Hemotorax: co to je a jak se projevuje

Hemotorax je nahromadění krve v pleurální dutině. Klasicky se potvrzuje hematokritem pleurální tekutiny: ≥50 procent souběžného periferního hematokritu; při „ředění“ pleurálním výpotkem v subakutní fázi jsou možné hodnoty 25–50 procent, což diagnózu nevylučuje a vyžaduje klinické a instrumentální ověření. Hemotorax se nejčastěji vyskytuje po tupém nebo penetrujícím poranění hrudníku, ale může být iatrogenní (centrální žilní katetrizace, hrudní zákroky) nebo spontánní v důsledku nádoru, koagulopatie nebo endometriózy. [1]

Klinický význam hemotoraxu je dvojí: 1) zhoršuje ventilaci v důsledku komprese plic a posunu mediastina a 2) může být markerem probíhajícího krvácení s rizikem hemoragického šoku. Proto je včasná identifikace a adekvátní drenáž zásadní; v případech masivního krvácení je indikována urgentní torakotomie. [2]

Diagnóza se opírá o kombinaci ultrazvuku u lůžka s použitím protokolu eFAST, radiografie a počítačové tomografie. eFAST je v akutním stavu lepší než radiografie, pokud jde o citlivost při stanovení hemotoraxu, a CT zůstává „zlatým standardem“ pro stanovení objemu a zdroje krvácení u stabilních pacientů. [3]

Léčebná strategie zahrnuje: okamžitou tubální torakostomii pro evakuaci krve a sledování krevních ztrát; časnou videotorakoskopii pro „měkký“ hemotorax v prvních 48–72 hodinách; zvážení intrapleurálních fibrinolytik jako rezervní možnosti, pokud chirurgický zákrok není k dispozici nebo je kontraindikován. Kritéria pro masivní hemotorax a „alarmující“ objemy drenážních ztrát slouží jako spouštěče pro urgentní chirurgický zákrok. [4]

Epidemiologie

Trauma hrudníku zůstává hlavní příčinou úmrtí a hospitalizací; studie odhadují, že jen ve Spojených státech jsou každoročně hlášeny statisíce případů hemotoraxu, často spojených s mnohočetnými poraněními. Významná část obětí trpí hemotoraxem spojeným se zlomeninami žeber a plicní kontuzí, což zhoršuje respirační selhání.

Většina hemotoraxů je traumatických (tupá a penetrující poranění, dopravní nehody, pády, bodná poranění). Druhou nejčastější skupinou jsou iatrogenní poranění (katetrizace podklíčkové/jugulární žíly, biopsie, hrudní chirurgie). Netraumatické příčiny (nádory, poruchy koagulace, menstruační hemotorax) jsou méně časté, ale jsou důležité pro diferenciální diagnostiku u netraumatických pacientů. [6]

U dětí je hemotorax častěji spojen s těžkým tupým poraněním, včetně dopravních nehod; u starších osob je spojen s pády, antikoagulační terapií a iatrogenními událostmi. Tyto věkové rozdíly se odrážejí v riziku komplikací a volbě taktiky (například nižší práh pro časnou počítačovou tomografii (CT) během antikoagulační léčby u starších osob). [7]

Navzdory zlepšení včasné diagnostiky zůstává „stagnující“ nebo „zadržený“ hemotorax (zbytkové sraženiny/vrstvy krve po drenáži) běžný a zvyšuje riziko empyému a fibrotoraxu, zejména při opožděném debridementu. Včasná videotorakoskopie tuto zátěž snižuje. [8]

Důvody

Mezi traumatické zdroje krvácení patří poranění mezižeberních a vnitřních mamárních tepen, plicního parenchymu, pleurálních větví, srdečních a velkých cév, bránice a hrudní stěny. Penetrující poranění má vyšší riziko masivního hemotoraxu. [9]

