Extrakce plodu vakuovou hypotermou

Riziko poranění plodu během operativního porodu přirozenými porodními cestami je vždy přítomno, ale toto riziko prudce roste na pozadí fetální hypoxie (asfyxie). Kromě toho samotné porodnické operace způsobují reflexní změny srdeční činnosti plodu, projevené v různé míře a připomínající změny při asfyxii. Literární údaje a porodnická praxe ukazují, že chirurgické zákroky během porodu jsou často kombinovány s fetální asfyxií. V mnoha případech se operace používají při hrozící nebo počínající asfyxii nitroděložního plodu, stejně jako při takových stavech matky (pozdní toxikóza, krvácení atd.), které samy o sobě ohrožují plod asfyxií.

Mnoho porodníků dlouho považovalo mechanické trauma, ke kterému došlo během porodnických operací, za hlavní příčinu porodního traumatu s následky v podobě asfyxie, mozkového krvácení nebo neurologických symptomů u novorozenců.

V současné době se objevuje stále více zpráv, že hlavní příčinou poškození centrálního nervového systému plodu je intrauterinní asfyxie, ke které dochází z různých důvodů a která může vést k závažným poruchám krevního oběhu, až po vznik mozkového krvácení a ruptury mozečkového tentoria.

V posledních letech se k léčbě fetální asfyxie úspěšně používá vyvinutá metoda kraniocerebrální hypotermie plodu během porodu.

V moderní biologii a medicíně se pro zvýšení odolnosti mozkové tkáně (která, jak je známo, trpí především hypoxií organismu) vůči nedostatku kyslíku, pro prevenci rozvoje hypoxie a pro odstranění jejích patologických důsledků považuje za spolehlivou metodu snížení teploty mozku - "hypotermie", která umožňuje dočasně a reverzibilně převést organismus na sníženou úroveň životně důležité aktivity. Četné studie prokázaly, že za podmínek mírného poklesu teploty mozku se spotřeba kyslíku jeho tkáněmi snižuje o 40-75 %.

Během procesu ochlazování člověka se spotřeba kyslíku v těle snižuje o 5 % s každým stupněm poklesu teploty. Pod vlivem hypotermie se zvyšuje vazba kyslíku na hemoglobin a zvyšuje se rozpustnost oxidu uhličitého v krvi.

Kraniocerebrální hypotermie ve srovnání s celkovou hypotermií umožňuje snížit riziko komplikací z dýchacího a kardiovaskulárního systému při stejném nebo i hlubším ochlazení mozku, protože se dosahuje významného gradientu mezi teplotou mozku a tělem. Experimenty Parkinse a kol. (1954) ukázaly, že na pozadí hypotermie mozku (32°) zvířata bezbolestně snášejí 30minutové odpojení srdce od krevního oběhu. Podobné výsledky získali i Allen a kol. (1955). Podle Duan-Hao-Shena (1960) při ochlazení hlavy (30°) u experimentálních zvířat nevedlo zastavení průtoku krve do mozku cervikálně-mozkovými tepnami po dobu 40-60 minut k nevratným změnám. Při teplotě mozku 30,1-27,1° C (respektive v konečníku 33-34° C) se krevní náplň snížila o 40-50 %; při hluboké hypotermii se snížila o 65–70 %.

Studie naznačují pokles průtoku krve v mozkových cévách během kraniocerebrální hypotermie. Během tohoto procesu se na elektroencefalogramu postupně objevují pomalé potenciály a bioelektrická aktivita mozku je potlačena. Podle autora se při středně těžké hypotermii, tj. poklesu teploty mozku na 28 °C, intenzita průtoku krve v hlavních cévách snížila na polovinu. Množství krve vstupující do mozku se snižovalo tím rychleji, čím rychleji se snižovala teplota. Nejdůležitějším výsledkem působení kraniocerebrální hypotermie je její schopnost výrazně prodloužit dobu využití kyslíkových rezerv a udržet funkční aktivitu v podmínkách její nedostatečnosti. Podmínky vytvořené kraniocerebrální hypotermií by měly být považovány za šetrné, přepínající aktivitu životně důležitých funkcí těla na novou, ekonomičtější úroveň.

