Hepatosplenomegalie: co to je, jak léčit?

Současné patologické zvětšení viscerálních orgánů, jako jsou játra (latinsky – hepar) a slezina (řecky – splen), je v medicíně definováno jako hepatosplenomegalie. V sekci symptomů a znaků MKN-10 je její kód R16.2.

Epidemiologie

Hepatosplenomegalie není nozologická forma a týká se symptomů, přičemž obvykle neexistují žádné oficiální statistiky o projevech symptomů, ale lze je zaznamenat v jednotlivých klinických studiích.

Je tedy známo, že přibližně v 30 % případů je zvětšená slezina způsobena hepatomegalií; u mononukleózy je hepatosplenomegalie pozorována u 30–50 % případů a u tyfu se u třetiny pacientů pozorují zvětšená játra s těžkou žloutenkou a v menší míře i otok sleziny. U akutní hepatitidy A jsou u více než 65 % pacientů zvětšena pouze játra, zatímco výskyt hepatosplenického syndromu nepřesahuje 15–18 %. [ 1 ]

Podle WHO je chronická hepatosplenomegalie u dětí běžná ve venkovských oblastech subsaharské Afriky a dvě nejčastější infekce vedoucí k tomuto onemocnění jsou malárie a schistosomiáza.

Příčiny hepatosplenomegalie

Syndrom hepatosplenomegalie, nazývaný také hepatosplenický (z latinského lienem – slezina), může být způsoben širokou škálou onemocnění.

V první řadě jsou příčiny zvětšení jater a sleziny spojeny s hepatotropními a systémovými infekcemi, které je postihují.

Jedná se o hepatosplenomegalii u hepatitidy A, B, C, D a E, o které je známo, že je virového původu. Jaterní hepatocyty jsou poškozeny replikací virové DNA a imunitní odpovědí těla na jejich antigeny.

Hepatosplenomegalie u mononukleózy je spojena s poškozením makrofágů sleziny a Kupfferových buněk jater herpesvirem typu IV (virus Epstein-Barrové). V tomto případě dochází ke zvětšení lymfatických uzlin (často generalizovanému) - s významným zvýšením hladiny lymfocytů v krvi - a k zánětlivému edému sleziny a jater, který lékaři definují jako prodlouženou lymfadenopatii, hepatosplenomegalii v kombinaci s absolutní lymfocytózou.

Zánět jater s následnou hepatosplenomegalií se může objevit také při infekci herpesvirem typu V - cytomegalovirem; hepatosplenomegalie je zaznamenána zejména při pneumonii způsobené cytomegalovirovou infekcí.

Hepatosplenomegalie je možná u adenovirové infekce, která způsobuje akutní zánět dýchacích cest, a u sérotypů F40-41 - adenovirové gastroenteritidy (zejména u dětí). Patogeneze je spojena se schopností DNA adenovirů pronikat do lymfatických uzlin a systémového krevního oběhu a způsobovat intoxikaci. Přečtěte si - Příznaky adenovirové infekce.

Hepatosplenomegalie se vyskytuje jako jeden z pozdních příznaků u salmonelózy (v případě infekce střevní bakterií Salmonella enterica); u infekce helminty z čeledi Schistosomatidae a rozvoje schistosomiázy; u echinokokózy jater, viscerální formy leishmaniózy, u pacientů s opisthorchiázou.

Hepatosplenomegalie se téměř vždy vyvíjí u malárie, jejímž původcem je malarický plazmodium (Plasmodium malariae). Specialisté na infekční choroby vysvětlují mechanismus vývoje tím, že plazmodium infikuje erytrocyty a s krevním oběhem se dostává do jater, v jejichž buňkách se množí. Bolestivé zvětšení jater a sleziny však začíná již v erytrocytární fázi. U tohoto onemocnění (často chronického, s relapsy) se pozoruje cyklická horečka v kombinaci s hepatosplenomegalií, nevolností a zvracením; v důsledku odumírání erytrocytů (hemolýza) se může objevit žloutnutí kůže. [ 2 ]

Hepatosplenomegalie u tyfu je také způsobena hematogenním šířením enterobakterií Salmonella typhi postihujících regionální lymfatické uzliny, buňky jater a sleziny, které způsobují fokální infiltraci mononukleárních buněk cirkulujících v krvi s tvorbou tyfových granulomů v orgánových tkáních a jejich zánětlivou proliferací.

