonistickými hormony dává stejné výsledky, ale ne tak rychle). Navíc po takové operaci pokračuje syntéza nevýznamného množství androgenních hormonů endokrinocyty retikulární zóny kůry nadledvin.

Je třeba poznamenat, že v posledních letech četné vědecké studie otřásly zavedenými představami o výlučné roli testosteronu v růstu nádorů prostaty. Ve skutečnosti může být celý bod ve zvýšeném vlivu estrogenu, pokud vezmeme v úvahu proces přirozeného snižování syntézy androgenních steroidů u mužů po 50-55 letech - přesně ve věku nástupu andropauzy nebo mužské menopauzy, kdy se objevují problémy s prostatou (ve formě prostatitidy, adenomu a samozřejmě onkologie).

Bylo také zjištěno, že po užívání hormonů potlačujících testosteron a snížení jeho hladiny, například po orchiektomii, se často vyvíjí zvláštní forma metastatického karcinomu prostaty, kastračně rezistentní karcinom prostaty (CRPC). To je způsobeno skutečností, že v reakci na nízké hladiny testosteronu se zvyšuje počet androgenních receptorů, které nádorové buňky mají, a zároveň se zvyšuje jejich rezistence vůči hormonální terapii. Podle klinických statistik dochází u téměř poloviny pacientů k progresi nádorového procesu méně než dva roky po lékové deprivaci androgenů.

Orchiektomie se nikdy neprovádí bez lékařských indikací: transgender muži, kteří trvají na změně pohlaví na ženské, podstupují komplexní vyšetření (včetně psychiatrického vyšetření).

Mimochodem, chirurgická kastrace – orchiektomie jako trest za sexuální zneužívání nezletilých – je běžný trest pro pedofily, který ukládají soudy v České republice (mezi lety 1998 a 2008 bylo vyneseno asi sto takových rozsudků) a Německu. V amerických státech Florida, Kalifornie, Illinois, Arkansas a Ohio je chirurgická kastrace alternativou k dlouhodobému vězení. A v Texasu a Louisianě si pachatel může vybrat mezi subkapsulární a radikální orchiektomií.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příprava

Pokud je operace urgentní – se zraněními doprovázenými krvácením a bolestivým šokem – je pacient okamžitě převezen na operační stůl. Příprava na plánovanou orchiektomii zahrnuje provedení celkového a biochemického krevního testu, koagulogramu a vyšetření urogenitálních infekcí, hepatitidy a HIV.

Pacient podstoupí EKG; Dopplerovu ultrasonografii šourku; ultrazvuk třísel, šourku, prostaty a břišní dutiny.

Před rozhodnutím o provedení tohoto chirurgického zákroku v onkologických případech pacienti samozřejmě podstoupí komplexní vyšetření. A seznam diagnostických postupů je rozsáhlejší a zahrnuje biopsii, sledování hladiny testosteronu v krevním séru a stanovení hladiny PSA. Nicméně, jak poznamenávají odborníci z Americké onkologické společnosti, prostatický specifický antigen (PSA) produkovaný prostatou nemá absolutní onkospecificitu a jeho hladina může být zvýšena v důsledku zánětu nebo benigní hyperplazie prostaty. Nicméně ve většině případů rakoviny prostaty je obsah PSA v krvi vyšší než věkové normy.

Pacienti by neměli jíst ani užívat žádné léky šest až osm hodin před operací a pití alkoholu je přísně zakázáno nejméně týden před plánovanou orchiektomií.

Odstranění varlat během transgenderové transformace předchází poměrně dlouhodobá terapie hormony antagonisty testosteronu, která pomáhá předcházet rozvoji tzv. postkastračního syndromu.

[ 10 ], [ 11 ]

Technika orchiektomie

Technika, kterou chirurg zvolí pro provedení orchiektomie, závisí na konkrétní diagnóze a bere v úvahu rozsah potřebného zákroku: jednostranná nebo oboustranná orchiektomie.

Pokud je nádor u rakoviny varlete lokalizován uvnitř jeho membrány, lze odstranit pouze žlázovou tkáň parenchymu varlete, tj. provádí se subkapsulární orchiektomie - s přístupem přes disekci šourku. V mnoha případech se taková operace provádí laparoskopicky: speciálními nástroji přes malé řezy, kroucením, v regionální (epidurální) anestezii.

Pokud jsou v membráně varlat a mimo ni detekovány atypické buňky, stejně jako v případě novotvarů v prostatě (a nedostatečného snížení testosteronu lékovou metodou), je indikována bilaterální inguinální nebo radikální orchiektomie: s přístupem přes řezy v oblasti třísel, v celkové anestezii, s úplným odstraněním varlete, chámovodu, nadvarlete a tříselných lymfatických uzlin. Tato operace u nádorů varlat umožňuje odstranit veškerou poškozenou tkáň a zabránit šíření patologického procesu. A u pacientů s adenokarcinomem prostaty, jak je uvedeno výše, je dosaženo hlavního cíle - zastavit produkci testosteronu.

