Angina pectoris (akutní tonzilitida) - přehled informací

Angína (akutní tonzilitida) je akutní infekční onemocnění způsobené streptokoky nebo stafylokoky, méně často jinými mikroorganismy, charakterizované zánětlivými změnami v lymfoidní tkáni hltanu, nejčastěji v patrových mandlích, projevujícími se bolestí v krku a mírnou celkovou intoxikací.

Co je angína nebo akutní tonzilitida?

Zánětlivá onemocnění hltanu jsou známá již od starověku. Dostala obecný název „tonzilitida“. V podstatě, jak se domnívá B. S. Preobrazhensky (1956), název „angína v krku“ spojuje skupinu heterogenních onemocnění hltanu a nejen zánět samotných lymfadenoidních útvarů, ale i buněčné tkáně, jejichž klinické projevy jsou charakterizovány spolu se známkami akutního zánětu syndromem komprese hltanového prostoru.

Soudě podle toho, že Hippokrates (5.-4. století př. n. l.) opakovaně citoval informace týkající se onemocnění krku velmi podobného angíně, lze předpokládat, že toto onemocnění bylo předmětem bedlivé pozornosti starověkých lékařů. Odstranění mandlí v souvislosti s jejich onemocněním popsal Celsus. Zavedení bakteriologické metody do medicíny dalo důvod ke klasifikaci onemocnění podle typu patogenu (streptokokový, stafylokokový, pneumokokový). Objev záškrtové korynebakterie umožnil odlišit běžnou tonzilitidu od onemocnění podobného angíně - záškrtu hltanu, a projevy spály v krku, v důsledku přítomnosti vyrážky charakteristické pro spálu, byly identifikovány jako nezávislý příznak charakteristický pro toto onemocnění ještě dříve, v 17. století.

Na konci 19. století byla popsána zvláštní forma ulcerózně-nekrotické anginy pectoris, jejíž výskyt je způsoben fusospirochetální symbiózou Plaut-Vincenta, a se zavedením hematologických studií do klinické praxe byly identifikovány zvláštní formy faryngeálních lézí, nazývané agranulocytární a monocytární angina pectoris. O něco později byla popsána zvláštní forma onemocnění, vznikající alimentárně-toxickou aleukií, která se svými projevy podobá agranulocytární angině pectoris.

Je možné, že postiženy mohou být nejen patrové mandle, ale i lingvální, faryngeální a laryngeální mandle. Zánětlivý proces je však nejčastěji lokalizován v patrových mandlích, a proto se termín „tonzilitida“ běžně používá ve významu akutního zánětu patrových mandlí. Jedná se o samostatnou nozologickou formu, ale v moderním chápání se v podstatě nejedná o jedno, ale o celou skupinu onemocnění, která se liší etiologií a patogenezí.

Kód MKN-10

J03 Akutní tonzilitida (quinsy).

V každodenní lékařské praxi se často pozoruje kombinace tonzilitidy a faryngitidy, zejména u dětí. Proto se v literatuře široce používá sjednocující termín „tonzilofaryngitida“, ale tonzilitida a faryngitida jsou v MKN-10 zahrnuty samostatně. Vzhledem k mimořádnému významu streptokokové etiologie onemocnění se rozlišuje streptokoková tonzilitida (J03.0) a akutní tonzilitida způsobená jinými specifikovanými patogeny (J03.8). Pokud je nutné identifikovat infekční agens, používá se doplňkový kód (B95-B97).

Epidemiologie anginy pectoris

Co se týče počtu dnů pracovní neschopnosti, angína pectoris se řadí na třetí místo po chřipce a akutních respiračních onemocněních. Nejčastěji jsou postiženy děti a osoby mladší 30-40 let. Četnost návštěv lékaře ročně je 50-60 případů na 1000 obyvatel. Výskyt závisí na hustotě obyvatelstva, životních podmínkách, hygienických a geografických a klimatických podmínkách. Je třeba poznamenat, že onemocnění je častější u městského obyvatelstva než u venkovského. Podle literatury se u 3 % prodělaných onemocnění rozvine revmatismus a u pacientů s revmatismem se po onemocnění srdeční onemocnění vyvine ve 20-30 % případů. U pacientů s chronickou tonzilitidou se angína pectoris pozoruje 10krát častěji než u prakticky zdravých lidí. Je třeba poznamenat, že přibližně každý pátý člověk, který prodělal angínu pectoris, následně trpí chronickou tonzilitidou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny anginy pectoris

Anatomická poloha hltanu, která určuje široký přístup patogenních faktorů vnějšího prostředí k němu, stejně jako hojnost cévních plexů a lymfadenoidní tkáně, z něj dělají širokou vstupní bránu pro různé druhy patogenních mikroorganismů. Prvky, které primárně reagují na mikroorganismy, jsou solitérní akumulace lymfadenoidní tkáně: patrové mandle, faryngeální mandle, jazykové mandle, vejcovody, boční laterální výběžky a také četné folikuly roztroušené v oblasti zadní stěny hltanu.

