PUVA-terapie pro léčbu psoriázy, alopecie, vitiligo

Fyzioterapie je považována za jednu z nejúčinnějších a relativně bezpečných metod léčby mnoha nemocí. Existuje široká škála fyzioterapeutických postupů, které ovlivňují lidské tělo různými způsoby. Zajímavým směrem fyzioterapie je fototerapie, při níž se terapeutický účinek na lidské tělo provádí pomocí dávkovaného ultrafialového záření. Pokud je ultrafialové záření kombinováno s použitím speciálních fotoaktivních léků nazývaných psoraleny (terapie PUVA), je možné dosáhnout velkého úspěchu při léčbě mnoha neomylných dermatologických onemocnění.

Co je terapie PUVA?

Takže terapie PUVA je jednou z nejúčinnějších metod fyzioterapie v patologických stavech, které poškozují různé vrstvy pokožky. V tomto případě se expozice ultrafialovým paprskům používá k aktivaci fotoaktivních látek.

Neobvyklý název metody je velmi snadno srozumitelný a přehledný. Slovo "PUVA" se skládá ze 3 částí. Kde n je fotoaktivní složky psoralen, kombinace písmen označují uhlovodíkové ultrafialové paprsky, poslední dopis zkratky - písmeno „A“ - vztahuje se na delší vlnové délky aplikované světelných paprsků (320 - 400 nm).

Užívání psoralenu nemá žádný účinek na pokožku osoby. Koneckonců, pro aktivaci fotosenzibilizátorů je nutné vystavení světlu z určitého spektra. V tomto případě je UV záření charakterizováno dlouhou vlnovou délkou.

Pod vlivem UV záření dochází k interakci fotosenzitizátorů s molekulami DNA epidermálních buněk, což vede ke snižování syntézy DNA v buňkách. Tento efekt mění pouze strukturu poškozených buněk, ale neovlivňuje jejich funkci. Vznik zesítěného psoralenova a DNA, který snižuje tvorbu proteinů a nukleových kyselin, čímž zpomaluje patologický růst buněk a tím i další vývoj onemocnění.

Při působení fotosenzibilizátorů se vytvářejí aktivní formy kyslíku, které poškozují buněčné membrány a stimulují metabolické procesy zahrnující kyselinu arachidonovou. Také se účastní chemické reakce, jejichž cílem je potlačení nadměrné keratinizace (kornifikace buňky), což má za následek zánětu dotací, předá svědění a loupání, a kůže se stává jemnou a vláčnou opět bez těsnění a krusty.

Efektivnost této metody je potvrzena řadou pozitivních odpovědí, které za více než dvacetileté období existence metodiky zaznamenaly mnoho. PUVA terapie má silnější terapeutický účinek než konvenční fototerapie bez použití fotosenzitizátorů.

Indikace postupu

Terapeutická technika terapie PUVA byla široce uplatněna v dermatologii. S její pomocí se léčí i ty kožní onemocnění, které nejsou vhodné pro konvenční léčení.

Nejčastěji se terapie PUVA používá k léčbě následujících patologií:

• psoriáza,
• vitiligo,
• atopická dermatitida,
• alopecie (alopecie),
• sklerodermie,
• fungoidní mykóza,
• ihtioz,
• Bowenova nemoc,
• ekzém,
• parapsoriasis,
• bazocelulární karcinom kůže,
• lymfom,
• papilomy,
• Vulgární akné a jiné patologické stavy charakterizované patologickými změnami v kožních buňkách.

Terapie pomocí této techniky může být předepsána v jakékoli fázi vývoje onemocnění.

PUVA terapie se také používá k potlačení účinků fotografické úpravy pokožky rukou a obličeje. To zlepšuje stav pokožky a zvyšuje její pružnost tím, že stimuluje tvorbu kolagenu.

PUVA-terapie pro různé patologie

Od začátku technika PUVA terapie byla vyvinuta pro řešení prakticky nevyléčitelné autoimunitní patologie zvané psoriázy, vyznačující se tím toho, že na základě tělesné šupinatých svědivé skvrny na kůži rozpraskané, který byl příčinou abnormálně rychlý růst buněk. Když viděli dobrou účinnost metody na příkladu psoriázy, lékaři ji začali používat k léčbě jiných kožních onemocnění.

