Hepatosplenomegalie: co to je, jak s ní zacházet?

Současné patologické zvětšení viscerálních orgánů, jako jsou játra (latinsky - hepar) a slezina (řecky - splen), je v medicíně definováno jako hepatosplenomegalie. V sekci symptomů a známek ICD-10 je jeho kód R16.2.

Epidemiologie

Hepatosplenomegalie není nosologická forma a týká se symptomů a obvykle neexistuje oficiální statistika o projevu symptomů, ale lze ji zaznamenat v samostatných klinických studiích.

Je tedy známo, že přibližně ve 30% případů je zvětšení sleziny způsobeno hepatomegalií; s mononukleózou je hepatosplenomegalie pozorována ve 30–50% případů a při břišním tyfu je u třetiny pacientů pozorována zvětšená játra s těžkou žloutenkou a v menší míře i otok sleziny. U akutní hepatitidy A je u více než 65% pacientů zvětšena pouze játra, zatímco frekvence hepatolienálního syndromu nepřesahuje 15-18%. [1]

Podle WHO je chronická hepatosplenomegalie u dětí rozšířená ve venkovské subsaharské Africe a dvě nejčastější infekce vedoucí k tomuto stavu jsou malárie a schistosomóza.

Příčiny hepatosplenomegalie

Syndrom hepatosplenomegalie, který se také nazývá hepatolienální (z latinského lienem - slezina), může způsobit celá řada nemocí.

Za prvé, důvody pro zvětšení jater a sleziny jsou spojeny s hepatotropními a systémovými infekcemi, které je postihují.

Jedná se o hepatosplenomegalii při  hepatitidě  A, B, C, D a E, o které je známo, že je virového původu. Porážka jaterních hepatocytů nastává replikací DNA virů a imunitní reakcí těla v reakci na jejich antigeny.

Hepatosplenomegalie při mononukleóze je spojena s poškozením makrofágů sleziny a Kupfferových jaterních buněk virem herpes typu IV (virus Epstein-Barr). Současně dochází k nárůstu lymfatických uzlin (často generalizovaných) - s výrazným zvýšením hladiny lymfocytů v krvi - a zánětlivému edému sleziny a jater, definovaného lékaři jako prodloužená lymfadenopatie, hepatosplenomegalie v kombinaci s absolutní lymfocytóza.

K zánětu jater s následnou hepatosplenomegalií může dojít také při infekci virem herpes simplex typu V - cytomegalovirem; zejména hepatosplenomegalie je zaznamenána u pneumonie způsobené  cytomegalovirovou infekcí .

Možná hepatosplenomegalie s adenovirovou infekcí, která způsobuje akutní zánět dýchacího systému, a sérotypy F40-41 - adenovirová gastroenteritida (zejména u dětí). Patogeneze je spojena se schopností DNA adenovirů proniknout do lymfatických uzlin a systémového oběhu, což způsobuje intoxikaci. Přečtěte si -  Příznaky adenovirové infekce .

Jako jeden z pozdních příznaků je při salmonelóze pozorována hepatosplenomegalie (při infekci střevními bakteriemi Salmonella enterica); při infekci helminty z čeledi Schistosomatidae a rozvoj  schistosomiázy ; s  echinokokózou jater , viscerální formou  leishmaniózy , u pacientů s  opisthorchiázou .

Hepatosplenomegalie se téměř vždy vyvíjí u malárie, jejímž původcem je Plasmodium malariae. Mechanismus vývoje je specialisty na infekční onemocnění vysvětlován skutečností, že plasmodium infikuje erytrocyty a vstupuje do jater s průtokem krve, v buňkách, kde se množí. Bolestivé zvětšení jater a sleziny však začíná ve fázi erytrocytů. U této nemoci (často chronické, pokračující s relapsy) dochází k cyklické horečce v kombinaci s hepatosplenomegalií, nevolností a zvracením; v důsledku smrti červených krvinek (hemolýza) může být pozorována žlutost kůže. [2]

Hepatosplenomegalie při břišním tyfu je také způsobena hematogenním šířením enterobakterií Salmonella typhi postihujících regionální lymfatické uzliny, buňky jater a sleziny, které způsobují fokální infiltraci mononukleárních buněk cirkulujících v krvi za vzniku tyfusových granulomů v tkáních orgánů a jejich zánětlivého růstu.