Hlavní příčinou angíny je epidemický faktor - infekce od nemocné osoby. Největší riziko infekce existuje v prvních dnech onemocnění, ale osoba, která onemocnění prodělala, může být zdrojem infekce (i když v menší míře) během prvních 10 dnů po angíně, někdy i déle.

V 30–40 % případů v podzimně-zimním období jsou patogeny viry (adenoviry typu 1–9, koronaviry, rhinoviry, viry chřipky a parainfluenzy, respirační syncytiální virus atd.). Virus může působit nejen jako nezávislý patogen, ale může také vyvolat aktivitu bakteriální flóry.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky anginy pectoris

Příznaky anginy pectoris jsou typické - ostrá bolest v krku, zvýšení tělesné teploty. Mezi různými klinickými formami je nejčastější banální angína pectoris, a mezi nimi - katarální, folikulární, lakunární. Rozdělení těchto forem je čistě podmíněné, v podstatě se jedná o jediný patologický proces, který může rychle postupovat nebo se zastavit v jedné ze fází svého vývoje. Někdy je katarální angína pectoris první fází procesu, po které následuje závažnější forma nebo se objeví další onemocnění.

Klasifikace anginy pectoris

Během dohledného historického období bylo učiněno mnoho pokusů o vytvoření víceméně vědecké klasifikace bolestí v krku, ale každý návrh v tomto směru měl určité nedostatky, nikoli „vinou“ autorů, ale tím, že vytvoření takové klasifikace je z řady objektivních důvodů prakticky nemožné. Mezi tyto důvody patří zejména podobnost klinických projevů nejen s různou banální mikrobiotou, ale i s některými specifickými bolestmi v krku, podobnost některých obecných projevů s různými etiologickými faktory, časté nesrovnalosti mezi bakteriologickými údaji a klinickým obrazem atd. Proto většina autorů, vedená praktickými potřebami v diagnostice a léčbě, často zjednodušovala navrhované klasifikace, které se někdy redukovaly na klasické koncepty.

Tyto klasifikace měly a stále mají jasně vyjádřený klinický obsah a samozřejmě mají velký praktický význam, nicméně tyto klasifikace nedosahují skutečně vědecké úrovně kvůli extrémní multifaktorialitě etiologie, klinických forem a komplikací. Proto je z praktického hlediska vhodné rozdělit tonzilitidu na nespecifickou akutní a chronickou a specifickou akutní a chronickou.

Klasifikace představuje určité obtíže kvůli rozmanitosti typů onemocnění. Klasifikace V. J. Vojačka, A. K. Minkovského, V. F. Undritze a S. Z. Romma, L. A. Lukozského, I. B. Soldatova a dalších jsou založeny na jednom z kritérií: klinickém, morfologickém, patofyziologickém, etiologickém. V důsledku toho žádná z nich plně neodráží polymorfismus tohoto onemocnění.

Nejrozšířenější klasifikaci onemocnění mezi praktiky vyvinul B. S. Preobrazhensky a následně ji doplnil V. T. Palchun. Tato klasifikace je založena na faryngoskopických příznacích, doplněných údaji získanými během laboratorních studií, někdy s etiologickými nebo patogenetickými informacemi. Podle původu se rozlišují následující hlavní formy (podle Preobrazhenského-Palchuna):

• epizodická forma spojená s autoinfekcí, která se aktivuje za nepříznivých podmínek prostředí, nejčastěji po lokálním nebo celkovém ochlazení;
• epidemická forma, která se vyskytuje v důsledku infekce od pacienta s tonzilitidou nebo nositele virulentní infekce; infekce se obvykle přenáší kontaktem nebo vzdušnými kapénkami;
• angína jako další exacerbace chronické angíny, v tomto případě je porušení lokálních a celkových imunitních reakcí důsledkem chronického zánětu v mandlích.

Klasifikace zahrnuje následující formy.

• Triviální:
  • katarální;
  • folikulární;
  • lakunární;
  • smíšený;
  • flegmonózní (intratonzilární absces).
• Speciální formy (atypické):
  • ulcerózní nekrotický (Simanovský-Plaut-Vincentův syndrom);
  • virový;
  • plísňové.
• Pro infekční onemocnění:
  • na záškrt hltanu;
  • se spálou;
  • vykořenit;
  • syfilitický;
  • v případě HIV infekce;
  • léze hltanu při tyfu;
  • při tularémii.
• Pro krevní onemocnění:
  • monocytární;
  • při leukémii:
  • agranulocytární.
• Některé formy podle lokalizace:
  • mandle (adenoiditida);
  • jazyková mandle;
  • hrtanu;
  • boční hřebeny hltanu;
  • tubulární mandle.

