Černý kašel u dětí

Černý kašel je akutní infekční onemocnění charakterizované postupně se zvyšujícími záchvaty spastické kašle a řadou patologických projevů z dýchacího systému, včetně hrtanu. S příznaky černého kašle u nemocného dítěte rodiče často vyhledávají pomoc ORL specialisty, jejichž kompetence v této oblasti by neměly způsobovat pochybnosti.

Těžké formy černého kašle (v současnosti se vyskytují pouze u dětí v prvních měsících života) mohou být komplikovány bilaterálním zápalem plic, zánětem pohrudnice, akutním respiračním selháním třetího stupně a vést k úmrtí.

Kód MKN-10

• A37.0 Černý kašel způsobený bakterií Bordetella pertussis.
• A37.1 Černý kašel způsobený bakterií Bordetella parapertussis.
• A37.8 Černý kašel způsobený jinými určenými druhy Bordetella.
• A37.9 Černý kašel, NS.

Epidemiologie černého kašle u dětí

Zdrojem infekce je pacient a nosič. Nakažlivost pacienta je obzvláště vysoká v počátečním katarálním a celém křečovém období. Index nakažlivosti je 0,7-0,8. Incidence je nejvyšší u dětí ve věku 2 až 5 let. V posledních letech mezi nakaženými převažují dospívající, dospělí a děti v prvních měsících života. Transplacentárně přenesené protilátky od matky před onemocněním nechrání.

Černý kašel je doprovázen poškozením sliznice horních cest dýchacích, při kterém se rozvíjí katarální zánět, který způsobuje specifické podráždění nervových zakončení. Časté záchvaty kašle přispívají k narušení mozkového a plicního oběhu, což vede k nedostatečnému nasycení krve kyslíkem, ke změně acidobazické rovnováhy směrem k acidóze. Zvýšená dráždivost dýchacího centra přetrvává dlouho po zotavení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny černého kašle u dětí

Původcem černého kašle je Bordetella pertussis, což je tyčinka se zaoblenými konci, nestabilní vůči vlivům prostředí. Zdrojem infekce je nemocný člověk. Infekce se přenáší vzdušnými kapénkami při kašli. Největší nakažlivosti dosahuje onemocnění v katarálním a prvním týdnu spastické fáze onemocnění. Pacient s černým kašlem přestává být pro ostatní nakažlivý po 6 týdnech od začátku onemocnění. Nejčastěji onemocní děti ve věku od několika měsíců do 8 let. Po onemocnění přetrvává přetrvávající imunita.

V patogenezi respiračních poruch hraje hlavní roli prodloužené podráždění nervových zakončení bronchiální sliznice způsobené exotoxinem černého kašle a tvorba stagnujícího excitačního centra dominantního typu (podle Uchtomského) v dýchacím centru mozku. To vede k tomu, že záchvat kašle se objevuje na pozadí křečovitého stavu všech dýchacích svalů; kašlací impulsy, které následují jeden po druhém, se objevují pouze při výdechu. Záchvat kašle bez nádechu může trvat déle než minutu, což je doprovázeno rostoucí hypoxií mozku. Nádech se objevuje na pozadí křeče hrtanových svalů, proto je doprovázen hlasitým pískáním (pískavý nádech) nebo zástavou dýchání (u dětí v prvních měsících života). Mimo záchvat kašle se děti obvykle cítí relativně dobře, mohou jíst, hrát si. V závažných případech se záchvaty kašle stávají velmi dlouhými (3-5 minut), jejich frekvence přesahuje 25 za den, je narušen spánek, objevují se poruchy krevního oběhu a hypoxické poškození mozku.