PUVA-terapie je považována za nepostradatelnou pro léčení psoriázy, charakterizované rozsáhlou lokalizací nebo těžkým průběhem. Jedná se o patologii, při které celková plocha postižená onemocněním kůže je od 20 do 30% celkové plochy pokožky.

PUVA terapie vykazuje dostatečnou účinnost za takovým těžkým onemocněním jako společný formě nerovnoměrný, exsudativní, eritrodermatichesky a pustulózní psoriázy, jakož i v kapkovité a palmoplantární typ psoriázy, který je v důsledku jeho lokalizace způsobí, že většina pacientů nepohodlí. Používá se jako poslední naděje s neúčinností jiných metod boje proti této nemoci.

Slibné výsledky ukazují terapii PUVA a  alopecii. Myšlenka uplatnit tuto metodu pro léčbu plešatosti vznikla v souvislosti s okamžikem, kdy pozoruje tyto pacienty oko. Pacienti, krátce pod vlivem slunečního světla, rostli vlasy mnohem aktivnější než ti, kteří se vyhnuli slunci. V létě však existovaly případy a exacerbace nemoci, ale snažil se to zkusit.

Léčba mírné a střední závažnosti se provádí lokálně a při těžké patologii je vyžadován obecný přístup s ozářením celé postižené plochy.

Výsledky léčby u mnoha pacientů s oční alopecí ukázaly, že po 5 a půl měsíci (přesněji 24 týdnů) byla pozorována kompletní rekonstrukce vlasů u 8 pacientů z 9. To je docela dobrý ukazatel.

Je pravda, že došlo k případům a relapsu onemocnění po snížení dávky ozařování. Symptomy onemocnění se projevily po 2,5 měsících po ukončení léčby. Aby se předešlo relapsům, používejte lokální kortikosteroidy, aromatické retinoidy, antralin a další léky, které postupně snižují dávku záření bez negativních důsledků.

PUVA terapie se také aktivně používá při léčbě  vitiligo. Pro tuto patologii je charakteristické zmizení pigmentace v některých částech těla. Pod vlivem terapie PUVA se aktivuje syntéza melaninu v postižených oblastech a barva kůže se postupně stává stejná.

V malých světelných oblastech pokožky se léčba provádí lokálně po dobu kratší než 1 nebo 2 týdny. Pokud plocha léze přesahuje 20% celé pokožky, vyžaduje se systematický přístup a počet nezbytných postupů může dosáhnout 100 a v některých závažných případech 150 procedur.

Pozitivní výsledek v případě léčby vitiligu terapií PUVA je pozorován u více než 50% pacientů.

Fototerapie může pomoci pacientům s onemocněním pojivových tkání. Například terapie PUVA se používá pro  sklerodermii. Onemocnění je chronické a projevuje se ve formě zhutnění a zjizvení pojivové tkáně.

Světelný tok UV spektra s dlouhými vlnovými délkami je schopen působit nejen na povrchové vrstvy pokožky, ale proniká i do hloubky uvnitř. Světelná energie, převedená na tepelné spouští chemické procesy, což vede k pozitivním změnám ve struktuře buněk. Kromě toho fototerapie má baktericidní účinek, který zabraňuje vzniku zánětu v pojivové tkáni, což vede ke zhutnění kožních buněk.

Účinnost takové léčby závisí na dávce ozařování a psoralenů, jakož i na individuálních vlastnostech organismu. V zahraničí se rozšířila technika terapie PUVA, která umožňuje léčbu různých skupin obyvatelstva, zejména dětí, s minimálním rizikem pro zdraví.

Účinná náhrada kortikosteroidů se považuje za léčbu PUVA při atopické dermatitidě (jiný název je  neurodermatitida ), což je jeden z typů zánětlivých kožních onemocnění. PUVA terapie se používá hlavně v období exacerbací často recidivující patologie a hlavně u dospělých pacientů.

Počet zasedání potřebných ke zmírnění příznaků exacerbace silně tekoucí neurodermatitidy je 59. To je hodně, ale výsledky takové léčby jsou nejen dobré, ale i dlouhodobé. Hlavní věcí je postupné zrušení postupu s poklesem dávky UV záření a psoralen.

V případě mírného onemocnění stačí 10 až maximálně 30 zasedání. Odpuštění po takovém léčení může být zpožděno po několik let, což významně zlepšuje kvalitu života pacientů.