Iatrogenní příčiny: punkce a katetrizace centrálních žil, hrudní operace, biopsie plic a pleury a hrudní drenáž s nesprávnou technikou. Hemotorax po zákrocích se může rozvinout buď okamžitě, nebo opožděně. [10]

Netraumatické příčiny: nádory (pleurální a vaskulární invaze), koagulopatie a antikoagulační terapie, endometrióza (katameniální hemotorax), disekující aneuryzma aorty a rupturované arteriovenózní malformace. Pro posouzení netraumatických etiologií je nutné rozsáhlé zobrazovací a laboratorní vyšetření hemostázy. [11]

Zvláštním scénářem je současný pneumotorax a hemotorax v důsledku zlomenin žeber s poškozením plicního parenchymu a cév. V tomto případě je prioritou rychlá dekomprese a adekvátní drenáž. [12]

Rizikové faktory

Riziko hemotoraxu zvyšují: vysokoenergetické trauma, mnohočetné zlomeniny žeber, antikoagulační/antiagregační terapie, koagulopatie (včetně DIC), anatomické rysy cév hrudní stěny a technické chyby během invazivních zákroků. [13]

U pacientů s mnohočetnými poraněními se k problému přidávají hypotermie, acidóza a koagulopatie související s traumatem – klasická „letální triáda“ – což zhoršuje ztrátu krve a zhoršuje odtok sraženiny. To diktuje včasné uplatnění principů resuscitace zaměřené na kontrolu poškození. [14]

U starších pacientů užívajících antikoagulancia se hemotorax může vyvinout i po „mírném“ tupém poranění; u pacientů s rakovinou se může vyskytnout při nádorových lézích pohrudnice a cév. V obou případech se pečlivě posuzuje riziko probíhajícího krvácení a nízký práh pro CT vyšetření. [15]

Iatrogenní poranění mezižeberní tepny během punkce/drenáže je důležitou, ale podceňovanou příčinou. Ultrazvuková navigace a znalost variabilní anatomie toto riziko snižují. [16]

Patogeneze

Krev vstupující do pleurální dutiny mechanicky stlačuje plíce, čímž snižuje jejich objem a narušuje ventilačně-perfuzní vztahy. Současně ztráta objemu cirkulující krve vede k tachykardii, periferní vazokonstrikci a riziku šoku. Každý hemithorax může akumulovat přes 1 500 ml krve – čtvrtinu objemu cirkulující krve u dospělého.

Během prvních několika hodin se tekutá krev částečně sráží a vytváří sraženiny a vrstvy. Pokud je evakuace neúplná, vyvine se „zadržený“ hemotorax – živná půda pro bakterie a základ pro budoucí fibrotorax s „zachycenou plící“. Tomu zabrání včasné mechanické čištění ran. [18]

Masivní hemotorax vede k mediastinální kompresi, sníženému žilnímu návratu a sníženému tepovému objemu; přidání plicní kontuze zvyšuje hypoxémii a riziko ARDS. To vysvětluje potřebu kombinovaného přístupu: pleurální drenáž, hemostatická chirurgie/angioembolizace a resuscitace. [19]

V subakutní fázi pleura vylučuje serózní složku, která „ředí“ krev; hematokrit tekutiny proto může během několika dní klesnout pod 50 procent, i když v podstatě jde o hemotorax. Tento jev je třeba vzít v úvahu při interpretaci analýzy. [20]

Příznaky

Mezi typické potíže patří náhlá/narůstající dušnost, bolest na hrudi na postižené straně, suchý nebo slabý kašel, slabost a závratě. U masivního hemotoraxu patří mezi příznaky hypovolemie tachykardie, chladná, vlhká kůže, pokles krevního tlaku a úzkost.