Po odstranění varlat se operační pole odpovídajícím způsobem ošetří, tkáně tříselného kanálu se zpevní speciálním biokompatibilním síťovaným materiálem a preparované tkáně se sešijí vrstvu po vrstvě. Operace se dokončí drenáží rány (drenáž obvykle trvá nejdéle jeden den) a aplikací tlakového obvazu.

Při jakékoli orchiektomické technice prováděné v onkologii jsou odstraněné tkáně podrobeny histomorfologickému vyšetření.

Kontraindikace k postupu

Orchiektomie se nepoužívá, pokud pacient konzultuje urologa nebo onkologa s neoperovatelným karcinomem prostaty ve stádiu IV s rozsáhlými metastázami.

Operace se také neprovádí, pokud existuje reálná šance na překonání rakoviny varlat v raném stádiu – chemoterapií a ozařováním.

Kontraindikace k orchiektomii jsou nejčastěji spojeny s přítomností aktivních infekčních onemocnění a závažných somatických onemocnění (chronické srdeční nebo ledvinové selhání, dekompenzovaný diabetes mellitus, trombocytopenie).

Ve většině případů vznikají kontraindikace při žádosti o transgenderovou změnu, když žadatelé o změnu pohlaví nesplňují jasně stanovená kritéria pro poruchu genderové identity a psychiatričtí odborníci jim diagnostikují buď komorbiditu, nebo duševní poruchu.

[ 12 ], [ 13 ]

Důsledky po postupu

Hlavní důsledky bilaterální orchiektomie jsou způsobeny snížením hladiny testosteronu a zvýšením vlivu estrogenů kůry nadledvin a prolaktinu hypofýzy, které se v mužském těle nadále produkují.

To se projevuje porušením metabolismu lipidů a zvýšením tělesné hmotnosti v důsledku tukové tkáně (s postupným úbytkem svalové hmoty); snížením hustoty kostí se zvýšením křehkosti kostí; zvětšením velikosti mléčných žláz a jejich citlivosti.

Vegetativně-cévní důsledky odstranění varlat se projevují návaly krve do hlavy, záchvaty hyperhidrózy a zvýšenou srdeční frekvencí.

Pokud se spoléháme na zpětnou vazbu pacientů po této operaci, pak by seznam známek snížení vlivu androgenních faktorů na mužské tělo měl zahrnovat zdánlivě nepřiměřený pocit únavy, nestabilní náladu s záchvaty podrážděnosti, zhoršení kvality spánku atd.

Sex po orchiektomii je možný, pokud byla operace jednostranná: hormonální produkční funkce zbývajícího varlete není ovlivněna. A pokud mají pacienti problémy, pak – po krevním testu na hladinu testosteronu – může být předepsána hormonální substituční terapie androgenními steroidy.

V případě bilaterální orchiektomie vede absolutně nedostatečná hladina testosteronu nejen ke snížení libida, ale také k úplné ztrátě erektilní funkce.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikace po postupu

Nejčastějšími komplikacemi po orchiektomii jsou: bolest a otok v tříslech a podbřišku; zánět v oblasti stehu se zarudnutím a výtokem zakaleného ichoru; zvýšená tělesná teplota. U posledních dvou příznaků je předepsána kúra systémových antibiotik.

Nepovažuje se za komplikaci, když je šourek po orchiektomii nějakou dobu oteklý a bolestivý. V případě otoku lze do oblasti třísel přikládat studené obklady a pokud je bolest silná, lze užívat léky proti bolesti.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Péče o proceduru

Během prvních dnů probíhá péče po orchiektomii v nemocničním prostředí. Den po operaci mohou pacienti vstát z postele a chodit: pohyb pomáhá snižovat otoky a zlepšovat trofiku tkání. Je však třeba se vyhnout jakékoli fyzické aktivitě, aby stehy (které se obvykle odstraňují po týdnu) neoslabily nebo se nerozpadly.

Operační oblast se pravidelně kontroluje a ošetřuje antisepticky s výměnou obvazů. Koupání je kontraindikováno (pouze ne příliš horká sprcha), ale osobní hygiena v oblasti genitálií je povinná. Lékaři doporučují nošení volného oblečení, speciálního obvazu na třísla nebo lékařského pleteného spodního prádla.

Léčba po orchiektomii

Po orchiektomii u rakoviny prostaty je nutné stanovit PSA, aby bylo možné zvolit správnou taktiku pro následnou terapii.

Většina pacientů s rakovinou prostaty podstupuje po orchiektomii další léčbu, jako je ozařování nebo chemoterapie.

A pokud bylo varle odstraněno kvůli kryptorchismu, orchitidě, atrofii nebo traumatu, je nutné kompenzovat nedostatek testosteronu hormonální substituční terapií - HRT po orchiektomii.

Stejně tak transsexuálové po orchiektomii ve většině případů pokračují v užívání léků obsahujících estrogen, ale možná v menších dávkách.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]