Jak se hepatosplenomegalie vyskytuje u tuberkulózy (akutní diseminovaná forma), je podrobně popsáno v publikacích:

• Tuberkulóza a onemocnění jater
• Tuberkulózní hepatitida
• Jaterní cirhóza a hepatosplenomegalie viz - Sekundární biliární cirhóza jater.

A při chronickém alkoholismu nebo těžké otravě se vyvíjí cirhóza jater toxického původu a hepatosplenomegalie.

Řada hematologických onemocnění vede ke zvětšení jater a sleziny. Více než 70 % pacientů má lymfadenopatii a hepatosplenomegalii u leukémie, včetně akutní leukémie (lymfoblastické leukémie), kdy leukemické buňky - mutované nezralé bílé krvinky (blasty) - pronikají a hromadí se v lymfatických uzlinách, játrech a slezině.

Chronická myeloidní leukémie neboli chronická myeloidní leukémie a hepatosplenomegalie se pozorují, když se myeloidní buňky kostní dřeně (myeloblasty) nahromaděné ve slezině a játrech dostávají do krevního oběhu. Odborníci však uvádějí, že při tomto onemocnění nejčastěji dochází ke zvětšení sleziny - splenomegalii. [ 3 ]

Hepatosplenomegalie se vyvíjí s anémií, primárně srpkovitou a perniciózní anémií, a u dětí s vrozenou hemolytickou anémií a talasemií. Žloutenka a hepatosplenomegalie (neboli tvorba mnohočetných uzlíkových útvarů v parenchymu jater a sleziny), charakteristické pro hemolytickou anémii, jsou často podobné onemocněním jater. [ 4 ]

Lékaři nevylučují možnost hepatosplenomegalie u srdečního selhání způsobeného závažnými srdečními onemocněními s patologickými změnami struktury srdce, poruchami krevního oběhu a ischemií.

Přechodné zvětšení sleziny (přechodná splenomegalie) je možné v závažných případech akutní pankreatitidy - se stenózou slezinové žíly a/nebo současným akutním zánětem sleziny. Pankreatitida a hepatosplenomegalie však lze pozorovat i u pacientů s reaktivním typem zánětu slinivky břišní, stejně jako u jeho vzácné formy - autoimunitní.

Rizikové faktory

Chronická onemocnění hepatobiliárního systému a všechna výše uvedená onemocnění a patologie jsou rizikovými faktory pro rozvoj syndromu hepatosplenomegalie. Odborníci mezi tyto faktory uvádějí radiační expozici, závislost na alkoholu a sníženou imunitu – a to nejen u syndromu získané imunodeficience, ale i během těhotenství.

Hepatosplenomegalie související s infekcí se může během těhotenství vyskytnout snadněji, protože fyziologická imunosuprese vystavuje těhotné ženy zvýšenému riziku infekce. Kromě toho v některých případech těhotenství způsobuje částečnou blokádu průtoku krve v portální žíle jater se zvýšeným tlakem v ní – portální hypertenzi – v kombinaci s hepatosplenickým syndromem.

Symptomy hepatosplenomegalie

V klinickém obrazu onemocnění vedoucích ke zvětšení jater a sleziny nebo doprovázených hepatosplenickým syndromem se jeho první příznaky - neustálý pocit tíhy na pravé straně v hypochondriu, bolest při palpaci, úbytek hmotnosti, záchvaty slabosti - neprojevují okamžitě.

Kromě toho mohou v první fázi – s mírným stupněm zvětšení orgánů – krevní testy ukázat pokles hemoglobinu a leukocytů.

S dalším zvětšením jater (o 20-40 mm) a sleziny (o 10-20 mm) se pozoruje mírná hepatosplenomegalie a později výrazná, významná hepatosplenomegalie, při které zvětšení jater přesahuje 40 mm a sleziny 20 mm.

A v závislosti na tom se mohou objevit příznaky jako bolest břicha v pravém horním rohu; nevolnost, zvracení a nadýmání; dyspeptické poruchy; suchá a bledá kůže a při onemocnění jater a amyloidóze - žloutenka se svěděním; bolest svalů a kloubů; zvětšené lymfatické uzliny. V některých případech se může objevit bolest v levém hypochondriu a hypertermie.