Provádění kraniocerebrální hypotermie v hypoxických podmínkách v klinickém prostředí má několik cílů:

• snížení potřeby kyslíku těla a zejména mozku;
• prevence nebo eliminace mozkového edému v důsledku obnovení průtoku krve a mikrocirkulace v mozkových cévách;
• obnovení rovnováhy mezi tvorbou a odstraňováním iontů H ⁺.

Hypotermie, která způsobuje snížení spotřeby kyslíku mozkovou tkání, nesnižuje její schopnost absorbovat kyslík. Za pozitivní vlastnost kraniocerebrální hypotermie je třeba považovat možnost rychlé a účinné hypotermie v relativně krátkém časovém období.

Základem pro vývoj a zavedení metody kraniocerebrální hypotermie plodu a novorozence v hypoxických podmínkách do klinické praxe byla pozorování velkého počtu autorů, kteří prokázali neškodnost ochlazování plodu během hypotermie těla matky, čímž se snižovala teplota plodu. Hypotermie byla prováděna u těhotných žen, pokud existovaly indikace k operaci v důsledku závažných onemocnění kardiovaskulárního systému a mozku. Bezpečnost ochlazování těla matky pro plod byla prokázána v experimentálních studiích, které ukázaly, že zastavení krevního oběhu u matky a pokles teploty pod 0 °C jsou slučitelné s normálním vývojem plodu, s výjimkou stádia těhotenství, kdy se tvoří hemochoriální placenta. Zvířata vystavená ochlazování během nitroděložního vývoje měla následně normální potomstvo. Experimenty na psech ukázaly, že snížení děložního krevního oběhu během celkové hypotermie nezhoršuje stav plodu. Autoři dospěli k závěru, že hypotermie zvyšuje odolnost plodu vůči hypoxii, protože v důsledku poklesu teploty se prudce snižuje metabolická aktivita a spotřeba kyslíku.

Novorozená zvířata jsou mnohem odolnější vůči chladu. Toto bylo prokázáno v experimentech Fairfielda (1948), který snížil tělesnou teplotu novorozených potkanů na +2,5", přičemž v některých pozorováních neměly po dobu jedné hodiny žádné srdeční kontrakce a nebyla pozorována žádná spotřeba kyslíku, zatímco zvířata přežila. Podle Daveyho a kol. (1965), Kamrina, Mashalda (1965), Herheho a kol. (1967) probíhalo během intrakraniálních operací u těhotných žen v celkové hypotermii těhotenství a porod bez komplikací. Po operacích nebyly pozorovány žádné negativní účinky na plod a jeho další vývoj. Hess, Davis (1964) prováděli kontinuální záznam EKG matky a plodu během operace těhotné ženy v celkové hypotermii. Pozorování pokračovalo po dobu 16 hodin - od nástupu hypotermie až do obnovení normální teploty. S klesající teplotou docházelo ke snížení krevního tlaku a zpomalení pulsu matky, ke snížení srdeční frekvence plodu. Po zahájení oteplování se počáteční parametry postupně vrátily na původní úroveň. Měsíc po operaci došlo k termínovanému porodu. Apgar dítěte Skóre při porodu bylo 7. Barter a kol. (1958) popsali 10 případů hypotermie během císařského řezu v důsledku eklampsie s příznivým výsledkem pro matku i plod. Herhe, Davey (1967) neshledali žádné odchylky v psychomotorickém vývoji dítěte během speciálního psychologického vyšetření 4letého dítěte, jehož matka podstoupila intrakraniální operaci za celkové hypotermie ve 36. týdnu těhotenství. Použití metody kraniocerebrální hypotermie plodu během porodu, kterou poprvé v porodnictví provedli K. V. Chachava, P. Ya. Kintraya a kol. (1971), umožnilo provádět kryoterapii plodu během jeho hypoxie, kdy jiné metody ovlivňování plodu za účelem zlepšení jeho funkčního stavu byly neúčinné. Podle údajů P. Ya. Kintraya a kol. (1971) bylo zjištěno, že použití této metody u komplikovaných porodů snížilo perinatální úmrtnost o 24,3 %. AA Lominadze (1972) dospěli k závěru, že během kraniocerebrální hypotermie plodu během porodu se zlepšuje funkční stav jeho kardiovaskulárního systému, normalizuje se rezistence a tonus mozkových cév, snižuje se nitrolební tlak a zlepšuje se mozková cirkulace. Klinické, neurologické a elektrofyziologické (EKG, EEG, REG) vyšetření dětí, které utrpěly intrauterinní asfyxii na pozadí kraniocerebrální hypotermie, potvrdilo, že použití této metody zabraňuje rozvoji nevratných změn v mozku plodu a pomáhá urychlit regenerační procesy v centrálním nervovém systému novorozence. Zároveň v novorozeneckém období docházelo k postupnému zvyšování tělesné teploty po hypotermii (během 48 hodin). To lze hodnotit pozitivně.protože normalizace metabolických procesů v tkáních centrálního nervového systému po asfyxii probíhá poměrně pomaleji. Nižší teplota mozku tak snižuje potřebu kyslíku tkání nejen během asfyxie, ale i v následném období zotavení se z poruch funkcí.

