Trombotická mikroangiopatie - léčba

Léčba trombotické mikroangiopatie zahrnuje použití čerstvě zmrazené plazmy, jejímž účelem je zabránit nebo omezit intravaskulární tvorbu trombů a poškození tkání, a podpůrnou terapii zaměřenou na eliminaci nebo omezení závažnosti hlavních klinických projevů. Poměr těchto typů léčby u hemolyticko-uremického syndromu a trombotické trombocytopenické purpury je však odlišný.

Léčba typického hemolyticko-uremického syndromu

Základem léčby post-průjmového hemolyticko-uremického syndromu je podpůrná terapie: korekce poruch vodního elektrolytu, anémie, selhání ledvin. V případě závažných projevů hemoragické kolitidy u dětí je nutná parenterální výživa.

Regulace vodní bilance

V případě hypovolemie je nutné doplnit BCC intravenózním podáním koloidních a krystaloidních roztoků. V podmínkách anurie vyžaduje podávání velkých objemů tekutin opatrnost vzhledem k vysokému riziku vzniku hyperhydratace, a proto je nutná včasná léčba glomerulonefritidy. V případě oligurie pomáhá intravenózní podání krystaloidů s velkými dávkami furosemidu v některých případech předcházet glomerulonefritidě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korekce anémie

Transfuze červených krvinek jsou indikovány k léčbě anémie. Je nutné udržovat hematokrit na úrovni 33-35 %, zejména v případech poškození CNS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba akutního selhání ledvin

Hemodialýza nebo peritoneální dialýza se používá k léčbě akutního selhání ledvin.

Dialýza v kombinaci s korekcí anémie a poruch rovnováhy vody a elektrolytů hraje zásadní roli ve snižování úmrtnosti v akutním období onemocnění.

Pro prevenci nebo omezení mikroangiopatického procesu u průjmu s hemolyticko-uremickým syndromem není specifická terapie čerstvě zmrazenou plazmou indikována vzhledem k vysoké míře spontánního zotavení a neprokázané účinnosti.

Při léčbě typického hemolyticko-uremického syndromu jsou kontraindikována antibiotika, protože mohou způsobit masivní příliv toxinů do krevního oběhu v důsledku úhynu mikroorganismů, což zhoršuje mikroangiopatické poškození, a léky proti průjmu, které inhibují střevní motilitu. Při podávání koncentrátu krevních destiček je nutná opatrnost kvůli možnosti zvýšené intravaskulární tvorby trombů v důsledku výskytu čerstvých krevních destiček v krevním řečišti.

Pro vazbu verotoxinu ve střevě bylo navrženo perorální podávání sorbentů na bázi syntetických pryskyřic, ale tyto metody jsou stále předmětem studia.

Léčba atypického hemolyticko-uremického syndromu/trombotické trombocytopenické purpury

Základem léčby trombotické trombocytopenické purpury a atypického hemolyticko-uremického syndromu, včetně sekundárních forem trombotické mikroangiopatie, je čerstvě zmrazená plazma. Existují dva způsoby terapie s čerstvě zmrazenou plazmou - infuze a plazmaferéza. Cílem terapie je zastavit intravaskulární tvorbu trombů zavedením přírodních složek do plazmy, které mají proteolytickou aktivitu vůči supervelkým multimerům von Willebrandova faktoru, antikoagulanciím a složkám fibrinolytického systému. Během plazmaferézy se kromě doplnění nedostatku těchto faktorů dosahuje také mechanického odstranění mediátorů podporujících mikroangiopatický proces a multimerů von Willebrandova faktoru. Vysoká účinnost plazmaferézy ve srovnání s infuzemi čerstvě zmrazené plazmy je pravděpodobně spojena s možností zavedení velkých objemů plazmy během zákroku bez rizika hyperhydratace. V tomto ohledu jsou anurie, těžké poškození centrálního nervového systému a srdce s rozvojem oběhového selhání absolutními indikacemi pro plazmaferézu.