Hepatosplenomegalie a portální hypertenze jsou etiologicky příbuzné a vyvíjejí se s hepatitidou, cirhózou, vrozenou fibrózou, nádory a parazitárními infekcemi jater, stejně jako se subleukemickou myelózou (myelofibrózou). [ 5 ] Časný nástup příznaků portální hypertenze je obvykle charakteristický pro poškození portální a slezinné žíly. Více informací v materiálu - Portální hypertenze - Příznaky.

Často se u stejných onemocnění na pozadí portální hypertenze a obliterující trombózy jater (Budd-Chiariho syndrom) pozoruje hepatosplenomegalie a ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině).

Hepatosplenomegalie a trombocytopenie (nízký počet krevních destiček) jsou známkou zvýšené funkční aktivity sleziny (hypersplenismu) s destrukcí těchto krevních buněk. Nejčastěji se to vyskytuje u pacientů s cirhózou. Více informací naleznete v části Trombocytopenie a dysfunkce krevních destiček.

Černá stolice – meléna při hepatosplenomegalii – je charakteristická pro vrozenou jaterní fibrózu a tyrosinémii u novorozenců.

Výskyt symptomů, jako je generalizovaná exfoliativní dermatitida s erytrodermií, zvětšené lymfatické uzliny, alopecie a hepatosplenomegalie u kojenců, je pozorován u geneticky podmíněného Omennova syndromu a primární imunodeficience.

Pokud je zvětšená játra a slezina (s jejich zhutněním) u novorozence doprovázena fokální alopecií, makulárně-nodulární vyrážkou (včetně sliznic), deformací tubulárních kostí kostry, pak je to důkazem přítomnosti vrozené syfilis.

U starších dětí může být hepatosplenický syndrom a vypadávání vlasů součástí klinického projevu autoimunitní hepatitidy. A u dospělých se tato kombinace symptomů vyskytuje u autoimunitního onemocnění, jako je sarkoidóza.

Hepatosplenomegalie u dětí

Hepatosplenomegalie je častější u dětí než u dospělých. V dětství může být zvětšení jater a sleziny spojeno s hepatitidou a výše uvedenými infekcemi. Hyperémie kůže a sliznic, hepatosplenomegalie, jsou tedy charakteristické pro infekční zarděnky způsobené virem rubeoly nebo Syphilis congenita - vrozený syfilis.

Vývoj hepatosplenického syndromu je pozorován u akutní leukémie, vrozené jaterní fibrózy a trombózy portální žíly, hereditární sférocytózy (Minkowského-Chauffardova choroba) a hereditární familiární hemoragické angiomatózy.

Jedním z příznaků hemolytické choroby novorozenců, duktální hypoplazie (Alagilleův syndrom), dědičné cerebrosidózy (mutace genu glukocerebrosidázy) - Gaucherovy choroby, stejně jako dědičné sfingolipidózy (Niemann-Pickova choroba) je hepatosplenomegalie u novorozenců a dětí prvního roku života. Viz také - Hepatomegalie u dětí [ 6 ], [ 7 ]

Genetický syndrom dysplazie pojivové tkáně s hepatosplenomegalií u dětí může být způsoben smíšeným onemocněním pojivové tkáně autoimunitního původu, při kterém tělo produkuje protilátky proti ribonukleoproteinu U1 (U1-RNP). Onemocnění se projevuje příznaky charakteristickými pro systémový lupus erythematodes, sklerodermii a polymyositidu.

K rozvoji syndromu hepatosplenomegalie dochází u dětí s vrozenými (zděděné mutace genů kódujících určité enzymy) poruchami metabolismu sacharidů – mukopolysacharidózami, což jsou lysozomální střádací choroby, v tomto případě – akumulace glykosaminoglykanů (mukopolysacharidů). Mezi tato onemocnění patří:

• Hurlerův syndrom (Hurler-Scheie) nebo mukopolysacharidóza, typ I;
• Sanfilippoův syndrom - mukopolysacharidóza typu 3;
• Maroteaux-Lamyho syndrom - mukopolysacharidóza typu VI;
• Slyho syndrom - mukopolysacharidóza typu VII.