Zvažovali jsme použití PUVA terapie pro boj s neřešitelné patologií, ale existuje mnoho dalších více či méně závažných onemocnění, při kterých PUVA terapie ukazuje dobré výsledky, které hovoří ve prospěch tohoto způsobu fototerapie, která je mnohem účinnější než konvenční vystavení pokožky na UV záření.

[1], [2], [3]

Příprava

Léčba PUVA, i přes zdánlivou neškodnost, je stále závažným postupem, který vyžaduje nějakou přípravu. Za prvé, je třeba nejen stanovit přesnou diagnózu, ale také určit stupeň závažnosti onemocnění, které bude záviset na způsobu provádění postupů (nebo typ), počet postupů, typu používaného psoraleny a fotoaktivní přípravky radiační dávkou.

Podívejme se, jaké jsou postupy PUVA a v jakých případech se používají.

Systémový pohled na postup je považován za nejběžnější. Může být úspěšně použit jak pro lokalizované mírné formy patologie, tak pro nemoci střední a vysoké závažnosti, kdy onemocnění pokrývá velké oblasti těla. Fotosenzitivisté se užívají ve formě tablet (často s chudým jídlem nebo mlékem). Musíte to udělat předem. Ožarování se provádí 2-3 hodiny po podání léku.

Lokální postup se provádí, jestliže kůže má oddělené léze a jejich celková plocha je menší než 20%. Psoraleny (roztoky, masti, emulze) se v tomto případě aplikují místně na postižené oblasti, po které jsou vystaveny dávkovanému záření.

Lázně PUVA jsou způsob, který kombinuje místní aplikaci léků a systematický přístup k léčbě. Pacient je ponořen do vody, ve které je rozpuštěn psoralen. Ožarování s UV paprsky se provádí za čtvrt hodiny po koupeli.

Na základě diagnózy a stupně léze kůže lékař předepíše tuto nebo druhovou terapii PUVA nebo kombinaci systémových a lokálních forem. Ve druhém případě je nejprve předepsána systémová terapie a pak lokální terapie.

Fotosenzitizující léky lze také přiřadit ke dvěma typům: syntetické a přirozené. Nejpopulárnější v PUVA terapii drogy :. „methoxsalen“, „Aminofurin“, „Oksoralen“, „Psoberan“, „Trimetilpsoralen“, atd. V závislosti na typu postupu předepsaných léků vhodných forem úniku.

Dokonce ještě před zahájením přípravy na léčbu by měl být lékař informován o všech lécích, které pacient užívá, protože mnoho léků má vedlejší účinek jako zvyšování fotosenzitivity pokožky. Pokud se tento bod nepřihlíží k vyloučení vývoje nežádoucích účinků postupu, je velmi obtížné.

Jako příprava přímo k postupu terapie PUVA se doporučuje, aby se pacienti předem osprchovali. Ke snížení intenzity možných nežádoucích účinků někdy lékaři předepisují léky vitaminu A (retinoidy) a léky ke zlepšení funkce jater.

V případě systémové PUVA terapii, je nutno chránit před UV zářením určitých částí těla (rty, oči, oblasti genitálií u mužů, prsa u žen, atd.) K tomu, používat opalovací krém, sluneční brýle a speciální nátěr dělat.

[4], [5], [6], [7]

Technika PUVA terapie

Technika postupu bude trochu odlišná, v závislosti na typu léčby PUVA.

Systémový postup zahrnuje zachycení psoralenů ve vodě 2-3 hodiny před zahájením ozařování. Celé tělo pacienta je ozářeno. Doba trvání postupu se může pohybovat od 3 do 20 minut. Začněte s minimem času a postupně jej zvyšujte směrem ke konci terapeutického kurzu.

Počet potřebných postupů a dávka psoralenů je předepsán lékařem, protože se studoval stav pacientů a tolerovatelnost léků. Postupy se doporučují provádět jednou za 3 dny.

Takže při lokálním postupu se psoraleny ve formě kapalin a mastí aplikují pouze na poškozené oblasti pokožky. Tyto stejné oblasti jsou vystaveny ultrafialovému záření po přibližně 35-40 minutách, kdy je lék dobře absorbován do pokožky.

Doba trvání postupu a dávkování fotosenzibilizátorů je v tomto případě určena lékařem a závisí na nemoci kůže a závažnosti jejího průběhu. Terapie lokální léčby PUVA je ve většině případů omezena na 10-20 procedur.