Při léčbě infuzemi FFP se plazma podává v dávce 30-40 mg/kg tělesné hmotnosti první den a v dávce 10-20 mg/kg v následujících dnech. Infuzní režim tedy umožňuje podávání přibližně 1 litru plazmy denně. Při provádění plazmaferézy u pacientů s TMA by měl být na jednu seanci odebrán 1 objem plazmy (40 ml/kg tělesné hmotnosti) a nahrazen odpovídajícím objemem čerstvě zmrazené plazmy. Nahrazení odebrané plazmy albuminem a krystaloidy je neúčinné. Četnost plazmaferézních procedur a celková doba trvání léčby nejsou přesně definovány, ale doporučuje se denní výměna plazmy během prvního týdne a následně sezení obden. Léčbu čerstvě zmrazenou plazmou lze zintenzivnit zvýšením objemu výměny plazmy. U pacientů s trombotickou mikroangiopatií refrakterní na léčbu čerstvě zmrazenou plazmou je metodou volby plazmaferéza s náhradou 1 objemu plazmy dvakrát denně, aby se zkrátila doba recirkulace podávané plazmy. Léčba čerstvě zmrazenou plazmou by měla pokračovat až do dosažení remise, o čemž svědčí vymizení trombocytopenie a ukončení hemolýzy. Proto by měla být terapie čerstvě zmrazenou plazmou monitorována denním stanovením počtu krevních destiček a hladiny LDH v krvi. Jejich stabilní normalizace, která trvá několik dní, umožňuje ukončení léčby plazmou. Terapie čerstvě zmrazenou plazmou je účinná u 70–90 % pacientů s trombotickou mikroangiopatií v závislosti na její formě.

Použití antikoagulancií (heparin) u trombotické mikroangiopatie nebylo prokázáno. Navíc existuje vysoké riziko hemoragických komplikací, pokud jsou používána u pacientů s HUS/TTP.

Monoterapie antiagregačními látkami je v akutní fázi onemocnění neúčinná a je také spojena s rizikem krvácení. Antiagregační látky lze doporučit během fáze zotavení, kdy existuje tendence k trombocytóze, která může být doprovázena zvýšenou agregací krevních destiček, a tedy rizikem exacerbace. Účinnost léčby prostacyklinovými léky, jejichž účelem je snížit endoteliální dysfunkci, dosud nebyla prokázána.

U sekundárních forem trombotické mikroangiopatie způsobené léky je nutné vysadit odpovídající léky. Rozvoj trombotické mikroangiopatie u autoimunitních onemocnění vyžaduje aktivní léčbu základního procesu, především předepsání nebo intenzifikaci imunosupresivní terapie, na jejímž pozadí se provádí terapie čerstvě zmrazenou plazmou. Glukokortikoidní léčba klasických forem hemolyticko-uremického syndromu a trombotické trombocytopenické purpury je neúčinná, pokud se tyto léky používají v monoterapii, a jejich použití v kombinaci s čerstvě zmrazenou plazmou ztěžuje posouzení jejich účinnosti, a proto je u těchto forem trombotické mikroangiopatie prednisolon nevhodný. Léčba cytostatickými léky se u klasických forem trombotické mikroangiopatie nepoužívá. Existují pouze ojedinělé popisy účinnosti vinkristinu u trombotické trombocytopenické purpury. V posledních letech se prováděly pokusy o léčbu trombotické trombocytopenické purpury intravenózním IgG, ale účinnost takové terapie nebyla dosud prokázána.

U chronických recidivujících forem trombotické mikroangiopatie se doporučuje splenektomie, o které se předpokládá, že zabraňuje budoucím relapsům onemocnění.

Pro léčbu arteriální hypertenze u pacientů s HUS/TTP jsou lékem volby ACE inhibitory. U maligní, na terapii rezistentní arteriální hypertenze nebo při hypertenzní encefalopatii je však indikována bilaterální nefrektomie.

Transplantace ledvin

Úspěšná transplantace ledvin je u pacientů s HUS/TTP možná. Tito pacienti však mají vysoké riziko recidivující trombotické mikroangiopatie v štěpu, které je dále zvyšováno užíváním cyklosporinu A. V tomto ohledu je vhodné se vyhnout předepisování přípravku Sandimmune pacientům s HUS/TTP.