U kojenců a malých dětí může být zvětšení jater a sleziny (s intermitentní horečkou) důsledkem tyrozinemie, vrozené poruchy metabolismu, při které zděděné mutace v různých genech brání katabolismu aminokyseliny tyrosinu.

Dva takové závažné příznaky, jako je hepatosplenomegalie a trombocytopenie, se objevují u dospělých pacientů s T-buněčnými non-Hodgkinovými lymfomy a některými dalšími malignitami, vaskulárně-folikulární hyperplazií lymfatických uzlin (Castlemanova choroba) a u dětí - s dědičnou Niemann-Pickovou chorobou, stejně jako s onemocněním srdečního svalu - dilatační kardiomyopatií.

Komplikace a důsledky

Krvácení, krev ve stolici a zvratcích, funkční selhání jater a jaterní encefalopatie (v závažných případech s cytotoxickým mozkovým edémem) jsou považovány za nejčastější komplikace a následky spojené se syndromem hepatosplenomegalie.

Diagnostika hepatosplenomegalie

Kromě palpačního a perkusního vyšetření jater a sleziny, kompletní anamnézy (včetně rodinných příslušníků) a stížností pacienta zahrnuje diagnostika onemocnění vedoucích k hepatosplenomegalii širokou škálu laboratorních a instrumentálních vyšetření.

Vyžadují se následující testy: obecný klinický a biochemický krevní test na obsah bilirubinu v krvi; sérové hladiny celkové bílkoviny, albuminu, C-reaktivního proteinu, aminotransferáz, alkalické fosfatázy, železa; srážlivost krve; přítomnost protilátek IgM a IgG (proti virům hepatitidy, LSP, LKM atd.) - tzv. krevní test na jaterní funkce. Stanovuje se aktivita některých enzymů v krevní plazmě. Provádí se obecný test moči a koprogram - k detekci střevních bakterií a helmintů. Může být nutná aspirační biopsie jater, lymfatických uzlin nebo kostní dřeně.

Provádí se instrumentální diagnostika, zejména ultrazvuk sleziny a jater, dopplerografie jaterních cév. Informativnější než ultrazvukové vyšetření je však CT obraz hepatosplenomegalie, zobrazený pomocí počítačové tomografie břišní dutiny s kontrastem, CT a scintigrafie sleziny a jater. [ 8 ]

V tomto případě lze detekovat hepatosplenomegalii, difúzní změny v játrech a reaktivní změny ve slinivce břišní. Ve většině případů mají pacienti s jaterní cirhózou, autoimunitní hepatitidou a tukovou hepatózou hepatosplenomegalii a difúzní změny v játrech. Často se pozorují morfologické změny v játrech a slezině, jako je hyperplazie buněk řídké pojivové tkáně (histiocytů), odumírání hepatocytů a fibróza.

Diferenciální diagnostika pomáhá stanovit skutečnou příčinu zvětšených jater a sleziny. [ 9 ]

Léčba hepatosplenomegalie

V přítomnosti hepatosplenomegalie se léčba provádí u onemocnění, která vedly k rozvoji tohoto příznaku.

Je zřejmé, že použité terapeutické metody a předepsané léky závisí na základní diagnóze. [ 10 ]

Čtěte více:

• Hepatomegalie
• Zvětšená játra
• Léky pro léčbu a obnovu jater
• Jak léčit hepatitidu, viz publikace - Akutní virová hepatitida

Ve vzácných případech může být použita i chirurgická léčba – odstranění sleziny a části jater. Pacienti se závažnými a život ohrožujícími stavy spojenými s hepatosplenomegalií mohou vyžadovat transplantaci jater.

V závislosti na diagnóze je předepsána dieta, například:

• Dieta pro hepatitidu B
• Dieta pro chronickou hepatitidu
• Dieta pro jaterní cirhózu

V případě mukopolysacharidóz je dietní terapie eliminačního charakteru (s vyloučením laktózy a galaktózy).

Prevence

Příčiny hepatosplenomegalie jsou rozmanité, takže jí není vždy možné předcházet. A prevence hepatosplenického syndromu v první řadě zahrnuje boj s příčinami onemocnění jater a sleziny.

Předpověď

Specifický výsledek a prognóza hepatosplenomegalie závisí na mnoha faktorech, včetně její etiologie, závažnosti a léčby.