Objektivně: oslabené dýchání a tupost při poklepu na straně s výpotkem, posun průdušnice/srdečního stínu ve velkých objemech, snížená exkurze hrudníku. U pacientů na umělé plicní ventilaci bude „stopou“ prudké zhoršení okysličení a zvýšená spotřeba kyslíku. [22]

U dětí jsou příznaky často maskovány celkovým traumatem: tachypnoe, mezižeberní retrakce a neklid. U starších dospělých je možná méně výrazná bolest, ale respirační selhání je výraznější kvůli nízkým dýchacím rezervám. [23]

Při souběžné plicní kontuze - hemoptýze, krepitaci, difúzním sípání; právě kombinace kontuze a hemotoraxu zvyšuje riziko respiračních komplikací. [24]

Formy a fáze

Příčina: traumatická (většina případů), iatrogenní, netraumatická. Toto seskupení je vodítkem pro hledání zdroje krvácení a intervenční plán. [25]

Podle objemu: malý (tenká vrstva/úroveň), střední (komprese laloku), velký; samostatnou kategorií je masivní hemotorax (obvykle definovaný jako ≥1500 ml dle drenáže ihned po umístění nebo pokračující krvácení >200 ml za hodinu po dobu 3 hodin), vyžadující chirurgickou kontrolu. [26]

Podle průběhu: akutní (tekoucí krev), subakutní („vrstvený“, částečně ztluštělý), retenční (organizované sraženiny/lokuly). Druhý jmenovaný je klíčovým prediktorem empyému a fibrothoraxu v případě opožděné sanace. [27]

Souvisí s: izolovaným hemotoraxem, hemopneumotoraxem, hemotoraxem s kontuzí/rupturou plic nebo poškozením cév hrudní stěny. Toto je důležité pro směrování (chirurgické vs. angiografii). [28]

Komplikace a následky

Neúplná evakuace krve vede k retenci krve a infekčním komplikacím, jako je pleurální empyém, které zvyšují úmrtnost a prodlužují hospitalizaci. Včasná sanitace videoasistovacího systému (VATS) tato rizika a potřebu otevřené torakotomie významně snižuje. [29]

Fibrothorax a „uvězněná plíce“ se tvoří v důsledku organizace sraženin a fibrinu na pohrudnici; to omezuje rozpínání plic, snižuje vitální kapacitu a může vyžadovat dekortikaci. [30]

U masivního hemotoraxu jsou nebezpečné hemoragický šok a respirační selhání; opožděná chirurgická kontrola zdroje krvácení zhoršuje přežití. [31]

Iatrogenní hemotorax během punkcí/drenáží je spojen s opakovanými zákroky a prodlouženou hospitalizací; prevencí je povinná ultrazvuková navigace a dodržování bezpečné techniky. [32]

Diagnostika

V naléhavých situacích u nestabilních pacientů se doporučuje ultrazvukové vyšetření u lůžka s použitím protokolu eFAST: je citlivější na hemotorax než rentgen hrudníku v poloze na břiše. U stabilních pacientů určí rozsah, lokalizaci, související poranění a intervenční plán objasňující CT hrudníku. [33]

Rentgenový snímek ve stoje ukazuje hladiny tekutin; při traumatu se často používá poloha na břiše, kde je citlivost nižší. Jakékoli pochybnosti u stabilních pacientů jsou důvodem k CT vyšetření. [34]

Thoracentéza s analýzou pleurální tekutiny (pokud neexistují jasné indikace k okamžité drenáži) umožňuje potvrzení hemotoraxu na základě hematokritu. V subakutní fázi je třeba si uvědomit „ředění“: hodnota 25–50 procent je možná i při pravém hemotoraxu. [35]

Laboratorní balíček zahrnuje kompletní krevní obraz, koagulogram, Rh skupiny, křížový test, laktát; paralelně se rozhoduje o otázce masivní transfuze a korekce koagulopatie. [36]