Jak se hepatosplenomegalie vyskytuje u tuberkulózy (akutní diseminovaná forma), podrobně v publikacích:

• Tuberkulóza a onemocnění jater
• Tuberkulózní hepatitida
• Cirhóza jater a hepatosplenomegalie, viz -  Sekundární biliární cirhóza jater .

A s chronickým alkoholismem nebo těžkou otravou se vyvíjí cirhóza jater toxické geneze a hepatosplenomegalie.

Řada hematologických onemocnění vede ke zvýšení jater a sleziny. Více než 70% pacientů má lymfadenopatii a hepatosplenomegalii s leukémií, včetně akutní leukémie (lymfoblastická leukémie), kdy leukemické buňky - zmutované nezralé bílé krvinky (blasty) - vstupují a akumulují se v lymfatických uzlinách, játrech a slezině.

Chronická myeloidní leukémie nebo chronická myeloidní leukémie a hepatosplenomegalie jsou pozorovány, když se nahromaděné myeloidní buňky kostní dřeně (myeloblasty) hromadí ve slezině a játrech s průtokem krve. Ale podle odborníků je u této nemoci slezina nejčastěji zvětšena - splenomegalie. [3]

Hepatosplenomegalie se vyvíjí s anémií, především srpkovitou a zhoubnou, a u dětí - s vrozenou hemolytickou anémií a talasemií. Žloutenka a hepatosplenomegalie (nebo tvorba mnoha uzlin v jaterním a slezinovém parenchymu), které jsou charakteristické pro hemolytickou anémii, jsou často podobné onemocnění jater. [4]

Není vyloučeno lékaři a hepatosplenomegalií při srdečním selhání způsobeném vážnými srdečními chorobami s patologickými změnami struktur srdce, oběhovými poruchami a ischemií.

Přechodné zvětšení sleziny (přechodná splenomegalie) je možné v závažných případech akutní pankreatitidy - se stenózou slezinné žíly a / nebo současným akutním zánětem sleziny. Ale pankreatitidu a hepatosplenomegalii lze pozorovat u pacientů s reaktivním typem zánětu slinivky břišní, stejně jako s jeho vzácnou formou - autoimunitní.

Rizikové faktory

Chronická onemocnění hepatobiliárního systému a všechny výše uvedené choroby a patologie jsou rizikovými faktory pro vznik syndromu hepatosplenomegalie. Odborníci zahrnují expozici záření, závislost na alkoholu a sníženou imunitu vůči těmto faktorům - a to nejen u syndromu získané imunodeficience, ale dokonce i během těhotenství.

Infekce související s hepatosplenomegalií během těhotenství může být snazší vyvinout, protože fyziologická imunosuprese vystavuje těhotné ženy zvýšenému riziku infekce. Kromě toho v některých případech těhotenství vyvolává částečné zablokování průtoku krve v portální žíle jater se zvýšeným tlakem v ní - portální hypertenzí - v kombinaci s hepatolienálním syndromem.

Symptomy hepatosplenomegalie

V klinickém obrazu chorob vedoucích ke zvýšení jater a sleziny nebo doprovázených hepatolienálním syndromem jsou jeho první příznaky - neustálý pocit tíhy na pravé straně v hypochondriu, bolest při palpaci, ztráta hmotnosti, záchvaty slabosti - neobjeví se hned.

Kromě toho mohou v první fázi - s mírným stupněm zvětšení orgánů - krevní testy prokázat pokles hemoglobinu a bílých krvinek.

S dalším zvětšením jater (o 20-40 mm) a sleziny (o 10-20 mm) je zaznamenána mírná hepatosplenomegalie a později-závažná, významná hepatosplenomegalie, při které zvětšení jater přesahuje 40 mm, a slezina - 20 mm.

A podle toho se objevují příznaky jako bolest břicha v pravém horním rohu; nevolnost, zvracení a nadýmání; dyspeptické poruchy; suchost a bledost kůže a onemocnění jater a amyloidóza -  žloutenka  se svědivou kůží; bolest svalů a kloubů; zvětšené lymfatické uzliny. V některých případech se může objevit bolest v levém hypochondriu a hypertermie.