Takové ošetření se doporučuje provádět maximálně 1-2krát ročně, v závislosti na použité dávce záření a závažnosti onemocnění. Celkový počet zasedání po celou dobu choroby by měl být omezen na 200.

PUVA terapie pomocí psoralenovyh lázní je účinná v případě, kdy tělo pacienta špatně reaguje na orální podávání psoralen. Stejně tak je možné léčit kožní onemocnění u dětí. Účinnost takového postupu je vyšší než účinnost lokální nebo systémové terapie PUVA.

Před zahájením postupu v lázni rozpusťte přibližně 50 mg fotosenzitivního léčiva "Metaxaline" nebo 75-125 ml "Ammifurinu". Osoba je v takové lázni asi 15 minut, po níž je ozařována UV paprsky. Obvykle jmenujte 15 až 40 takových postupů.

Dávka UV záření může být nízká (10 až 20 J na 1 cm ² ), střední (50 až 60 J na 1 cm ² ) a vysoké (130 joulů na 1 cm ² ). Typicky, lékaři mají tendenci se zajistilo, že může být použit jako nižší dávkou záření a začít léčbu s minimálními dávkami 1,5-2 Joulech na 1 cm ².

Fototerapii se doporučuje provádět v lékařských zařízeních, kde jsou speciálně vybavené místnosti a zařízení pro léčbu PUVA. K provedení místního postupu se používají kompaktní zdroje výbojky a pro kabinovou terapii PUVA se používají stany vyrobené typem solária, kde pacient může dostat dávku záření ve stojaté nebo ležaté poloze.

Kabinka pro léčbu PUVA by měla být vybavena křemennými, luminiscenčními, erythemickými a obloukovými baktericidními lampami. Počítač, který je k němu připojen, vede záznamy o indexech každé relace (datum, čas expozice a jeho dávka). Některé stroje jsou vybaveny systémem, který třídí data pro každého pacienta.

PUVA-terapie doma

Není nic neobvyklého, že některé fyzioterapeutické postupy mohou být prováděny nejen na klinice, ale doma. To však neznamená, že by se měli náhodně přiřadit stanovením trvání postupu, typu a dávky použitých materiálů.

Otázky týkající se jakéhokoli fyzického postupu prováděného doma by měly být bez problémů projednány s ošetřujícím lékařem. Navíc pokud jde o dávkování radiace a užívané léky. Ožarování velkými dávkami neprochází bez stopy a pouze odborník může vypočítat minimální účinnou dávku. Kromě toho se intenzita a doba ozařování liší od postupu k postupu, který musí být také vzaty v úvahu a dodržován tím, že se postup provádí samostatně.

V domácnosti se provádí převážně lokální terapie PUVA. Pro tato speciální kompaktní zařízení se používají: ultrafialové žárovky a UV-hřeben. Tento přípravek je určen k tomu, aby měl terapeutický účinek na pokožku hlavy postiženou onemocněním.

Pro systémové vystavení velkým plochám těla postiženým chorobou je přípustné použití solária. Je pravda, že nejprve je třeba upřesnit typ použitého přístroje a rozsah vln. Ale znovu musíte nejprve specifikovat tuto možnost léčby lékařem a dodržovat jeho doporučení týkající se dávky záření a aplikovaného psoralenovu, stejně jako dobu vystavení UV záření na těle.

Zdá se, že všechno je jasné a zcela bezpečné, ale většina lékařů je stále proti terapii PUVA doma. Důvodem je to, že v průběhu procedury neexistuje žádná kontrola nad výkonem schůzek a stavem pacienta. A pacient je pokoušen se pokusit urychlit léčbu tím, že přizpůsobí lékařské schůzky sám: zvýšením počtu procedur, dávkou psoralenů nebo UV paprsků.

Kontraindikace k postupu

PUVA terapie je považována za relativně bezpečný postup, pokud se provádí profesionálně. Nicméně to neznamená, že tato metoda fototerapie nemá naprosto žádné kontraindikace.

Nejprve jsou fotosenzibilizátory léky, jejichž podání může pacientovo tělo reagovat jinak. Pokud se reakce intolerance týká určitého léku, může být nahrazena jinou látkou. Pokud tělo reaguje negativně na samotnou skupinu léků, které se liší fotosenzitizujícím účinkem, budou muset hledat jiné způsoby boje proti této nemoci.