„Tonzilitida“ označuje skupinu zánětlivých onemocnění hltanu a jejich komplikací, které jsou založeny na poškození anatomických útvarů hltanu a přilehlých struktur.

J. Portman zjednodušil klasifikaci anginy pectoris a prezentoval ji v následující podobě:

1. Katarální (banální) nespecifická (katarální, folikulární), které se po lokalizaci zánětu definují jako patrová a lingvální tonzilitida, retronazální (adenoiditida), uvulitida. Tyto zánětlivé procesy v hltanu se nazývají „červená tonzilitida“.
2. Membránová (difteritická, pseudomembranózní nedifteritická). Tyto zánětlivé procesy se nazývají "bílá tonzilitida". Pro objasnění diagnózy je nutné provést bakteriologickou studii.
3. Tonzilitida doprovázená ztrátou struktury (ulcerózní-nekrotická): herpetická, včetně Herpes zoster, aftózní, Vincentův vřed, kurděje a impetigo, posttraumatická, toxická, gangrenózní atd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Promítání

Při identifikaci onemocnění se používají stížnosti na bolest v krku a také charakteristické lokální a celkové příznaky. Je třeba vzít v úvahu, že v prvních dnech onemocnění se u mnoha celkových a infekčních onemocnění mohou vyskytnout podobné změny v orofaryngu. Pro objasnění diagnózy je nutné dynamické pozorování pacienta a někdy i laboratorní testy (bakteriologické, virologické, sérologické, cytologické atd.).

Diagnóza anginy pectoris

Anamnéza by měla být shromažďována se zvláštní péčí. Velký význam se přikládá studiu celkového stavu pacienta a některých „faryngeálních“ symptomů: tělesná teplota, tepová frekvence, dysfagie, syndrom bolesti (jednostranný, oboustranný, s iradiací do ucha nebo bez ní, tzv. faryngeální kašel, pocit sucha, podráždění, pálení, hypersalivace - sialorea atd.).

Pozornost je věnována také zabarvení hlasu, které se dramaticky mění při abscesních a flegmonózních procesech v hltanu.

Endoskopie hltanu u většiny zánětlivých onemocnění umožňuje přesnou diagnózu, nicméně neobvyklý klinický průběh a endoskopický obraz nás nutí uchýlit se k dalším metodám laboratorního, bakteriologického a v případě potřeby i histologického vyšetření.

Pro objasnění diagnózy jsou nutné laboratorní testy: bakteriologické, virologické, sérologické, cytologické atd.

Zejména mikrobiologická diagnostika streptokokové tonzilitidy má velký význam, která zahrnuje bakteriální vyšetření stěru z povrchu mandlí nebo zadní stěny hltanu. Výsledky kultivace do značné míry závisí na kvalitě získaného materiálu. Stěr se odebírá sterilním tamponem; materiál je do laboratoře doručen do 1 hodiny (při delší době je nutné použít speciální média). Před odběrem materiálu si nevyplachujte ústa ani nepoužívejte deodoranty po dobu nejméně 6 hodin. Při správné technice odběru materiálu dosahuje citlivost metody 90 %, specificita 95–96 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba anginy pectoris

Základem léčby anginy pectoris je systémová antibakteriální terapie. V ambulantních podmínkách se antibiotika obvykle předepisují empiricky, takže se berou v úvahu informace o nejčastějších patogenech a jejich citlivosti na antibiotika.

Přednost se dává lékům penicilinové řady, protože beta-hemolytický streptokok má největší citlivost na peniciliny. V ambulantních podmínkách by měly být předepsány léky k perorálnímu podání.

Prevence anginy pectoris

Opatření pro prevenci nemocí jsou založena na principech vyvinutých pro infekce přenášené vzdušnými kapénkami nebo potravinami, protože tonzilitida je infekční onemocnění.

Preventivní opatření by měla být zaměřena na zlepšení vnějšího prostředí, eliminaci faktorů snižujících obranyschopnost organismu proti patogenům (prach, kouř, nadměrné shlukování atd.). Mezi individuální preventivní opatření patří otužování organismu, fyzická aktivita, stanovení rozumného režimu práce a odpočinku, pobyt na čerstvém vzduchu, konzumace potravin s dostatečným obsahem vitamínů atd. Nanejvýš důležitá jsou léčebná a preventivní opatření, jako je ústní hygiena, včasná léčba (v případě potřeby chirurgická) chronické tonzilitidy, obnovení normálního nosního dýchání (v případě potřeby adenotomie, léčba onemocnění vedlejších nosních dutin, septoplastika atd.).

Předpověď

Prognóza je příznivá, pokud je léčba zahájena včas a provedena v plném rozsahu. V opačném případě se mohou vyvinout lokální nebo celkové komplikace a může se vyvinout chronická tonzilitida. Průměrná doba pracovní neschopnosti je 10-12 dní.

[ 20 ]