Etiologicky asociovaná hepatosplenomegalie a portální hypertenze, které se vyvíjejí s hepatitidou, cirhózou, vrozenou fibrózou, nádory a parazitickými infekcemi jater, jakož i subleukemickou myelózou (myelofibrózou). [5] Časný nástup příznaků portální hypertenze je obvykle spojen s lézemi portálu a slezinných žil. Více informací v materiálu -  Portální hypertenze - Příznaky . 

Často se stejnými nemocemi na pozadí portální hypertenze a obliterující trombózy jater (syndrom Budd -Chiari), hepatosplenomegalie a ascitu - akumulace tekutiny v břišní dutině.

Hepatosplenomegalie a trombocytopenie (nízká hladina krevních destiček v krvi) je známkou zvýšené funkční aktivity sleziny (hypersplenismu) s destrukcí těchto krvinek. K tomu dochází nejčastěji u pacientů s cirhózou. Další informace viz -  Trombocytopenie a dysfunkce krevních destiček

Černé výkaly - melena v přítomnosti hepatosplenomegalie - jsou charakteristické pro vrozenou jaterní fibrózu a tyrosinémii u novorozenců.

Výskyt symptomů, jako je generalizovaná exfoliativní dermatitida s erytrodermií, zduření lymfatických uzlin, alopecie a hepatosplenomegalie, u kojenců je pozorován u geneticky podmíněného Omennova syndromu a  primární imunodeficience .

Pokud je zvětšení jater a sleziny (s jejich zhutněním) u novorozence doprovázeno alopecia areata, makulo-nodulární vyrážkou (včetně sliznic), deformací dlouhých kostí skeletu, pak je to důkaz vrozené syfilis.

U starších dětí může být součástí klinického projevu autoimunitní hepatitidy hepatolienální syndrom a vypadávání vlasů. A u dospělých se tato kombinace symptomů vyskytuje u autoimunitního onemocnění, jako je sarkoidóza.

Hepatosplenomegalie u dětí

Hepatosplenomegalie je častější u dětí než u dospělých. V dětství může být zvětšená játra a slezina spojena s hepatitidou a výše uvedenými infekcemi. Hyperémie kůže a sliznic, hepatosplenomegalie jsou charakteristické pro infekční zarděnky způsobené virem Rubella nebo Syphilis congenita - vrozený syfilis.

Vývoj hepatolienálního syndromu je zaznamenán u akutní leukémie,  vrozené fibrózy jater  a trombózy portálních žil, u  hereditární sférocytózy (Minkowski-Shoffardova choroba) , dědičné familiární hemoragické angiomatózy.

Jedním z příznaků hemolytické choroby novorozenců,  duktulární hypoplazie (Alagilleův syndrom) , dědičné cerebrosidózy (mutace genu pro glukocerebrosidázu) -  Gaucherova choroba , stejně jako hepatosplenomegalie (Niemann -Pickova choroba) je hepatosplenomegalie u novorozenců a dětí prvního roku života. Přečtěte si také -  Hepatomegalie u dětí  [6], [7]

Genetický syndrom dysplazie pojivové tkáně s hepatosplenomegalií u dětí může být způsoben  smíšeným onemocněním pojivové tkáně  autoimunitního původu, kdy tělo produkuje protilátky proti ribonukleoproteinu U1 (U1-RNP). Onemocnění se projevuje příznaky charakteristickými pro systémový lupus erythematodes, sklerodermii a polymyositidu.

K rozvoji syndromu hepatosplenomegalie dochází u dětí s vrozenými (dědičnými mutacemi genů kódujících určité enzymy) poruchami metabolismu uhlohydrátů - mukopolysacharidóz, což jsou lyzozomální choroby ukládání, v tomto případě - akumulace glykosaminoglykanů (mukopolysacharidů). Mezi tato onemocnění patří:

• cider Gurler (Gurler-Sheye) nebo  mukopolysacharidóza, typ I ;
• Sanfilippo syndrom -  mukopolysacharidóza typu 3 ;
• Maroto -Lamy syndrom - mukopolysacharidóza typu VI;
• Slyův syndrom -  mukopolysacharidóza typu VII .