Někdy je tento problém řešen obvyklou výměnou systémové formy léčby PUVA za lokální nebo PUVA lázeň, při které se nepožaduje orální podávání psoralenů.

Tento postup nelze použít pro vysokou citlivostí na UV záření, stejně jako zlepšení fotosenzitivitu organismu v důsledku určitých patologických stavů (albinismus, xeroderma pigmentosum, porfyrie, velké množství melanomoopasnyh znaménka na těle, atd.).

Nepředepisujte léčbu maligního melanomu PUVA tak, aby nevyvolávaly růst nádorů a aphakia z důvodu možného poškození sítnice při absenci čočky.

Kontraindikace léčby PUVA je těhotenství a kojení dítěte.

Možnosti využití různých typů PUVA terapie pro léčbu dětí s kožními patologiemi jsou vyšetřovány v každém případě ošetřujícím lékařem.

S opatrností je třeba se obrátit na terapii PUVA u pacientů s lehkou kůží, u pacientů s nízkou imunitou, s katarakty, uremií a renální insuficiencí, onemocnění jater. Otázka možnosti provádění radiací UV záření je také akutní u pacientů, kteří předtím absolvovali průběh expozice ionizujícímu záření, stejně jako u pacientů s různými onkologickými onemocněními.

[8], [9]

Důsledky po postupu

Pokud je dávka psoralenů správně vypočtena a ozařovací postup je adekvátně proveden pomocí terapie PUVA, je riziko negativních důsledků během léčby nebo po ní minimální. Některé vedlejší účinky, které se vyskytnou v průběhu kurzu, jsou považovány za normu a projít v krátkém čase. Dlouhodobé důsledky, které se projevují po desetiletích, jsou spojeny spíše s četnými opakovanými ozařovateli.

Takže nežádoucí účinky pozorované v průběhu léčby se mohou lišit v závislosti na formě, ve které se používají psoraleny. Peroral užívající fotosenzitizující léky je spojen s rizikem nevolnosti, zvracení a bolestí žaludku. Tyto příznaky jsou pozorovány u 10-20% pacientů.

Výskyt alergických reakcí ve formě svědění a vyrážky na kůži nejčastěji vyžaduje revizi jmenování. V některých případech se pacienti stěžují na bolesti hlavy, zhoršení spánku, nespavost, závratě, úzkost, únavu, zvýšený krevní tlak. Všechny tyto nežádoucí projevy musí být hlášeny lékaři.

Místní aplikace psoralenů může způsobit suchost kůže, svědění na kůži. Někdy dochází k rozvoji kontaktní nebo alergické formy dermatitidy.

Některé nepříjemné příznaky mohou být spojeny s UV zářením samotným. Tento vzhled hyperemických oblastí pokožky, tmavých skvrn a dokonce i popálení v případě citlivé pokožky nebo velké dávky záření.

[10]

Komplikace po postupu

Velké komplikace lze pozorovat několik let po terapii PUVA, pokud se ozařovací postupy opakují mnohokrát s opakováním kurzů 2 nebo vícekrát. Někteří pacienti zaznamenali vývoj takových nebezpečných patologií, jako je katarakta a rakovina kůže (skvamózní a bazální formy, melanom). Bylo pozorováno i předčasné opálení pokožky v důsledku aktivní absorpce spektra UV záření (výskyt časných vrásek, věkové skvrny, zhoršení výskytu kůže).

Mimochodem, pokud jde o onkologii, nebyl konečně potvrzen vztah mezi dávkovaným UV zářením a vývojem rakoviny. Mnoho vědců se experimentálně pokusilo vytvořit vztah mezi výskytem nádorů a dlouhým ozařováním, ale vše zůstalo na úrovni hypotéz.

Některé vedlejší účinky mohou být vyloučeny, pokud je rozumné přistupovat k samotnému procesu léčby. Například perorální činidla z psoralenové skupiny, která redukují negativní účinek na zažívací trakt, lékaři doporučují užít mastné potraviny nebo alespoň pít mléko a nikoli vodu. Mléko a krupice mohou účinně bojovat s nevolností. Gag reflexu lze předejít rozdrcením (a v těžkých případech a snížením) dávky léku nebo užívání antiemetik (například "metoklopromid").