Tabulka 1. Diagnostická kritéria a nástroje

Parametr	Klíčový detail	Praktické výhody
Pleurální hematokrit	≥50 procent periferní - „klasické“; 25–50 procent je možné s ředěním	Potvrzení hemotoraxu, zejména v netraumatických případech. [37]
eFAST-ultrazvuk	Vyšší citlivost než rentgen u traumatu	Rychlé ověření u lůžka pro nestabilní uživatele. [38]
CT vyšetření hrudníku	Přesný objem a zdroj krvácení, související patologie	Plánování drenáže, videoasistovacího systému a angioembolizace. [39]
„Masivnost“ odvodnění	Začněte s dávkou ≥1500 ml nebo >200 ml/hodinu po dobu 3 hodin po sobě	Indikace pro urgentní torakotomii. [40]

Diferenciální diagnostika

Krvavý výpotek nemusí být vždy hemothorax: u maligních výpotků, plicní embolie a pneumonie může být tekutina hemoragická, ale hematokrit je pod prahovými hodnotami. Proto je analýza tekutiny povinná, pokud klinický obraz není traumatický a neexistuje indikace k okamžité torakostomii. [41]

Rozlišení hemotoraxu od chylotoraxu a empyému: biochemie a vzhled jsou užitečné, ale u traumatu se spoléhejte na ultrazvuk u lůžka a drenážní údaje. Kombinace s pneumotoraxem vyžaduje okamžitou drenáž z vitálních důvodů. [42]

Pokud jsou hladiny tekutin „ploché“ a je přítomna hypotenze, nepřehlédněte rupturu interkostální/vnitřní mamární tepny nebo poranění hlavních cév – tyto situace často vyžadují chirurgický zákrok nebo angiografii. [43]

U pacientů s rakovinou a pacientů užívajících antikoagulancia rozšířit vyhledávání o: CT s kontrastní látkou, vyšetření koagulace, kontrolu léků. [44]

Zacházení

Okamžité kroky. Zajistěte dýchací cesty, kyslík, dvě velké žíly a vyšetřete dle traumatologického protokolu. Pokud existuje podezření na masivní hemotorax, proveďte okamžitou tubální torakostomii k evakuaci a měření krevní ztráty. Indikace k urgentní torakotomii: počáteční drenáž ≥1500 ml nebo pokračující krvácení >200 ml/hodinu po dobu 3 po sobě jdoucích hodin (některá centra používají prahovou hodnotu 200–300 ml/hodinu). Současně proveďte resuscitaci s kontrolou poškození a korigujte koagulopatii. [45]

Velikost drenu. Tradičně se doporučovaly velké dreny (28–40 Fr), ale současné údaje umožňují použití malých drenů (≤14 Fr) u vybraných stabilních pacientů s nemasivním hemotoraxem, aniž by to ohrozilo účinnost u řady výsledků (s přihlédnutím k možnému výběru a rizikům). Výběr velikosti je individualizován na základě stability, viskozity tekutiny a možností časné videoasistovatelné torakoskopické operace (VATS). [46]

Zadržený hemotorax. Pokud po drenáži zůstane krevní vrstva/sraženiny, neměla by se použít „druhá sonda“. Časná videotorakoskopie během prvních 2–3 dnů zlepšuje výsledky, zkracuje dobu hospitalizace a snižuje riziko empyému ve srovnání s opakovanou drenáží. Pokud videotorax není možný, lze u pečlivě vybraných pacientů zvážit intrapleurální fibrinolytika (tkáňový aktivátor plazminogenu s DNázou nebo bez ní) jako „můstek“ nebo alternativu. [47]

Kontrola zdroje krvácení. Pokud existuje podezření na arteriální krvácení hrudní stěny nebo parenchymu, angiografie s embolizací jako doplněk nebo alternativa k torakotomii u stabilních pacientů. V případě poškození srdce/velkých cév se doporučuje okamžitý chirurgický zákrok. [48]

Pooperační léčba. Adekvátní úleva od bolesti, včasná respirační fyzioterapie, tromboprofylaxe, monitorování drenáže. Opakované zobrazovací vyšetření (ultrazvuk/CT) v případě klinického podezření na reziduální sraženiny. Prevence empyému zahrnuje včasný debridement spíše než neindikovaná „profylaktická antibiotika“. [49]