U kojenců a malých dětí může zvětšení jater a sleziny (s periodickou horečkou) vyplývat z tyrosinémie, vrozené metabolické poruchy, při které je v důsledku dědičných mutací v různých genech katabolismus aminokyseliny tyrosinu nemožný.

Dva takové závažné příznaky, jako je hepatosplenomegalie a trombocytopenie, se vyskytují u dospělých pacientů s nehodgkinskými lymfomy T-buněk a některými dalšími maligními novotvary, vaskulární folikulární hyperplazií lymfatických uzlin (Castlemanova choroba) a také u dětí s dědičnou Niemann-Pickovou nemocí jako u onemocnění srdečního svalu - dilatační kardiomyopatie.

Komplikace a důsledky

Krvácení, krev ve stolici a zvratcích, funkční selhání jater a  jaterní encefalopatie  (v závažných případech s cytotoxickým edémem mozku) jsou považovány za nejčastější komplikace a důsledky spojené se syndromem hepatosplenomegalie.

Diagnostika hepatosplenomegalie

Kromě palpačního a perkusního vyšetření jater a sleziny, kompletní anamnézy (včetně rodinných příslušníků) a stížností pacientů zahrnuje diagnostika onemocnění vedoucích k hepatosplenomegalii širokou škálu laboratorních a instrumentálních studií.

Požadované testy, jako jsou: obecný klinický a biochemický krevní test na obsah bilirubinu v krvi; sérové hladiny celkového proteinu, albuminu, C-reaktivního proteinu, aminotransferáz, alkalické fosfatázy, železa; pro srážení krve; na přítomnost protilátek IgM a IgG (proti virům hepatitidy, LSP, LKM atd.) - takzvaný  krevní test na testy jaterních funkcí . Je stanovena aktivita některých enzymů v krevní plazmě. Provádí se obecný test moči a koprogram - k identifikaci střevních bakterií a helmintů. Může být vyžadována aspirační  biopsie jater , lymfatických uzlin nebo kostní dřeně.

Instrumentální diagnostika se provádí zejména ultrazvukem sleziny a jater, dopplerovskou ultrasonografií cév jater. Ale více informativní než ultrazvuk je CT obraz hepatosplenomegalie, vizualizovaný počítačovou tomografií břišní dutiny s kontrastem, CT a scintigrafií sleziny a jater. [8]

V tomto případě lze detekovat hepatosplenomegalii, difúzní změny v játrech a reaktivní změny ve slinivce břišní. Ve většině případů mají pacienti s cirhózou jater, autoimunitní hepatitidou a tukovou hypatózou hepatosplenomegalii a  difúzní změny jater . Často jsou pozorovány morfologické změny v játrech a slezině, jako je hyperplazie buněk volné pojivové tkáně (histiocytů), smrt hepatocytů a fibróza.

Diferenciální diagnostika pomáhá stanovit skutečnou příčinu zvětšení jater a sleziny. [9]

Léčba hepatosplenomegalie

V přítomnosti hepatosplenomegalie se léčí nemoci, které vedly k rozvoji tohoto příznaku.

Je zřejmé, že použité terapeutické metody a předepsaná léčiva závisí na základní diagnóze.[10]

Přečtěte si více:

• Hepatomegalie
• Zvětšená játra
• Léky k léčbě a obnově jater
• Jak se léčí hepatitida, viz publikace -  Akutní virová hepatitida

Ve vzácných případech lze použít i chirurgickou léčbu - odstranění sleziny a části jater. Pacienti s těžkými a život ohrožujícími stavy spojenými s hepatosplenomegalií mohou vyžadovat transplantaci jater.

V souladu s diagnózou je předepsána dieta, například:

• Dieta pro hepatitidu B
• Dieta pro chronickou hepatitidu
• Dieta pro cirhózu jater

U mukopolysacharidózy je dietní terapie eliminačního charakteru (s výjimkou laktózy a galaktózy).

Prevence

Příčiny hepatosplenomegalie jsou různé, takže nemusí být vždy možné tomu zabránit. A prevence hepatolienálního syndromu v první řadě zahrnuje boj proti příčinám onemocnění jater a sleziny.

Předpověď

Specifický výsledek a prognóza hepatosplenomegalie závisí na mnoha faktorech, včetně její etiologie, závažnosti a léčby.