Co způsobuje černý kašel?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky černého kašle

Inkubační doba trvá 2–15 dní, nejčastěji 5–9 dní. Rozlišují se následující období onemocnění: katarální (3–14 dní), spastické neboli křečovité (2–3 týdny) a období zotavení. V spastickém období se rozvíjejí hlavní příznaky černého kašle: paroxysmální křečovitý kašel, který se objevuje náhle nebo po období prekurzorů (úzkost, bolest v krku, pocit tlaku na hrudi). Po sérii křečovitých kašlacích impulsů dochází k hlubokému nádechu přes spasticky zúženou hlasivkovou štěrbinu, doprovázenému tzv. reprízou, tj. pískavým zvukem. Následuje nová série kašlacích impulsů, po níž následuje pískavý dech. V těžkých případech černého kašle může počet takových záchvatů dosáhnout 30 za den nebo více, doprovázených známkami nedostatku kyslíku (agitace, cyanóza obličeje a rtů, otok žil na krku a hlavě, krvácení pod kůží a do spojivky). Při častých záchvatech kašle se obličej oteká. Při silném kašli dítěti vyplazit jazyk z úst a je přitlačován uzdičkou k dolním řezákům, což vede k jeho poranění a vředům. U dětí prvního roku života se záchvaty kašle vyskytují bez opakování, často jsou doprovázeny zástavou dýchání a křečemi, ztrátou vědomí způsobenou hypoxémií.

Kašelové šoky, doprovázené křečí hlasivek a velkým mechanickým zatížením hlasivek, vedou k jejich přetížení, silné únavě, zhoršenému krevnímu oběhu v nich a trofickým poruchám, které se projevují myogenní relaxací a parézou. Tyto jevy mohou přetrvávat týdny a měsíce po zotavení, což se projevuje dysfonií, chrapotem hlasu, inkontinencí vzduchu v důsledku slabosti konstrikční funkce hrtanu.

Komplikace: pneumonie, akutní plicní edém, peribronchitida, plicní atelektáza, příznaky kardiovaskulárního poškození, zvýšený krevní tlak, křeč periferních a mozkových cév, hypoxické poškození centrálního nervového systému. Smrt může nastat v důsledku asfyxie s úplným uzavřením hlasivkové štěrbiny v důsledku křeče hrtanových svalů během záchvatu kašle, dále v důsledku zástavy dýchání a křečí.

Příznaky černého kašle

Klasifikace černého kašle u dětí

Existují typické a atypické formy černého kašle. Mezi typické případy patří případy onemocnění se spastickým kašlem. Atypické formy jsou považovány za erated a subklinické. U erated forem je kašel normální, bez recidiv a u subklinických forem se černý kašel projevuje pouze imunologickými posuny v krvi a méně často hematologickými změnami.

Typické formy mohou být mírné, středně těžké a těžké. Kritéria jsou frekvence spastických kašlů za den, počet opakování během jednoho záchvatu, apnoe.

• U mírných forem je frekvence záchvatů až 10-15 denně a reprízy nejsou častější než 3-5. Celkový stav není narušen, zvracení je vzácné.
• V středně závažných případech dosahuje počet záchvatů kašle 15-25 a počet repríz je 10. Záchvat spastické kašle je doprovázen mírnou cyanózou, někdy končící zvracením.
• V závažných případech je počet záchvatů více než 25 denně, někdy 40-50 nebo více, s více než 10 reprízami. Záchvaty kašle jsou doprovázeny celkovou cyanózou s respiračním selháním až po apnoe. Blaho dítěte je výrazně narušeno: je podrážděné, špatně spí a ztrácí chuť k jídlu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza černého kašle

Diagnóza černého kašle je založena na klinických a epidemiologických datech. Specifická bakteriologická diagnostika zahrnuje izolaci patogenu z kapiček hlenu, které se při kašli usazují na zadní straně krku. Pro identifikaci těch, kteří se z nemoci zotavili, se v epidemických ohništích provádějí příslušné sérologické studie.

Diagnóza černého kašle je založena na typickém spastickém kašli s reprízami, vylučování viskózního sputa, často se zvracením na konci záchvatu, otoku obličeje. Lze detekovat vřed na uzdě jazyka. Pro diagnózu má velký význam postupné střídání období onemocnění: katarální, spastické, odeznění a hematologické změny: výrazná leukocytóza a lymfocytóza s normální sedimentací erytrocytů (ESR).

Pro laboratorní diagnostiku má zásadní význam izolace patogena. Materiál od pacienta se odebírá metodou „kašelových plotén“ suchým tamponem nebo tamponem navlhčeným živným médiem a inokuluje se na volitelná média. Nejlepší inokulace se dosáhne při vyšetření v prvních 2 týdnech od začátku onemocnění. Důležité je také včasné dodání materiálu do laboratoře (ochlazení zpomaluje růst patogenu). Diagnostika černého kašle zahrnuje také detekci protilátek proti Bordetella pertussis v krevním séru.