V případech asfyxie plodu během porodu a nutnosti operativního porodu přirozenými porodními cestami používá moderní porodnictví porodnické kleště nebo vakuovou extrakci plodu. Instrumentální extrakce plodu je extrémním porodnickým opatřením. Jak napsal K. V. Chachava (1969), porodník se ujímá nástrojů v případech, kdy je ohroženo zdraví a život matky a plodu. Pokud mluvíme o indikacích k operaci v důsledku ohrožujícího stavu plodu, pak se jedná především o asfyxii, poruchu krevního oběhu. Kleště a vakuový extraktor jsou navrženy tak, aby spolehlivě fixovaly hlavičku pro následnou trakci. A taková fixace neprojde pro novorozence beze stopy a sama o sobě může způsobit asfyxii a poruchy mozkového oběhu.

V případě operativního porodu se ve srovnání se spontánním porodem přirozeně zvyšuje frekvence perinatální morbidity a mortality. Podle Friedbeiga (1977) tak výsledky analýzy 14 000 porodů ukázaly, že v případě porodu císařským řezem v donošeném těhotenství se častěji rodí děti s nízkým skóre na Apgarově škále (21,5 %). Císařský řez negativně ovlivňuje nejen adaptaci dítěte na mimoděložní existenci v prvních minutách života, ale i průběh celého raného neonatálního období. Frekvence perinatální mortality u žen narozených císařským řezem tak byla 3,8 %, v případě spontánního porodu 0,06 %.