Pálení pokožky v oblasti podléhající ozáření a její suchost je zaznamenáno 2-3 dny po zahájení léčby. Odstranění těchto nepříjemných projevů může být pomocí změkčovacích a hydratačních krémů.

Vzhled několika výrazných nepříjemných příznaků naznačuje nesprávný postup terapie PUVA. Příčinou zhoršení stavu pacienta může být nesprávně zvolená dávka ozařování a fotosenzibilizátor, vysoká frekvence a trvání postupů, což se často vyskytuje v případě terapie PUVA doma.

[11], [12], [13]

Péče o proceduru

Stejně jako po jakémkoli postupu fototerapie, po terapii PUVA vyžaduje kůže zvláštní péči. Za prvé, aby se zabránilo vysychání a pálení kůže v místě působení UV záření, poté se doporučuje konzultace s lékařem používat ošetřující krémy s ochranným zklidňující, zvláčňující a hydratační účinek. K uvolnění svrbení lze použít antihistaminika.

Za druhé, kůže musí být chráněna před přirozeným zářením (slunečním světlem), protože existuje velké riziko spáleniny. Pro jejich prevenci na otevřeném vzduchu za jasného počasí doporučujeme používat opalovací krémy s dobrým filtrem a uzavřeným oděvem.

Během dne po postupu je třeba chránit slunce nejen kůži, ale také oči. Nosit kvalitní sluneční brýle pomůže předejít zakalení objektivu oka (katarakta).

Vzhledem k tomu, že dlouhodobá léčba terapií PUVA může nějakým způsobem přispět k rozvoji rakoviny kůže, je nutné podstoupit preventivní vyšetření u dermatologa, aby se zjistily možné patologické změny v čase. Povinná a každoroční konzultace oftalmológa.

Pokud se objeví neobvyklé příznaky, doporučuje se konzultovat s lékařem bez čekání na ukončení léčby. Konzultace a pomoc lékaře mohou být nutné:

• v případě těžkých popálenin a bolesti,
• pokud je kůže v postižené oblasti velmi červená a nebylo jasné,
• kdy se objevují známky intoxikace těla, které se projevují formou horečky, zimnice, nevolnosti, bolesti hlavy atd.
• pokud jsou vedlejší účinky vysoké intenzity nebo jsou pozorovány po dlouhou dobu.

[14], [15]

Zpětná vazba ohledně terapie PUVA

Mnoho pacientů, kteří byli léčeni léčbou PUVA, reagovalo pouze pozitivně na postup. Přijměte přinejmenším stejnou lupénku, u níž je terapie PUVA jednou z nejúčinnějších metod boje s onemocněním, která umožňuje prodloužit remisi po několik let a zlepšit kvalitu života pacientů.

Účinnost techniky pro většinu patologií světla a mírné závažnosti je asi 85%. Dokonce i v případě nekompatibilní nemoci zaznamenává pětina pacientů významné zlepšení stavu kůže.

Věděl, jak těžké je vypořádat se s takovými patologiemi, jako je lupénka, vitiligo, alopecie, atd, stejně jako kolik času tráví na to, aby zmírnit příznaky onemocnění, pacienti a lékaři říkají, rychlý a dlouhotrvající účinek fototerapie s psoralen. Již po pouhých 5-8 ošetření, pacienti zaznamenat pozitivní účinky PUVA terapie, a prošel kompletní léčebnou kúru, mohou zapomenout na nemoci na dlouhou dobu (2 nebo více let). To je nesmírně důležité pro osoby, které trpí nevyléčitelnou chorobou, negativně ovlivňují zdraví, postoj ostatních a pacientovo sebevědomí.

Dalším důležitým rysem terapie PUVA je to, že není návyková, takže opakované kurzy zůstávají méně účinné než první. To je velmi důležité pro léčbu těžkých forem téměř nevyléčitelných patologií.

Existuje také možnost profylaktické léčby, která pomáhá předcházet zhoršení onemocnění.

Stojí za zmínku pohodlí při použití techniky, která je dostupná jak v lůžkovém, tak i ambulantním prostředí, s možností provádění procedur i doma.

Malý počet kontraindikací a dobrá snášenlivost terapie PUVA umožňuje získat kvalitní léčbu pro mnoho, kteří si přejí. Je pravda, že ne každý si může dovolit poměrně vysokou cenu.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]