Diagnóza černého kašle

[ 16 ], [ 17 ]

Léčba černého kašle

Malé děti a všichni pacienti s těžkým černým kašlem a komplikacemi podléhají hospitalizaci. Léčba černého kašle je převážně patogenetická a symptomatická.

Po celou dobu nemoci je pacientovi ukázán čerstvý chladný vzduch, který má uklidňující účinek na centrální nervový systém a vede k oslabení a snížení záchvatů spasmatického kašle. Je nutné vyloučit vnější dráždivé látky, které záchvat spasmatického kašle vyvolávají, pokud možno se vyhnout lékařským manipulacím, vyšetřením orofaryngu atd. Je nutné zajistit kompletní stravu bohatou na vitamíny. Pokud dítě často zvrací, je nutné ho dodatečně krmit. Pokud se objeví zánětlivé jevy, jsou nutně předepsána antibiotika v kombinaci s probiotiky (Acipol).

Léčba černého kašle spočívá v řádné péči o pacienta, správné stravě a pobytu na čerstvém vzduchu. Dítě by mělo být krmeno malými porcemi brzy po záchvatu kašle. Jídlo by mělo být energeticky bohaté a snadno stravitelné, obsahovat vitamíny a pokud možno odpovídat chuti dítěte. Pozornost by měla být věnována organizaci volného času dítěte, protože děti, které jsou pohrouženy do her nebo sledování zajímavých videí, mají menší pravděpodobnost záchvatů kašle.

V závažných případech onemocnění a komplikacích v horních cestách dýchacích a plicích je indikován klid na lůžku a širokospektrální antibiotika. Pro usnadnění vykašlávání viskózního sputa se v aerosolových inhalacích předepisují chymopsin, chymotrypsin a další mukolytické enzymy. Pro úlevu od spastických jevů a záchvatů kašle jsou indikována neuroleptika a sedativa. Velký význam má kyslíková terapie, zejména ve formě HBO. Předepisují se také anxiolytika, sedativa a hypnotika (Bromizoval), amfenikoly (Chloramfenikol), makrolidy a azalidy (Josamycin, Midecamycin, Oleandomycin, Erythromycin), peniciliny (Amoxicilin, Ospamox), tetracykliny (Doxycyklin), antitusika (Butamirát), sekretolytika a stimulanty motorické funkce dýchacích cest (Tussamat, extrakt z tymiánu).

Prognóza je určena věkem dítěte a závažností onemocnění. S využitím moderních léčebných metod, včetně urgentní tracheotomie, se úmrtnost na černý kašel snížila; úmrtí jsou pozorována zejména u dětí mladších 1 roku v odlehlých oblastech země bez kvalifikované lékařské péče.

Léčba černého kašle

Prevence černého kašle

Černému kašli lze předcházet adsorbovanou vakcínou proti záškrtu, tetanu a pertusi. Jsou přijímána opatření k zabránění kontaktu nemocných se zdravými dětmi; dospělí pečující o nemocné dítě by měli při komunikaci s ním nosit gázovou roušku, přičemž je třeba mít na paměti, že k nákaze černým kašlem přenášené vzduchem dochází pouze tehdy, je-li nechráněná osoba od nemocné osoby blíže než 3 m.

K vytvoření aktivní imunity se používají celobuněčné a acelulární vakcíny. V naší zemi se celobuněčná vakcína používá jako součást DPT a pertusové monovakcíny. Acelulární (acelulární) vakcíny zahrnují pertusový toxoid, filamentózní hemaglutinin a pertaktin. Pertusová složka domácí DPT vakcíny se skládá z usmrcených patogenů pertuse.

Jak předcházet černému kašli?

První očkování proti černému kašli vakcínou DPT se podává dětem ve věku 3 měsíců třikrát po 0,5 ml s intervalem 30-40 dnů, revakcinace - po 1,5-2 letech. Vakcína se podává subkutánně do oblasti lopatky. Monovalentní vakcína proti pertusi se používá v dávce 0,1 ml subkutánně dětem dříve očkovaným proti záškrtu a tetanu.