Porodnické operace prováděné za účelem porodu přirozenými porodními cestami jsou pro plod obzvláště nebezpečné. Mezi metodami operativního porodu přirozenými porodními cestami je dnes jednou z nejčastěji používaných metoda vakuové extrakce plodu. Je třeba poznamenat, že v některých případech je vakuová extrakce jedinou možnou porodní operací k získání živého dítěte. Podle Altaiana a kol. (1975) byla perinatální úmrtnost při použití porodnických kleští 2,18 % a při vakuové extrakci 0,95 %. Četnost závažného traumatu matky je 16,4 % při použití porodnických kleští a 1,9 % při použití vakuového extraktoru. Podle M. A. Mčedlišviliho (1969) byla nejvyšší úmrtnost zjištěna ve skupině dětí porozených kleštěmi (7,4 %), poté ve skupině porozených císařským řezem (6,3 %) a nejnižší při použití vakuového extraktoru (4,4 %). Identický vzorec byl zjištěn v práci V. N. Aristovové (1957, 1962). Podle G. S. Mučieva a O. G. Frolovové (1979) byla perinatální úmrtnost u žen, jejichž porod skončil použitím kleští, 87,8 % a v případě vakuové extrakce plodu 61 %. Podle Plauche (1979) se při použití vakuového extraktoru vyskytují subaponeurotické hematomy ve 14,3 % případů, odřeniny a poranění lebky ve 12,6 %, cefalohematomy v 6,6 % a intrakraniální krvácení v 0,35 % případů. Při hodnocení četnosti časných a pozdních neurologických poruch u dětí byl zaznamenán pouze mírný rozdíl mezi porody pomocí vakuového extraktoru a spontánními porody. Bylo zjištěno, že pokud je vakuový extraktor technicky správný a indikovaný v každém jednotlivém případě, je účinný a méně traumatický ve srovnání s jinými instrumentálními metodami porodu.

Vakuový extraktor se ukázal jako účinný nástroj při použití dle pokynů a s menším počtem nežádoucích účinků než porodnické kleště. Děti byly vyšetřeny pomocí Brazeltonovy škály neonatálního chování a standardních nefrologických vyšetření 1. a 5. den po narození. Děti extrahované pomocí vakuového extraktoru reagovaly 1. den v behaviorálních testech hůře na vnější podněty a v neurologickém vyšetření vykazovaly méně optimálních odpovědí než kontrolní skupina. Tyto rozdíly mezi skupinami zmizely 5. den. Bylo zjištěno, že nejnižší perinatální úmrtnost (1,5 %) a morbidita (1,6–2,1 %) dětí byla pozorována v případech, kdy při absenci intrauterinní asfyxie plodu byly indikací k aplikaci kleští srdeční onemocnění matky nebo slabost porodu. Pokud byly kleště aplikovány z důvodu pozdní toxikózy těhotenství, hrozící intrauterinní asfyxie nebo kombinace těchto indikací, perinatální úmrtnost a morbidita dětí se zvýšila 3–4krát. Ta se také zvyšovala s prodlužující se dobou trvání intrauterinní asfyxie. Perinatální úmrtnost se také zvyšovala s prodlužující se dobou porodu a bezvodým obdobím, ale takovou souvislost s morbiditou dětí během jejich následného vývoje nebylo možné prokázat.

Podle K. V. Chachavy (1962), který jako první použil vakuovou extrakci v zemích SNS, jsou porodnické kleště hrubším zákrokem při klinicko-neurologickém a elektrofyziologickém vyšetření dětí extrahovaných porodnickými kleštěmi a vakuovým extraktorem a jsou hrubším zákrokem, který spolu s neurologickými komplikacemi často způsobuje významné posuny v elektrické aktivitě mozku. Při použití vakuového extraktoru, který významně snižuje možnost poranění mozku, je elektroencefalogram ve většině případů charakterizován normálním obrazem. Při zkoumání novorozenců extrahovaných porodnickými kleštěmi a vakuovým extraktorem vědci dospěli k závěru, že jejich klinicko-neurologický stav a elektrofyziologické ukazatele (EKG, EEG) naznačují větší škodlivý účinek porodnických kleští ve srovnání s vakuovým extraktorem. Při studiu acidobazické rovnováhy krve matky a plodu během vakuové extrakce byla zjištěna acidóza krve matky a plodu během spontánních a operativních porodů a vakuová extrakce nemá negativní vliv na acidobazickou rovnováhu krve matky a plodu. Řada výzkumníků zaznamenala nárůst počtu novorozenců s retinálním krvácením během vakuové extrakce plodu ve srovnání se spontánními porody. Podle výzkumných údajů bylo tedy retinální krvácení zjištěno u 31 % novorozenců po spontánních porodech a u 48,9 % po vakuové extrakci. Předpokládá se, že výskyt retinálního krvácení není spojen ani tak se samotnou vakuovou extrakcí, jako spíše s porodnickou situací, která tento zákrok vyžadovala. Vakuová extrakce plodu je v současnosti nejčastější porodnickou operací.