Tabulka 2. Kdy a co dělat s hemotoraxem

Scénář	Taktika první linie	Eskalace	Cíl
Podezření na masivní hemotorax, nestabilita	Okamžitá tubální torakostomie, příprava na MTR	Nouzová torakotomie na základě objemu/rychlosti krvácení	Zachraňte život, ovládněte zdroj. [50]
Bez instability, krevní vrstva na ultrazvuku/CT	Torakostomická drenáž 1 (individuální výběr velikosti)	Časná VATS ≤72 hodin s retencí	Kompletní evakuace, prevence empyému. [51]
Retinovaný hemotorax, VATS není k dispozici	Zvažte intrapleurální podání tPA +/- DNázy	Převod/odložení DPH v případě neefektivnosti	Zkapalnění/evakuace sraženin. [52]
Podezření na arteriální zdroj hrudní stěny	CT angio, angioembolizace	Operace v případě selhání	Minimálně invazivně zastavte krvácení. [53]

Prevence

Primární prevence iatrogenního hemotoraxu zahrnuje ultrazvukovou navigaci během punkcí a drenáží, výběr bezpečných prostorů, zohlednění variací mezižeberních tepen a školení personálu. Na traumatologických odděleních standardizace protokolů eFAST, včasné CT vyšetření u stabilních pacientů a včasné zapojení hrudních chirurgů snižují výskyt „pokročilé“ retence. [54]

Sekundární prevence komplikací po hemotoraxu zahrnuje monitorování drenážní funkce, opakovanou vizualizaci při podezření na reziduální materiál, včasnou videoasistovaci s torakoskopickou torakoskopií (VATS) při retenci, kompletní respirační rehabilitaci a úlevu od bolesti k obnovení ventilace a prevenci infekce. [55]

Předpověď

Při včasné evakuaci a kontrole zdroje krvácení je prognóza příznivá: plíce se roztáhnou, respirační funkce se obnoví a riziko infekce je minimální. Včasná videoasistentní torakoskopická operace (VATS) v případech retence dále zlepšuje výsledky a zkracuje dobu hospitalizace. [56]

Nepříznivé faktory: opožděná evakuace, masivní počáteční krvácení, související poranění (plicní kontuze, mnohočetné zlomeniny žeber), koagulopatie a pokročilý věk. Tito pacienti mají vyšší riziko empyému, fibrothoraxu a prodlouženého respiračního selhání. [57]

Často kladené otázky

• Jak „formálně“ potvrdit hemotorax pomocí analýzy tekutin?

Klasickým prahem je hematokrit pleurální tekutiny ≥50 procent periferní hodnoty. U subakutní „diluce“ je možný hematokrit 25–50 procent; v takových případech je diagnóza potvrzena klinicky a instrumentálně (trauma, vrstvená krev na ultrazvuku/CT). [58]

• Kdy je nutná akutní torakotomie?

Pokud z odtoku ihned po zavedení vyteklo ≥1500 ml nebo krvácení >200 ml/hodinu přetrvává po dobu 3 hodin (v závislosti na místním protokolu se často používá rozmezí 200–300 ml/hodinu). [59]

• Je „tenká“ drenáž dostatečná pro traumatický hemotorax?

U vybraných stabilních pacientů s nemasivním hemotoraxem vykazují malé drény ≤14 Fr srovnatelné výsledky v několika studiích, ale výběr velikosti je individualizovaný; v případech hustých sraženin, retence nebo nestability se preferují větší drény a časná videoasistentní torakoskopická ortostat...

• Co je lepší pro zadržený hemotorax: druhá sonda nebo videokamera (VATS)?

Doporučuje se časná videoasistovani torakoskopie (VATS) v prvních 2–3 dnech před opětovným zavedením sondy: méně empyémů a kratší doba hospitalizace. Intrapleurální fibrinolytika jsou vyhrazena, pokud chirurgický zákrok není možný. [61]