Je třeba poznamenat, že mnoho autorů při porovnávání dlouhodobých následků operací kleští a vakuové extrakce nezohledňuje polohu hlavy v pánvi, proto řada studií porovnává operaci vakuové extrakce plodu s hlavou přitlačenou ke vstupu do pánve ve srovnání s dutinovými nebo porodnickými kleštěmi. Při porovnávání operací prováděných pro stejné indikace a podmínky mnoho výzkumníků dochází k závěru, že operace vakuové extrakce plodu je pro děti šetrnější operací než aplikace porodnických kleští a většina nepříznivých výsledků při jejich použití je vysvětlena porušením pravidel pro provedení operace (rychlé vytvoření vakua, nepřetržitá trakce, jejich odchylka od osy pánve a odtržení kalíšku zařízení).

Pro posouzení nejjemnějších odchylek v psychice dětí předškolního a školního věku se provádí psychologické vyšetření. Za tímto účelem se používají různé testy, které identifikují úroveň duševního vývoje dítěte, typ osobnostního prožívání a dětskou fantazii. Nebyl zjištěn žádný vztah mezi koeficientem duševního vývoje a metodami porodu. Nebyl zjištěn ani vztah mezi koeficientem duševního vývoje a četností pozdní toxikózy během těhotenství, prodlouženého porodu ani s hodnocením stavu dítěte podle Apgarovy škály. Úroveň duševního (56 % dětí začalo mluvit v průměru v 18,4 měsících života) a fyzického vývoje (65 % dětí začalo chodit ve 12,8 měsících života) dětí byla stejná.

Závěrem je třeba poznamenat, že vakuová extrakce a operace aplikace porodnických kleští nejsou vzájemně se vylučující operace, jak uvádějí někteří moderní autoři, a každá z nich má své vlastní podmínky, indikace a kontraindikace.

Jak je známo, neexistují žádné bezpečné porodní operace pro plod a matku. Pokud plod není vystaven škodlivým účinkům hypoxie, krátkodobé porodní operace vakuové extrakce nebo kleští zpravidla nezpůsobují poškození plodu za příznivých podmínek pro porod (normální velikosti pánve a hlavy, poloha hlavy v pánevní dutině). V případě asfyxie plodu se možnost poškození zvyšuje při jakékoli metodě chirurgického zákroku, jejíž stupeň přímo závisí jak na délce a závažnosti asfyxie, tak na délce operace. Moderní metody operativního porodu přirozenými porodními cestami jsou i přes velké úspěchy v praktickém porodnictví stále poměrně nedokonalé. Proto má nemalý význam vynález a zavedení do porodnické praxe nových porodních nástrojů, které umožňují co nejšetrnější atraumatickou extrakci plodu.

Analýza literárních údajů a náš vlastní výzkum ukazují, že kraniocerebrální hypotermie plodu během porodu je novou, účinnou metodou boje proti hypoxii, která umožňuje chránit CNS plodu před intrakraniálním porodním traumatem, jehož riziko je obzvláště vysoké při instrumentálním porodu. Většina autorů navíc dochází k závěru, že v případě fetální hypoxie v kombinaci s dalšími indikacemi k chirurgickému porodu, které se, jak je známo, často kombinují, je vakuová extrakce šetrnější a v některých případech jedinou možnou operací.

Vzhledem k tomu, že v domácí literatuře neexistují monografické práce o použití metody fetální hypotermie při porodnických operacích a neexistují údaje o srovnávacím hodnocení císařského řezu, porodnických kleští a vakuového extraktoru s hypotermií v perinatální péči o plod, uvádíme podrobný popis vakuového extraktoru s hypotermií, jakož i techniku operace, indikace a kontraindikace pro tuto operaci.